申込書ダウンロード - FUSION GOL

ドメイン取得代行（登録）サービス申込書
*印は必須項目となります。
ご記入日： 20
年
月
日
日本語表記*
会社/組織名
印
英語表記*
ご担当者情報*
部署名
ご担当者名
@
Ｅメールアドレス
(〒
現住所*
-
)
英語表記
TEL* (
ご希望ドメイン名
)
FAX* (
※携帯電話番号不可
)
第 1 希望
[ドメインを新規取得の場合]
ご希望のドメイン名を
第 3 希望までご記入ください
[ドメインの移管の場合]
移管を希望されるドメイン名を
第 1 希望欄から順にご記入
ください。
第 2 希望
第 3 希望
サービス開始希望日
上記ドメインを
20
年
月
日（ご希望の開始予定日がある場合のみご記入ください）
新規取得します。/ FUSION GOL に移管します。
（どちらかを○で囲んでください。新規取得の場合は別途ドメイン名登録申込書もご記入ください）
ドメインの用途
取得又は移管ご希望のドメインの用途
をご選択ください。
料金（税別）/年
ドメイン名
.com/.info/.net/.org
/.cc
15,000 円
.jp/.co.jp/.or.jp/.ac.jp
/.gr.jp/.ne.jp/.go.jp
*1 プレミアムドメインは別料金になります。お
申し込み時に料金をご案内いたします。
□ ネームサーバーを
FUSION GOL に設定
※以下を設定します。
□
設定されるホスト名と IP アドレスをご記入ください
ネームサーバーを
他社に設定
（FUSION GOL 以外）
ns05.dns.gol.com/203.216.70.69
/
ns06.dns.gol.com/203.216.71.69
ホスト名
プライマリーＤＮＳ
ＩＰアドレス
ホスト名
セカンダリーＤＮＳ
ＩＰアドレス
※ウェブホスティングパッケージをお申込の場合は、別紙の専用申込書をご利用ください。
[
お支払い方法
□クレジット
カード
ご希望のお支払い方法に
チェックしてください
] 楽天カード
[
] JCB
[
] VISA
[
カードご名義
] Master
[
] AMEX
[
] ダイナース
カード有効期限
カード番号
□ 銀行振込
お振込者名
※振込手数料はお客さまのご負担とさせていただきます
□ 銀行引落
※預金口座自動振替の場合は後日書類を郵送いたします。なお引落開始までの 1-2 ヶ月は銀行振込をお願いいたします。
□ 既存のご契
約と合算請求
請求書に記載されているお客様番号、あるいはお問い合わせ番号をご記入ください。
お客様番号
お問い合わせ番号
個人情報のお取り扱いについて
お客さまにより本申込書にご記入頂いた情報は、弊社個人情報保護方針に従った範囲で利用させていただきます。
フュージョン・コミュニケーションズ株式会社の個人情報保護方針につきましては、右記をご参照ください。 http://www.fusioncom.co.jp/policy/index.html
ご利用にあたって
本サービスのご利用にあたり、ユーザーが遵守すべきルールおよびネットワークご利用上のマナーに違反した場合、またユーザー規約に違反した場合、弊社は契
約を解除できるものといたします。契約はお客様からの解約の申し出がない限り毎年自動更新となり、解約の場合は最終営業日の5営業日前までに弊社に通知す
るものとします。ドメインの登録情報はインターネット上で公開され、登録内容に関しましてはお客さま責任となります。
ご署名ご捺印をもって、以上の条件及び、FUSION GOL サービス利用規約、FUSION GOL ホスティングサービス利用規約、FUSION GOL ASP 使用許諾(左記全
てhttp://www.gol.com/about/policy/index.html に掲載）、アクセプタブル・ユース・ポリシー(http://www.gol.com/about/policy/aup.html に掲載)に、同意するものと
いたします。
ご署名:
印
20
年
月
日
受付協力店
フリガナ
協力会社名
連絡先
ご担当者名
TEL (
)
FAX （
）
弊社使用欄
受付拠点
業種
個
人
法
人
部課
グループ
締日
S 開始日
チーム
担当
施策
協力店
備考
1403GH-05Y
ドメイン取得代行（登録）サービス申込書（２枚目）
※新規にドメインを弊社にて取得される場合は、2 枚目、3 枚目も必ずご記入の上、1 枚目の申込書と共にご送信ください。
ご記入日：
20
年
月
日
日本語表記
会社/組織名
印
英語表記
(〒
現住所
-
)
英語表記
TEL (
)
FAX (
日本語表記
役職名
代表者
)
英語表記
日本語表記
(姓)
(名)
英語表記
(姓)
(名)
氏名
希望取得
ドメイン名
◆登録担当者情報
日本語表記
ご担当者名
英語表記
(姓)
(名)
(姓)
(名)
部署名
(〒
ご住所
-
)
英語表記
TEL (
)
FAX (
Ｅメールアドレス
)
@
◆技術連絡担当者情報
□ 登録担当者情報と同一
会社/組織名
日本語表記
英語表記
日本語表記
ご担当者名
(姓)
(名)
(姓)
(名)
英語表記
部署名
(〒
ご住所
-
)
英語表記
TEL (
)
FAX (
)
@
Ｅメールアドレス
.
co.jp/ne.jp/or.jp/ac.jp をご利用の場合で登記情報に変更がある場合には書類提出が必要になる場合がございます。
年
登記年月日
登記情報
登記地住所
(〒
-
月
日
)
（登記表示のとおり
ご記入ください）
1403GH-05Y
ドメイン取得代行（登録）サービス申込書（3 枚目）
個人情報の管理に関する重要事項
個人情報の
利用目的
FUSION GOL では、お客さまにご記入頂いた情報を、JP ドメイン名の管理組織である株式会社日本レジストリサービス(以下「JPRS」といいます)や、そ
の他のドメイン名の管理組織である OpenSRS（Tucow Inc.）などに提供いたします。これは、ドメイン名を登録するためだけに利用し、その他の目的で利
用/開示することはありません。
個人情報の
利用目的の
通知・公表
ドメインを取得しますと、ICANN (Internet Corporation For Assigned Names and Numbers：ドメイン名やIPアドレスを管理運営する団体) や、各管理組織（
レジストリ）によって用意されているWHOISで登録された情報を確認することができます。
これらの情報はICANNによって開示することが定められています。
FUSION GOLで登録できるドメインのWHOIS情報は下記のサイトで見ることができます。
.JP ドメインの場合： http://whois.jprs.jp/
.JP ドメイン以外の場合： http://resellers.tucows.com/whois/index_html
JPRSが必要とする情報の項目、利用目的等に関しましてはJPRSのWebページ( http://jprs.jp/info/disclosure/ )において定められています。
また、JPドメイン取得の際には、下記の規則等も合わせてご理解の上、ご登録ください。
JPRSが必要とする
情報の項目、
利用目的
(1)登録規則
「属性型(組織種別型)・地域型JPドメイン名登録等に関する規則」
http://jprs.jp/doc/rule/rule.html
「汎用JPドメイン名登録等に関する規則」
http://jprs.jp/doc/rule/rule-wideusejp.html
(2)「JPドメイン名登録情報等の取り扱いについて」
http://jprs.jp/doc/rule/dom-data-handling.html
尚、これらの文書につきましてFAXまたは郵便にて送付をご希望の場合は、弊社営業部までご連絡ください。
OpenSRS
ご登録時の
重要事項
下記ドメインをご登録される際には、下記の重要事項をお読みください。
FUSION GOL
利用規約
本サービスのご利用に当たっては、下記の各種利用規約をお読みください。
FUSION GOL サービス利用規約： http://www.gol.com/about/policy/index.html
アクセプタブル・ユース・ポリシー（AUP）： http://www.gol.com/about/policy/aup.html
変更があった
場合は
本登録事項に関して変更が必要な場合は、お早めに弊社営業部までご連絡ください。
.com / .org / .net / .cc / .info / .tv
http://www.gol.com/about/policy/srs_e.html
本サービスの利用にあたり、「個人情報の管理に関する重要事項」に記載されている個人情報の取り扱いに同意するものとします。
また、FUSION GOL を通してドメインを登録する場合、OpenSRS（Tucows Inc.）または、JPRS（株式会社日本レジストリサービス）の利用規約に同意するものとします。
署名捺印をもって、以上の条件及び、FUSION GOL が定めるサービス利用規約、アクセプタブル・ユース・ポリシーに同意いたします。
ご署名:
印
20
年
月
日
1403GH-05Y

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