平成年月日区・自治会名から記載してください。（宛先）茅野市長区・自治会長コミュニティ助成事業助成申請書（一般コミュニティ助成事業）別記のとおり標記に関する事業を行いたいので、助成されるよう申請します。一般コミュニティ助成事業は、財団法人自治総合センターが、宝くじの社会貢献広報事業として宝くじの収益によりコミュニティの健全な発展を図るため、区・自治会などのコミュニティ活動備品の整備のために、予算の範囲内で助成をする制度です。この助成申請は、市を通して財団法人自治総合センターに申請します。例年、秋頃に翌年度事業の申請を行いますので、申請を希望する場合は、８月までにパートナーシップのまちづくり推進課にお問い合わせください。茅野市役所企画総務部パートナーシップのまちづくり推進課電話 72-2101 内線 142 1/4 印区・自治会名を記載してください１．事業実施主体都道府県名長野県市（区）町村名茅野市１．組織の名称２．事業所所在地〒－（－－）（電話番号）３．代表者氏名４．結成年月日年月５．市（区）町村人口市（区）町村人口人（年月現在）本件該当地域人（年月現在）及び本件該当地域の人口例日 ○○区・自治会は○○年に設立され ○○や○○の活動を行っている。２．事業実施主体の説明 4．助成申請事業の実施計画（3）事業計画の内容、事業収支の内訳の事業支出合計（事業費総額）の金額を記載してください。 100 万円以上 250 万円まで。10 万円単位で記載してください。 3．助成申請額事業費総額（Ａ）一般財源等充当額（Ｂ）円 4．助成申請事業の実施計画円助成申請額（Ａ―Ｂ）００００例 ○○他コミュニティ活動備品の整備（１）事業の名称 2/4 ０円事業を実施するにあたって、取り組むべき課題の重要性・緊急性及び実施に至る経緯（背景）等について記入してください。（２）事業の趣旨、目的納品・検収をもって完了とします。期間は年度内としてください。（３）事業計画の内容、事業収支の内訳 ① 実施期間：平成年月日開始～平成年 ② 実施場所：月日完了区一般会計など自主財源を記載してください。 ③ 実施内容収入内容金額（円）コミュニティ助成金事業支出合計（事業費総額）と一致させてください。事業収入合計番号備品・設備名数量備考単価（円）金額（円）整備目的・用途保管場所・設置場所１２３４５整備する全ての備品について、記載して下さい。（原則見積書の記載と一致）行は適宜追加してください。単価、金額は、見積書と一致させてください。事業支出合計（事業費総額）【保管場所・設置場所についての説明】事業収入合計と一致さ ① 保存場所・設置場所せてください。 ② 所在地（地番）： ③ 土地または建物の所有者（使用承諾の有無）： ④ 保管場所・設置場所として妥当な理由： ⑤ 管理方法： 3/4 事業を実施することにより、事業の対象者や地域に対して、どのような効果が期待できるか記入してください。（４）事業効果４．宝くじの社会貢献広報の仕方（１）番号購入備品への広報表示備品・設備名表示場所大きさ（縦×横）１２整備する全ての設備、備品について、３表示場所・大きさ（広報効果が十分に認められ４４．助成申請事業の実施計画る場所・大きさとしてください）を記載して下５（３）事業計画の内容、事業さい。（行は適宜追加してください）収支の内訳の備品番号と一備品の場合は必ず本体に表示してください。備致させてください。品の裏面等広報効果が認められない場所は不可とします。添付書類に○をして下さい。（添付書類漏れのないようにご注意下さい）５．添付資料（不足資料のないようにして下さい）書類名必要書類１申請書 ○ ２事業実施主体規約 ○ ３４５事業実施主体の申請年の事業計画及び予算書金額積算根拠（見積書等の写し）カタログ（カラー）添付書類備考 ○ 購入備品の品番が明記されているもの ○ ○ 4/4