特別養護老人ホーム 逗子杜の郷 入所申込書 申込日 平成 年 月 日 ※ 受付後は５年間保存します 受 付 日 平成 受付時刻 年 月 日 午前 ・ 午後 時 - - 分 申込者（連絡先） 住 所 〒 施設長 殿 続 （ﾌﾘｶﾞﾅ） 氏 名 入 所 希 望 者 の 状 況 柄 電 話 番 号 フリガナ 性 氏 名 住民登録 〒 別 □ 男 □ 女 市 ・ 区 ・ 町 ・ 村 （ 様方 ） 現 住 所 電話番号 生年月日 明 ・ 大 ・ 昭 健康保険 種 別 年 金 等 種 別 年金支給額 そ の 他 受給者証 介護保険 要介護認定 - 年 月 日 （ 歳） 記号・番号 □ 生活保護受給中 年 額 管理者 円 （続柄： ） □ 無 □ 有 障害者手帳 ・ 被爆者手帳 ・ その他 （ ） 介護保険負担限度額認定証 市 ・ 区 保 険 者 町 ・ 村 □ 要介護１ （認定期間） □ 要介護２ 第１段階 ・ 第２段階 ・ 第３段階 ・ なし 被保険者番号 □ 要介護３ 年 月 日 □ 要介護４ ～ □ 要介護５ 年 月 日 □ 自宅で暮らしている □ 養護老人ホーム、軽費老人ホームに入所している □ 介護療養型医療施設、病院などに入院している □ 介護老人保健施設に入所している □ その他（ ） 現在利用して いる施設 または サービス等 （施設に入所（入所・入院している場合）） 施設名又は病院名 （所 在 地） 〒 入所又は入院期間 年 月 日 ～ 年 月 日 連絡先 電話 － － 担当ｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰ 事 業 所 名 当施設が保管する入所申込みに関する情報については、県又は市町村から状態把握のために提示を 求められることに同意します 利用者氏名 ㊞ 申込者氏名 ㊞ 代筆者氏名 （続柄： ） 入 精神の状況 所 希 望 者 の 状 況 □ 何らかの認知症を有するが、日常生活はほぼ自立している □ 日常生活に支障があるような症状が見られるが、誰かが注意していれば自立できる □ 日常生活に支障があるような症状が見られ、介護を必要とする □ 日常生活に支障があるような症状が頻繁に見られ、常に介護を必要とする □ 著しい精神症状や問題行動が見られ、専門医療を必要とする 自傷行為、せん妄、徘徊、奇声、摂食異常、不潔行為、攻撃的行為等の行動、あるいは 精神障害がある場合は、その状況や頻度等を具体的に記載してください □ 入所希望者が特別養護老人ホームへの入所を希望している 入所希望者の意向 （入所希望者が申し込ん でいる場合を除く） □ 入所希望者は在宅での生活を希望している □ 入所希望者の意向は確認していない又は確認できない □ その他 （ ） □ 入所を希望す □ る理由 □ □ ＊ 該当するも □ のすべてを選ん □ でください □ □ □ □ 身寄りがない又は家族がいても疎遠であるなど介護するものがいない 介護する者が、距離が離れている・入院しているなどの状況にあり介護ができない 介護する者が、要介護状態・病気療養中・障害を有する等の状況にあり、十分な介護が困難 介護する者が、要支援状態・高齢等の状況にあり、十分な介護が困難 介護する者が、複数の介護や育児を行っている状況にあり、十分な介護が困難 介護する者が、就労している状況にあり、十分な介護が困難 介護する者の身体的・精神的負担が大きい 車いすを使用しているが、住居の廊下等の構造が適していないため介護が困難 住居の便所、浴室、階段等の形態や構造が適していないため、十分な介護が困難 介護老人保健施設、介護療養型医療施設から退所を求められているが、在宅での 介護が困難 □ 病院等から退院を求められているが、在宅での介護が困難 □ その他（具体的に記載してください） （フ リ ガ ナ） 性 別 氏 名 男・女 主な介護者 同居の区分 年齢 明 ・ 大 ・ 昭 年 ・ 生年月日 月 日 歳 □ 同 居 □ 別 居 （住所： ） 電話 入所希望者 □ 配偶者 □ 子 □ 子の配偶者 □ 兄弟姉妹 と の関係 □ その他（ ） 他 の 介 護 者 □ 配偶者 □ 子 □ 子の配偶者 □ 兄弟姉妹 □ いない （介護している上で特に困っていること） 意 見 □ 今すぐ入所したい 入所を希望 する時期 □ 半年くらい先には入所したい □ １年くらい先には入所したい □ 将来必要になったときに入所したい 居室の 希望 □ 多床室 （ □ ユニット個室 ※必ずしもご希望に添えるわけではございません ） 希望理由： □ 当該施設のみ申し込んでいる 他施設への 申込み状況 □ 他の施設にも申し込んでいる そ の 他 （他の施設名） 身内の方に ついて お名前 続柄 年齢 同居 ご職業 健康状態 連 絡 先 良 ・ 普 ・ 受診あり 良 ・ 普 ・ 受診あり 良 ・ 普 ・ 受診あり 良 ・ 普 ・ 受診あり 良 ・ 普 ・ 受診あり 備 考 本入所申込書に記載した事項または記載事項にない事項等で、特に優先的な入所を考慮する必要が ある場合は、その状況についてご記入ください お 願 い 入所希望者の要介護や家族等の介護者の状況など、本入所申込書に記載した事項等が変わった 場合、 死亡された場合または、他の特別養護老人ホーム等に入所した場合は、必ず当施設に連絡を してください 説 明 確 認 欄 私は、入所申込みに際し、入所申込みから入所契約までの手続き及び入所順位の決定方法につ いて、施設から説明を受けました 年 月 日 氏名 （続柄： ） 日常生活動作票 入所に際しての情報となりますので、担当されているケアマネージャー様等でご記入ください ご利用者様の現在の日常生活について、あてはまる項目を○で囲んでください ※内服薬については、お薬手帳もしくは、説明書をご持参してください 記入日： 年 月 日 利用者名 様 記入者： 続柄（ ） 既往歴 拘縮・麻痺 歩 行 現在の 利用サービ ス 独歩 ・ 杖 ・ 歩行器 ・ つたい歩き / ふらつき （ あり ・ なし ） 操 縦 （ 自分で可 ・ 見守り ・ 短距離可 ・ 全介助 ） 移 乗 （ 自分で可 ・ 見守り ・ 一部介助 ・ 全介助 ） 車椅子 座位保持 （ １時間以上可 ・ ３０分位可 ・ 不可 ） 起き上がり （ 自分で可 ・ 見守り ・ 少し手伝う ・ 全介助 ） 起居動作 立ち上がり （ 自分で可 ・ 見守り ・ 少し手伝う ・ 全介助 ） 立位保持 （ 自分で可 ・ 見守り ・ 少し手伝う ・ 全介助 ） 主 食 （ 米 飯 ・ 軟 飯 ・ 全 粥 ・ ペースト ） 副 食 （ 普 み ・ ペースト ） 通 ・ 一 口 大 ・ 刻 とろみ （ 要 ・ 不要 ） むせ込み （ 無 ・ 有 ） 摂 取 量 （ 全量摂取 ・ 8割以上 ・ 半分程度 ・ 半分以下 ・ 元々少食 ） 食 事 制 限 キロカロリー / 減塩 ｇ その他の制限： アレルギー （ 無 ・ 有 ⇒ ） 食べられない食材 （ 無 ・ 有 ⇒ ） 牛乳 （ 飲める ・ 飲めない ⇒ ヨーグルトで代用 ・ 野菜ジュースで代用 ） 日中 自立 （ トイレ ・ Ｐトイレ ・ 尿器 ） / 時間を決めて誘導 ・ 訴え時介助 ・ オムツ [ 下着 ・ リハビリパンツ ・ 尿とりパット ・ バルーンカテーテル ・ ストマ使用 ] 排 泄 夜間 自立 （ トイレ ・ Ｐトイレ ・ 尿器 ） / 時間を決めて誘導 ・ 訴え時介助 ・ オムツ [ 下着 ・ リハビリパンツ ・ 尿とりパット ・ バルーンカテーテル ・ ストマ使用 ] 尿意 （ 有 ・ 無 ） 便意 （ 有 ・ 無 ） 失禁 （ たびたび ・ 時々 ・ なし ） 整 容 自分でできる ・ 声を掛ければできる ・ 少し手伝う ・ 全介助 更 衣 自分でできる ・ 声を掛ければできる ・ 少し手伝う ・ 全介助 自分でできる ・ 少し手伝う（ ） ・ 全介助 入 浴 一般浴槽 ・ 中間浴槽 ・ 特殊浴槽 ・ シャワーのみ 視 力 日常生活に支障はない ・ 見えにくい ・ 輪郭が見える ・ 見えない （ 右 ・ 左 ） 聴 力 日常生活に支障がない ・ 大きな声で可 ・ 聞こえない / 補聴器 （ 不使用 ・ 使用 ⇒ 右 ・ 左 ） 言 語 明瞭 ・ 不明瞭だが聞き取れる ・ 不明瞭 ・ 単語レベル ・ なし 睡 眠 良眠 ・ 浅眠 ・ 不眠 / 眠剤 （ 未使用 ・ 使用 ⇒ 薬品名： ） 皮膚疾患 無 ・ 有 ⇒ インシュリン 無 ・ 有 ⇒ 薬剤名（ 項 目 頻 ） 単位 朝： 昼： 夕： 度 物忘れが目立つ よくある ・ 時々ある ・ まれにある ・ ない 周りの事に無関心である よくある ・ 時々ある ・ まれにある ・ ない 同じ事を何度も聞く よくある ・ 時々ある ・ まれにある ・ ない 備 考 自分が居る場所を答えられない よくある ・ 時々ある ・ まれにある ・ ない 食事をしたことを忘れる よくある ・ 時々ある ・ まれにある ・ ない 他人の食事を食べてしまう よくある ・ 時々ある ・ まれにある ・ ない 食べられないものを口にする よくある ・ 時々ある ・ まれにある ・ ない 昼と夜が逆転している よくある ・ 時々ある ・ まれにある ・ ない 自分の部屋・トイレが分からない よくある ・ 時々ある ・ まれにある ・ ない 同じ動作を繰り返す よくある ・ 時々ある ・ まれにある ・ ない 明らかな理由が無く物をため込む よくある ・ 時々ある ・ まれにある ・ ない 引出しやタンスの中身を出してしまう よくある ・ 時々ある ・ まれにある ・ ない ご状況 夜間に不可解な言動・行動がある よくある ・ 時々ある ・ まれにある ・ ない ⇒どういった時に不可解な言動・行動がありますか？（ ） あても無く歩き出そうとする・歩く よくある ・ 時々ある ・ まれにある ・ ない 物を盗られた等、被害的になる事がある よくある ・ 時々ある ・ まれにある ・ ない 実際に無い物が見えたり、聞こえたりする よくある ・ 時々ある ・ まれにある ・ ない 物や衣類を壊したり、破いたりする事がある よくある ・ 時々ある ・ まれにある ・ ない 暴力（叩く・つねるなど）がある よくある ・ 時々ある ・ まれにある ・ ない ⇒どういった時に暴力が見られますか？（ ） 周囲が迷惑する性的行動がある よくある ・ 時々ある ・ まれにある ・ ない 大声を出してしまう よくある ・ 時々ある ・ まれにある ・ ない ⇒どういった時に大声が聞かれますか？（ ） すすめても入浴しない よくある ・ 時々ある ・ まれにある ・ ない 介護に対して拒否する事がある よくある ・ 時々ある ・ まれにある ・ ない ⇒どういった時に拒否をされますか？（ ） 特記事項
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