(平成 27 年度一般コミュニティ助成事業 様式第1号) (申請書類の書き方) 市民協働課へ提出する日を記入してください。 → 平成26年 月 日 常総市長 あて 自治区名 ○○○○○○○○自治区(自治区名称を記入) 代表者役職・氏名 自治区長 ○○ ○○ (名前の後ろに印を押してください) 一般コミュニティ助成事業 助成申請書 別記のとおり標記に関する事業を行いたいので、助成されるよう申請します。 市と事務のやり取りを実際に担当する方を記載してください。 ↓ 申請団体 事務担当者 連絡先 自治区名 役職・氏名 連絡先 固定電話 - - 必ず記入 携帯電話 - - F A X 電子メール 市との書類のやりとりに使用します 1/5 印 (平成 27 年度一般コミュニティ助成事業 様式第1号) 1.事業実施主体 都道府県名 茨城県 市(区)町村名 常総市 1.自治区の名称 2.事業所所在地 〒 - (電話番号) 3.代表者氏名 固定電話( - - ) 携帯電話( - - ) 自治区長 4.結成年月日 ○○ ○○ 年 5.市(区)町村人口 月 日(設立年月日を記入願います) 63,692 人(H25 年 6 月末現在) 常総市人口 及び 本件該当地域の人口 本件該当地域 人( 年 月現在) 2.自治区の説明 茨城県常総市○○○地域(地区,集落)で○○や○○の活動を行っている自治区である。 ↓ 事業を実施するにあたり,必要な金額とその内訳を記載願います。 助成申請額は10万円単位です。 3.助成申請額 (記載例) 事業費総額(A) 自治区自己資金額(B) 1,462,500 円 ↓ 62,500 円 助成申請額(A―B) 1 4 0 0 0 0 上表の自治区自己資金額(B)の具体的内訳を該当欄に記載願います。 *自治区自己資金額(B)の内訳 (記載例) ①普通預金 ②積立金 円 ↑ ③寄付金 通帳にあるお金 62,500 円 円 ↑ 定期,特定の目的 ④負担金 円 ↑ ↑ 新たな寄付金 この事業のために に使うための積立 自治区構成世帯から 金などを取崩す場合 新たに徴収する負担金 4.助成申請事業の実施計画 (1) 助成申請事業の名称 名前を付けてください (2) 事業の目的,助成を必要とする理由 どのような目的で事業を実施しますか? 具体的に記載願います。 また,本助成事業を活用することの理由を具体的に記載願います。 2/5 0円 (平成 27 年度一般コミュニティ助成事業 様式第1号) (3) 事業計画の内容 どのような内容の事業を計画していますか? 具体的に書いてください。 ↓ 整備する全ての備品について,記載してください。金額は業者さんの見積書と一致します。 (4) 事業収支の内訳(例として,地区公民館に備品を整備する事業計画の場合) 収入内容 金額(円) 備考 1,400,000 一般コミュニティ助成金 62,500 寄付金 1,462,500 事業収入合計 番号 備品・設備名 数量 単価 金額(円) 保管場所・設置場所 1 物置 1棟 325,000 325,000 常総公民館敷地 2 テント 3張 120,500 361,500 常総公民館敷地内物置 3 遊具 3基 115,000 345,000 常総公民館敷地 4 エアコン 2台 156,000 312,000 常総公民館 5 冷蔵庫 1台 82,000 82,000 常総公民館 6 掃除機 1台 37,000 37,000 常総公民館 事業支出合計(事業費総額) 1,462,500 税込 【保管場所・設置場所についての説明】 ① 所在地住所(所在地住所を記載してください。 ) ② 土地・建物の所有者(使用承諾の有無) 土地所有者名 ○○○○(承諾無)→承諾無の場合,本申請時は有の必要があります。 建物所有者名 ○○○○(承諾有) ③ 保管場所・設置場所として妥当な理由 自治区が保有・管理している以外の保管場所・設置場所とする場合には, 保管場所・設置場所として妥当である理由を説明してください。 3/5 (平成 27 年度一般コミュニティ助成事業 様式第1号) (5) 期待できる事業効果 今回,この事業を実施することにより得られるコミュニティ活動(自治区の活動)への 効果を具体的に記入してください。 (6)事業を実施(開始)するまでのスケジュール (7) 事業実施の開始予定及び終了予定 (終了は納品・完成検査が完了の日とし平成28年1月31日を期限とする。) 開始予定 平成 年 月 日 終了予定 平成 年 月 日 5.添付資料 ○の資料を添付願います。 書類名 今回添付 本申請時 1 申請書(様式第1号) ○ ○ 2 自治区規約 ○ ○ ○ ○ 3 自治区の平成 26 年度事業計画 及び予算書 4 管理運営規程(案) 5 金額積算根拠(見積書等) 6 土地登記簿謄本 ○ 7 公図 ○ 8 土地が使用できる根拠書類 ○ 9 建物が使用できる根拠書類 ○ 10 建物工事に関する図面 11 財源に関する資料(資金計画) 12 議事録(総会資料等) 13 その他 備考 ○ ○ ○ ○ ○ ※総会資料に上記書類があれば,総会資料を添付願います。 4/5 保管場所地図・設置場所 地図,現況写真 (平成 27 年度一般コミュニティ助成事業 様式第1号) 常総市役所 担当 連絡先 所 属 常総市 市民生活部 市民協働課 協働推進係 氏 名 渡邊,佐内 電 話 0297(23)2111 F A X 0297(23)2162 電子メール [email protected] 5/5 内線238
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