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(申請書類の書き方) 一般コミュニティ助成事業 助成申請書

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(平成 27 年度一般コミュニティ助成事業 様式第1号)
(申請書類の書き方)
市民協働課へ提出する日を記入してください。 →
平成26年
月
日
常総市長 あて
自治区名
○○○○○○○○自治区(自治区名称を記入)
代表者役職・氏名
自治区長 ○○ ○○
(名前の後ろに印を押してください)
一般コミュニティ助成事業 助成申請書
別記のとおり標記に関する事業を行いたいので、助成されるよう申請します。
市と事務のやり取りを実際に担当する方を記載してください。
↓
申請団体
事務担当者 連絡先
自治区名
役職・氏名
連絡先
固定電話
-
-
必ず記入
携帯電話
-
-
F A
X
電子メール
市との書類のやりとりに使用します
1/5
印
(平成 27 年度一般コミュニティ助成事業 様式第1号)
1.事業実施主体
都道府県名
茨城県
市(区)町村名
常総市
1.自治区の名称
2.事業所所在地
〒
-
(電話番号)
3.代表者氏名
固定電話(
-
-
)
携帯電話(
-
-
)
自治区長
4.結成年月日
○○ ○○
年
5.市(区)町村人口
月
日(設立年月日を記入願います)
63,692 人(H25 年 6 月末現在)
常総市人口
及び 本件該当地域の人口
本件該当地域
人(
年
月現在)
2.自治区の説明
茨城県常総市○○○地域(地区,集落)で○○や○○の活動を行っている自治区である。
↓
事業を実施するにあたり,必要な金額とその内訳を記載願います。
助成申請額は10万円単位です。
3.助成申請額
(記載例)
事業費総額(A)
自治区自己資金額(B)
1,462,500 円
↓
62,500 円
助成申請額(A―B)
1 4 0 0 0 0
上表の自治区自己資金額(B)の具体的内訳を該当欄に記載願います。
*自治区自己資金額(B)の内訳 (記載例)
①普通預金
②積立金
円
↑
③寄付金
通帳にあるお金
62,500 円
円
↑
定期,特定の目的
④負担金
円
↑
↑
新たな寄付金
この事業のために
に使うための積立
自治区構成世帯から
金などを取崩す場合
新たに徴収する負担金
4.助成申請事業の実施計画
(1) 助成申請事業の名称
名前を付けてください
(2) 事業の目的,助成を必要とする理由
どのような目的で事業を実施しますか? 具体的に記載願います。
また,本助成事業を活用することの理由を具体的に記載願います。
2/5
0円
(平成 27 年度一般コミュニティ助成事業 様式第1号)
(3) 事業計画の内容
どのような内容の事業を計画していますか?
具体的に書いてください。
↓
整備する全ての備品について,記載してください。金額は業者さんの見積書と一致します。
(4) 事業収支の内訳(例として,地区公民館に備品を整備する事業計画の場合)
収入内容
金額(円)
備考
1,400,000
一般コミュニティ助成金
62,500
寄付金
1,462,500
事業収入合計
番号
備品・設備名
数量
単価
金額(円)
保管場所・設置場所
1
物置
1棟
325,000
325,000
常総公民館敷地
2
テント
3張
120,500
361,500
常総公民館敷地内物置
3
遊具
3基
115,000
345,000
常総公民館敷地
4
エアコン
2台
156,000
312,000
常総公民館
5
冷蔵庫
1台
82,000
82,000
常総公民館
6
掃除機
1台
37,000
37,000
常総公民館
事業支出合計(事業費総額)
1,462,500
税込
【保管場所・設置場所についての説明】
① 所在地住所(所在地住所を記載してください。
)
② 土地・建物の所有者(使用承諾の有無)
土地所有者名 ○○○○(承諾無)→承諾無の場合,本申請時は有の必要があります。
建物所有者名 ○○○○(承諾有)
③ 保管場所・設置場所として妥当な理由
自治区が保有・管理している以外の保管場所・設置場所とする場合には,
保管場所・設置場所として妥当である理由を説明してください。
3/5
(平成 27 年度一般コミュニティ助成事業 様式第1号)
(5) 期待できる事業効果
今回,この事業を実施することにより得られるコミュニティ活動(自治区の活動)への
効果を具体的に記入してください。
(6)事業を実施(開始)するまでのスケジュール
(7) 事業実施の開始予定及び終了予定
(終了は納品・完成検査が完了の日とし平成28年1月31日を期限とする。)
開始予定 平成
年
月
日
終了予定 平成
年
月
日
5.添付資料
○の資料を添付願います。
書類名
今回添付
本申請時
1
申請書(様式第1号)
○
○
2
自治区規約
○
○
○
○
3
自治区の平成 26 年度事業計画
及び予算書
4
管理運営規程(案)
5
金額積算根拠(見積書等)
6
土地登記簿謄本
○
7
公図
○
8
土地が使用できる根拠書類
○
9
建物が使用できる根拠書類
○
10
建物工事に関する図面
11
財源に関する資料(資金計画)
12
議事録(総会資料等)
13
その他
備考
○
○
○
○
○
※総会資料に上記書類があれば,総会資料を添付願います。
4/5
保管場所地図・設置場所
地図,現況写真
(平成 27 年度一般コミュニティ助成事業 様式第1号)
常総市役所 担当 連絡先
所
属
常総市 市民生活部 市民協働課 協働推進係
氏
名
渡邊,佐内
電
話
0297(23)2111
F A
X
0297(23)2162
電子メール
[email protected]
5/5
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