第11講 終末期の症状緩和 （倦怠感、輸液、鎮静） 旭川医科大学病院 緩和ケア診療部 中西京子 あさひかわ緩和ケア講座 2012 あさひかわ緩和ケア講座 2012 あさひかわ緩和ケア講座 2012 身体症状が出現してからの生存期間 がん終末期の特徴 A 最新緩和医療学1999 恒藤 100 B 死 D 体力・ 機能 体力・ 機能 死 累積頻度 C 体力・ 機能 体力・ 機能 死 75 全身倦怠感 食欲不振 6~1か月 数週間 数日 数時間 ターミナル前期 ターミナル中期 ターミナル後期 死亡直前期 痛み 便秘 不眠 呼吸困難 50 悪心・嘔吐 25 混乱 死前喘鳴 腹水 （％） 不穏 腸閉塞 死 0 ～60 45 30 15 0 （日） 死亡 生存期間 あさひかわ緩和ケア講座 2012 あさひかわ緩和ケア講座 2012 倦怠感の定義 • 労働に比例しない、日常生活の妨げとな るほどの、つらく持続する主観的な感覚 • がんやがん治療に関連した身体的、精神 倦怠感 的、認知的な疲労または消耗感 NCCN, Practice Guidelines in Oncology, 2010 あさひかわ緩和ケア講座 2012 あさひかわ緩和ケア講座 2012 1 二次的倦怠感の原因 倦怠感の病態生理 • 一次的倦怠感 (Primary Fatigue) 腫瘍そのものによる倦怠感 • 二次的倦怠感 (Secondary Fatigue) 貧血、感染や薬剤などに関連する倦怠感 • • • • • • • 貧血 薬剤性 悪液質 感染症 発熱 電解質異常 血糖値異常 • • • • • • 腎機能障害 脱水 栄養障害 肝機能障害 精神症状 ほかの身体症状 EAPC, Palliative med, 2008 EAPC, Palliative med, 2008 あさひかわ緩和ケア講座 2012 疫 学 あさひかわ緩和ケア講座 2012 過少認識・過少評価・過少治療 • 進行がん患者で頻度の高い症状 Fatigue(84%), weakness(66%) EAPC, Palliative med, 2008 • QOLに影響する症状である Stone P, Ann Oncol, 2000 • 化学療法中の患者の91％は倦怠感が日 常生活の妨げになっていると感じている Curt GA, Oncologist, 2000 • Under-recognized, under-assessed, under-treated. EAPC, Palliative med, 2008 • 医師は治療すべき症状と思っていない、 患者は我慢するものと思っている Vogelzang NJ, Semin Hematol, 1997 • 66%の患者が医師と倦怠感についての 話をしていない Passik SD, J Pain Symptom Manage, 2002 あさひかわ緩和ケア講座 2012 あさひかわ緩和ケア講座 2012 スクリーニング • • • • • 診 断 • 病歴/問診 『だるいですか?』 『動くのが億劫ですか?』 『かったるいですか?』 『こわいですか?』 『. . . . . . . . . . . ?』 • 理学所見など • 検査所見 NRS 脱水 貧血 生活への影響 感染 ビタミン 種類 発熱 身体的 悪液質 精神的 衰弱 認知的 併用薬 睡眠障害 B1, B6, B12 ホルモン TSH ACTH 電解質 Ca Mg CRP EAPC, Palliative med, 2008 あさひかわ緩和ケア講座 2012 あさひかわ緩和ケア講座 2012 2 治 療 原因の特徴 • 原因治療 • 原因は一つとは限らない Wang XS, Clin J Oncol Nurs, 2008 • 病期ともに原因は変化する Barsevick AM, Clin J Oncol Nurs, 2008 • 症状緩和 貧血 輸血・エリスロポエチン 脱水 補液 感染 抗生剤 発熱 解熱剤 悪液質 栄養 電解質異常 補正、ビスホスホネート エネルギー温存 うつ病 抗うつ薬 エネルギー回復 睡眠障害 睡眠衛生指導、眠剤 薬剤 薬剤の減量・変更 薬物療法 ステロイド 精神刺激薬 非薬物療法 EAPC, Palliative med, 2008 あさひかわ緩和ケア講座 2012 二次的倦怠感 あさひかわ緩和ケア講座 2012 抑うつ・うつ病 貧血 • がん患者の貧血の頻度は67％程度 European Cancer Anaemia Survey(ECAS), 2004 • 抑うつと倦怠感は関連している Respini D, Crit Rev Oncol Hematol, 2003 • ヘモグロビン値と倦怠感の関連 – 化学療法中では関連する Jacobsen PB, 2004. Eisenstaedt R, 2006 – 緩和ケア対象では関連なし • 抗うつ薬が有効な場合があるが、逆に倦怠 感の原因になることもある EAPC, Palliative med, 2008 Munch TN, 2005. Stone P, 1999 • 輸血は短期的な効果が得られる場合がある が、終末期では合併症の危険 • 効果発現に時間がかかる（2~4週間） • エリスロポエチンの効果は12週程度かかる あさひかわ緩和ケア講座 2012 うつ病のスクリーニング • うつ病のスクリーニングをしよう（二質問法） ①この1か月間で気分が沈んだり、ゆううつな 気分になることがよくある ②この1か月間でそうしても物事に興味がわ かない、心から楽しめない感じがよくあり • いずれかが『はい』、感度96％、特異度57％ Whooley MA, J Gen Intern Med, 1997 あさひかわ緩和ケア講座 2012 あさひかわ緩和ケア講座 2012 睡眠障害 • 不眠の患者は倦怠感を感じやすい Roscoe JA,Oncologist,2007 石田順子, Kitakanto Med J, 2011 • 非薬物療法による睡眠障害の改善に よって倦怠感が軽減される可能性 Dirksen SR, J Adv Nurs, 2008 • 睡眠障害の改善により倦怠感が軽減さ れる可能性がある あさひかわ緩和ケア講座 2012 3 感 染 腫瘍熱 • 解剖学的変化や免疫能の低下を背景とした 感染が多い • 感染症の鑑別は必要 • 腫瘍熱との鑑別が必要 • ①悪寒戦慄に乏しく熱感のみのことが多い ②頻脈や精神状態の変化がないか軽度 ③アセトアミノフェンに対する反応は乏しい • 緩和ケアを受けている患者の64%が抗生剤 の投与を受けている、72%が有効 Chang JC, J Clin Oncol, 1985 • ナプロキセンテスト有用 Stiel S, Support Care Cancer, 2011 • 抗生剤投与前後で倦怠感は改善傾向 （有 意差は出なかった） Mirhosseini M, J Palliat Care, 2006 Chang JC, Heart Lung, 1987 • ステロイドよりもナプロキセンが有効 Chang JC, J Pain Symptom Manage, 1988 あさひかわ緩和ケア講座 2012 あさひかわ緩和ケア講座 2012 薬 剤 身体症状 • オピオイド • 抗ヒスタミン薬 • 利尿剤 • ベンゾジアゼピン • 抗うつ薬 • αブロッカー • 抗けいれん薬 • 抗コリン薬 • 下記症状ある群は、なし群より優位に倦怠感が強い – 疼痛 – 発熱 – 呼吸困難 – 睡眠障害 – 嘔気 – 下痢 平井和恵, J Kitakanto Med J, 2008 Oxford Text Book of Palliative Medicine 4th ed あさひかわ緩和ケア講座 2012 症状緩和の薬物療法 原因治療の益と害のバランス 倦怠感↓ ADL↑ QOL↑ あさひかわ緩和ケア講座 2012 ステロイド 治療適応のギアチェンジ見極め 心負荷 • ステロイドは進行がんに伴う倦怠感やその他の原因 による倦怠感を改善するかもしれない Bruera E, Cancer Treat Rep, 1985 • 倦怠感に対する効果に対するエビデンスは十分では ないが経験的に使用されている 倦怠感↑ ADL↑ QOL↑ 心負荷 がんの進行 • ステロイドは予後と効果・副作用を考えて使用する 死 – 予後予測が3ヶ月未満の場合に投与を検討 – 高血糖、胃潰瘍、精神症状などの副作用 PEACEプロジェクト; 緩和ケア研修会プレゼンテーション資料より あさひかわ緩和ケア講座 2012 あさひかわ緩和ケア講座 2012 4 症状緩和の薬物療法 症状緩和の薬物療法 ステロイド 神経刺激薬 • 本邦での実態調査 • ステロイドの定期投与 （処方例） • ベタメタゾン（リンデロン®） 0.5mg/日から開始し、 0.5mg ずつ 4mg/日まで増量 ® • ベタメタゾン（リンデロン ） 4～6mg/日を数日投与する。 効果がない場合は中止し、効果を認める場合は漸減し、効 果の維持できる最小量 （0.5～4mg/日）で継続する。 – 投与は昼頃までに行い24時間持続投与はなるべく 避ける – 至適用量・投与法に関して明確なエビデンスはない 80％の緩和ケア病棟でメチルフェニデートを使用 半数の緩和ケア医が倦怠感に対して適応と考えていた Matsuo N, JPSM, 2007 • ペモリンはメチルフェニデートと同様に倦怠感に有効 AIDS患者の倦怠感を対象としたランダム化比較試験（RCT） Breitbart W, Arch Intern Med, 2001 • 精神刺激薬（メチルフェニデート）の有効性の予測因子 抑うつ、眠気があるかないかは有効性と無関係 倦怠感が強いほど有効 投与1日目に有効であれば、長期的に有効な可能性 Yennurajalingam S, Oncologist, 2011 PEACEプロジェクト; 緩和ケア研修会プレゼンテーション資料より あさひかわ緩和ケア講座 2012 あさひかわ緩和ケア講座 2012 症状緩和の非薬物療法 症状緩和の非薬物療法 エネルギー温存（法） • 患者とその介護者によるセルフケア • 体力の消耗を避けるために意図的にエネル ギー消費を調節する • 活動と休息のバランスを取ることで価値ある 活動を続けられるようにする NCCN, Practice Guidelines in Oncology, 2009 • 患者が大事にしたいこと、優先したいことを一 緒に考えることが重要 エネルギー温存（法） • エネルギー配分 – 倦怠感が少ない（エネルギーが高い）時間帯を知る – エネルギーが高いときに優先度の高いことをする • エネルギー温存の工夫 – 生活で必要なものが手に届きやすいように配置する – やりたいことは体調に合わせて1つずつ実行してゆく • 休息の取り方 – １日の中で少しずつ何回かに分けて休息をとる – 不眠の場合、睡眠薬を使用する PEACEプロジェクト; 緩和ケア研修会プレゼンテーション資料より Barsevick AM, Cancer, 2004 PEACEプロジェクト; 緩和ケア研修会プレゼンテーション資料より あさひかわ緩和ケア講座 2012 あさひかわ緩和ケア講座 2012 症状緩和の非薬物療法 エネルギー回復 悪液質 • 十分な休養 • 瞑想によるストレスの軽減 • 食欲不振ならびに体重減少（体脂肪+筋肉量 が減少）を主徴する病態 • リラクゼーション • 疲労感・筋力低下・虚脱感などを伴う • 楽しみにつながるアクティビティーに参加する Evans WL, Clin Nutr, 2009 EAPC, Palliative med, 2008 あさひかわ緩和ケア講座 2012 あさひかわ緩和ケア講座 2012 5 悪液質の診断 悪液質の頻度 • 12か月以内に5%以上の体重減少（もしくは BMIが20Kg/m2未満） • がん患者の死因の第一位 (80%) + August DA, Surgery Basic Science and Clinical Evidence, 2000 • 5つのうち３つ以上を満たす • 体重減少は腫瘍の種類によって異なる – 筋力低下 – 疲労感 – 食欲不振生活 – 除脂肪量低下 – 血液検査異常（炎症マーカー上昇、貧血、低アルブミン血症） 高頻度群 （80％以上） 中間頻度群 （50～60％） 低頻度群 （50％以下） 胃癌、膵癌 肺癌、大腸癌 前立腺癌 悪性リンパ腫 乳癌 Evans WL, Clin Nutr, 2009 Dewys WD, JAMA, 1980 あさひかわ緩和ケア講座 2012 あさひかわ緩和ケア講座 2012 悪液質のメカニズム 飢餓と悪液質の違い サイトカイン レプチン様シグナル の過剰状態 食欲不振・食事摂取低下 「痩せているのに食欲がない」 • UCP発現増強 • Coriサイクル活性化 • 腫瘍産生物質（LMF、PIF） による筋肉、脂肪の崩壊 エネルギー消費亢進 体重減少 「痩せているのにさらに消耗」 飢餓 悪液質 エネルギー摂取 ↓ ↓ エネルギー消費 ↓ ↑ 糖代謝 ↓ ↑ 体脂肪分解 ↑ ↑ 骨格筋分解 → ↑ Inui A, CA Cancer J Clin, 2002 あさひかわ緩和ケア講座 2012 あさひかわ緩和ケア講座 2012 2次性食欲不振 ステージ分類 前悪液質 悪液質 治療不応性悪液質 Normal Death 体重減少 < 5% 食欲不振 代謝異常 体重減少 > 5% BMI<20+体重減少>2% 食事摂取量低下 全身性の炎症 異化亢進状態 抗がん治療の効果がなくなる PS低下 < 3か月予測される予後 あさひかわ緩和ケア講座 2012 • • • • • • • • • • 胃炎、味覚障害、亜鉛欠乏 口渇、脱水 齲歯、義歯不適合、歯牙欠損 嚥下障害、嚥下時痛 逆流性食道炎 腸閉塞 嘔気、嘔吐 他の身体症状（疼痛、呼吸困難など） 意識障害（せん妄など） 慢性的な下痢 Oxford Text Book of Palliative Medicine 4 th ed あさひかわ緩和ケア講座 2012 6 薬物療法 2次性悪液質 • コルチコステロイド • 長期臥床、廃用症候群 • プロゲステロン製剤 • 長期コルチコステロイド投与 – – – – • 加齢 • 頻回な腹水、胸水排液 • ネフローゼ症候群 黄体ホルモン 本邦ではメドロキシプロゲステロン（ヒスロン®H） 月単位の予後の場合に使用 深部静脈血栓症に注意 • エイコサペンタエン酸 (EPA) Colomer R, Br J Nutr, 2007 – 抗炎症作用 – 一般食品（プロシュア®）1日2回でEPA2.2g摂取 骨格筋減少、蛋白質減少 Oxford Text Book of Palliative Medicine 4th ed あさひかわ緩和ケア講座 2012 あさひかわ緩和ケア講座 2012 がんの進行とエネルギー消費量 REE/BEE(%) エネルギー補給 120 栄養管理 栄養管理の変更 前悪液質 110 治療不応性悪液質 Normal 100 90 悪液質 113.6 (n=12) Death 102.3 (n=17) 93.4 (n=43) 86.9 (n=8) 80 飢餓 飢餓+担癌 REE:実測エネルギー消費量 BEE:安静時基礎エネルギー消費量 担癌 悪液質（不可逆） 栄養療法の 適応 栄養療法の 可能性あり 栄養療法の弊害 がでる可能性 悪液質の進展 東口高志, 静脈経腸栄養, 2009 あさひかわ緩和ケア講座 2012 あさひかわ緩和ケア講座 2012 輸液に関する生理学的知識 • 生理学的に必要な水分量 – 健康人は1日に30ml/kgの輸液が必要 – 終末期がん患者の至適水分量は定まっていない – 計算量よりも少量で維持できる可能性あり • 生理学的に必要なカロリー量 – 終末期がん患者の至適水分量は定まっていない – 活動量が少なく耐糖能が低下しているので、少量（1000 ～1500kcal/日）を妥当とする 輸液 • 水分の血管内保持 – 水分が多すぎる、アルブミンが低い、炎症が亢進していると きは水分は血管保持されない あさひかわ緩和ケア講座 2012 あさひかわ緩和ケア講座 2012 7 終末期における高カロリー輸液 腹水と輸液 • 以下の基準を満たす場合、有益な可能性あり • 1000ml以上の輸液により、腹水による症状が悪化 する可能性がある。 – 経口摂取、経管栄養ができない – 腫瘍の進展より早く飢餓による全身状態悪 化が予想されるとき（嚥下障害など）、予後 が2-3か月あるとき 1 症状 強い 0.9 0.8 ：輸液群（n=59） ：非輸液群（n=167） 0.7 – PSやQOLの改善が期待できる 0.6 – 患者や家族からの強い希望がある 0.5 P=0.005 死亡3週間前 死亡1週間前 死亡1週間前 T. Morita, Ann Oncol. 2005 Bozzetti F, et al. Clin Nutr 2009 あさひかわ緩和ケア講座 2012 腹水の時の補液の推奨 推奨R020： 生命予後が1-2ヵ月と考えられ、経口的に水分摂取が500ｍＬ/日程度可能な終末期癌 患者において、癌性腹水による苦痛がある場合、腹水による苦痛を悪化させないこと を目的として、 ･輸液を行なわない【Ｂ】 ･輸液量を500-1000ｍＬ/日以下とする【Ｃ】 推奨R021： 生命予後が1-2ヵ月と考えられ、経口的な水分摂取ができない終末期癌患者において、 癌性腹水による苦痛がある場合、腹水による苦痛を悪化させないことを目的として、 ･輸液量を嘔吐量＋500-1000ｍＬ/日以下とする【Ｃ】 推奨R012： 生命予後が1-2ヵ月と考えられ、経口的な水分摂取ができず2000mL/日の輸液を受け ている終末期癌患者において、癌性腹水による苦痛が増悪する場合、腹水による苦 痛を悪化させないことを目的として、 ･輸液量を1000mL/日以下に減量する【Ｃ】 あさひかわ緩和ケア講座 2012 口渇と輸液 • 輸液は口渇を緩和しない – 丁寧な看護ケアが有効である –水分の摂取、氷片、口腔ケア Fainsinger RL, et al. Support Care Cancer 1997 McCann RM, et al. JAMA 1994 終末期癌患者に対する輸液治療のガイドライン 2006 http://www.jspm.ne.jp/guidelines/glhyd/glhyd01.pdf あさひかわ緩和ケア講座 2012 喘鳴と輸液 あさひかわ緩和ケア講座 2012 患者・家族の考え • 生命予後が数日と考えられる患者に気道分泌によ る苦痛を認めた場合、気道分泌による苦痛の緩和を 目的として – 抗コリン薬やケアを行う – 輸液量を500ml以下に減量または中止するた めには、予後を予測する必要がある 終末期癌患者に対する輸液治療のガイドライン 2006 • 輸液をしないと必 要な栄養が得られ ない • 輸液をしないと死 期が早まる • 水分補給をしない と患者が非常に苦 しくなる • 輸液のせいでさら に苦痛が増える Parkash R, et al. J Palliat Care 1997 Morita T, et al. Am J Hosp Palliat Care 1999 あさひかわ緩和ケア講座 2012 あさひかわ緩和ケア講座 2012 8 輸液の適応 ケア • 『何かをしてあげたい（何もしてあげられな い）』という気持ちに対して傾聴・共感し、 対応する １ 治療の目的を明確にする ２ 選択枝を包括的に比較検討する １）治療目標への影響 ・身体的苦痛（脱水 VS 体液過剰） ・生命予後 ・精神面(希望など）・生活への影響 ２）倫理的妥当性 • ケアをしていることを示す他の方法は？ – 必要とされていることを伝える – 清潔ケア – マッサージやタッチング McClement SE, J Palliat Med, 2003 ３ 患者・家族と相談し、治療を実施する ４ 直接、定期的に効果を評価して修正する 終末期癌患者に対する輸液治療のガイドライン 2006 あさひかわ緩和ケア講座 2012 あさひかわ緩和ケア講座 2012 鎮静にかかわるストレス 看護師3,187名の質問紙調査、そのうち96％（2607名）が持続的深い鎮静を経験 鎮静（苦痛緩和のための） 鎮静にかかわるストレスのために仕事をやめた くなる 30% 鎮静にかかわることは負担だ 12％ できれば鎮静の施行に関わりたくない 11％ 今までしてきたことに意味がなかった気持ちに なる 4.1％ Morita T, Palliat Med 2004 あさひかわ緩和ケア講座 2012 あさひかわ緩和ケア講座 2012 頻 度 定義 0 10 20 30 (%) 0% • 患者の苦痛緩和を目的として患者の意 識を低下させる薬剤を投与すること • 患者の苦痛緩和のために投与した薬剤 によって生じた意識の低下を意図的に維 持すること 41％ -0.5% -20% 53％ -40% -60% • 平均 28% （520/1841） 6.2％ -80% Morita T, Support Care Cancer, 2004 持続的深い鎮静が必要な患者は20～35％程度 あさひかわ緩和ケア講座 2012 あさひかわ緩和ケア講座 2012 9 ばらつきの要因 バラつきの結果 •臨床医の医学的実践が影響していた •はっきりした意識が良い死に必要であるとは考えていない •鎮静はしばしば生命予後を短縮させるとは考えていない • 鎮静が不要なのに不必要な意識低下 • 鎮静が必要なのに不必要な苦痛 •がん・緩和ケアの専門看護師とともに働いている •治療を実際に試さずとも緩和困難として判断する •間欠的鎮静よりも持続的鎮静を第一に行う •フェノバールをよく使用する Morita T, Support Care Cancer, 2004 あさひかわ緩和ケア講座 2012 あさひかわ緩和ケア講座 2012 分類 対象症状 1. 鎮静水準 • 13.1％ 浅い鎮静 • 11.5％ 深い鎮静 • 8.9％ • 5.1％ • 嘔気・嘔吐 1.8％ • 精神的苦痛 1.2％ 言語的･非言語的コミュニケーションができる程度の軽度の意識低下 言語的･非言語的コミュニケーションができない深い意識低下 2. 鎮静方法 間欠的鎮静 一定期間意識の低下をもたらした後に薬物を中止・減量 持続的鎮静 中止する時期をあらかじめ定めずに、意識の低下を維持 苦痛緩和のための鎮静に関するガイドライン2010年版 あさひかわ緩和ケア講座 2012 分 類 あさひかわ緩和ケア講座 2012 鎮静と安楽死 医師（腫瘍医、緩和ケア医）（697名） 方法 水準 持続的 間欠的 間欠的鎮静 持続的浅い鎮静 持続的深い鎮静 安楽死 深い 持続的深い鎮静 間欠的深い鎮静 浅い 持続的浅い鎮静 間欠的浅い鎮静 一般人口（457名） 間欠的鎮静 持続的浅い鎮静 持続的深い鎮静 安楽死 • 持続的深い鎮静と 間欠的鎮静・浅い鎮静は分けて考えるべき Morita T, J Pain Symptom Manage, 2003 あさひかわ緩和ケア講座 2012 あさひかわ緩和ケア講座 2012 10 生命に及ぼす影響 鎮静と安楽死の違い 意図 鎮静 安楽死 苦痛の緩和 患者の死亡 苦痛緩和に必要量の鎮静薬 Ventafridda Stone Fansinger Chiu Sykes 1990 1997 1998 2001 2003 対象数 120 115 79 251 237 鎮静を受けた 患者 25日 19日 9±5日 28±36日 11-17日 鎮静を受けな かった患者 23日 19日 6±7日 25±31日 13-16日 p 0.57 > 0.2 0.09 0.43 0.23 例. ミダゾラム持続投与 致死性薬物の投与 例. バルビツール 大量1回投与 好ましい 結果 苦痛の緩和 患者の死亡 • 鎮静は75％以上の患者で有効であり、重篤な合併症 や直接作用による生命短縮は少ない 好ましくな い結果 患者の死亡 患者の生存 • 日本の緩和ケア病棟では、鎮静後に致死的な変化が 出現したのは3.9％ Morita T, et al : J Pain Symptom Manage 2005 方法 European Association of Palliative Care, Ethics task force Eur J Palliat Care 2003 あさひかわ緩和ケア講座 2012 あさひかわ緩和ケア講座 2012 鎮静の実施 倫理的妥当性 1. 意図 （1） （2） （3） （4） 苦痛緩和を目的としていること 全てが評価・実施され 条件を満たす場合のみ 鎮静の適応となる 2. 自律性 患者の自律的な意思を尊重するべきである （1） 耐えがたい苦痛 適応外 （2） 治療抵抗性の苦痛 なし 適応外 あり （3） 全身状態・生命予後の評価 3. 相応性 好ましくない効果を許容できる相応の理由がある場合倫理的 （4） 患者・家族への説明と意思確認 に妥当 鎮静の希望あり 1）予測される益が予測される害をうわまわること 鎮静の 希望なし 適応外 浅い鎮静・間欠的鎮静 2）著しい苦痛がある 無効 3）他の手段では緩和される見込みがない 4）患者の死期が迫っている 深い持続的鎮静 苦痛緩和のための鎮静に関するガイドライン2010年版 あさひかわ緩和ケア講座 2012 （1） 耐えがたい苦痛 PEACEプロジェクト 緩和ケア研修会 プレゼンテーション資料より あさひかわ緩和ケア講座 2012 鎮静の実施 倫理的妥当性3-2) なし あり 耐え難い苦痛 なし 適応外 • 患者自身が耐えられないと表現する あり （2） 治療抵抗性の苦痛 なし （3） 全身状態・生命予後の評価 （4） 患者・家族への説明と意思確認 鎮静の希望あり 鎮静の 希望なし あるいは 適応外 あり 適応外 • 患者が表現できない場合、患者の価値観に照 らして、患者にとっての耐え難いことが家族や 医療チームにより十分推測される • 対象症状 • せん妄、呼吸困難、疼痛などの身体症状 • 不安、抑うつ、心理・実存的苦痛が単独で持続的深い鎮 静の対象となることは例外的 浅い鎮静・間欠的鎮静 無効 深い持続的鎮静 PEACEプロジェクト; 緩和ケア研修会プレゼンテーション資料より あさひかわ緩和ケア講座 2012 あさひかわ緩和ケア講座 2012 11 鎮静の実施 （1） 耐えがたい苦痛 治療抵抗性の苦痛 なし 適応外 • すべての治療が無効 あり 倫理的妥当性3-3) （2） 治療抵抗性の苦痛 なし 適応外 あり （3） 全身状態・生命予後の評価 （4） 患者・家族への説明と意思確認 鎮静の希望あり 鎮静の 希望なし 適応外 浅い鎮静・間欠的鎮静 無効 深い持続的鎮静 • 患者の希望と全身状態から考えて、予測さ れる生命予後までに有効で、かつ、合併症の 危険と侵襲を許容できる治療手段がないこと • 検討すべきこと • 原因治療・対症療法が十分に行われているか • 寄与因子 • Time-limited trial PEACEプロジェクト; 緩和ケア研修会プレゼンテーション資料より あさひかわ緩和ケア講座 2012 あさひかわ緩和ケア講座 2012 治療抵抗性判断 鎮静の実施 チェックリスト （1） 耐えがたい苦痛 資料1 治療抵抗性判断のためのチェックリスト 鎮静を考慮している苦痛を同定し，以下の項目について確認してください。 なし 適応外 あり （2） 治療抵抗性の苦痛 ①せん妄 □ 環境調整を行ったか。 □ 治療可能な原因を探索し，治療を検討したか。 （高カルシウム血症，低ナトリウム血症，高アンモニア血症，感染症，低酸素血症 ，血糖異常，脱水，脳腫瘍など） □ 薬剤の調整を検討したか。 （必須ではない薬剤・神経毒性を有する薬剤の減量・中止・変更） □ 疼痛・呼吸困難など緩和されていない苦痛の治療を検討したか。 □ 残尿，便秘による不快がないか。 □ 向精神薬投与を検討したか。 なし 適応外 あり 倫理的妥当性3-4) （3） 全身状態・生命予後の評価 （4） 患者・家族への説明と意思確認 鎮静の希望あり 鎮静の 希望なし 適応外 浅い鎮静・間欠的鎮静 無効 http://www.jspm.ne.jp/guidelines/sedation/2010/index.php 深い持続的鎮静 あさひかわ緩和ケア講座 2012 あさひかわ緩和ケア講座 2012 鎮静の実施 予後予測 （1） 耐えがたい苦痛 • 医師による生存期間の予測は正確ではなく、 楽天的な傾向にある （2） 治療抵抗性の苦痛 1週間以内の誤差 25％、4週間以内の誤差 27％ • 医師と患者の関係が強いほど予後予測が不 正確 • 経験のある医師ほど予後予測が正確 • 通常、持続的深い鎮静の対象となる患者の 生命予後は数日以下（~2,3週以内） PEACEプロジェクト; 緩和ケア研修会プレゼンテーション資料より あさひかわ緩和ケア講座 2012 なし 適応外 あり なし 適応外 あり （3） 全身状態・生命予後の評価 倫理的妥当性 2 （4） 患者・家族への説明と意思確認 鎮静の希望あり 鎮静の 希望なし 適応外 浅い鎮静・間欠的鎮静 無効 深い持続的鎮静 あさひかわ緩和ケア講座 2012 12 患者・家族に鎮静を説明する • 全身状態と予後予測 患者・家族に鎮静を説明する • 鎮静が与える影響 • 全身状態についての一般的説明 • 根治的な治療法がないこと • 予測される状態と予後 予測される意識低下の程度、精神活動・コミュニケーション・ 経口摂取・生命予後に与える影響、合併症 • 治療抵抗性の苦痛 • 治療抵抗性の苦痛の存在とその原因 • 鎮静以外で苦痛緩和が得られないと判断した根拠 • 鎮静後の治療やケア 苦痛緩和のための治療やケアは継続される 患者･家族の希望が反映される • 鎮静の目的と方法 • 苦痛の緩和である • 意識を低下させる薬剤を投与する • 全身状態に応じて中止することができる PEACEプロジェクト; 緩和ケア研修会プレゼンテーション資料より • 鎮静を行わなかった場合に予測される状態 他の選択肢、苦痛の程度、予測される予後 PEACEプロジェクト; 緩和ケア研修会プレゼンテーション資料より あさひかわ緩和ケア講座 2012 鎮静の生命予後に対する影響 • 適切に鎮静を行えば、生命予後に対する影 響は極めて低い • 多くの観察的研究では、死亡までの期間に 有意差なし • わが国の緩和ケア病棟の調査では、鎮静後 に致死的な変化が出現したのは3.9％ Morita T, et al : J Pain Symptom Manage 2005 あさひかわ緩和ケア講座 2012 人工的な水分・栄養の補給について • 人工的な水分・栄養の補給は、患者・家族の 意思、苦痛緩和から、患者の 「益と害」 を総合 的に評価する • 水分・栄養の補給は、鎮静とは別に判断する • 水分・栄養補給による体液過剰兆候が苦痛を 増悪させる場合、患者・家族の意思を尊重した うえで、減量･中止を検討する PEACEプロジェクト; 緩和ケア研修会プレゼンテーション資料より PEACEプロジェクト; 緩和ケア研修会プレゼンテーション資料より あさひかわ緩和ケア講座 2012 あさひかわ緩和ケア講座 2012 患者・家族の希望を確認する 鎮静を行う要件 • 患者に鎮静の希望がある、または希望がある と推定される 意思決定能力がある場合、必要な情報を提供されたうえでの 鎮静の実施 （1） 耐えがたい苦痛 なし 適応外 あり （2） 治療抵抗性の苦痛 なし 適応外 あり （3） 全身状態・生命予後の評価 明確な意思表示がある 意思決定能力がない場合、患者が希望することが推測される →不明確な場合は専門家へコンサルテーションする （4） 患者・家族への説明と意思確認 鎮静の希望あり 鎮静の 希望なし 適応外 浅い鎮静・間欠的鎮静 • 鎮静に対する家族の同意がある 無効 PEACEプロジェクト; 緩和ケア研修会プレゼンテーション資料より あさひかわ緩和ケア講座 2012 深い持続的鎮静 あさひかわ緩和ケア講座 2012 13 鎮静方法の検討 鎮静方法の決定 耐えがたい苦痛のときに希望する治療（n=457） • 苦痛を緩和できる範囲で、意識水準や身体 機能に与える影響が最も少ない方法を 身体的苦痛 精神的苦痛 鎮静なし 2.6％ 12％ 浅い鎮静 27％ 22％ 間欠的鎮静 55％ 45％ • 患者の苦痛が著しく強く、治療抵抗性が確実 持続的深い鎮静 4.6％ 7.2％ 自殺幇助・安楽死 11％ 14％ • 死亡が数時間から数日以内に生じることが 確実 Morita T. J Palliat Med 2002 間欠的鎮静や浅い鎮静を優先して行う 不十分であれば持続的深い鎮静を行う 持続的深い鎮静を最初に選択してもよい 苦痛緩和のための鎮静に関するガイドライン2010年版 あさひかわ緩和ケア講座 2012 間欠的鎮静に使用する薬剤 あさひかわ緩和ケア講座 2012 持続的鎮静に使用する薬剤 • ミダゾラム • ミダゾラム – 10~30mg+生食100ml 点滴 – （1～2mg/回 皮下注） • フルニトラゼパム – 0.5～2mg+生食100ml 緩徐に点滴 – 開始量0.2～1mg/時間 持続静注・皮下注 – レスキュー1.25～2.5mg/回 静注・皮下注 • フルニトラゼパム • フェノバルビタール – 開始量40mg～50mg/時間 持続皮下注 – 12時間後に20mg /時間に減量 • ジアゼパム坐薬 あさひかわ緩和ケア講座 2012 鎮静の苦痛緩和効果 鎮静の苦痛緩和効果 • 医療者による評価 ミダゾラムで98%、その他の薬剤で75%以上の 苦痛緩和の効果が認められた Cowan JD, et al. Support Care Cancer 2001 • わが国の緩和ケア病棟医による評価 83%の患者において症状緩和が可能であった Morita T, et al : J Pain Symptom Manage 2005 • わが国の家族による評価 88%の患者において苦痛は緩和されていた Morita T, et al : J Pain Symptom Manage 2004 あさひかわ緩和ケア講座 2012 家族の満足度 • 78％の遺族は鎮静に満足 • 25％は強い精神的苦痛 • 家族が精神的につらくなった要因 – 鎮静後に苦痛が十分に緩和されなかった – 意思決定の責任を負うことが負担これから – 患者の状態の変化に心構えができていなかった – 医師や看護師に気持ちを十分に汲み取ってもら えないと感じた 7緩和ケア病棟の遺族280名を対象とした質問紙調査 PEACEプロジェクト; 緩和ケア研修会プレゼンテーション資料より あさひかわ緩和ケア講座 2012 あさひかわ緩和ケア講座 2012 14 家族のケア • 鎮静開始後、効果を定期的に評価し、苦痛緩 和が達成されるよう迅速に修正する • 患者の状態、苦痛の程度、予測される変化を 説明 • 意思決定過程を共有し家族に決定を一方的 にゆだねない 症例（臨床倫理的アプローチ) • 家族の心配や不安を傾聴し、悲嘆や身体・精 神負担に対する十分な支援を行う Morita T, et al : J Pain Symptom Manage 2004 あさひかわ緩和ケア講座 2012 あさひかわ緩和ケア講座 2012 倫理 臨床倫理 • 倫理とは道徳性（morality）の検討であり、 • 臨床の現場で起きる問題を倫理的視点から検 討する営み 過去、現在、未来を問わず、道徳的な判 断と行動について慎重かつ体系的に考 察し、分析すること • 臨床倫理は、職種の別を超えて、医療に従事 する者たちが共同で行うことが望まれる • 個別事例についての検討が中心であるが、検 討の方法は理に適した、共通のものであること が望ましい 清水哲郎, 臨床倫理の考え方と検討の実際, 2009 世界医師会 医の倫理マニュアル あさひかわ緩和ケア講座 2012 あさひかわ緩和ケア講座 2012 臨床倫理アプローチ • さまざまなアプローチが考案されている • ルールや原理・原則を状況に合わせて最 大限に利用すれば、それらを十分考慮し たことになる • 自分なりの一貫した問題アプローチ法を 身につけることが望ましい 世界医師会 医の倫理マニュアル あさひかわ緩和ケア講座 2012 倫理的アプローチの種類 • 合理的でない – – – – – 服従 模倣 感情・願望 直感 習慣 • 合理的な – – – – 義務論 結果主義（功利主義） 原則主義（四原則） 美徳 世界医師会 医の倫理マニュアル あさひかわ緩和ケア講座 2012 15 倫理的アプローチ • 医学的判断 医療倫理の4原則 ①意図 ③相応性 （1） 耐えがたい苦痛 （2） 治療抵抗性の苦痛 （3） 全身状態・生命予後の評価 （4） 患者・家族への説明と意思確認 • 現状認識の確認 • 意向の確認 • 自律尊重原則 『自律的な患者の意思決定を尊重せよ』 意思決定能力があるか ②自律性 • 無危害原則 • 倫理的ジレンマの有無 ジレンマの内容抽出 • 善行原則 話し合い • 正義原則 • 納得のいく結論 暫定的な最善策 『利益と負担を公平に配分せよ』 あさひかわ緩和ケア講座 2012 症例：62歳男性、胃がん術後 • 2年前に胃全摘術、1年前に脳転移・延髄の髄 膜播種に対して放射線治療を行う。積極的治療 の適応無く緩和ケア科に転科 • 顔面のしびれや嚥下困難に対して、オピオイド鎮 痛薬・鎮痛補助薬・ステロイドを投与していたが、 この1ヶ月で症状が悪化して入院 • 医学的 判断 • 現状の確認 • 意向の確認 あさひかわ緩和ケア講座 2012 会話ができる？？ 食事がとれる？？？ 苦痛が続く、悪化 見ていてつらい 浅い鎮静・間欠的鎮静 深い持続的鎮静 耐え難い苦痛があること共有 症状に対する治療があり、可逆的な可能性あること（修正） 予後の見込みのズレがあり（修正） 持続的深い沈静に関して安楽死のようなイメージあり（修正） 患者・妻：持続的深い鎮静を希望 長男・長女：治療の効果を確認したい • 倫理的ジレンマの 有無・内容抽出 話し合い • 納得のいく結論 暫定的な最善策 医療者：治療抵抗性とは判断できない （自立）尊重に反している 患者・妻：苦痛をとってほしい（善行）、（自律）の主張 長男・長女：苦痛をとってほしい（善行） コミュニケーションとれない（無危害） （自律）尊重に反している ステロイドパルス療法、オピオイド増量、などの症状緩 和を行いながら、苦痛時は間欠的鎮静を あさひかわ緩和ケア講座 2012 • 医学的 判断 • ステロイドパルス療法、オピオイド増量、ピペリデ ン投与など症状に対する十分な対応を行うと同 時に症状が強いときにはミダゾラムで間欠的鎮 静を行った • 数日間は覚醒時に家族と落ち着いて過ごす時 間が取れたが、その後さらに嚥下困難は悪化し て、安静時の呼吸困難や喘鳴も伴うようになっ た • 覚醒すると常に苦痛表情がみられるようになる デメリット コミュニケーション 寿命の短縮？？？ 罪悪感 耐え難い苦痛あり：脳転移による痛み、嚥下困難 アカシジアによる気持ちのつらさ？（可逆的？） 治療抵抗性ではない：オピオイド・ステロイド増量、アカシジアへの対応 予後：PPI=5 (3week <, 6week ≧) あさひかわ緩和ケア講座 2012 数日後 メリット 苦痛が緩和される 安心して付き添える あさひかわ緩和ケア講座 2012 • 入院時、制吐剤によるアカシジアを疑う症状が あった • 『早く終わりにしたい、眠らせてほしい』と強い希 望があった 鎮静しない 『患者に利益をもたらせ』 鎮静する 『患者に危害を及ぼすのを避けよ』 耐え難い苦痛あり：嚥下困難、呼吸困難 治療抵抗性と判断：オピオイド・ステロイド増量、アカシジアへの対応 への反応なし 予後：PPI=10 (3week ≧) • 現状の確認 • 意向の確認 耐え難い苦痛があること共有 症状に対する治療するが、治療抵抗性であること共有 予後の見込みも日にち単位であると予想されること共有 医療者：症状緩和のためには持続的深い沈静が必要と判断 妻・長男・長女：持続的深い鎮静の必要性を納得 • 倫理的ジレンマの 有無・内容抽出 話し合い • 納得のいく結論 暫定的な最善策 医療者：相応性あり 呼吸への影響の可能性あるか（無危害） 患者：苦痛をとってほしい（善行）、（自律）の主張 妻・長男・長女：苦痛をとってほしい（善行） コミュニケーションとれない（無危害） ミダゾラムによる持続的深い鎮静を開始した あさひかわ緩和ケア講座 2012 16 Take Home Message! Take Home Message! 倦怠感は高頻度な症状であるが、見逃 されていることが多い、スクリーニングを 積極的に行う 倦怠感の可逆的な原因がないかを検討 し、患者の利益になる場合には原因治 療を行う 終末期の輸液は、益と害のバランスを考 慮して適応を検討する 終末期では、治療抵抗性の症状に対し て、症状緩和のための鎮静が必要となる ことがある 鎮静の適応は、医療チームの適切な判 断に基づく、患者・家族との話し合いの 結果で導き出される 終末期には、輸液・鎮静など多くの介入 で倫理的検討が必要である あさひかわ緩和ケア講座 2012 あさひかわ緩和ケア講座 2012 17
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