証明書交付願
申 請 日： 平 成
年
月
日
下記書類に不備がないか必ず確認の上同封して下さい。不備がありますと確認がとれるまで発行できない場合があります。
(1)証明書代金 各種証明書１通２００円 必要枚数分の現金書留または郵便小為替
(2)身分証明書のコピー 運転免許証,パスポート,健康保険証,住民票写し,官公庁及び特殊法人身分証明書(写真付),外国人登録証明書
(いずれか１通) *海外にお住まい等で代理人申請の場合は上記以外に代理人の身分証明書写しも同封して下さい。
(3)返信用封筒 定型 (長3 235×120mm)以下の封筒に住所氏名を明記の上、切手を貼付けて下さい。
★ 厳封なし：1～3通 82円(速達 362円)、4～7通 92円（速達 372円）
★ 厳封あり：1通 82円 (速達 362円) 、2～3通 92円（速達 372円）
※必要枚数が上記の目安を超える場合は、返信用封筒を複数に分けて送付して下さい。
ェッ
チ
本書（証明書交付願）
身分証明書コピー
証明書代金
返信用封筒(返信宛名・切手貼付）
ク
【送付先】〒243-0292 神奈川県厚木市下荻野1030 神奈川工科大学 教務課証明書係
ふ り が な
氏 名
（ 旧姓：
ロ ー マ 字
（英文証明書希望の場合のみ記入）
西 暦
生 年 月 日
現 住 所
ご 連 絡 先
〒
年
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
電話(自宅又は携帯)
※覚えていましたらご記入下さい。
（科目等履修をされた方は科目等履修生番号を記入）
学部
学 学部 ・ 学科名
部 卒業・退学・除籍
西 暦
年 月 日
大
専攻
学 修了・退学・除籍
院
年 月 日
確 認 事 項
年
学科
月
日 （ 卒業・退学・除籍）
専攻 （ 博士前期課程 ・ 博士後期課程 ）
西 暦
学
部
１通 ２００円
※「英文証明書」および
「学力に関する証明書
」の発行に要する日数
は、申込書が証明書係
に到着してから1週間
程かかります。
歳 ）
日 （
－
学 籍 番 号
証明書の種類と枚数
月
）
大
学
院
共
通
年
月
日 （ 卒業・退学・除籍）
学業成績・単位修得証明書（和文）
学業成績・単位修得証明書（英文）
卒業証明書（和文）
卒業証明書（英文）
学業成績・単位修得証明書（和文）
学業成績・単位修得証明書（英文）
修了証明書（和文）
修了証明書（英文）
教 学力に関する証明書{教員免許申請用} ( 学部 ・ 大学院 )
職 人物に関する証明書{教員免許申請用} ( 学部 ・ 大学院 )
通
通
通
通
通
通
通
通
通
その他の証明書（
）
通
その他の証明書（
）
通
通
①証明書の厳封を希望（ する・しない ） ②返信の速達を希望（ する・しない ）
備 考 欄
”学力に関する証明書（教員免許申請用） ”を希望される方のみ記入および選択して下さい。
本 籍 地
証明書の種類
備 考 欄
都・道
府・県
中一種免 技術・数学
理科
証明書の免許区分
高一種免
工業・情報
数学・理科
昭和63年前法(旧旧法)
昭和63年改正法(旧法)
平成10年改正法(新法)
高専修免
栄教一種免
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