医療機器の保険適用について

~
,
−
事務連絡
平成 26年 11月 28日
関係団体御中
厚生労働省保険局医療課
医療機器の保険適用に〉ついて
標記について、別添のとおり地方厚生（支）局医療課長、都道府県民生主管部（局）国民健
康保険主管課（部）長及び都道府県後期高齢者医療主管部（局）後期高齢者医療主管課（部）
長あて通知したのでお知らせします。
保医発 1128第 2号
平成 26年 11月 28日
地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長
都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長
｜殿
厚生労働省保険局医療課長
（公印省略）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（公印省略）
医療機器の保険適用について
2月 1日から新たに保険適用となるので通知する。
標記について、別紙のとおり平成26年 1
2月
また、決定区分 C lとし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成 26年 1
1日から平成26年 1
2月 3
1日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、
平成 27年 1月 1日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものである
こと。
なお、平成 27年 1月 1日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途
通知する。
5年法
本通知別紙中、承認番号または認証番号とは、「薬事法等の一部を改正する法律（平成2
律第 84号）第 1条の規定による改正前の薬事法（昭和 3
5年法律第 1
4
5号
） J第 1
4条第 1項または
「医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律 J第 23条の 2の 5第 1
項に基づく承認番号または認証番号を指すものとする。
（別紙）
サイパーテイフ M6 シリーズ
4
5
7
1
3
8
5
5
3
0
3
0
8I
日本アキュレイ株式会社
サイバーナイフ M6 シリー
臨床用ポリグラフ RMC-5000
CSP-120
日本光電工業繰式会社
45601090359531大研医器稼式会社
4
5
6
0
1
0
9
0
3
5
9
6
0
一牟」
22600BZX00420000
CSP-120
心鵬カテーテル検査嚢置
麻酔舟精密持続注入器
注入ポンヲ (I)
4
5
6
0
1
0
9
0
3
5
9
5
3
4
5
6
0
1
0
9
0
3
5
9
6
0
226008ZX00420000
22600BZX00420000
I
,
クーヂジヲジリジヲ示云プ CSP-120
4
5
6
0
1
0
9
0
3
5
9
5
3
注入ポ云ヲ（ i
l
l
)
l
クーデックシリンジポジプ CSP-120
4
5
6
0
1
0
9
0
3
5
9
6
0
4
5
6
0
1
0
9
0
3
5
9
5
3
精密持続車滴装置
4
5
6
0
1
0
9
0
3
5
9
6
0
22600BZX00440000
226AABZX00142000
226AABZX00145000
226AABZX00145000
226AABZX00146000
｜ベッドサイドモニタ BSM-34()0ラ記局ープ！ベッドサイドモニタ BSM-3400 ライフスコープ v4931921117453f
日本充電工業榛式会社
｜超音波骨密度測定装置 AOS-100E EggQus ｜超音波骨密度測定装置 AOSー1OOE EggQus 4562122958462｜自立アロカメディカル株式会社
1
光干渉断層計 RS-330
l
光干渉断層計 RS-330
4
9
8
7
6
6
9
6
0
6
5
4
4I
株式会社ニデック
4
9
8
7
6
6
9
6
0
6
5
5
1
光干渉断層計 RS-330
4
9
8
7
6
6
9
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0
6
5
4
4
4
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6
5
5
1
r
i
t
o
n
3次元眼底像撮影装置 ORI OCT T
4
5
6
2
1
2
3
2
8
7
5
0
9l
3決元顧雇轟彊扉華麗 ORI OCT T
r
i
t
o
n
幕式蚕社トプコン
226AABZX00146000
226AABZX00146000
r
i
t
o
np
l
u
s
3次元眼底像撮影装置 D問 OCTT
4
5
6
2
1
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2
8
7
5
1
6
インピーヲジスオムヲオ云＝~
4
9
8
9
6
9
6
0
1
8
8
1
9I
リオン株式会社
226AABZX00146000
226AABZX00148000
インピーダンスォージオメータ RS-H1
226AABZX00148000
226AABZX00154000
226AABZX00155000
226ABBZX00119000
226ABBZX00120000
226ABBZX00121000
226ABBZX00125000
226ABBZX00128000
226ADBZX00032000
226ADBZX00190000
則
一
剛
一
∞
一
∞
ω 一川町一側一側
圃
園内ζ
EM-4000
−
−。，‘−司
4
目。，﹄園内正
剖引田
MH 田向
U nU
M訓 −MH 園内4 輔のd
HHE 川川園内
UEnu
04
n’﹄園内L
π
・
。。園内‘U
4E 04
聞−
同
1
・
闇
聞
圃
アールテック株式会社
4
5
7
1
3
2
4
6
6
6
8
0
81
4
5
8
0
1
7
6
7
7
4
0
0
5I
日本アメリケア株式会社
4
5
8
0
1
7
6
7
7
4
0
1
2
株式会社日本メヂィックス
1
超音波検査装置（ I
I
)
内視鏡
内視鏡
眼鷹三次元画像解析装置
内視鏡
丙寝葺
−−
内
U 園内U
00 n
o
目
圃
デルタゼロ
丙覆面
4
5
8
0
1
6
1
6
9
1
4
0
9I
株式会社アダチ
株式会社豊栄
ニューロヒーラー
携帯型X線搬影装置 IPF-21N
M3R
M12R
有汚~口
眼底豆友克面復蘇蔚装置
眼底カメラ（ I)
眼底三次元画像解析装置
l
l
)
眼底カメラ（ i
インピーダンスオ｝ジオメータ（ I
l
)
インピーダンスオージオメータ（ i
l
l
)
内視鏡
4
5
8
2
2
1
3
6
0
3
6
9
11
株式会社トーメー＝ーポレーシヨン
4580161691430I
株式会社アダチ
z
u−
E
u
−
aT
E
a
a
T
−−
−
−
−
。
ヲ
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ι
−ヲ
ιEι
nu nu nu
nu nu nu
nu nU nu
−aq 聞a
白目
nE
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nu nu nu
nU nUEnu
u RM
嗣
−−
u
目。， h 園内
mmm
ロ
一
一−
Mロ
−MNM
O au
ao n
q
ι
L
−
−
n
4
・0ζ−nL
226AIBZX00057000
ニューロヒーラー
携帯型X線撒影装置 IPF-21N
M3R/M12R ホルタ一心電計
スペキュラ一マイクロスコープ EM-4000
FSG-2500-ST
FSC-3300-ST
FSC-3300-ST-150
FSC-3300-ST-133
l
l
)
眼底力メラ（ i
ポジトロンCT
装置（ I)
エミッションCT
装置
脳波計
穴支オキシメータ
角膜内皮細胞検査嚢置
内視鏡
凋
品
T
E
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u
y
1
t
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ng
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M田ロ u
RM田
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同
一
一
−n
u
−
n
u
n
u−
臥一仙一一仙一一 Mm
226ADBZX00198000
電子内榎扇 EC-601WM
電子内視言語 EC-601WM
4
5
4
7
4
1
0
2
8
6
5
3
3直主ヲ手ルム春蚕蚕柾
｜電子内視轟−EG
ー6
而W R
4
日7410281
町内｜富まフ手ルム株式会社
電子内視鏡 EG-601WR
汎用超音波画像診断装置 LOGIQ P9
l
汎用超音波画像診断装置 LOGIQ pg
IGE
ヘルスケア・ジャパン株式会社
気管支ファイバービデオスコープ BF-Y0058
1
気管支ファイバービデオスコープ BF-Y0058
4
9
5
3
1
7
0
9
1
9
1
3
8I
オリンパスメディカルシステムズ株式蚕
9
1
2
1I
寸リンパスメディカルシステムズ株式会
十二指腸ビデオスコープ Oし.YMPUSSIF-Y0015I十二指腸ビデオスコープ OLYMPUS剖 F-Y0015 495317閃 1
l
フーリエドメイン OCT iVue 500
拓6
0
3
4
2
1
1
0
5
6
1I
中央産業貿易株式会社
フーリエドメイン OCT iVue 500
オリンパスメディカルシステムズ株式会
大腸ビデオスコープ OLYMPUSCF TYPE Y005 4953170919145I
6-1
l
社
東芝スキャナ Celesteion PCA-9000A
l
東芝メディカルシステムズ株式会社
シンピア Evo Excel
シーメンス・三両λ;
.
:
I
練蚕蚕証
l
デジタル脳波システムコメツトプラス
4
5
3
8
6
1
2
1
8
2
2
4
2I
フクダ電子株式会証
デジタル脳波システムコメツトプラス
モニタ
超音波骨密度瀬定麗置
眼底三次元画像解析装置
超音液語療器
診断用X線装置
ホルタ心電計
低周波治療器
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用区分A2（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
目：平成26
年 12月01日
21100BZZ00032000
2
_
1
4
0
0
B
Z
Z
0
0
4
9
7
0
0
0
クーデックバルーンジェクター
レーンジェクタ−200/300PCA 4560109039005 大研医器株式会社
クーデックパJ
セット
'
2
1
4
0
0
B
Z
Z
0
0
4
9
7
0
0
0
21400BZZ00497000
219ABBZX00226000
219AGBZX00001000
220ABBZX00109000
223AFBZX00118000
X線搬影装置 Radnext50
グッドケアトップラー MT-02 ネオ
X線鰻影装置 CUNIXIl
フロマックス 30 Mid
4
5
8
0
2
9
2
7
6
1
9
0
3 株式会社目立メディコ
Radnext50
4
5
6
0
2
3
1
5
7
0
6
9
8 セルコム株式会社
｜グッドケアトップラー MTー02 ネオ
4
5
8
0
2
9
2
7
6
1
1
5
6 株式会社日立メデイコ
CUNIXII
4
5
4
8
1
6
1
4
7
7
1
5
7 株式会社ジーシー
｜プロマックス 30 Plus CT
/Smart Pan
ロマックス 30 Plus CT/Smart Pan/P 4548161477164
機帯型注入ポンプ
精密持続点滴装置
診断用X線装置
低周波治療揖
診断用X線装置
CT
撮影装置
プ
uロ
Cマ
epッ
h
クス 30 Plus CTPF/Smart Pan 4548161477171
r
224AKBZX00010000
22500BZX00162000
アイケアONE
S
o
n
i
c
i
s
i
o
n コードレスシステム
22500BZX00508000
；
ペ
ッ
トUST-2001アルファ
l
ソ7
22500BZX00508000
22600BZX00050000
l
ベンチレータ
PB980シリーズ
ロマックス 30 _
P
l
u
s CTPF/Sma『t Pan 4
5
4
8
1
6
1
4
7
7
1
8
8
/ProCe h
6
4
3
0
0
3
3
8
5
0
4
0
4 株式会社エムイーテクニカ
アイケアHOME
手持眼圧計
SONICISION イセクタ 48
SONICISION ダイセクタ 13
Jヴィディエンジャパン株式会社
0
8
8
4
5
2
1
1
9
5
2
2
9:
0
8
8
4
5
2
1
1
9
5
2
0
5
SONICISION ダイセクタ 26
0
8
8
4
5
2
1
1
9
5
2
1
2
7
6
1
3
2
5
2
7
2
7
1
3
2 日本ストライカー株式会社
7
6
1
3
2
5
2
7
2
7
1
2
5
lM105 カバー
M105チップセット
IM105 カバー
M105 チップセット
IPB980 TYPE NEO DC コンブエデイツショ
PB980 TYPE U DC コンブヱディッション
PB980 TYPE S DC コンブエディッシヨン
戸
2
顕在許
超音波手荷轟
超音波手術器
7
6
1
3
2
5
2
7
2
7
1
3
2
7
6
1
3
2
5
2
7
2
7
1
2
5
直喜夜夜引審
4
9
87
74
2
3
0
9
5
7
7 コヴィディヱンジャパン株式会社
4
9
8
7
7
4
2
3
0
9
5
6
0
4
9
8
7
7
4
2
3
0
9
5
5
3
人工呼吸器
l
スモールインプラントシステム
01-8611
4562194974773
01-8612
4562194974780
01-8613
4562194974797
4987494249817 I
株式会社ジェイ・エム・エス
l
オキシアAC-N
オキシアAC-N
22600BZX00187000
l
オキシアIC-N
オキシアIC-N
m標準豆
玩扇一極扇
0
7
6固定肩金属E
0
6
1国定用内郁子（プI
r
-ト
）
（9）その他のプレート①標準
7指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 i メッシュ型
：
園守，
22600BZX00186000
¥
2
,
7
4
0
063 固定用内副子用 '11~＇＼＇一、ナット類（ 1 ）ワヅパー (I)
・
4562194974766 1
森式会証瓦デイカルユ孟アンドエィ
¥
8
0
,
7
0
0
a0 n
u
n
a−
n
u
見I
］義三訂正面り
01-8610
¥
6
,
1
6
0
auTE00
4560151937779
060固定用肉劃子（λ伊1
)
1
)
(
1）一般1
/
]
1
)
1
−
（生体用吾
金 I）①標準型
0
6
1固定用内副子（7＂
レ
→
）
（ η骨端用プレート（生体用合
金 I)①標準型
a
問 um
aOneシステム 1
I
T
ワッシャー
¥
7
5
,
6
0
0
−
・
−M
22500BZX00231000
風問看穣森ま蚕在
n
=
F
C
D事事
斗）而そ扇面白
0
6
1固定肩両面子(71
7指骨、頭蓋骨、踊面骨、上下顎骨用 i 内シ1型
￥−
22300BZX00341000
H
り口り
22300BZX00341000
と？と
dHHV
22300BZX00341000
お一お
株式会社メディカルユーアンドエイ
4562194975077 I
の一の
z
4562339470
哩3
8
85mmx53mmx0
.3mmメッシュパネル
泊四日3
22300BZX00341000
PE 示＝~ヲヲ~l孟 24mm/6mm
IThinFlapS
t
e
r
i
l
eTracシステム
1−
表一表
・
R菅川 − 回刀
22100BZX00856000
1
2
4デ
ィ
ス
ホLザプ1
i
:
.人工柿（属製肺）（ 1
）体外循環霊l
'
J
ザー，，.＿機能あり）①一般用
¥
1
3
4
,
0
0
0
24:
r
:
(
;
(
;
f
孟すアル瓦工而I
麗霊前冗f
)
再再肩車型（リ
サ・−／＼・−機能あり）②低体重者・小児用
¥
1
4
3
,
0
0
0
ω自動装着システム付①永久留置
¥
2
4
6
,
0
0
0
4987494249824
4
9
8
7
4
9
4
2
4
9
8
3
1I
株式会社ジェイ・ヱム・エス
4987494249848
4987494249855
4
9
8
7
4
9
4
2
4
9
8
6
2
,
22600BZX00289000
l
パイルラッシュセレクティ
It
イルラッシュセレクティ
4545428033057 I
株式会社バイオラックスメディカルデパイ 1
0
3
4胆道ステントセヴト
ス
l
型イカ，V
ーなし
4545428033064
4
5
4
5
4
2
8
0
3
3
0
7
1
4545428033088
4545428033095
守，
σ
−
nu
−n
u
4
5
8
2
1
4
4
6
6
5
3
5
3I
メイラ株式会社
n
u
n
u
メイラピロンプレート
圃
l
メイラビロンプレート
1
3
3J
l
i
i
曹両手術用カテ一日（6）
オ
ヲi
)
.
J
.
.
:
.
.
.
.
y
面前ヰ;
n
窃肩
殊型
0
6
1固定用内副子レ
ー
ト
）
（7）骨場周プレート（生体用合
金 I）①標準型
v
22600BZX00418000
50100977 富士システムズ株式会社
勾
仰
内
スーパー政宗 E
−
￥
I
f
BA
ソフトバルーンカテーテル E
nUE
，
．，
0 ・
nu
EnE
，
1L2
4
5
4
5
4
2
8
0
3
3
1
0
1
22600BZX00401000
4582144665360
4582144665377
4582144665384
4
5
8
2
1
4
4
6
6
5
3
9
1
4582144665407
22600BZX00421000
l
オスピカ SIRIUSフラッター
オスビカ SIRIUSフラツター
平和物産株式会社
4560116038442 I
1
1
4体外式へ．ースメーカー用折−T
/
1
-電極（2
）心臓電気生理
学的検査機能付加型③房室弁輸部型
¥
2
0
4
,
0
0
0
1
0
5
7人工股関節用材料（2
）大腿骨側材料＠大腿骨ス子
¥
1
1
9
,
0
0
0
4560116038459
4560116038466
4560116038473
22600BZX00427000
I
BIOLOXd
e
l
t
aセラミックヘッド TS
BIOLOXd
e
l
t
aセラミックヘッドTS
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
4
5
4
5
6
5
2
3
6
9
8
2
3I
ムヘッドイ大腿骨ステムへッド (II)
4545652369830
4545652369847
4545652369854
4545652369793
4545652369809
3
0
町人工股関節用材料（2）大腿骨側材料③大腿骨ステ
l
)
ムヘッドイ大腿骨ステム州ド（ I
4545652369755
4545652369762
4545652369779
4545652369786
22600BZX00436000 、 IWagnerSLステム
22600BZX00437000
IVerSysAdvocateステム
別表4のとおり
VerSysAdvocateステム
ジジマー株蚕蚕社
4547030190214 I
ジンマー株式会社
057人工股関節用材料（2
）大腿骨側材料①大腿骨ステ
ム（直接固定型） 7標準型
057人工股関節用材料（2
）大腿骨側材料②大腿骨ステ
ム（間接固定型）
¥
5
0
2
,
0
0
0
¥
3
2
9
,
0
0
0
4
5
4
7
0
3
8
1
9
0
2
8
1
4547038190298
4547038190304
4
!
)
4
7
0
3
8
1
9
0
3
1
1
4547038190328
4547038190335
4547038190342
4547
0
3
8
1
9
0
3
5
9
4547038190366
4547038190373
4547038190380
別表5のとおり
22600BZX00437000
22600BZX00438000
バルーンカテーテル
!
P
a
c
i
f
i
cPlusPTA
別表6のとおり
22600BZX00444000
IO
丁目下肢肩膏璃プレート NS
別表7のとおり
22600BZX00444000
別表8のとおり
22600BZX00444000
下肢用骨端プレート
日本メF
ト己乙示7
j
株式会社
059オプション部品（ 1
）人孟股関節用部晶信一般オプ泊ン
部品
1133 血管内手術用折ーテI~ (
3
)PTAl\·I~ーンカテーテII，①ー
l
般型イ特殊型
＇
オリンパステルモバイオマテリアル株式会 1
0
6
0固定用内副子（λJ
I
J
:
i
)
(
1）一般λ
'
J
I
J
1
−（生体用合
社
l
金 I)①標準型
060 固定用内盲目子（A'J•J1-) (
5）中空A
'
J
1
J
1
-（生体用合
金 I・
L
)
4560245674504 I
1
0
6
1固定用内副子（プレート））骨端用プレート（生体用合
金 I)①標準型
σ
¥
2
2
,
0
0
0
¥
7
2
,
5
0
0
¥
6
,
1
6
0
¥
2
5
.
4
0
0
¥
8
0
,
7
0
0
4
5
6
0
2
4
5
6
7
4
5
1
1
4560245674528
4560245674535
22600BZX00452000
226ADBZXOO157000
!TaperSetステム
式会証己λートリード商委
別表9のとおり
滅菌済コーフローフィーディングチューブ
4560261572150 l
株式会社ジェイエスエス
0
町人工股関節用材料（2）大腿骨側材料①大腿骨ステ
ム（直接固定型） 7標準型
005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスホgーサγI~カ子ー
子
ル
（ 1）経島用③経腸栄養用
4560261572167
4560261572174
4
5
6
0
2
6
1
5
7
2
1
8
1
4560261585099
4987458230646
4
9
87
458230653
4987458230660
4987458230677
4987458230684
4987458230578
4
9
8
7458230585
4987458230592
4
¥
5
0
2
,
0
0
0
¥
1
,
6
0
0
226ADBZX00157000
¥
1
,
6
0
0
4560261572167
226ADBZX00157000
4560261572174
¥
1
,
6
0
0
4560261572181
4560261585099
4987458230646
4987458230653
4987458230660
4987458230677
4987458230684
4987458230578
4987458230585
4987458230592
226ADBZX00157000
006在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスホ＇.：..ずの同テー
テ）
,
J(
1）経鼻用③経腸栄養用
4560261572150
¥
1
,
6
0
0
4560261572167
4560261572174
4560261572181
4560261585099
4987458230646
4987458230653
4987458230660
4987458230677
4987458230684
4987458230578
4987458230585
4987458230592
J、リヤード・へルスケアインク
226ADBZX00194000
I
別表 11のとおり
226ADBZX00195000
I
Microc
叫f
f気管チューブ
マイクロカフ気管チューブ小児用マギール
226AFBZX00144000
l
クリオドレーンパッククローパーシステム
ヲりオ￥！／＝.戸可ツタヲロー・
I
¥
ーシステム
T
I盲扇面E
憂事瓦瓦ヲ型
閃 7交藻肩肩覆扉孟肩玩
037交換用宵痩カ子一子ル（2
）小腸留置型
0680651351111 I
ハリセード・ヘルスケアインク
内
唱
角。”。内
唱
内
圃
咽内
内
向。内
唱
内
角。内
一品胃
4L
一
石
ノ
一式
ペ
一
孟
4
一回
剛
闘
の
田
＝
4545499061003
5
027気管内チュープ（ 1
）抑あり②抑上部吸引機能なし 7
標準型
勾
EOERdnLEnu
0 6 R U n 4 0 3 8 0 q d n U守，圃 au
nU
a
u
T噌
4 daaTEOBO
03
nonu E の
nong−
nLηd 凋斗医u e O
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四
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4 E，
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4
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4E434B噌
−
−。
E a z a r a r a r a E，
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i 4 1 4 1 4 B 4 B 4 t 4 E 4 4 E 4 E 4 E 4 E 4’
E
4
t 03
−
圃
回
圃
−
n o n o a o o o n E n u n o n O n o n 5 0 6 0 6 0 0 n o n n o o n園田aq
auauauooaoauauau auauauauauauaoaoau a
n u n u n u n u n u n u n u n u n u n u n u n u n u n u n u n u n u −凋斗
5 E H V E U R U E U 5 5 5 圃医U R U 5 5 5 R U 5 5 E U Z 3
4
6
6666666 ，
・
6
66666
6u6
6
噌n
n u n u n u n u n，
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−
E
J
u
同
−づ
児
用
オ
チ
7
−4
フ
ロ
ク
・
d
婿
別表 10のとおり
ヵ
IMIC＊栄養チューブ
マ
臥悶Z
X0019
相0
0
22
029吸引留置方子ーテル（ 1
）能動吸引型④創部用 7軟
¥
6
,
2
3
0
6
製晶（販売）名園製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別肝価）（材料価格が個別に般定され評価されているもの）
目：平成26年 12
月01日
4543527235044
45435272350
喝1
4543527235
唱6
8
4543527235075
4543527235082
4543527235099
454352723510
喝
4543527235112
4543527235129
2
0
1OOBZZ00442000
i
循環カ＝ューレ
循環カニューレ
4545499060976 I
秋田住友ベーク株式会社
1
3
3血管内手続扇均千而［
6
)
す列rγョン晶子ー刊①標.型
¥18,300
4545499060983 I
20200BZZ00114000
l
メディキットスーパーシース
メディキットスーパーシース
初4
352
花3
4
9
3
1
I
東郷メデイキット綜式会社
0
0
1血管造影用シーλイ〉同予’ユーザー旬ト（1
）一般用
¥
2
,
8
2
0
I
東郷メデイキット様式会社
009血管造影用カ子ー刊（lf
一般用
¥2,540
002ダ
イ
レ
ー
，
＿
¥2,520
4543527234948
4543527234955
4543527234962
4543527234979
4543527234986
4543527234993
4543527235
唱0
6
4543527235013
4543527235020
20200BZZ01460000
l
メデイキット血管遺影キット
メデ主キヲド車曹遭彰元テーテJL-MH
初4
鈎2
12351as
4543527235143
4543527235150
4543527235167
4543527235174
；
：
.
デーキ示ド元手一子房千語下両ヲューサー
20200BZZ01460000
4543527235136
4543527235143
454352723515
沼
4543527235167
4543527235174
；メディキットガイデインタカテーテル
20200BZZ01460000
132Ji＂.イ子＇.（：／~・2千両吾7画面管扇（］）標準霊
4543527235136
¥23,400
4543527235143
4543527235150
4543527235167
4543527235174
2
1OOOBZZ00348000
グッドチックカテーテル
2
1OOOBZZ0034
自0
00
211008ZZ00032000
シリンジェクター I
2
1
1OOBZZ00032.000
21100BZZ00032000
2
1
1OOBZZ00032000
21200BZZ00404000
21300BZV00250000
ウロテラルステント
エクセタ一人エ股関節システム用コンポーネント
I
I
GCB6-CSSR
4544043095991 練式会社グッドマン
004 冠状静旅J洞丙血議採取扇肩尋j~
¥
4
,
8
2
0
・
・KMASA
GCB4
45440
ね o9s9ao
009血管造影用地テー予IHO一般用
¥2,540
クーデックシリンジェクタ− PCAセット
クーデックシリンジェクタ− PCAセット
クーデックシリンジェクターPCAセット
クーデックシリンジzクターPCAセット
ウロテラルステント
エクセターステム
45so10903as4s 1
大研医器株式会社
007携帯型ディλ
市
．
ー
ザ・
7
・
n
.注入ホ．ンデ（1
）一般用
¥
3
,
6
0
0
4560101038848
018携帝型ディスポーザプ 1
1
.
P
C
A
用装置
¥1,240
4560109038848
019携帯事型ディλポ
ー
サ
・7
・
1
1
.
注
入
ホ
・
：
，7
"
(
1
)一般型①一般用
4560109038848
008携帯型ディスホ．ー廿γル注入申．ンプ
¥3.420
¥3,550
“
I
45 043091024 緯式会社グッドマン
7613252710530 I
自本ストライカー格式会社
035尿管λ子
〉
ト
セ
ヲ
ト
（2）外橿用①腎孟留置型イ興物付着防止型
¥47,800
057人ヱ股関節用材料 (
2
）大腿骨側材料②大腿骨λ子ム｛問権
¥329,000
回定型）
7613252710516
7613252710523
21300BZZ00356000
i
V
R
:
ガイドワイヤー E
21400BZV00050000
チタニウムアダタ（滅菌済）
ー
I
I
株式会社林寺メデイノール
ω微細血管用
ASAHICHIKAI315EXC
4541a211061a9 朝日インテック株式会社
0
1
2
.血管遺影用力’イドワイヤー
ロック式チタニウムア
タ
チタニウムエクステンダ
制4
66ss13a115
052腹膜透析用力子守ル（ 1
)長期留置型①ストレート型
4946685133182
7
¥15,500
¥63,400
製晶（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用｛区分B）（個別辞価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
目：平成26
年 12月01日
1
3
2ガ
イ予．インゲカテー手品（1
)冠動脈用
¥
3
,
6
0
0
0
1
9携帯型ディスポーザプル注入ポジプ（1
）一般製①一般用
0
0
8 帯
型予．イスホ．ーザプ晶注入ポ＇.／ 7
"
¥
3
,
4
2
0
H
1
l一般用
0
0
9血管追影用併ー予J
¥
2
,
5
4
0
1
8携帯型デイλ申
園田ザプルPCA用装置
エ一エ
ム一ス
4tzt
扇−テ一司
一同署−
嗣長一一川
一医一会一会
一研一式一式
帽
h
キャリー‘
。
m
¥
1
,
2
4
0
¥
3
,
5
5
0
¥
4
4
,
0
0
0
456215oa169sa 株式会社ユーティーエム
露扇詞守扇子ー刊（1
）
オ
ー
，v
ーザワイ←②志藤麗蚕花
010盃普通E
¥
3
2
,
3
0
0
4562150
哩7
7
0
0
6
型
h
キャリー
007携帯裂ヂィλ章、ザプル注入ポンプ (
1
)
ー一般用
¥
1
6
,
6
0
0
010血管造影用可イヲロカト刊（1
)ト，←ザワイヤー①選択的n
・ロ
ー
チ型 7プレート．あり
4987494249596
216008ZZ00598000
天一一事
闇
h目
E
216008ZZ00347000
；一一ム
4
ナデシコキット
白
河
固
ナデシコキット
EE
h
アンギオカデーテル
ヲーデックλJ
レーンジエクター200/aooJ:>cAセット
クーデックバルーンジェクター200/300PCAセット
クーデックバルーンジェクタ− 200/300PCAセット
クーデックバルーンジェクター200/300PCAセット
アンギオカデーテル
ヲーデジヲλルーンヲェクター
E
hE
側一剛一剛一側一柳
白
ω 一聞こ∞一ω 一mw
ヲι 圃
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目
−目
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勾
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3
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zda吟
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内
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内
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合
園
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4
−
4
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4
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−
4
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−
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−
−
214008ZZ00376000
I
4562150377013
4
5
6
2
1
5
0
3
7
7
0
2
0
456215
唱3
7
7
0
3
7
2
1河 OBZY00042000
F
克立一隔雨而釘一F
F
ヤプシユア一献附v
u昨ド
4562150377044
0643169548510 I
日本メドト口二ツク株式会社
1
1
3福忌蚕心臓へ・ースメーカー用リード（ 1
)リード①経静脈リード 7標準
¥
1
2
2
,
0
0
0
型
CooKJapan
株式重量社
218008
剖 0
1
1
4
6穴動脈用ステントゲラ7ト(
1
)腹部大動脈用ステントゲラ7ト
（メイ〉節分）
¥
1
,
3
1
0
,
0
0
0
①標準型
21800
院Z
10070000
l
エフエムデイガイドワイヤ一
0
!Na
刊 e
d4Tape
問 d1
49873切 3
o
s
a
3
3I
藤貢蚕証エフエムデイ
219008Z
刈0
953000
ISMACブラス
ISMACプラス
0
9
9
4
5
2
1s
2
0
2
0
1I
日本コヴイディエン株式会社
219008ZX01254000
｜スタ一IJ';J~ PTAバルーンカテ→ル OTW
｜別表 17のとおり
2叩捌Z抑 00
l ス←＇） ':.J~ PTAバルーンカテ→ル M R
｜別仰のとおり
219008ZV00011000
l
エクスクルーダ−Y字型ステントグラフトシステム l
別表 19のとおり
1
3
3血管内手術用l
b
←刊（3
)PTA1
＼
＂
ル
ー
ン
カ
子
→n
，①一般型イー
．ボストン・サイエンティフィックジャパン株 1
式会社
l
殊型
ボストン・サイエンティフィックジャパン綜（ 1
3
3血管内手術用折ー手持（3
)P
T
A
l
¥
0
A
，ー〉晶子ーテル①一般型イ特
l
殊型
式会社
(
1
4
6大動晴用λわトグラ7（
ト1
)
日本ゴア糠式会社
①標準型
4993024006850
1
4
6大動岬雇用ス予ントグラフト（2
)
219008ZY00011000
日
｜12血管造影用州ドワイヤー（3）微細血管用、
1
0
2
1中心静脈用併ーテル（1
）栂構型②マルチ晶ールイセ』ル’ンカ’ー型
¥
1
5
,
5
0
0
¥
7
.
1
9
0
¥
7
2
,
5
0
0
¥
7
2
,
5
0
0
¥
1
,
3
1
0
,
0
0
0
¥
2
9
4
,
0
0
0
分
｝
4993024006867
4993024006874
49930
喧4
0
0
6
8
8
1
4993024006898
49930
喧4
006904
4
9
9
3
0
2
4
0
0
9
3
4
9
4
9
9
3
0
2
4
0
0
9
3
5
6
4
9
9
3
0
2
4
0
0
9
3
6
3
4993024
咽0
9
3
7
0
4
9
9
3
0
2
4
0
0
9
3
8
7
4993024009394
2
2
1OOBZX00003000
l
号証孟瓦ヲ＂［：；；ツクスピリアリーパーシヤ J
I
，カバード l
ゥォーールフレッラス Eリアリ− RXPC8X100
8714729848325 I
ボストン・サイエンティフィックジャパン綜（ 034胆道λ子
ン
ト
セ
ッ
ト
（2）自動装着タλ子ム付①永久留置型 7カハー
式会社
ステント
22100BZX00787000
8714729848332
8
7
1
4
7
2
9
8
4
8
3
5
6
4544050101000I
富士システムズ格式会社
1
3
3盃菅内手術用カデーテル（6
）オクリューヲョシカデーテル
特殊型
4
5
4
4
0
5
0
1
0
1
0
9
7
35m
市平手yププレート
4562194975046I
株式会社メディカルユーアンドヱイ
宅
R
u
e
。。−−
−
−
凋時
80
8
nU
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l
eTracシステム
¥
2
4
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0
0
0
8
7
1
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7
2
9
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マ−a
u
，
﹃
，
守−
M
U
−1
−
−
。，‘−
a
e・aL
221008ZX00856000
うオールフレックスピリアリ−RXPC10×100
ウオールフレックスビリアリ−RXPC8x120
ウオールフレックスビリアリ−RXPC10X120
l
テンポラリーオクリュージョンバルーンカテーテ l
セロ
'
'
I
I
-I
l
l
あり
1
0
6
1固定期内副子（プレート）
ω
）その他のプレート①標準 7指骨、頭
λトレート型・異形型
葦骨、顔面骨、上下顎骨用 l
¥
1
2
3
,
0
0
0
¥
1
3
,
3
0
0
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別肝価）〈材料価格が個別に設定され評価されているもの）
目：平成26
年 12月01目
¥18,300
4987494248414
2
2
1OOBZX00900000
4987494249268
矛再三；7瓦Yi[}
扇面蕗N
2
2
1OOBZX00900000
¥29,400
4987494249121
4987494249251
4987494249381
オキシア人工心肺回路N
2
2
1OOBZX00900000
路哩語
2
2
1OOBZX00959000
回一回一回
肺一肺一締
b−
ba
hu
’
；
；
防毒ジアよ工心臓回路
一
2
2
1OOBZX00959000
エ一エ一エ
人一人一人
ア一ア一ア
γ γ9γ
‘
キ一キ一キ
オ一オ一オ
2
2
1OOBZX00959000
N
−N−N −N
扇面面国
了
語一心一心一心
孟一エ一エ一エ
人
7一
人一人一人
ア一ア一ア一ア
γ
F
γ 一シ一シ
キ−キ一キ一キ
一オ一オ一オ一オ
2
2
1OOBZX00900000
4987494248414
127入工心前回路側個別機能品④心筋保穫用貯液槽
¥12,600
4987494249268
¥18,300
4987494248148
4987494248414
¥4,830
4987494248148
¥12,900
49自7494248414
¥14,900
4987494249268
株式会社ジェイ・エム・ヱス
4987494248162l
4987494249176
4987494249404
124デ
ィλポ
ーザ J＂舟人工肺（膜型肺） (
2）体外循環型（りず尋F
孟覆面 l
なし）①一般用
！
124子・
1
λポーザ J
"
J
I
,人エ肺（膜型肺｝（幻体外循環型（J
I
.
，
.
・
−
，
、
−
ー
機
能l
なし）②低体重者・小児用
I
125遠心式体外循環用血液ホ．ンプ｛幻畏期使用型
I
¥105,000
127人工志爾回路（1
)メイン回路①抗血後怯あり
¥146,000
¥128,000
1
i
1
1
e
.
2
0
0
4987494249428
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
唱8
7494248155
4
4987
制4
248162
4987494248179
4987494248186
4987494248209
4987494249176
4987494249237
帽。剛
a
a守
FO
n
u
n
u’
−n
u
n
u
127人工心肺回路（5
）分限体外循環回路
，
守
−’
M
M
ω補助循環扇蕗百7抗I
血種荘あり
127人工心肺回路
4987494248834
s
e
師一蹴
肺一柿
E百
人一人
ア一ア
一
料
一
料
∞一∞
−
円
ロ
ヲ
’h m 守
回M
白
n
u 目u
mι
x−
4987494249428
4987494249534
．
，
﹃
−
’
4987494249404
4987494249275
4987494249398
2
2
1OOBZX00959000
矛三平ジア入工，む扇面蕗
4987494248162
127 人元心肺回路（6）爾刷機能扇~i\.斗ヲ訪静脈’Jザ－11·-
¥32,600
4987494249176
2
2
1OOBZX00959000
示キシア人二t
厄勝国語
¥18,300
4987494248162
4987494248179
4987494248834
4987494249176
4987494249275
4987494249398
2
2
1OOBZX00959000
矛手ジア』よ.
I
i
［
.
＼
扇
面
蕗
4987494249237
127人工心肺回路（6）個別機能漏⑥固蕗藻i
f
用7
(
1
時四
¥
4
,
8
3
0
4987494249404
2
2
1OOBZX00959000
矛キジア瓦工面扇面蕗
4987494248155
)
1
値扇覆薩扇面画来事語、・ラトト測定用セ
127人工心臓面蕗（6
ル7標準型
¥12,900
4
9
8
7
4
9
4
2
4
8
1
6
2
.
4987494248179
4987494248186
4
9
8
7
4
9
4
2
4
8
2
.
0
9
4
9
8
7
4
9
4
2
4
9
2
.
3
7
4987494249404
4987494249428
2
2
1OOBZX00959000
矛'f.~瓦工面扇面11
4
9
8
7
4
9
4
2
4
8
1
6
2
.
4987494249237
4987494249404
9
1
2
.
7瓦I
.心肺回路（6）個別機能轟⑨安全弁
事5
,
4
8
0
製晶（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保院適用（区分B）（個別解価）（材料価格が個別に股定され評価されているもの）
日：平成26
年 12
月01日
ウオールフレックスピリアリ− RXFCS×120
2.2200BZX00713000
I
RADIUS
スパイナ瓦~ス子ム
8
7
1
4
7
2
.
9
8
4
8
2
.
9
5
ウオールフレックスピリアリ− RXFC10×100
8
7
1
4
7
2
.
9
8
4
8
3
0
1
ウオールフレックスピリアリ−RXFC10X120
8
7
1
4
7
2
.
9
8
4
8
3
1
8
I
RADIUSプリベンドロッドシングルカーブ
I
1e1a15451502e 帥：ストライカ一株式会社
7613154515035
1
0
6
4樽椎固定用材料（ 1
）骨椎ロヲド
¥
4
4
,
3
0
0
7
6
1
3
1
5
4
5
1
5
0
4
2
.
7613154515059
7613154515066
7613154515073
7613154515080
7613154515097
7613154515103
7613154514991
7613154515004
7613154515011
22200BZX00956000
lbalanSysUCインザード
lbalanSysUC
手シ手一ト
76121681316131
糊会社マティス
1
0
5
8人工膝関節用材料
ω俳
H口
¥
5
6
,
9
0
0
7
6
1
2
1
6
8
1
3
1
6
2
.
0
7612168131637
7612168131644
7612168131651
7
6
1
2
.
1
6
8
1
3
1
6
6
8
2
.
2
3
0
0
B
Z
X
!
>
0
0
4
9
0
0
0
同ヲ孟ヲ吾ヲイン函路N2
｜メラエタセライン回路N2メイン回路
1
1
2
.
7人工心肺回路
制
ωめ回路 ② 抗血栓性なし
¥
1
3
2
.
,
0
0
0
4544753059596
4544753061148
4544753061155
22300BZX00049000
ヌヲ孟ヲ吾ヲイン回路N2補助循環回路
4544753060158
1
2
.
7人工心肺回路（2）補助循繍回路②抗血性なし
¥
4
1
,
0
0
0
223008ZX00049000
メラエクセライン回路N2心筋保盤回路
4544753059602
127人工心肺回路（3）心筋保眼目路
¥18,300
ω血液濃縮図路
軍2
9
.
4
0
0
4544753060608
4544753061001
4544753061490
22300BZX00049000
l
メラエクセライン回路N2血液濃縮図路
1
1
2
1人工心肺回路
4544753059442
4544753059459
4544753059466
4544753059596
4544753059633
4544753059657
4544753059671
4
5
4
4
7
5
3
0
6
0
2
.
0
2
.
4544753060479
4544753061094
4
5
4
4
7
5
3
0
6
1
2
.
8
5
4
5
4
4
7
5
3
0
6
1
2
9
2
.
45447
5
3
0
6
1
3
2
2
.
4544753061476
4544753061483
4544753061520
4
5
4
4
7
5
3
0
6
1
6
2
.
9
22300BZX00049000
l
メラエクセライン回路N2リザーパ
4544753060158
¥
1
0
,
1
0
0
4544753061001
2.2300BZX00049000
日ヲ孟ヲ吾ヲ ;
r
ン回路N2心筋保E
董用貯滋猶
4544753059602
4544753060608
4544753061490
1
0
I
用貯液楢
1
2
7人工心肺回路（6）個別機能晶 4 心筋保I
¥
1
2
.
,
6
0
0
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に霞定され評価されているもの）
日：平成26年 12月01日
¥18,300
4544753059596
4544753060158
4544753061148
4544753061155
4
唱
j44753061575
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2回路洗浄用フィルター
127人工心臓回路（的調苅i能扇扇面蕗苦言湾周7'1M-
45447530596
】
（Z
¥
4
,
8
3
0
4544753060608
4544753061001
メラエクセライン回路N2血波掌的パラメーター測定用
セル
22300BZX00049000
4544753059428
1
2
7よエ心前面路r
1
I
T
T
薗別編扇面画液学的ハヲトト測定期t
¥12,900
127人工心肺回路（6）個別機能晶⑤熱交換弱
¥14,900
JH棟傘型
4544753059596
4544753060158
4544753061148
4544753061155
メラエクセライン回路N2熊交換犠
22300BZX00049000
4544753059602
4544753061001
4544753061490
メラエクセライン闇路N2安全弁
22300BZX00049000
127入孟む肺面蕗而面副議藤嘉I
吾妻室弄
4544753059428
¥
5
,
4
8
0
4544753059596
4544753061148
4544753061155
問。院胸1
55000
｜拘山セメン M
ステム
22300BZX00251000
l
メラエクセライン回路HP2
藤貢蚕証マ子主ス
別表21のとおり
メラエクセライン回路HP2人工肺
4544753058469 l
某孟医肩工集森蚕蚕社
057人工股関節扇有調1
2
）大鹿膏調材草寺⑤天麗膏瓦千五I
直義
固定型） '
T標準型
124ディスポーザプ，
＼
｝人工肺（膜型肺ヨ）補助循環・補助呼吸型 q
一般用
ω
¥502ρ00
¥
1
5
0
,
0
0
0
4544753058551
¥ 4544753058612
4544753062435
日ZX00251000
22300
メラエクセライン回画事亙逼I
E
¥
示；
：
4544753058551
125遠心式体外循環用血液ポンプ（ 1
)一般型①抗血桧性あり
¥
7
0
,
1
0
0
125恵I
C
>式夜空下循東肩車液中ラア1
2
＞裏扇面扇霊
¥
7
8
,
2
0
0
4544753058612
223008ZX00251000,
メラエクセライン面路H
P
2
.遠心ポン
4544753062343
4544753062404
4544753062435
4544753062626
22300BZX00251000
：面蕗
示
ラ
ミtタセヲ平反面扇丙戸亙戸手；
4544753058469
¥
1
4
6
,
0
0
0
4544753062336
4544753062343
4544753062350
4544753062404
4544753062534
4544753062626
454475
司0
62770
22300BZX00251000
元ヲエヲモライン回路HP2補助循環回蕗
4544753058438
4544753058551
4544753058612
1
1
127人工心肺回路（2）補助循扇面蕗百扇面雇雇あり
¥
7
3
,
6
0
0
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保障適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に殴定され評価されているもの）
日：平成2
§年 12
月01日
22300BZX00251000
¥
7
3
,
6
0
0
4544753062435
4544753062916
22300BZX00251000
4544753058469
¥
2
9
,
4
0
0
4544753062336
4544753062343
4
5
4
4
7
5
3
.
0
6
2
4
0
4
4544753062633
v
V
’
4544753058469
聞
4544753058469
4544753062770
−−
メラ孟？セライン回路HP2血液・薬液フィルタ
M
4544753062404
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一
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園
内
’hE04
4544753062916
京ラエクセライン回蕗門戸2：分扉再再爾裏面白路
メラエクセライン回路HP2リザーパ
メラエクセライン国務HP2リザーパ
4544753
畑6
2404
22300BZX00251000
127 人工心肺面蕗（自）個別機能晶⑥ライ：，，1-11~ト
¥
1
8
,
3
0
0
4544753062336
4544753062350
4544753062626
メラエクセライン回路HP2回路洗浄用フィルター
22300BZX00251000
4544753
ゆ6
2343
1
2
7人工心肺回路耐個別機能晶⑥回路洗浄扇7イルト
¥
4
.
8
3
0
4544753
川
1
6
2
3
5
0
メラエクセライン回路HP2パラメータセル
22300BZX00251000
4544753058469
1
2
7人工心肺回路（日）個別機能晶⑦血液学的ハーラメサー測定用t
I~
¥
1
2
,
9
0
0
7~原準型
45447530
喧8
5
5
1
4544753062336
4544753062343
4544753062350
4544753062404
4544753
】
（6
2435
4544753062534
4544753062626
メラエクセライン面蕗HP
亙薦委嘉義
メラエクセライン回路HP2安全弁
−
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﹃U
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白
血
ヲ
’
﹄
n
’h eL
畑一肌
4544753062916
4544753062749
1
2
7瓦工否両国路（6）個別機能晶⑧事蚕義喜
4544753062336
127人工心肺回路（日｝個別機能晶⑨安全弁
¥
1
4
,
9
0
0
¥
5
,
4
8
0
4544703062343
4544703062350
4544753062404
4544753062534
4544753062626
22400BZX00076000
l
メラエヲ吾ヲイン回路TPC
示ラエクセライン圃蕗T
丙瓦孟扇
メラエクセライン回路TPC遠心ポン
4544703009329 I
東孟雇科ヱ粟株式蚕証
川
22400BZX00076000
22400BZX00076000
メラエクセライン回錯す両論動面扇面蕗
¥
5
1
,
9
0
0
1
2
5蚕む式体外循環帰血緩ポシプ（2）長期使用型
¥
7
8
,
2
0
0
1
2
7人工心扇面蕗（ 1
）メイン回路②抗血桧性なし
¥
1
3
2
,
0
0
0
・
−
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−
示ラエクセライン回路TPC
プメイジ面蕗
¥
1
5
0
,
0
0
0
−
−
22400BZX00076000
1247-1林．ーザプル人工肺｛膜翠扇｝而有扇福•·補助同E坂蚕 σ
一般用
1
2
5遠心式体外循型車用血液ホップ（ 1
）一般裂②抗血栓性なし
−
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22400BZX00076000
1
2
1
2
7人工心肺回路（2）補助循環回路②抗血栓性なし
¥
4
1
,
0
0
0
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B)（個別解価）（材料価格が個別に限定され評価されているもの）
日：平成26
年 12
月01日
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−
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伺，．−向叫
守，回﹃，
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2
7人工心肺回路（6
）個別機能晶⑨安全弁
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メラエクセライン回蕗丙吾妻歪喜子
224008ZX00076000
闇−F
剛一側一蜘
政一以一政
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一
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メラエクセライン回路iTPCラインフィルター
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メラエクセライン回路TPC血液学的パラメーター測定用 45447530
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3
0
22400BZX00190000
LiDCOrapid心扇面壷吾云ヲシステム
LSK-PL001
アルゴンメディカルデバイスズジャパン 1
0
0
6体外式通続心摘出量測定用センサー
0
8
8
6
3
3
3
6
9
0
3
8
1I
22400BZX00480000
チタンスカルスクリュー
BONIMEDスカルフィックスLPセルフドリリングスク
リュー中 1
.6X4.6mm
4
9
4
6
3
0
6
0
9
1
0
2
0I
村中医療器株式会社
BONIMEDスカルフィックスLPセルフドリリングスク
.6X3.6mm
リュー中 1
4
9
4
6
3
0
6
0
9
1
0
3
7
BONIMEDスカルフィックスLPセルフドリリングレス
.9X4.6mm
キュースクリュー叩 1
4
9
4
6
3
0
6
0
9
1
0
5
1
225008ZX00127000
ユニコーンネイル
2
2
.
5
0
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Z
X
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01ー7039
SP-2256
42-1016
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42-1003
42-1002
SP-2665
SP-2705
43-1016
4
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2
1
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1
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1
SP-2685
SP-2194
SP-2623
22500BZX00458000
ITraumaOneシステム Z
l
ウルトラフレックスメッシュプレート
¥
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1
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1固定用内副子
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¥
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1固定用内耐子
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¥
6
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,
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1固定用内副手（7＂レート）削その他のプレート①標準 7指骨．頭
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ト
）(
9）その他のプレート①標i
J7指骨、源
葦骨‘顔面骨、上下頭骨用 iストレート型・異形裂
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4
7
5
9I
別表2
3のとおり
スクリュー
I
1060 固定用内聞子 (7，~•J.i－）刷その他のえ詞云<ITT事事型7示
型M’
j
ュー｛蹟蓋骨・顔薗・よ下顎骨用）
… 時繭1 0 7 3髄内釘（ 1
）髄肉釘③大酬額制
01-7038
43-1001
22500BZX00232000
間 Y
…
磯署~22 のとおり
43-1008
SP-2465
22500BZX00231000
l
稼式会社
株式会社メディカルユーアンドエイ
l
骨盤再建用 i標章裂
釜骨、顔面骨、上下顎骨用 i
λトレート型・異形型
4
5
6
0
3
4
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3
9
6
4
9
5I
株式会社ネクスト21
060 固定用肉副子＜M•J.i-)(8）その他の M•J.i－①標準型 7 小
型｝.~IJ.i－（頭蓋骨・顔面・上下顎骨用｝
¥
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22500BZX00458000
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6
1画定用丙副手（7
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¥
7
5
,
6
0
0
製品（販売）名・製品コードに迫加・変更があったものの保験適用（区分B)（個別醇価）（材料価格が個別に股定され評価されているもの）
日：平成26
年 12
月01日
4560348396327
4560348396334
4560348396341
4560348396358
4560348396365
4
5
6
0
3
4
8
3
9
6
3
7
2
.
4560348396389
喧
456034839639
45603483964
）
河2
.
4560348396419
4
5
6
0
3
4
8
3
9
6
4
2
.
6
レディメイドメッシュ
22500BZX00458000
4560348396433
。唱1 画定用内副手（J~斗｝閉その砲扇ア長下①標準エ頭蓋骨
¥16,900
ω凱弘メイドAエ
¥800,000
0
7
1鼠 9
ムメイド人工関節及:
T
J
古川ムメイトヲよ孟膏（2
.）飢払月下瓦エ
¥894,000
閉鎖周 i1
・ー
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4560348396440
4560348396457
4560348396464
4560348396471
4560348396488
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副司，
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2.2500BZX0045自000
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五天亨ムメイドメッシユ
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4560348396556
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A略目 4時
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22500BZX00458000
0
7
1語
文
書U朴京工蘭爾友1
J
語Mムメイド人工骨
骨①カ却ムメイド人工骨（S)
骨② M~ムメイド人工骨（M)
071 扇弘メイト．人孟関蘭友uカ＇）. ~b,J.ィ下京工膏（2）古扇面再ヌエ
¥895,000
133血菅内手術用百戸有玩3)PTM
ト扇子孟而①一般型可蒋
殊型
130 心臓手術周カト予／~ (
3）冠動暗躍用λ子ントセ升③再狭窄抑制型
¥261,000
骨③加者ムメイド人工骨（υ
4560348396600
別表24のとおり
22.500BZX00485000
トライレム PTAパルージ元手ーチル
22400BZX00176000
リヲワ瓦孟ドィシテヲワ子主云面子i
J
ーステントシステ i
リ、戸｝三ードヲ云チヲリティ
ム
センチューメデイカル株式会証
0643169525979 旧本戸F
トロニック練式会i
l
f
0643169525986
0643169525993
0643169526006
0643169525924
0643169525931
0643169525948
0643169525955
0643169525962
1
4
¥
7
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.
,
5
0
0
1
5
2
.歯科
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用区分A2（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年12月01日
223AFBZX0011BOOO
1
7
'
ロマジクス
30 Mid
ヲロマックス 30 Plus CT/Smart Pan
プロマックス 30 Plus CT/Smart Pan/P 4548161477164
roCeph
」ロマックス 30 Plus CTPF/Smart Pan 4548161477171
223AFBZX00118000
歯肩λ云ヲマ爾肩撮影デジタル映事化福理装置
223AFBZX00118000
歯科エックス諌彊影ヂヲタル融轟住彊雇轟直
4
5
4
8
1
6
1
4
7
7
1
7
1
ロマックス 30 Plus CTPF/Smart Pan 4548161477188
/ProCePh
1
6
161OOBZYOOl26000
カルシタイト
カJ
レシタイト 4060-Z
226ADBZX00121000
ベクター TASコイルスリ
ン
ベクターTASシングルデルタ 10mm/50g
4560227730037 株式会社自鵬
001 人孟膏（ff 汎肩m ⑤）f~吸収型 7 頼粒・7ィヲー
l
g
吉正り鞘，270
039超弾性コイルλ7リ
ン
ゲ
1
個
￥462
4560248677427
4560248677434
4560248677441
4560248677458
4560248677465
4560248677472
4560248677489
4560248677496
4560248677502
226AFBZX00102000
ICNプロレジン
lcNプロレジン粉 1kgライブピンク
l
f
4582275749168 臥歯紅葉株語桂
抑制床扇削減樹t
B
8
1
l
粉末J
晴碕）
1
g
¥
5
4582275749175
4582275749182
4582275749199
4582275749205
4582275749212
4582275749229
4582275749236
4582275749243
4582275749250
CNプロレヲ云粉 10kgライブピンタ
4582275749267
CNプロレジン粉 10kgリアルクリアーピンク
4582275749274
CNプロレジン粉 10kgリアルピンク
4582275749281
ICNプロレジン液 1し
226AFBZX00102000
226AFBZX00119000
I
じペリングクリアアタッチメント
I
じペリングクリアアタッチメント
226AFBZX00127000
l
リジッドクローム
I
リジッドクローム
4582275749298
042義歯床用7
'
J
1
)
1
）
州樹指（液 J
I
S
適合品）
4582275749304
1ml¥4
T
4548162171207 株式会社松風
004~·イレヲトホ．ンド用プラケy ト
4582273755413 株式会社アイヂイエス
020歯科鋳造用コ，・
M
'
Jロム合金鈎・／＼・−用
l
g
¥
2
5
!
0
2
5歯科鋳造用コバルトクロム合金床用
lg
＇
革1
16
｜附歯科充填用材料 I(
1）複合的系
lg¥724
t
o
5
2複合レシン築造用（硬化後ゆ6
目以上｝
1g¥275
，
1
匝 294
4582273755420
4582273755437
4582273755444
4582273755451
4582273755468
4582273755475
I
リジッドクローム
226AFBZX00127000
4582273755420
4582273755437
4582273755444
4582273755451
4582273755468
4582273755475
226AGBZX00062000
226AGBZX00062000
l
コアフロ
DC
l
コアフロ
DCデュアルシリンジ（ナチユフルA1)
酬
456
コアフロ
コアフロ
l
コアフロ
コアフロ
コアフロ
DCデュアルシリンジ（オベークホワイト）
4560301447
400
DCデュアルシリンジ（ヲルー｝
4560301447417
DCデュアルシリンジ（ナチュラルA1)
4560301447394
DCァュアルシリンジ（オペークホワイト）
4560301447400
DCデュアルシリンジ（ブルー）
4560301447417
1
7
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別辞価）（材料価格が個別に股定され評価されているもの）
用開始年月日：平成26年 1
2月01日
219AKBZXOO120000
l
クリアテイセラミックブラケット
17'
ヲチ両（雇着副なし）
06522212223121スリーエムヘルスケア株式会社
， − 幅函4
1
0
0
4~＂＜レヲトホW
0652221222329
0652221222398
0652221222404
0652221222336
0652221222343
0652221222411
0652221222428
0652221222350
0652221222367
0652221222435
0652221222442
0652221222374
0652221222381
0652221222459
0652221222466
220AGBZX00161000
l
サンギン金パラジウムリンガルパー用線 121
’
i
ザンキン金パラジウムリンガルパー用線 l
?I
220AGBZX00162000
l
ザエJ
キ云蚕λヲヲヲムパラタJ
レバー用線 1
里I
l
サンキン金パラジウムパラタルパー用線 12J
4987741046428 デンツブライ＝金株式会社
22500BZX00458000
l
ウ
＇J
l
，ドラフ！／＇.ジラズ；メッシュプレート
｜カスタムメイFメ云云三
4560348396556 株式会社ネクスト 21
目
4987741046404 デンツプライ＝金株式会社
009歯
割
科
以
上
非
鋳
J
I
造
S適
用
合
金
品
銀
）ハ．ラシ．ウム合金，，.＿状リンカ·，~／＼·－用
（
金1
1cm¥944
~金
081 歯
2%科以非上鱒
JI造
S適用合金晶銀）ハラシ・ウム合金，，.＿状ハ．ラM
l
¥
・−
用
l
c
m
革9
13
4987
741046398
4987741046411
002カ
エλ
骨
骨
ム
①
メ
イ
力
ド
対
人
工
ム
メ
関
イ
ド
節
人
及
工
び
骨
カλ9
ムメイド人工骨（2）
カ
ス
骨
ム
メ
イl
ド人
(
S
)
¥
8
0
0
,
0
0
0
002エ
力
対
骨
ム
②
メ
イ
カ
ド
ス
人
骨
工
ム
メ
関
イ
ド
節
人
及
工
び
骨
力対ムメイド人工骨（2）
カ
ス
世
ム
メ
イ
｜
¥
8
9
4
,
0
0
0
カ
ス
骨
鮎
③
メ
イ
力
ド
対
人
工
ム
メ
関
イ
ド
節
人
及
工
び
骨
力対ムメイド人工骨（2）
カλ9
ム
メ
イl
002ヱ
¥
8
9
5
,
0
0
0
4560348396563
225008ZX00458000
l
カスタムメイドメッシュ
4560348396570
ド人
(M)
4560348396587
225008ZX00458000
l
カスタムメイドメッシュ
4560348396594
ド人
υ
（
4560348396600
22500BZX00458000
l
スクリュー
4560348396495
4560348396501
4560348396518
4560348396525
4560348396532
4560348396549
1
8
型
4
,
固
小
定
型
用
M内
，
，
副
ュ
ー
子
（
頭
（
対
遺1
骨
J
:
:
i
.
−
・
顔
）
（
面
1
)その他のスヲI
J
:
i
−①標準
00
−上下顎骨用｝
¥
3
,
3
9
0
,
,
,
.
_
.
製品名
コーテイカルスクリュー
’
R'l<M.•
製品名
製品ヨード
4560151936840
E
晶ヨード
FANプレート 1）
右 Z）
；
左
4560151936000
4560151936857
4560151936017
4560151936024
4560151936666
4560151936031
4560151936673
4560151936888
4560151936048
4560151936680
4560151936895
4560151936055
4560151936697
4560151936901
4560151936062
4560151936703
4560151936918
4560151936079
4560151936710
4560151936925
4560151936086
4560151936727
4560151936932
4560151936093
4560151936734
4560151936109
4560151936741
4560151936116
4560151936758
4560151936963
4560151936123
4560151936765
4560151936970
4560151936130
4560151936772
4560151936987
4560151936147
4560151936789
4560151936994
4560151936154
4560151936796
コンブレッションプレート
4560151937007
4560151936161
4560151936802
4560151937014
4560151936178
4560151936819
4560151937021
4560151936185
4560151936826
4560151937038
4560151936192
4560151936833
4560151937045
4560151936208
リコンストラクションプレート
4560151937052
4560151936215
4560151937069
4560151936222
’
4560151937076
4560151936239
4560151937083
4560151936246
4560151937090
4560151936253
4560151937106
4560151936260
7611814760672
4560151937113
4560151936277
7611814760689
4560151937120
4560151936284
7611814760696
4560151937137
4560151936291
7611814760702
4560151937144
4560151936307
7611814760719
4560151937151
4560151936314
4560151937168
4560151936321
7611814558163
．
，
Wag
。
円rSLステム
製品名
E
晶ヨード、
7611814760665
7611814760726
4560151937175
4560151936338
7611814558170
4560151937182
4560151936345
7611814558187
4560151937199
4560151936352
7611814558194
4560151937205
4560151936369
7611814558200
4560151937212
4560151936376
7611814558217
4560151936383
7611814558224
4560151937236
4560151936390
7611814558231
4560151937243
4560151936406
7611814558248
4560151937250
4560151936413
7611814558255
4560151937229
クローパー型プレート
owロッキングプレート 1）
右 Z）
左
4560151936420
7611814558262
4560151937274
4560151936437
7611814558279
4560151937281
4560151936444
7611814558286
4560151937298
4560151936451
7
6
1
1
8
14558293
4560151937304
4560151936468
7611814558309
4560151937267
4560151937311
456015193647
5
7611814558316
4560151937359
4560151936482
7611814558323
4560151937366
4560151936499
7611814558330
4560151936505
7611814558347
4560151937373
T型プレート
4560151937380
4560151936512
7611814558354
4560151937397
4560151936529
7611814558361
4560151937403
4560151936536
7611814558378
4560151937410
4560151936543
7611814558385
4560151937427
4560151936550
7611814558392
4560151937434
4560151936567
7611814558408
4560151937441
4560151936574
7611814558415
4560151936581
7611814558422
4560151937458
置骨用プレート
7611814558439
4560151937465
4560151936598
4560151937472
4560151936604
7611814558446
4560151937489
4560151936611
7611814558453
4560151937496
4560151936628
7611814558460
4560151937502
4560151936635
7611814558477
7611814558484
4560151937519
4560151937526
4560151937533
4560151937540
キャンセラススクリユー Z）ショートスレッド
E
晶司ード
4560151936659
4560151936864
4560151936949
キャンセラススクリユー 1）フルスレyド
’
4560151936642
4560151936871
4560151936956
シャフトスクリュー
一ー
.晶名
キルシュナーワイヤー
4560151937564
4560151937571
4560151937588
4560151937595
4560151937601
4560151937618
4560151937625
4560151937632
4560151937649
4560151937656
4560151937663
4560151937670
4560151937687
4560151937694
4560151937700
4560151937717
4560151937724
4560151937731
4560151937748
4560151937755
1
9
e
別是5
製品名
VerSysAdv
。
，cateステム
プロキシマルセントラライザー
刻表
銀晶ヨード
4547038190274
刻表7
製品名
製品＝ード
PACIFICPLUS18OTW
0643169549869
ロッキングスクリュー
’
Ht.45
製品ヨード
4560245674245
4547038190281
0643169549876
4560245674252
4547038190298
0643169549883
4560245674269
4547038190304
0643169549890
4560245674276
4547038190311
0643169549906
4560245674283
4547038190328
0643169549913
4560245674290
4547038190335
0643169549920
4560245674306
4547038190342
0643169549937
4560245674313
4547038190359
0643169549944
4560245674320
4547038190366
0643169549951
4560245674337
4547038190373
0643169549968
4560245674344
4547038190380
0643169549975
4560245674351
4547038190397
0643169549982
4560245674368
4547038190403
0643169549999
4560245674375
4547038190465
0643169550001
4560245674382
4547038190410
0643169550018
4560245674399
4547038190472
0643169550025
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ロッキングスクリュー
製品名
製品コード
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1
9
1
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0
6
4
3
1
1
!
9
5
5
0
3
3
9
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0643169550728
0643169550735
20
刻表
・
” S
ー
~－・
,
_
_
,
_
•a名
TaperSet
ステム（スタンダード）
ステム（ハイオフセット）
TaperSet
.晶＝ード
4987755023682
.晶ヨード
.晶名
MIC-KEYバルーンボタン
609038020518
~－
製品名
MICTJ
•＆ヨード
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4
9
8
.
7
7
5
5
0
2
3
7
2
9
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0609038008653
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0609038008660
4987755023743
609038020570
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4987755023750
609038020587
4987755023767
609038020594
0609038008677
MIC
ガストロヱンテリックチューブ
0609038159393
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4987755023774
609038020600
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4987755023798
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609038020051
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0609038007861
498775502390~
609038020143
0609038007878
4987755023910
TaperSet
リデユースドディス事ルステム｛ス$
1ン
ダード） 4987755023927
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609038020693
4987755023996
T
a
p
e
r
S
e
t
l
Jデユースドディス書ルステム｛ハイオフセット］
4987755024009
609038020709
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609038020716
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609038020730
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609038020754
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609038020761
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609038020792
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609038020907
609038020990
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609038020952
609038020945
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609038020914
MIC
シングルポートGチューブ
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609038006383
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609038006420
609038006437
MIC-G
チューブ
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609038276960
609038276977
609038276984
609038276991
2
1
0609038008011
MIC
ジェジュナルチューブ
0609038007830
刻表 12
.晶名
気管内チューブスタンダード
気管内チューブオーラルカーブ
別表
1
3
ー
・
・
一
製品コード
4996607007602
.晶名
気管内チューブリンフオースカフなし
製品ヨード
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4996607006681
4996607006971
4996607007350
4996607006698
4996607006988
4996607006353
4996607006704
4996607006995
4996607006360
4996607006377
4996607006711
4996607007008
4996607006728
4996607007015
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4996607006735
4996607007022
4996607006391
4996607006742
4996607007039
日7
49966070064
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4996607006421
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4996607006445
4996607006797
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4996607007206
4996607007213
4996607007060
4996607007077
気管内チューブリンフォースカフなしプラス
4996607007190
4996607006469
4996607006810
4996607006476
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4996607005998
4996607006834
4996607007237
気管内テユーブオーラルカーブカフなし
4996607007633
4996607007244
4996607006018
4996607007640
4996607007251
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4996607007657
4996607007268
4996607006032
4996607007664
4996607007275
499660700~049
4996607007329
4996607007282
4996607006056
4996607005820
4996607007299
4996607006063
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4996607007305
4996607006070
4996607005844
4996607007312
4996607006087
4996607005851
4996607007473
4996607006094
4996607005868
4996607007480
4996607006100
4996607005875
4996607007497
4996607006117
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4996607007503
4996607006124
4996607005899
4996607007510
4996607006131
気管内チューブスタンダードvs
.晶ヨード
4996607006667
4996607007336
4996607006001
気管内チューブネーザルカーブ
.晶~
気管内チュープスタンダードカフなし
気管内チューブネーザルカーブカフなし
4996607006483
4996607005905
4996607007527
4996607005912
4996607007534
4996607006490
4996607005929
4996607007541
4996607006506
4996607005936
4996607007558
4996607006513
4996607005943
4996607007565
4996607006520
4996607005950
4996607007572
4996607006537
4996607005967
4996607007589
4996607006544
4996607005974
4996607007596
4996607006551
4996607005981
4996607006568
4996607006575
4996607006582
4996607006599
4996607006605
4996607006612
気管内チューブオーラルカーブvs
気管内チューブネーザルカーブvs
製品名
一
’
−
−
製品名
気管内チュープリンフォースvs
製品コード
ヲッヲゼ＝スAAAエ
ン
ドJ¥;lキ
ニLラーずラフト Splral-Z踊骨動脈レッヴ
製品コード
827002552180
4996607006841
827002552197
4996607006629
4996607006858
827002552203
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4996607006865
827002552210
4996607006643
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827002552227
4996607006650
4996607006889
827002552234
4996607007619
4996607006896
827002552241
4996607007626
4996607006902
827002552258
4996607006148
4996607006919
827002552265
4996607006155
4996607006926
827002552272
4996607006162
4996607006933
827002552289
4996607006179
4996607006940
827002552296
4996607007084
827002552302
4996607006186
気管内チューブオーラルソフトカーブVS
別表 16
別表 14
気管内チューブリンフォースvs
プラス
4996607006193
4996607007091
827002552319
4996607006209
4996607007107
827002552326
4996607006216
4996607007114
827002552333
4996607006223
4996607007121
827002552340
4996607006230
4996607007138
827002552357
4996607006247
4996607007145
827002552364
4996607006254
4996607007152
827日0
2
5
5
2
3
7
1
4996607006261
4996607007169
827002552388
4996607006278
4996607007176
827002552395
4996607006285
4996607007183
4996607006292
4996607007367
4996607006308
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4996607007398
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4996607007411
827002552463
4996607007428
827002552470
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4996607007442
4996607007459
4996607007466
22
827002552401
、
827002552418
・スターリングOTW
’
E
晶名
~－·ー
.晶ヨード
8
7
1
4
7
2
9
8
5
9
8
5
7
8
7
1
4
7
2
9
8
5
9
8
6
4
スターリングM R
’
製品コード
E
品名
8714729859000
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製品名
トライレムPTAバルーンカテ一子ル
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製品コード
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