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証明書申込書 - 東北工業大学

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申込 平成
学部用
年
月
日
各種証明書手数料
受領書兼受渡証
証明書申込書(郵送受付用)
太枠内にご記入ください
氏
切
取
線
ふりがな
氏
名
ロ ー マ 字
氏
名
№
生年月日
昭和・平成
年
月
入学年月
昭和・平成
年
月
入学・編入学
卒業年月等
昭和・平成
年
月
卒業・卒業見込・退学
学
(工学部・ライフデザイン学部)
学 科 名
学生番号
使用目的
学科名
※英文証明書申込の場合のみご記入ください
部
日
生
学科
1.資格取得関係
2.就職関係
3.
(
)
証明書
提出先
送 付 先
〒
卒業証明書
通
2
成績証明書
通
3
英文卒業証明書
通
4
英文成績証明書
通
5
火薬学履修証明書
通
6
JABEE認定教育
プログラム修了証明書
通
7
学力に関する証明書
通
8
調査書
通
9
一級建築士試験指定科目修得単位
証明書・卒業証明書
通
10
二級建築士試験・木造建築士試験指
定科目修得単位証明書・卒業証明書
通
11
その他
連 絡 先
電話番号
※昼間に連絡できる電話番号をご記入ください
通
合計 (
(
)
《申込者控》
受領印 通
必要 ・ 不要
※
2
成績証明書
通
必要 ・ 不要
※
3
英文卒業証明書
通
必要 ・ 不要
★
4
英文成績証明書
通
必要 ・ 不要
★
5
火薬学履修証明書
通
必要 ・ 不要
※
6
JABEE認定教育
プログラム修了証明書
通
必要 ・ 不要
7
学力に関する証明書
通
必要 ・ 不要
種 別
必要
枚数
) 円
受領印 -
卒業証明書
必要
枚数
種 別
※覚えていればご記入ください
№
1
学科
1
※○を付けてください
※郵送のみご記入ください
名
手数料
1通
200
円
厳封
※ご記入がない場合は、
厳封不要といたします
切取線
各種証明書手数料納入書
備
考
氏
名
学科名
№
学科
必要
枚数
種 別
1
卒業証明書
通
2
成績証明書
通
3
英文卒業証明書
通
※
4
英文成績証明書
通
★
5
火薬学履修証明書
通
通
8
調査書
通
必要 ・ 不要
★
6
JABEE認定教育
プログラム修了証明書
9
一級建築士試験指定科目修得
単位証明書・卒業証明書
通
必要 ・ 不要
※
7
学力に関する証明書
通
10
二級建築士試験・木造建築士試験指
定科目修得単位証明書・卒業証明書
通
必要 ・ 不要
※
8
調査書
通
9
一級建築士試験指定科目修得単位
証明書・卒業証明書
通
10
二級建築士試験・木造建築士試験指定
科目修得単位証明書・卒業証明書
通
11
その他
11
その他
通
合 計
(
必要 ・ 不要
)通 ×200 円= (
)円
(注)原則として、※印は発行所要日数2日、★印は発行所要日数7
日となります。ただし、時期によっては、それ以上かかる場合もあり
ますので、余裕を持って、申請するようにお願いいたします。
済印 受領印 切
取
線
東北工業大学
受付者名
合計 (
通
) 円
《財務課控》 受領印
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