申込平成学部用年月日各種証明書手数料受領書兼受渡証証明書申込書(郵送受付用) 太枠内にご記入ください氏切取線ふりがな氏名ローマ字氏名 № 生年月日昭和・平成年月入学年月昭和・平成年月入学・編入学卒業年月等昭和・平成年月卒業･卒業見込･退学学 (工学部・ライフデザイン学部) 学科名学生番号使用目的学科名 ※英文証明書申込の場合のみご記入ください部日生学科１．資格取得関係２．就職関係３. （）証明書提出先送付先〒卒業証明書通 2 成績証明書通 3 英文卒業証明書通 4 英文成績証明書通 5 火薬学履修証明書通 6 ＪＡＢＥＥ認定教育プログラム修了証明書通 7 学力に関する証明書通 8 調査書通 9 一級建築士試験指定科目修得単位証明書・卒業証明書通 10 二級建築士試験・木造建築士試験指定科目修得単位証明書・卒業証明書通 11 その他連絡先電話番号 ※昼間に連絡できる電話番号をご記入ください通合計 ( （）《申込者控》受領印通必要・不要 ※ 2 成績証明書通必要・不要 ※ 3 英文卒業証明書通必要・不要 ★ 4 英文成績証明書通必要・不要 ★ 5 火薬学履修証明書通必要・不要 ※ 6 ＪＡＢＥＥ認定教育プログラム修了証明書通必要・不要 7 学力に関する証明書通必要・不要種別必要枚数 ) 円受領印－卒業証明書必要枚数種別 ※覚えていればご記入ください № 1 学科 1 ※○を付けてください ※郵送のみご記入ください名手数料１通 200 円厳封 ※ご記入がない場合は、厳封不要といたします切取線各種証明書手数料納入書備考氏名学科名 № 学科必要枚数種別 1 卒業証明書通 2 成績証明書通 3 英文卒業証明書通 ※ 4 英文成績証明書通 ★ 5 火薬学履修証明書通通 8 調査書通必要・不要 ★ 6 ＪＡＢＥＥ認定教育プログラム修了証明書 9 一級建築士試験指定科目修得単位証明書・卒業証明書通必要・不要 ※ 7 学力に関する証明書通 10 二級建築士試験・木造建築士試験指定科目修得単位証明書・卒業証明書通必要・不要 ※ 8 調査書通 9 一級建築士試験指定科目修得単位証明書・卒業証明書通 10 二級建築士試験・木造建築士試験指定科目修得単位証明書・卒業証明書通 11 その他 11 その他通合計 ( 必要・不要 )通 ×200 円= ( )円（注）原則として、※印は発行所要日数２日、★印は発行所要日数７日となります。ただし、時期によっては、それ以上かかる場合もありますので、余裕を持って、申請するようにお願いいたします。済印受領印切取線東北工業大学受付者名合計 ( 通 ) 円《財務課控》受領印