日 医 発 第 387 号 （ 保 68) 平 成 27 年 7 月 21 日 都道府県医師会長 殿 日 本 医 師 会 長 横 倉 義 武 医療機器の保険適用について 平成 27 年 6 月 30 日付け保医発 0630 第 4 号厚生労働省保険局医療課長通知 （以下、 本通知という。 ）により、平成 27 年 7 月 1 日から新たに保険適用となった医療機器 （ 「区分Ａ２（特定包括） 」 、 「区分Ｂ（個別評価） 」及び「区分Ｃ１（新機能） 」 ）が示 されましたので、ご連絡申し上げます。 なお、同日付け厚生労働省告示第 310 号（平成 27 年 7 月 21 日付け日医発第 386 号（保 67）をご参照下さい。 ）により材料価格基準が改正され、新たな機能区分及び 保険償還価格等が示されましたが、関連する医療機器につきましても、本通知中に 下記 1 のとおり示されております。 （本通知 7 ページ及び 24 ページ参照） なお、医療機器の保険適用上の区分の定義につきましては、下記 2 のとおりであ ります。 記 １．新たな機能区分及び保険償還価格が設定された医療機器等について 〔区分Ｂ（個別評価）として保険適用された医療機器〕 JLL イリゲーションカテーテル 〔区分Ｃ１（新機能）として保険適用された医療機器〕 (1) トラベキュラーメタル オーギュメント（保険償還価格：216,000 円） (2) イトレヴィア ７ CRT-D QP ProMRI（保険償還価格：4,500,000 円） → なお、本製品は迅速な保険導入による加算の対象となり、平成 27 年 7 月 1 日から平成 28 年 3 月 31 日までは 4,610,000 円が保険償還価格とな る。 (3) COOK Zenith 大動脈解離用エンドバスキュラーシステム ①メイン部分 （保険償還価格：1,520,000 円） ②補助部分 （保険償還価格： 338,000 円） ③ベアステント （保険償還価格： 878,000 円） → なお、本製品は機能区分の特例の対象となる医療材料に該当し、当該材 料が新規収載されてから２回の改定を経るまで、当該機能区分に属する 他の既収載品とは別に基準材料価格改定及び再算定を行うこととされ ている。 ２．医療機器の区分の定義について Ａ１（包括）：当該医療機器を用いた技術が、診療報酬の算定方法（平成 20 年 厚生労働省告示第 59 号。以下「算定方法告示」という。）に掲げられ ている項目のいずれかによって評価され、保険診療で使用できるもので あって、Ａ２（特定包括）以外のもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機 能・新技術）に相当しないもの） Ａ２（特定包括）：当該医療機器を用いた技術が、算定方法告示に掲げられてい る項目のうち特定のものにおいて評価され、保険診療で使用できる別に 定める特定診療報酬算定医療機器の区分のいずれかに該当するもの。 （Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの） Ｂ（個別評価）：当該医療機器が、特定保険医療材料及びその材料価格（以下「材 料価格基準」という。）に掲げられている機能区分のいずれかに該当す るもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの） Ｃ１（新機能）：当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項 目のいずれかによって評価されているが、中央社会保険医療協議会（以 下「中医協」という。）において材料価格基準における新たな機能区分 の設定又は見直しについて審議が必要なもの。 Ｃ２（新機能・新技術）：当該医療機器を用いた技術が算定方法告示において、 新たな技術料を設定し評価すべきものであって、中医協において保険適 用の可否について審議が必要なもの。 （添付資料） 医療機器の保険適用について （平 27.6.30 保医発 0630 第 4 号 厚生労働省保険局医療課長通知） 保医発0630第4号 平成27年6月30日 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長 都道府県民生主管部(局) 国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長 都道府県後期高齢者医療主管部(局) 後期高齢者医療主管課(部)長 殿 厚生労働省保険局医療課長 （ 公 印 省 略 ） 厚生労働省保険局歯科医療管理官 （ 公 印 省 略 ） 医療機器の保険適用について 標記について、別紙のとおり平成27年７月１日から新たに保険適用とするので通知する。 本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律 第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等 の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものと する。 なお、本通知に記載の償還価格は、経過措置終了後の価格であり、経過措置期間中の償還価 格は、特定保険医療材料及びその材料価格（材料価格基準）（平成20年厚生労働省告示第61号） に定める額とする。 １．医科 新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日 販売名 承認番号又は認証番号 製品名 製品コード 保険適用希望者 （別紙） 特定診療報酬算定医療機器の区分 16300BZY01130000 小型紫外線治療器 ＰＵＶＡ２００ ＰＵＶＡ２００ 4573226440234 株式会社ヤヨイ 光線治療器（Ⅱ） 20100BZY01126000 三面縦型 紫外線治療器 ＰＵＶＡ１００ ＵＶ１００ＡＬ 4573226440241 株式会社ヤヨイ 光線治療器（Ⅱ） ＵＶ１００ＢＬ 4573226440258 ＵＶ１００ＢＬ－ＴＬ０１ 4573226440265 ＵＶ１０００Ａ 4573226440388 株式会社ヤヨイ ＵＶ１０００Ａ－ＴＬ１０Ｒ 4573226440395 ＵＶ１０００Ｂ 4573226440401 ＵＶ１０００Ｂ－ＴＬ０１ 4573226440418 ＵＶ５００１ＡＬ（ＰＵＶＡ） 4573226440142 株式会社ヤヨイ ＵＶ５００１ＡＬ（ＴＬ１０Ｒ） 4573226440159 ＵＶ５００１ＢＬ（ＵＶ６） 4573226440166 ＵＶ５００１ＢＬ（ＵＶ２１） 4573226440173 ＵＶ５００１ＢＬ（ＴＬ０１） 4573226440180 ＵＶ５００１ＫＬ（ＰＵＶＡ／ＵＶ２１） 4573226440197 ＵＶ５００１ＫＬ（ＰＵＶＡ／ＴＬ０１） 4573226440203 20600BZY00155000 21300BZY00287000 六面縦型 紫外線治療器 ＰＵＶＡ１０００ 全身立位照射型紫外線治療器 21400BZY00377000 レクセルガンマナイフ Ｍｏｄｅｌ－Ｃ Ｌｅｋｓｅｌｌ Ｇａｍｍａ Ｋｎｉｆｅ Ｃ １．１ 21500BZY00437000 紫外線治療器 ５０４０ ＵＶ５０４０ＡＬ（ＰＵＶＡ） 4573226440081 株式会社ヤヨイ ＵＶ５０４０ＡＬ（ＴＬ１０Ｒ） 4573226440098 ＵＶ５０４０ＢＬ（ＵＶ６） 4573226440104 ＵＶ５０４０ＢＬ（ＴＬ０１） 4573226440111 ＵＶ５０４０ＫＬ（ＰＵＶＡ／ＵＶ２１） 4573226440128 ＵＶ５０４０ＫＬ（ＰＵＶＡ／ＴＬ０１） 4573226440135 ＵＶ８０１ＡＬ 4573226440272 株式会社ヤヨイ ＵＶ８０１ＢＬ 4573226440289 ＵＶ８０１ＫＬ 4573226440296 ＵＶ８０１ＫＬ－ＴＬ０１ 4573226440302 ＵＶ１８１ＡＬ 4573226440210 株式会社ヤヨイ ＵＶ１８１ＢＬ 4573226440227 21500BZY00438000 21600BZY00432000 スタンド型 ８０１ 小型紫外線治療器 １８１ エレクタ株式会社 220AGBZX00259A02 フィンガーティップパルスオキシメータ ＯＸＩ ＣＵＴＥ フィンガーティップパルスオキシメータ ＯＸＩ ＣＵＴＥ 221AFBZX00125000 キャビン型紫外線治療器 ７００２ ＵＶ７００２Ａ 4573226440449 株式会社ヤヨイ 株式会社コーケン ＵＶ７００２Ｂ－ＴＬ０１ 4573226440456 光線治療器（Ⅱ） 光線治療器（Ⅱ） ６０ 治療用定位コバルト 密封線源装置 光線治療器（Ⅱ） 光線治療器（Ⅱ） 光線治療器（Ⅱ） パルスオキシメータ 光線治療器（Ⅱ） ＵＶ７００２Ｋ－ＴＬ０１ 4573226440463 221AKBZX00162000 Ｃ－ＭＡＣビデオ喉頭鏡 Ｃ－ＭＡＣビデオ喉頭鏡 222AFBZX00092000 紫外線照射装置 ＵＶ８０２Ｌ ＵＶ８０２Ｌ（ＰＵＶＡ） 4048551348611 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株 内視鏡 式会社 4573226440470 株式会社ヤヨイ 光線治療器（Ⅱ） ＵＶ８０２Ｌ（ＵＶ６） 4573226440487 ＵＶ８０２Ｌ（ＴＬ０１） 4573226440494 ＵＶ８０２Ｌ（ＰＵＶＡ／ＵＶ６） 4573226440500 ＵＶ８０２Ｌ（ＰＵＶＡ／ＴＬ０１） 4573226440517 222AGBZX00098A01 222AKBZX00036000 フィンガーティップパルスオキシメータ ＯＸＩ ＨＯＬＴＥ フィンガーティップパルスオキシメータ ＯＸＩ ＨＯＬＴＥ Ｒ Ｒ ビデオリノラリンゴスコープ ビデオリノラリンゴスコープ 223AGBZX00117000 フィンガーティップパルスオキシメータ ＯＸＩ ＣＬＩＰ フィンガーティップパルスオキシメータ ＯＸＩ ＣＬＩＰ 4048551364512 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株 内視鏡 式会社 株式会社コーケン パルスオキシメータ 224AFBZX00084000 紫外線照射装置 ＵＶ３０２Ｌ ＵＶ３０２Ｌ（ＰＵＶＡ） 4573226440524 株式会社ヤヨイ ＵＶ３０２Ｌ（ＴＬ－１０Ｒ） 4573226440531 ＵＶ３０２Ｌ（ＵＶ６） 4573226440548 ＵＶ３０２Ｌ（ＴＬ０１） 4573226440555 1 株式会社コーケン パルスオキシメータ 光線治療器（Ⅱ） １．医科 新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日 販売名 承認番号又は認証番号 224AFBZX00084000 紫外線照射装置 ＵＶ３０２Ｌ 224AFBZX00113000 紫外線照射装置 ＵＶ１０９ 226AFBZX00035000 226AFBZX00036000 226AFBZX00154000 226AFBZX00156000 226AFBZX00160000 226AFBZX00173000 紫外線治療器 ＵＶ１００Ｌ キャビン型紫外線治療器 ＵＶ５００１ キャビン型紫外線治療器 ＵＶ５０４０ キャビン型紫外線治療器 ＵＶ７００１ 紫外線治療器 ＵＶ１８２Ｌ 紫外線治療器 ＵＶ１８１ 製品名 製品コード 保険適用希望者 ＵＶ３０２Ｌ（ＰＵＶＡ／ＵＶ２１） 4573226440562 株式会社ヤヨイ ＵＶ３０２Ｌ（ＰＵＶＡ／ＴＬ０１） 4573226440579 ＵＶ１０９Ａ 4573226440586 株式会社ヤヨイ ＵＶ１０９Ｂ 4573226440593 ＵＶ１０９Ｂ－ＴＬ０１ 4573226440609 ＵＶ１００ＡＬ 4573226440852 株式会社ヤヨイ ＵＶ１００ＢＬ 4573226440869 ＵＶ１００ＢＬ－ＴＬ０１ 4573226440876 ＵＶ５００１ＡＬ（ＰＵＶＡ） 4573226440777 株式会社ヤヨイ ＵＶ５００１ＢＬ（ＵＶ６） 4573226440784 ＵＶ５００１ＢＬ（ＴＬ０１） 4573226440791 ＵＶ５００１ＫＬ（ＰＵＶＡ／ＵＶ２１） 4573226440807 ＵＶ５００１ＫＬ（ＰＵＶＡ／ＴＬ０１） 4573226440814 ＵＶ５０４０ＡＬ（ＰＵＶＡ） 4573226440715 株式会社ヤヨイ ＵＶ５０４０ＡＬ（ＴＬ１０Ｒ） 4573226440722 ＵＶ５０４０ＢＬ（ＵＶ６） 4573226440739 ＵＶ５０４０ＢＬ（ＴＬ０１） 4573226440746 ＵＶ５０４０ＫＬ（ＰＵＶＡ／ＵＶ２１） 4573226440753 ＵＶ５０４０ＫＬ（ＰＵＶＡ／ＴＬ０１） 4573226440760 ＵＶ７００１Ａ（ＰＵＶＡ） 4573226440654 株式会社ヤヨイ ＵＶ７００１Ａ（ＴＬ１０Ｒ） 4573226440661 ＵＶ７００１Ｂ（ＵＶ６） 4573226440678 ＵＶ７００１Ｂ（ＴＬ０１） 4573226440685 ＵＶ７００１Ｋ（ＰＵＶＡ／ＵＶ２１） 4573226440692 ＵＶ７００１Ｋ-ＴＬ０１（ＰＵＶＡ／ＴＬ０１） 4573226440708 ＵＶ１８２ＡＬ 4573226440616 株式会社ヤヨイ ＵＶ１８２ＡL－ＴＬ１０Ｒ 4573226440623 ＵＶ１８２ＢＬ 4573226440630 ＵＶ１８２ＢＬ－ＴＬ０１ 4573226440647 ＵＶ１８１ＡＬ 4573226440821 株式会社ヤヨイ ＵＶ１８１ＢＬ 4573226440838 ＵＶ１８１ＢＬ－ＴＬ０１ 4573226440845 株式会社コーケン （別紙） 特定診療報酬算定医療機器の区分 光線治療器（Ⅱ） 光線治療器（Ⅱ） 光線治療器（Ⅱ） 光線治療器（Ⅱ） 光線治療器（Ⅱ） 光線治療器（Ⅱ） 光線治療器（Ⅱ） 光線治療器（Ⅱ） 22700BZX00127000 自動心肺蘇生器 Ｃｌｏｖｅｒ３０００ 自動心肺蘇生器 Ｃｌｏｖｅｒ３０００ 22700BZX00161000 ファビアン ファビアン本体 4977343716119 エア・ウォーター株式会社 人工呼吸器 22700BZX00166000 高周波治療器 テクノシックスＲＣ 高周波治療器 テクノシックスＲＣ 4573218940261 インターリハ株式会社 高周波治療器 227AABZI00018000 コンビネーション治療装置 ＣＴ－７ コンビネーション治療装置 ＣＴ－７ 4571292660709 オージー技研株式会社 低周波治療器 227ABBZX00037000 汎用超音波画像診断装置 Ａｉｘｐｌｏｒｅｒ 汎用超音波画像診断装置 Ａｉｘｐｌｏｒｅｒ 4560141944589 コニカミノルタ株式会社 超音波検査装置（Ⅱ） 227ABBZX00052000 日立ＭＲイメージング装置 ＡＩＲＩＳ Ｌｉｇht ＡＩＲＩＳ Ｌｉｇht 4580292768421 株式会社日立メディコ ＭＲＩ装置 227ABBZX00055000 耳鼻咽喉ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＥＮＦ－Ｙ００ ２５ インバータ式回診用Ｘ線装置 Ｍｏｂｉｒｅｘ ＩＭＥ－３０ ００Ｄ デジタルラジオグラフィ装置 ＴＦＤ－２０２０Ａ 4953170912702 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 227ADBZX00058000 耳鼻咽喉ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＥＮＦ－Ｙ００ ２５ インバータ式回診用Ｘ線装置 Ｍｏｂｉｒｅｘ ＩＭＥ－３０ ００Ｄ デジタルラジオグラフィ装置 ＴＦＤ－２０２０Ａ 227ADBZX00063000 デジタルラジオグラフィ装置 ＴＦＤ－２５００Ａ デジタルラジオグラフィ装置 ＴＦＤ－２５００Ａ 227ADBZX00071000 Ｃｈｅｅｔａｈ ＮＩＣＯＭ Ｒｅｌｉａｎｔ システム 電源 7290013030030 ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社 ＵＳＢケーブル 7290013030047 227AABZI00018000 227ADBZX00043000 心マッサージ器 超音波治療器 モニタリングケーブル 2 7290013030054 東芝メディカルシステムズ株式会社 診断用Ｘ線装置 東芝メディカルシステムズ株式会社 デジタル撮影装置 東芝メディカルシステムズ株式会社 デジタル撮影装置 モニタ １．医科 新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日 販売名 承認番号又は認証番号 227ADBZX00071000 Ｃｈｅｅｔａｈ ＮＩＣＯＭ Ｒｅｌｉａｎｔ システム 227ADBZX00071000 227ADBZX00082000 227AGBZX00046000 製品名 製品コード 保険適用希望者 ＮＩＢＰカフ 成人 7290013030061 ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社 ＮＩＢＰカフ 成人（大） 7290013030078 モニタリングセンサー 7290013030023 ＳｐＯ２センサー 7290013030115 電源 7290013030030 ＵＳＢケーブル 7290013030047 モニタリングケーブル 7290013030054 ＮＩＢＰカフ 成人 7290013030061 ＮＩＢＰカフ 成人（大） 7290013030078 モニタリングセンサー 7290013030023 ＳｐＯ２センサー 7290013030115 マシモ ＳＥＴ フィンガーパルスオキシメータ マイティ マシモ ＳＥＴ フィンガーパルスオキシメータ マイティ サット サット パルスフィット ＢＯ－７５０ パルスオキシメータ （別紙） 特定診療報酬算定医療機器の区分 モニタ 体液量等測定装置（Ⅲ） マシモジャパン株式会社 パルスオキシメータ 4931140080385 日本精密測器株式会社 パルスオキシメータ 4931140080392 4931140080408 4931140080415 227AHBZX00005000 ほたる ほたる 4562264310197 大陽日酸株式会社 酸素供給装置（Ⅲ） 227AIBZX00020000 デジタル ＪＡＷ システム デジタル ＪＡＷ システム 4573218940247 インターリハ株式会社 筋電計（Ⅰ） 4573218940254 227ALBZX00006000 ＭＩＺＵＨＯ ＰＩＮＰＯＩＮＴ カラー蛍光内視鏡システム ＰＩＮＰＯＩＮＴ エンドスコープ ０°φ１０ｍｍ Ｘ ４２０ エンドスコープ ｍｍ ＰＩＮＰＯＩＮＴ エンドスコープ ３０°φ１０ｍｍ Ｘ ４２ ０ｍｍ 4946329232189 ミズホ株式会社 4946329232196 3 内視鏡 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日 販売名 承認番号又は認証番号 20300BZZ00452000 シュアーフューザーＡ 20300BZZ00452000 20300BZZ00452000 20600BZZ01302000 ベセルフューザー 製品名 製品コード 保険適用希望者 シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１２３－１０Ｐ／１ ０１５ シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１２３－１０Ｐ／１ ０３０ シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１００４ＤＰ／１０ １５ シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１００４ＤＰ／１０ ３０ シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－１－１５（Ｐ） 4987458515644 ニプロ株式会社 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－２－１５（Ｐ） 4987458515255 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－３－１５（Ｐ） 4987458515262 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－３．５－１５（Ｐ） 4987458515279 シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１２３－１０Ｐ／１ ０１５ シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１２３－１０Ｐ／１ ０３０ シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１００４ＤＰ／１０ １５ シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１００４ＤＰ／１０ ３０ シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－１－１５（Ｐ） 4987458515644 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－２－１５（Ｐ） 4987458515255 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－３－１５（Ｐ） 4987458515262 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－３．５－１５（Ｐ） 4987458515279 シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１２３－１０Ｐ／１ ０１５ シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１２３－１０Ｐ／１ ０３０ シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１００４ＤＰ／１０ １５ シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１００４ＤＰ／１０ ３０ シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－１－１５（Ｐ） 4987458515644 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－２－１５（Ｐ） 4987458515255 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－３－１５（Ｐ） 4987458515262 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－３．５－１５（Ｐ） 4987458515279 ベセルフューザー 4548263110198 オーベクス株式会社 特定診療報酬算定医療機器の区分 携帯型注入ポンプ 4987458515651 4987458515668 4987458515675 4987458515248 精密持続点滴装置 4987458515651 4987458515668 4987458515675 4987458515248 麻酔用精密持続注入器 4987458515651 4987458515668 4987458515675 4987458515248 携帯型注入ポンプ 4548263110204 ベセルフューザー ＰＣＡセット 4548263150040 4548263150057 ベセルフューザー 4548263120081 4548263120098 ベセルフューザー ＰＣＡセット 4548263160063 4548263160070 20600BZZ01302000 ベセルフューザー 4548263110198 4548263110204 ベセルフューザー ＰＣＡセット 4548263150040 4548263150057 ベセルフューザー 4548263120081 4548263120098 ベセルフューザー ＰＣＡセット 4548263160063 4548263160070 4 注入ポンプ（Ⅲ） 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日 販売名 承認番号又は認証番号 20600BZZ01302000 ベセルフューザー 製品名 製品コード ベセルフューザー 保険適用希望者 4548263110198 オーベクス株式会社 特定診療報酬算定医療機器の区分 精密持続点滴装置 4548263110204 ベセルフューザー ＰＣＡセット 4548263150040 4548263150057 ベセルフューザー 4548263120081 4548263120098 ベセルフューザー ＰＣＡセット 4548263160063 4548263160070 20900BZY00195000 21100BZZ00032000 紫外線治療器 ３００３ シリンジェクターⅠ 21100BZZ00032000 21100BZZ00032000 21400BZZ00218000 ベセルフューザー ＰＵＶＡ３００３ 4573226440319 株式会社ヤヨイ ＵＶ３００３（ＴＬ１０Ｒ） 4573226440326 ＵＶ３００３（ＵＶ６） 4573226440333 ＵＶ３００３（ＴＬ０１） 4573226440340 ＵＶ３００３Ｋ（ＰＵＶＡ／ＵＶ６） 4573226440357 ＵＶ３００３Ｋ（ＰＵＶＡ／ＵＶ２１） 4573226440364 ＵＶ３００３Ｋ（ＰＵＶＡ／ＴＬ０１） 4573226440371 クーデックシリンジェクターＰＣＡセット 4560109037971 大研医器株式会社 クーデックシリンジェクター 4560109036134 クーデックシリンジェクターＰＣＡセット 4560109037971 クーデックシリンジェクター 4560109036134 クーデックシリンジェクターＰＣＡセット 4560109037971 クーデックシリンジェクター 4560109036134 ベセルフューザー 4548263191012 オーベクス株式会社 光線治療器（Ⅱ） 麻酔用精密持続注入器 携帯型注入ポンプ 精密持続点滴装置 携帯型注入ポンプ 4548263191029 21400BZZ00218000 ベセルフューザー 4548263191012 注入ポンプ（Ⅲ） 4548263191029 21400BZZ00218000 ベセルフューザー 4548263191012 精密持続点滴装置 4548263191029 22100BZX00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡシステム ＤＩＢ－ＰＣＡシステム 4547317795213 三矢メディカル株式会社 携帯型注入ポンプ 22300BZX00195000 セルセーバー エリート ディスポーザブルセット アスピレーションライン 4582102781606 ヘモネティクスジャパン合同会社 自家輸血装置 ２０８ アスピレーションライン 4582102780104 ＵＶ７００１Ａ（ＰＵＶＡ） 4573226440012 株式会社ヤヨイ ＵＶ７００１Ａ（ＴＬ１０Ｒ） 4573226440029 ＵＶ７００１Ｂ（ＵＶ２１） 4573226440036 ＵＶ７００１Ｂ（ＵＶ６） 4573226440043 ＵＶ７００１Ｂ（ＴＬ０１） 4573226440050 ＵＶ７００１Ｋ（ＰＵＶＡ／ＵＶ２１） 4573226440067 ＵＶ７００１Ｋ－ＴＬ０１（ＰＵＶＡ／ＴＬ０１） 4573226440074 20700BZY00698000 キャビン型紫外線治療器 ７００１ 5 光線治療器（Ⅱ） 新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日 販売名 承認番号又は認証番号 15300BZZ00123000 ＪＭＳ人工心肺回路 製品名 ＪＭＳ人工心肺回路 製品コード 保険適用希望者 4987494251445 株式会社ジェイ・エム・エス 決定機能区分 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり 償還価格 (円) ¥146,000 4987494251483 15300BZZ00123000 ＪＭＳ人工心肺回路 4987494047017 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300 15300BZZ00123000 ＪＭＳ人工心肺回路 4987494251445 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗ ﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 15300BZZ00123000 ＪＭＳ人工心肺回路 4987494251483 4987494251445 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4987494251483 15400BZY00135000 16100BZZ00783000 左心室ベント用安全弁 ＶＲＶ-Ⅱ ベスキチンＷ ＶＲＶ－Ⅱ 0634624431034 コスモテック株式会社 ＶＲＶ－Ⅱｃ 0634624441033 ベスキチンＷ 4987458408007 ニプロ株式会社 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用 1㎠当たり\7 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (3) 筋･骨に至る創傷用 1㎠当たり\25 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷 用 ① 標準型 1㎠当たり\10 4987458408014 4987458408021 4987458408038 ベスキチンＷ （ＳＰ） 4987458408045 4987458408052 4987458408069 4987458408076 16200BZZ00768000 ベスキチンＦ ベスキチンＦ （Ｎ） 4987458408106 ニプロ株式会社 ベスキチンＦ （Ｄ） 4987458408120 4987458408083 ニプロ株式会社 20700BZZ00672000 ベスキチンＷ－Ａ ベスキチンＷ－Ａ 21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987458408090 4987494068340 株式会社ジェイ・エム・エス 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,500 098 内視鏡的食道静脈瘤結紮ｾｯﾄ (1) 内視鏡的食道 静脈瘤結紮ｾｯﾄ (単発式) ¥15,100 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③ 再 狭窄抑制型 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥261,000 123 経皮的ｶﾃｰﾃﾙ心筋焼灼術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) ｲﾘｹﾞｰｼｮ ﾝ型 ¥175,000 123 経皮的ｶﾃｰﾃﾙ心筋焼灼術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) ｲﾘｹﾞｰｼｮ ﾝ型 ¥175,000 4987494068357 4987494068364 22100BZX01110000 ニューモ・アクティベイトＥＶＬデバイス ニューモ・アクティベイトＥＶＬデバイス 4545499061928 秋田住友ベーク株式会社 4545499061935 4545499061942 22300BZX00141A01 ＢＭＸ－Ｊ薬剤溶出ステント 別表１のとおり 22600BZX00325000 ＳＴＡＲケージ 別表２のとおり 22600BZX00486000 ＭｅｄｉＧｕｉｄｅ Ｃｏｏｌ Ｐａｔh Ｄｕｏ イリゲーションカ テーテル ＭｅｄｉＧｕｉｄｅ Ｃｏｏｌ ＰａｔhＴＭ Ｄｕｏ イリゲーションカ テーテル 22600BZX00486000 ＭｅｄｉＧｕｉｄｅ Ｃｏｏｌ Ｐａｔh Ｄｕｏ イリゲーションカ テーテル ＭｅｄｉＧｕｉｄｅ Ｃｏｏｌ ＰａｔhＴＭ Ｄｕｏ イリゲーションカ テーテル テルモ株式会社 帝人ナカシマメディカル株式会社 5415067000781 セント・ジュード・メディカル株式会社 ¥164,000 5415067002419 5415067000798 セント・ジュード・メディカル株式会社 5415067002426 5415067000804 5415067002433 5415067000811 5415067002440 ＭｅｄｉＧｕｉｄｅ ＳａｆｉｒｅＴＭ Ｄｕｏ イリゲーションカテー テル 5414734311571 5415067002372 5414734311588 5415067002389 6 新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日 承認番号又は認証番号 22600BZX00486000 販売名 ＭｅｄｉＧｕｉｄｅ Ｃｏｏｌ Ｐａｔh Ｄｕｏ イリゲーションカ テーテル 製品名 ＭｅｄｉＧｕｉｄｅ ＳａｆｉｒｅＴＭ Ｄｕｏ イリゲーションカ テーテル 製品コード 保険適用希望者 5414734311595 セント・ジュード・メディカル株式会社 5415067002396 決定機能区分 123 経皮的ｶﾃｰﾃﾙ心筋焼灼術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) ｲﾘｹﾞｰｼｮ ﾝ型 償還価格 (円) ¥175,000 5414734311601 5415067002402 22600BZX00487000 ＣＰＳ ダイレクト ＭｅｄｉＧｕｉｄｅ リードデリバリー用イントロデューザー 5415067003799 セント・ジュード・メディカル株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的導 入用 (ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの) ¥16,600 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,500 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的導 入用 (ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの) ¥16,600 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生 理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨 ｽﾃﾑ (間接固定型) 123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル(2) イ リゲーション型 ¥92,500 5415067003775 5415067003782 22600BZX00488000 ＣＰＳ エクセル ＭｅｄｉＧｕｉｄｅ 血管造影用ガイドワイヤ 5414734505338 セント・ジュード・メディカル株式会社 5414734505345 5415067004284 22600BZX00489000 ＣＰＳ エイム ＭｅｄｉＧｕｉｄｅ リードデリバリー用イントロデューザー 5415067003829 セント・ジュード・メディカル株式会社 5415067003805 5415067003812 22600BZX00495000 ＭｅｄｉＧｕｉｄｅ Ｌｉｖｅｗｉｒｅ カテーテル 電極カテーテル 22600BZX00524000 ＡＭＩＳ－Ｋ セメント ステム 別表３のとおり 22700BZX00025000 ＪＬＬ イリゲーションカテーテル Ａｂｌaze Bernoulli 5414734216890 セント・ジュード・メディカル株式会社 メダクタジャパン株式会社 4545985104993 日本ライフライン株式会社 4545985105006 ¥329,000 ¥175,000 4545985105013 22700BZX00093000 ＰＴＡ バルーンカテーテルⅣ ＰＴＡ バルーンカテーテルⅣ 22700ＢＺＸ00147000 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ スパイナルシステム 別表４のとおり 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ｲ 特殊型 メドトロニックソファモアダネック株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 22700BZX00150000 メイラエルボーロッキングプレートシステム 別表５のとおり メイラ株式会社 22700BZX00151000 メイラエルボーロッキングプレートシステム（滅菌） 別表６のとおり メイラ株式会社 22700BZX00154000 ＮｕＭＥＤ 弁拡張カテーテル 22700BZX00160000 ＨＥＡＬＩＣＯＩＬ ＲＧ スーチャーアンカー ＵＬＴＲＡＴ ＨＥＡＬＩＣＯＩＬ ＲＧ ４．７５ ＵＴ 青 ＵＢ 黒白 ＡＰＥ付 ＨＥＡＬＩＣＯＩＬ ＲＧ ４．７５ ＵＴ 青白 ＵＢ 青 22700BZX00160000 4562382431835 株式会社東海メディカルプロダクツ 別表７のとおり 株式会社トライテック 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用 合金Ⅰ) ① 標準型 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用 合金Ⅰ) ① 標準型 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (5) 弁拡張用ｶﾃｰﾃﾙ 4580387586954 スミス・アンド・ネフュー エンドスコピー株 077 人工靱帯 (1) 固定器具なし 式会社 4580387586947 ＨＥＡＬＩＣＯＩＬ ＲＧ ５．５ ＵＴ 青 ＵＢ 黒白 4580387586961 ＨＥＡＬＩＣＯＩＬ ＲＧ ５．５ ＵＴ 青白 ＵＢ 青 4580387586978 ＨＥＡＬＩＣＯＩＬ ＲＧ ４．７５ ＵＴ 青 ＵＢ 黒白 4580387586954 ＨＥＡＬＩＣＯＩＬ ＲＧ ４．７５ ＵＴ 青白 ＵＢ 青 4580387586947 ＨＥＡＬＩＣＯＩＬ ＲＧ ５．５ ＵＴ 青 ＵＢ 黒白 4580387586961 ＨＥＡＬＩＣＯＩＬ ＲＧ ５．５ ＵＴ 青白 ＵＢ 青 4580387586978 080 合成吸収性骨片接合材料 (6) ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ 22700BZX00162000 Ｇ７ ＯｓｓｅｏＴｉ システム 別表８のとおり バイオメット・ジャパン合同会社 22700ＢＺＸ00163000 Ｌｉｍａ セメントレス グレノイド・システム セメントレス グレノイド スモールＳＰ 4560276654391 日本リマ株式会社 セメントレス グレノイド スモール 4560276654407 セメントレス グレノイド スタンダード 4560276654414 セメントレス グレノイド ラージ 4560276654872 セメントレス グレノイド ライナー スモールＳＰ 4560276654889 セメントレス グレノイド ライナー スモール 4560276654896 セメントレス グレノイド ライナー スタンダード 4560276654902 セメントレス グレノイド ライナー ラージ 4560276654919 キャンセラス スクリュー ６．５ｍｍ－２０ｍｍ 4560276651871 7 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形成 用ｶｯﾌﾟ (直接固定型) ｳ 特殊型 (Ⅱ) 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 ① 標準型 ¥72,500 ¥164,000 ¥6,160 ¥80,700 ¥150,000 ¥75,400 ¥43,300 ¥184,000 ¥129,000 新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日 承認番号又は認証番号 22700ＢＺＸ00163000 22700BZX00164000 販売名 Ｌｉｍａ セメントレス グレノイド・システム 製品名 製品コード 保険適用希望者 キャンセラス スクリュー ６．５ｍｍ－２５ｍｍ 4560276651888 日本リマ株式会社 キャンセラス スクリュー ６．５ｍｍ－３０ｍｍ 4560276651895 キャンセラス スクリュー ６．５ｍｍ－３５ｍｍ 4560276651901 キャンセラス スクリュー ６．５ｍｍ－４０ｍｍ 4560276651918 バイオメット オックスフォード セメントレス システ 大腿骨コンポーネント ム 4562336077195 バイオメット・ジャパン合同会社 決定機能区分 償還価格 (円) 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 ① 標準型 ¥129,000 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ③ 片側置 換用材料 (直接固定型) ¥182,000 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ③ 片側置換 用材料 (直接固定型) ¥186,000 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ③ 片側置換 用材料 (直接固定型) ¥186,000 099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強 用 ③ 腹膜欠損用 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用 合金Ⅰ) ① 標準型 1㎠当たり\405 4560229915562 4562336077201 4562336077218 4562336115088 22700BZX00164000 脛骨トレイ 4562336077232 4562336077249 4562336077256 4562336077263 22700BZX00164000 バイオメット オックスフォード セメントレス システ 脛骨トレイ ム 4562336077270 バイオメット・ジャパン合同会社 4562336077287 4562336077294 4562336077300 4562336077317 4562336077324 4562336077331 4562336077348 4562336077355 4562336077362 22700BZX00168000 シンボテックス コンポジット メッシュ 別表９のとおり 22700BZX00171000 ＡＬＰＳ プレートシステム コンポジット ロッキングプレート コヴィディエンジャパン株式会社 4562336041721 バイオメット・ジャパン合同会社 4562336041738 ¥80,700 4562336041745 4562336041752 4562336041769 4562336041776 22700BZX00173000 ＹＤＭキルシュナー鋼線 227ABBZX00044000 ディスポーザブルバルーンダイレータ Ｖ－Ｓｙｓｔｅ ディスポーザブルバルーンダイレータ Ｖ－Ｓｙｓｔｅ ｍ （ナイフ付） ｍ （ナイフ付） ＢＤ－ＶＣ４３１Ｑ－１８４０－２０ ディスポーザブルバルーンダイレータ Ｖ－Ｓｙｓｔｅ ｍ （ナイフ付） ＢＤ－ＶＣ４３１Ｑ－１８４０－２５ ディスポーザブルバルーンダイレータ Ｖ－Ｓｙｓｔｅ ｍ （ナイフ付） ＢＤ－ＶＣ４３１Ｑ－１８４０－３０ カネカ胆管拡張バルーン ＲＥＮ カネカ胆管拡張バルーンＲＥＮ 227ADBZX00079000 別表１０のとおり 株式会社ＹＤＭ 4953170373947 オリンパスメディカルシステムズ株式会 社 4953170373961 076 固定用金属ﾋﾟﾝ (2) 一般用 ① 標準型 ¥496 136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰﾝ ｶﾃｰﾃﾙ ③ 十二指腸乳頭拡張機能付き ¥65,300 136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰﾝ ｶﾃｰﾃﾙ ③ 十二指腸乳頭拡張機能付き ¥65,300 4953170373985 4540778146594 株式会社カネカ 4540778146600 4540778146617 4540778146624 4540778146631 4540778146648 4540778146655 4540778146662 4540778146679 4540778146686 8 新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日 承認番号又は認証番号 227ADBZX00079000 販売名 カネカ胆管拡張バルーン ＲＥＮ 製品名 カネカ胆管拡張バルーンＲＥＮ 製品コード 保険適用希望者 4540778146693 株式会社カネカ 決定機能区分 償還価格 (円) 136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰﾝ ｶﾃｰﾃﾙ ③ 十二指腸乳頭拡張機能付き ¥65,300 023 涙液･涙道ｼﾘｺﾝﾁｭｰﾌﾞ ¥18,900 023 涙液･涙道ｼﾘｺﾝﾁｭｰﾌﾞ ¥18,900 4540778146709 4540778146716 4540778146723 227AHBZX00011000 涙道チューブ ＭＡＳＴＥＲＫＡ 涙道チューブ ＭＡＳＴＥＲＫＡ 3760087126952 カールツァイスメディテック株式会社 3760087126969 3760087126976 227AHBZX00013000 鼻涙管拡張バルーンカテーテル Ｏｐｈｔａｃａｔｈ 鼻涙管拡張バルーンカテーテル Ｏｐｈｔａｃａｔｈ 3760087126983 カールツァイスメディテック株式会社 3760087127003 9 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日 販売名 承認番号又は認証番号 15300BZZ00123000 ＪＭＳ人工心肺回路 製品名 ＪＭＳ人工心肺回路 製品コード 保険適用希望者 4987494251445 株式会社ジェイ・エム・エス 決定機能区分 償還価格 (円) 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 4987494251483 15300BZZ00123000 ＪＭＳ人工心肺回路 4987494047017 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900 15800BZY00720000 クックエンボライゼーションコイル 血管塞栓用金属コイル 0827002529830 Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ ｱ 標 準型 ¥12,300 16100BZZ01735000 ブラッドアクセス ＵＫ－カテーテルキット 4987458406041 ニプロ株式会社 コアレスニードルセット 042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰﾒﾝ以 上 ① 一般型 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2) 付属品 ① ﾌｰﾊﾞｰ 針 ¥15,000 16100BZZ01814000 ブラッドアクセス ＵＫ－カテーテルキット ダブル ルーメン（エンドホール型） コアレスセツトＣＦＷ－２０ＧＸ５／８－１００ コアレスセツトＣＦＷ－２０ＧＸ５／８－４５０ 4987458243790 16200BZY01218000 ゴアテックスＥＰＴＦＥグラフト リング付 ゴアテックスＥＰＴＦＥグラフト リング付 4993024009998 日本ゴア株式会社 ¥130,000 16200BZZ00265000 クラウンジュンパッチ クラウンジュン ｅＰＴＦＥパッチ 4946585292958 株式会社河野製作所 16300BZZ02288000 メディキット血管留置カテーテルキット メディキット血管留置カテーテルキット 4543527119115 東郷メディキット株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｱ 分岐なし ⅱ 特殊型 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ③ 心血管修 復ﾊﾟｯﾁ 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ① ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ ｱ ｽ ﾙｰｻﾞｶﾆｭｰﾗ型 0827002424890 4987458243783 ニプロ株式会社 ¥411 1㎠当たり\1,320 ¥1,660 4543527122337 4543527122863 4543527124973 4543527126250 4543527126267 4543527127349 4543527136464 4543527136471 4543527136525 16300BZZ02288000 メディキット血管留置カテーテルキット 4543527126281 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｱ ｽﾙｰ ｻﾞｶﾆｭｰﾗ型 ¥2,720 4543527136488 4543527136495 4543527136501 4543527136518 20100BZZ01618000 オーバルエム 別表１１のとおり 松田医科工業株式会社 20100BZZ01801000 針付ワヨラックス 針付ワヨラックス 4944287983990 松田医科工業株式会社 099 組織代用人工繊維布 (5) ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ② 特殊 ｲ ｽｸﾘｭｰ非使用型 ¥222 ¥173,000 4944287983983 4944287983976 4944287983969 4944287983952 4944287983945 4944287983938 4944287983921 4944287983914 4944287983907 20100BZZ01855000 ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル ＳＨＳＴ－３５－ＧＭＡＸＨ２０－８００－２Ｐ－ＳＨ２ 4543043111761 ハナコメディカル株式会社 ＨＳＭＴ－４２－ＳＭＡＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043111778 ３９０－４２－ＳＴＥＸＤＪ６０－１０００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043111785 ＩＴＡ１Ｃ－４２－ＭＡＸＮ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043111792 ＴＲＯＰ－５０－ＴＥＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043111808 ＧＲＢ－４２－ＭＡＸ－８００－２ＰーＳＨ０ 4543043111815 10 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日 販売名 承認番号又は認証番号 20300ＢＺＺ00452000 シュアーフューザーＡ 20300ＢＺＺ00452000 20300ＢＺＺ00452000 20300ＢＺＺ00452000 20300ＢＺＺ00452000 20300ＢＺＺ00452000 製品名 製品コード 保険適用希望者 シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１２３－１０Ｐ／１０ １５ シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１２３－１０Ｐ／１０ ３０ シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１００４ＤＰ／１０１５ 4987458515644 ニプロ株式会社 シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１００４ＤＰ／１０３０ 4987458515675 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－１－１５（Ｐ） 4987458515248 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－２－１５（Ｐ） 4987458515255 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－３－１５（Ｐ） 4987458515262 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－３．５－１５（Ｐ） 4987458515279 シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１２３－１０Ｐ／１０ １５ シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１２３－１０Ｐ／１０ ３０ シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１００４ＤＰ／１０１５ 4987458515644 シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１００４ＤＰ／１０３０ 4987458515675 シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１２３－１０Ｐ／１０ １５ シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１２３－１０Ｐ／１０ ３０ シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１００４ＤＰ／１０１５ 4987458515644 シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１００４ＤＰ／１０３０ 4987458515675 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－１－１５（Ｐ） 4987458515248 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－２－１５（Ｐ） 4987458515255 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－３－１５（Ｐ） 4987458515262 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－３．５－１５（Ｐ） 4987458515279 シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１２３－１０Ｐ／１０ １５ シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１２３－１０Ｐ／１０ ３０ シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１００４ＤＰ／１０１５ 4987458515644 シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１００４ＤＰ／１０３０ 4987458515675 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－１－１５（Ｐ） 4987458515248 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－２－１５（Ｐ） 4987458515255 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－３－１５（Ｐ） 4987458515262 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－３．５－１５（Ｐ） 4987458515279 決定機能区分 償還価格 (円) 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用 ¥3,600 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 化学療法用 ¥3,610 018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置 ¥1,240 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 一般 用 ¥3,420 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 化学 療法用 ¥3,610 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ ¥3,550 4987458515651 4987458515668 4987458515651 4987458515668 4987458515651 4987458515668 4987458515651 4987458515668 20300BZZ00624000 ヘモフィールＣＨ ヘモフィールＣＨ－１．３Ｗ 4960685140346 東レ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 (回路を含む｡) (4) 持 続緩徐式血液ろ過器 ① 標準型 ¥26,500 20400BZZ00687000 クラウンジュンメッシュ クラウンジュンメッシュ 4946585292910 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強用 ① 一般 1㎠当たり\74 20600BZZ01302000 ベセルフューザー ベセルフューザー 4946585292927 4548263110198 オーベクス株式会社 4548263110204 ベセルフューザー ＰＣＡセット 4548263150040 4548263150057 ベセルフューザー 4548263120081 4548263120098 ベセルフューザー ＰＣＡセット 4548263160063 4548263160070 11 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用 ¥3,600 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日 販売名 承認番号又は認証番号 20600BZZ01302000 ベセルフューザー 製品名 ベセルフューザー ＰＣＡセット 製品コード 保険適用希望者 4548263150040 オーベクス株式会社 決定機能区分 償還価格 (円) 018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置 ¥1,240 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 一般 用 ¥3,420 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ ¥3,550 0884521545154 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880 013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一 般用 ¥17,100 ロータワイヤー Ｅｌｉｔｅ Ｅｘｔｒａ Ｓｕｐｐｏｒｔ 8714729862277 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 8714729862291 ロータワイヤー Ｅｌｉｔｅ Ｆｌｏｐｐｙ （５本入り） 8714729862284 ロータワイヤー Ｅｌｉｔｅ Ｅｘｔｒａ Ｓｕｐｐｏｒｔ （５本入り） 8714729862307 エクセルシオ ＸＴ－１７ マイクロカテーテル 7613252714781 日本ストライカー株式会社 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ③ ﾃﾞﾀｯ ﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用 ¥58,200 4548263150057 ベセルフューザー 4548263120074 ベセルフューザー ＰＣＡセット 4548263160063 4548263160070 20600BZZ01302000 ベセルフューザー 4548263110198 4548263110204 ベセルフューザー ＰＣＡセット 4548263150040 4548263150057 ベセルフューザー 4548263120081 4548263120098 ベセルフューザー ＰＣＡセット 4548263160063 4548263160070 20600BZZ01302000 ベセルフューザー 4548263110198 4548263110204 ベセルフューザー ＰＣＡセット 4548263150040 4548263150057 ベセルフューザー 4548263120081 4548263120098 ベセルフューザー ＰＣＡセット 4548263160063 4548263160070 20700BZY00541000 20900BZY00356000 21000BZY00720000 メディカット ＴＰＮ アドミニストレーション セット イン メディカット ＴＰＮ アドミニストレーション セット イン テグラーレ テグラーレ ロータブレーター ロータワイヤー Ｅｌｉｔｅ Ｆｌｏｐｐｙ トラッカー エクセル インフュージョン カテーテル 7613252714798 7613252714804 7613252714811 7613252714828 7613252714835 7613252714842 7613252714859 7613252714866 7613252714873 7613252714880 7613252714897 7613252714903 7613252714910 7613252714927 7613252714934 12 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日 販売名 承認番号又は認証番号 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル 製品名 グッドテックカテーテル 製品コード 保険適用希望者 4544043098021 株式会社グッドマン 決定機能区分 償還価格 (円) 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用 ¥3,600 4544043098038 4544043097994 4544043098045 4544043098007 4544043098014 21100BZZ00032000 シリンジェクターⅠ クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット 4560109037971 大研医器株式会社 クーデックシリンジェクター 4560109036134 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット 4560109037971 018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置 ¥1,240 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット 4560109037971 ¥3,420 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット 4560109037971 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 一般 用 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ クーデックシリンジェクター 4560109036134 ＡＳＡＨＩ ＳＵＯＨ ０３ 4547327106252 朝日インテック株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 複 合･高度狭窄部位用 ¥20,600 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ ﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ) ¥1,690 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ) ¥1,690 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ ﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ) ¥1,690 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択 的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥44,000 21100BZZ00562000 ガイドワイヤーⅣ ¥3,550 4547327106269 21200BZY00110000 バードシルバールブリシルフォーリートレイ 21200BZY00110000 21200BZY00110000 21200BZZ00459000 ナデシコ ＡＳＡＨＩ ＳＩＯＮ ｂｌｕｅ ＥＳ 4547327106276 ６６１０Ｊ１２Ｃ 4987664102522 株式会社メディコン ６６１０Ｊ１４Ｃ 4987664102539 ６６１０Ｊ１６Ｃ 4987664102546 ６６１０Ｊ１８Ｃ 4987664102553 ６６１０Ｊ２０Ｃ 4987664102560 ６６１０Ｊ２２Ｃ 4987664102577 ６６１０Ｊ１２Ｃ 4987664102522 ６６１０Ｊ１４Ｃ 4987664102539 ６６１０Ｊ１６Ｃ 4987664102546 ６６１０Ｊ１８Ｃ 4987664102553 ６６１０Ｊ２０Ｃ 4987664102560 ６６１０Ｊ２２Ｃ 4987664102577 ６６１０Ｊ１２Ｃ 4987664102522 ６６１０Ｊ１４Ｃ 4987664102539 ６６１０Ｊ１６Ｃ 4987664102546 ６６１０Ｊ１８Ｃ 4987664102553 ６６１０Ｊ２０Ｃ 4987664102560 ６６１０Ｊ２２Ｃ 4987664102577 ナデシコ 4987494064625 株式会社ジェイ・エム・エス 4987494064632 4987494064649 4987494065905 4987494068173 4987494068340 4987494068357 4987494068364 4987494076802 4987494202294 13 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日 販売名 承認番号又は認証番号 21200BZZ00459000 ナデシコ 製品名 ナデシコ 製品コード 保険適用希望者 4987494235032 株式会社ジェイ・エム・エス 4987494240937 決定機能区分 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択 的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり 償還価格 (円) ¥44,000 4987494242481 4987494246229 4987494247554 4987494249596 4987494250806 4987494254163 21200BZZ00793000 シュアプラグ輸液セット シュアプラグ輸液セット 4987892040252 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 21300ＢＺＹ00646000 マックスＴＬ ②ＨＭＡモノアキシャルスクリュー 4038653238804 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型) ¥71,500 ¥1,880 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型) ¥104,000 4038653238811 4038653238828 4038653238835 ③ポリアキシャルスクリュー 4038653318216 4038653414178 21300ＢＺＹ00646000 ①ＨＭＡポリアキシャルスクリュー 4038653242481 4038653242498 4038653242504 4038653259335 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ 4544043098069 株式会社グッドマン 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥16,600 4544043098052 21500BZZ00239000 アンギオカテーテル アンギオカテーテル 4560155035532 株式会社ユー・ティー・エム 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 21500BZZ00499000 テルモ血管造影キットＡ ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ 4987350635914 テルモ株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥2,820 21500BZZ00499000 グライドキャスⅡ 4987350635914 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 21500BZZ00499000 ラジフォーカスガイドワイヤーＭ 4987350635914 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ＥＰｓｔａｒ 4545985105198 日本ライフライン株式会社 ＥＰｓｔａｒ 4545985105204 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理 学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理 学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (7) 血管内血栓異物除去用留 置ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択 的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択 的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり 21500BZZ00545000 ＥＰ 電極カテーテル 21500BZZ00545000 21600BZZ00595000 フィルトラップ フィルトラップ ＦＴＳ－５０－１８Ｓ ＬＰ 4987458266867 ニプロ株式会社 21600BZZ00598000 キャリー キャリー 4562150377150 株式会社ユー・ティー・エム 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 4580150690833 株式会社ユー・ティー・エム 4580150690840 4580150690857 4580150690864 4580150690871 4580150690888 4580150690895 4580150690901 4580150690918 4580150690925 4580150690932 4580150690949 4580150690956 4580150690963 4580150690970 4580150690987 4580150690994 4580150691007 14 ¥2,410 ¥204,000 ¥92,500 ¥124,000 ¥44,000 ¥44,000 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日 販売名 承認番号又は認証番号 21700BZZ00468000 キャリー 製品名 キャリー 製品コード 保険適用希望者 4562150388194 株式会社ユー・ティー・エム 決定機能区分 償還価格 (円) 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,500 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択 的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥44,000 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ③ ﾃﾞﾀｯ ﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥58,200 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ 測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 4562150388200 4562150388217 4562150388224 4562150388231 4562150388248 4562150388255 4562150388262 4562150388279 4562150388286 4562150388293 4562150388309 4562150388316 4562150388323 4562150388330 4562150388347 4562150388354 4562150388361 21700BZZ00471000 マイクロカテーテル２ 21700BZZ00471000 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック ネオマイスターキャス ＮＭＣ－１１０２０Ａ－Ｎ 4560249951120 株式会社ハイレックスコーポレーション ネオマイスターキャス ＮＭＣ－１３５２０Ａ－Ｎ 4560249951137 コイリングサポート ＫＣＳ－１５０ 4560249951144 キャピオックスカスタムパック 4987892038815 テルモ株式会社 ¥15,800 4987892038877 4987892038914 4987892038891 4987892038990 4987350001993 4987892039119 4987892040214 4987892040238 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892038877 4987892038990 4987892038976 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350306357 4987892038815 4987892038877 4987892038990 4987892038976 4987892040214 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892038815 4987892038853 4987892038877 4987892038914 4987892038891 4987892038990 4987350001993 4987892038976 15 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日 販売名 承認番号又は認証番号 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 製品名 キャピオックスカスタムパック 製品コード 保険適用希望者 4987892039119 テルモ株式会社 決定機能区分 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 償還価格 (円) ¥5,480 4987892040214 4987892040238 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892038815 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘ ｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用 ¥105,000 4987892038877 4987892038914 4987892038891 4987892038990 4987350001993 4987892039119 4987892040214 4987892040238 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350306357 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892038815 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗血栓 性なし 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥51,900 ¥146,000 4987892038853 4987892038877 4987892038914 4987892038891 4987892038990 4987350001993 4987892038976 4987892039119 4987892040214 4987892040238 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350306357 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり ¥73,600 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892038877 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 4987350001993 4987892039119 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892038792 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892038815 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰ ﾊﾞｰ ¥32,600 4987892038877 4987892038914 4987892038891 4987892038990 4987350001993 4987892039119 4987892040214 4987892040238 21800BZZ10007000 エフエムディ ガイドワイヤーＩＲ ＪＵＰＩＴＥＲ 4582233953101 株式会社エフエムディ 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,500 21800BZZ10070000 エフエムディ ガイドワイヤー ＦＵＧＡ 4582233953002 株式会社エフエムディ 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,500 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880 4582233953019 4582233953026 219AABZX00039000 219AABZX00039000 ニプロ輸液セット ＳＴユエキセット ＳＴＡ－２２１Ｒ００ ＮＵ Ｚ 4987458037184 ニプロ株式会社 ＳＴユエキ ＳＴＡ－２２１Ｖ２Ｉ００ ＮＵ Ｚ 4987458037191 ＳＴユエキセット ＳＴＰ－２２１Ｖ２Ｉ００ ＮＵ 4987458037207 ＳＴユエキＳＴＡ－２２１ＲＧ００Ｄ１００ ＢＩＺ 4987458037146 ＳＴユエキセット ＳＴＡ－２２１Ｒ００ ＮＵ Ｚ 4987458037184 ＳＴユエキ ＳＴＡ－２２１Ｖ２Ｉ００ ＮＵ Ｚ 4987458037191 ＳＴユエキセット ＳＴＰ－２２１Ｖ２Ｉ００ ＮＵ 4987458037207 ＳＴユエキＳＴＡ－２２１ＲＧ００Ｄ１００ ＢＩＺ 4987458037146 16 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日 販売名 承認番号又は認証番号 219ADBZX00124000 セイフアクセス 輸液セット 製品名 セイフアクセス 輸液セット 製品コード 保険適用希望者 0884521546359 日本コヴィディエン株式会社 決定機能区分 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 償還価格 (円) ¥1,880 0884521546373 22000BZX01363000 マイクロカテーテル１ エストリーム ２．０ ＥＳＴ１３０Ｓ２－ＩＧＴ 4560249951113 株式会社ハイレックスコーポレーション 220AABZX00001000 セーフタッチコアレスニードルセット コアレスセツトＳＴＣ－２０ＧＸ５／８－１００ 4987458243806 ニプロ株式会社 コアレスセツトＳＴＣ－２０ＧＸ５／８－４５０ 4987458243813 22100BZX00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡシステム ＤＩＢ－ＰＣＡシステム 4547317795213 三矢メディカル株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用 ¥3,600 22100BZX00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡシステム 4547317795213 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 一体型 ¥2,720 22100BZX00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡシステム 4547317795213 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494254071 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494254057 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494014613 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択 的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2) 付属品 ① ﾌｰﾊﾞｰ 針 ¥44,000 ¥411 ¥3,550 ¥132,000 4987494081561 4987494200160 4987494208906 4987494254187 4987494254552 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494254040 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494254057 ¥12,600 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494254057 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液 槽 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 オキシア人工心肺回路 4987494252435 株式会社ジェイ・エム・エス 22100BZX00900000 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘ ｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用 ¥14,900 ¥105,000 4987494253982 4987494253999 4987494254194 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494231829 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥78,200 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000 4987494251551 4987494252435 4987494253982 4987494254194 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494047680 4987494251551 4987494252435 4987494252817 4987494253951 4987494253982 4987494253999 4987494254569 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494252282 4987494252473 4987494254194 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494231171 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり ¥73,600 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300 4987494231829 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494065882 4987494074365 4987494251780 4987494252480 17 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日 承認番号又は認証番号 22100BZX00959000 販売名 オキシア人工心肺回路 製品名 オキシア人工心肺回路 製品コード 保険適用希望者 4987494081707 株式会社ジェイ・エム・エス 決定機能区分 償還価格 (円) 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥10,100 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰ ﾊﾞｰ ¥32,600 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液 槽 ¥12,600 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 4987494251551 4987494252473 4987494253999 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494032549 4987494065899 4987494253968 4987494254194 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494231171 4987494231829 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494252435 4987494253982 4987494253999 4987494254194 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494065882 4987494074365 4987494251780 4987494252480 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494032549 4987494047680 4987494065899 4987494251780 4987494252435 4987494253951 4987494253968 4987494253982 4987494253999 4987494254194 4987494254569 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494074365 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ 測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900 4987494252473 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494047680 4987494251551 4987494252435 4987494253951 4987494253982 4987494253999 4987494254194 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494065882 4987494074365 4987494251780 4987494252480 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494047680 4987494250509 4987494251551 4987494252435 18 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日 販売名 承認番号又は認証番号 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 製品名 オキシア人工心肺回路 製品コード 保険適用希望者 4987494252817 株式会社ジェイ・エム・エス 決定機能区分 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 償還価格 (円) ¥5,480 4987494253951 4987494253982 4987494253999 4987494254194 4987494254569 22100BZX01109000 キャピオックス経皮カテーテルキット（Ｘ） キャピオックス経皮カテーテルキット（Ｘ） 4987892040313 テルモ株式会社 126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (4) 経皮的挿入用ｶﾆｭｰﾚ ¥43,200 22200BZX00671A01 マイクロワイヤ ＰＬＣ ＴＥＮＲＯＵ Ｓ１０１４ 4545985000868 日本ライフライン株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 22200BZX00695000 ＸＩＡ３ スパイナルシステム ＬＥ ＸＩＡ３ ペディクルスクリュー ポリアクシャル Ｍ バイ アス 7613252019763 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型) ¥104,000 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり ¥242,000 ¥15,500 7613252019770 7613252019787 7613252019800 7613252045779 7613252045786 7613252045793 7613252045809 7613252045830 7613252045847 7613252045854 7613252045861 7613252045823 7613252045885 7613252045892 7613252045908 7613252045915 7613252045878 22200BZX00699000 222AABZX00087000 222AABZX00087000 Ｎｉｔｉ－Ｓ 胆管用シリコーンカバードステント ソフィットフレックス 片側フレアタイプ ＢＳ１００４ＦＬＰ 4582140629458 センチュリーメディカル株式会社 片側フレアタイプ ＢＳ１００５ＦＬＰ 4582140629465 片側フレアタイプ ＢＳ１００６ＦＬＰ 4582140629472 片側フレアタイプ ＢＳ１００７ＦＬＰ 4582140629489 片側フレアタイプ ＢＳ１００８ＦＬＰ 4582140629496 片側フレアタイプ ＢＳ１００４ＨＬＰ 4582140629502 片側フレアタイプ ＢＳ１００５ＨＬＰ 4582140629519 片側フレアタイプ ＢＳ１００６ＨＬＰ 4582140629526 片側フレアタイプ ＢＳ１００７ＨＬＰ 4582140629533 片側フレアタイプ ＢＳ１００８ＨＬＰ 4582140629540 ソフィットフレックス ＦＳ－６ＣＳ 4806019610027 泉工医科工業株式会社 ソフィットフレックス ＦＳ－７ＣＳ 4806019610034 ソフィットフレックス ＦＳ－７．５ＣＳ 4806019610041 ソフィットフレックス ＦＳ－８ＣＳ 4806019610058 ソフィットフレックス ＦＳ－８．５ＣＳ 4806019610065 ソフィットフレックス ＦＳ－９ＣＳ 4806019610072 ソフィットフレックス ＦＳ－１０ＣＳ 4806019610089 ソフィットフレックス ＦＳ－６ＣＳ 4806019610027 ソフィットフレックス ＦＳ－７ＣＳ 4806019610034 ソフィットフレックス ＦＳ－７．５ＣＳ 4806019610041 19 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能 あり ⅰ 一重管 ¥4,460 038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管 切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 ¥4,460 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日 販売名 承認番号又は認証番号 222AABZX00087000 222AABZX00173000 ソフィットフレックス ニプロフィルターセット 222AABZX00173000 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 22300BZX00049000 製品名 製品コード 保険適用希望者 ソフィットフレックス ＦＳ－８ＣＳ 4806019610058 泉工医科工業株式会社 ソフィットフレックス ＦＳ－８．５ＣＳ 4806019610065 ソフィットフレックス ＦＳ－９ＣＳ 4806019610072 ソフィットフレックス ＦＳ－１０ＣＳ 4806019610089 フィルターセット ＳＴＦＧＰ－２０ＺＰＨ－０１ フィルターセット ＳＴＦＧＰ－２０ＺＰＨ－０１ 決定機能区分 償還価格 (円) 038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管 切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 ¥4,460 4987458536526 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880 4987458536526 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 メラエクセライン回路Ｎ２ 遠心ポンプ 4544753080521 泉工医科工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥78,200 メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路 4544753079082 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000 ¥1,880 4544753080224 4544753080262 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路 4544753080194 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘｻﾞｰ ﾊﾞｰ 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液 槽 ¥31,400 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 4544753080231 4544753080286 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路 4544753080224 4544753080262 4544753080293 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路 4544753080255 4544753080521 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ 4544753080309 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽 4544753080194 ¥12,600 4544753080231 4544753080286 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター 4544753080224 4544753080521 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター 4544753079082 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測 定用セル 4544753079082 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ 測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900 4544753080224 4544753080262 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器 4544753080194 4544753080231 4544753080286 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁 4544753079082 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4544753080224 4544753080262 22300BZX00100000 ＥＰシリーズ 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ ５Ｆ－１５ＳＵ５Ｚ５－ＬＣＮ５ 4543043111860 ハナコメディカル株式会社 ５Ｆ－１５ＳＵ５Ｚ５－ＡＭＣ４ 4543043111877 メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺 4544753066358 泉工医科工業株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理 学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型 ¥92,500 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･補助呼 吸型 ① 一般用 ¥150,000 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･補助呼 吸型 ② 低体重者･小児用 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗血栓 性あり ¥155,000 4544753078139 4544753078351 4544753078368 4544753078450 4544753078634 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺 4544753078429 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ 4544753078368 4544753078375 4544753078429 4544753078450 20 ¥70,100 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日 承認番号又は認証番号 22300BZX00251000 販売名 メラエクセライン回路ＨＰ２ 製品名 メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ 製品コード 保険適用希望者 4544753066358 泉工医科工業株式会社 決定機能区分 償還価格 (円) 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥78,200 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000 4544753078139 4544753078634 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路 4544753078092 4544753078351 4544753078450 4544753078634 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路 4544753066358 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり ¥73,600 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘｻﾞｰ ﾊﾞｰ ¥31,400 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰ ﾊﾞｰ ¥32,600 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 4544753078139 4544753078368 4544753078375 4544753078429 4544753080569 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路 4544753078351 4544753078450 4544753078634 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ 4544753078450 4544753078634 4544753078351 4544753078450 4544753078634 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ 4544753078092 4544753078351 4544753078450 4544753078634 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 回路洗浄用フィルター 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル 4544753078092 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ 測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 4544753078450 4544753066358 4544753078092 4544753078139 4544753078368 4544753078375 4544753078429 4544753078450 4544753080569 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁 4544753078351 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4544753078634 223ACBZX00083000 オールシリコーンフォーリートレイキット オールシリコーンフォーリートレイキット （ローフロ アー） 4542187184525 クリエートメディック株式会社 4542187184532 4542187184549 4542187184556 21 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ ﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ) ¥664 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日 承認番号又は認証番号 223ACBZX00083000 販売名 オールシリコーンフォーリートレイキット 製品名 オールシリコーンフォーリートレイキット （ローフロ アー） 製品コード 保険適用希望者 4542187184563 クリエートメディック株式会社 決定機能区分 償還価格 (円) 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ ﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ) ¥664 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ) ¥664 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ ﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ) ¥664 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗血栓 性なし 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥51,900 4542187184570 4542187184587 4542187184594 4542187184600 4542187184617 4542187184624 223ACBZX00083000 オールシリコーンフォーリートレイキット （ローフロ アー） 4542187189858 4542187189865 4542187189872 4542187189889 4542187189896 4542187189902 4542187189919 4542187189926 4542187189933 4542187189940 4542187189957 223ACBZX00083000 オールシリコーンフォーリートレイキット （ローフロ アー） 4542187189858 4542187189865 4542187189872 4542187189889 4542187189896 4542187189902 4542187189919 4542187189926 4542187189933 4542187189940 4542187189957 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ 4544753049009 泉工医科工業株式会社 メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路 4544753075466 ¥132,000 4544753075503 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液濃縮回路 4544753075466 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター 4544753075466 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター測 定用セル 4544753075466 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ 測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁 4544753075503 4544753075466 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4544753075503 22400BZX00366000 テルモ末梢血管塞栓用コイルシステム テルモ末梢血管塞栓用コイルシステム 22400BZX00470000 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． スパイナルシステム 別表１２のとおり 4987892038679 テルモ株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ ｵ 特 殊型 ¥144,000 4987892038693 22400BZX00470000 メダクタジャパン株式会社 別表１３のとおり 22500BZX00017000 Ａｄｌｅｒ 人工股関節システム ＲＥＣＴＡ ステム 22400BZZ00002000 四フッ化エチレン樹脂製布 別表１４のとおり 22500BZX00081000 Ｆｅｔｃｈ２ 血栓吸引カテーテル Ｆｅｔｃｈ２ 血栓吸引カテーテル 4987755025723 株式会社ロバート・リード商会 松田医科工業株式会社 8714729889564 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 22 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥44,300 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型) ¥104,000 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃ ﾑ (直接固定型) ｱ 標準型 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ③ 心血管修 復ﾊﾟｯﾁ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ ③ 経 皮的血栓除去用 ¥424,000 1㎠当たり\1,320 ¥47,800 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日 販売名 承認番号又は認証番号 22500BZX00151000 ＰｅｒｃｕＦＩＸ ダブルスレッドスクリュー 製品名 ＰｅｒｃｕＦＩＸ ダブルスレッドスクリュー 製品コード 保険適用希望者 3700586904224 日本ストライカー株式会社 決定機能区分 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ② 特殊 型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅱ 一般用 償還価格 (円) ¥40,300 3700586904231 3700586904248 3700586904255 3700586904262 3700586904279 3700586904286 3700586904293 3700586904309 3700586904316 3700586904323 3700586904330 3700586904347 3700586904354 3700586904361 3700586904378 22500BZX00172000 アルファテック コバルトクロム ロッド 別表１５のとおり 22500BZX00205000 Ｎｉｔｉ－Ｓ 食道用シリコーンカバードステント 両側ショートフレアタイプ ＥＳＴ１８０４ＦＳ 4582140629557 センチュリーメディカル株式会社 株式会社アルファテック・パシフィック 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ 095 食道用ｽﾃﾝﾄ ¥44,300 22500BZX00330000 ＳＢｉ Ｓｉｌｉｃｏｎｅ 人工指関節 Ｓｉｌｉｃｏｎｅ ＭＣＰ 人工指関節 0886385022079 日本ストライカー株式会社 068 人工指関節用材料 (1) 人工手指関節用材料 ② そ の他の人工手指関節用材料 ｳ 一体型 ¥96,300 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ② 特殊 型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅱ 一般用 040 人工腎臓用特定保険医療材料 (回路を含む｡) (5) ﾍﾓ ﾀﾞｲｱﾌｨﾙﾀｰ ¥40,300 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ② 特殊 型 ¥111,000 ¥129,000 0886385022093 0886385022116 0886385022130 0886385022154 0886385022178 0886385022192 Ｓｉｌｉｃｏｎｅ ＭＣＰ 人工指関節 プレフレックス 0886385025292 0886385025315 0886385025339 0886385025353 0886385025377 0886385025391 0886385025414 Ｓｉｌｉｃｏｎｅ ＰＩＰ 人工指関節 0886385021515 0886385021539 0886385021553 0886385021577 0886385021591 22500BZX00424000 ＡｕｔｏＦＩＸ ダブルスレッドスクリュー 別表１６のとおり 22600BZX00004000 ファインフラックス ＦＩＸ－９０Ｕ ｅｃｏ 4987458658280 ニプロ株式会社 ＦＩＸ－１１０Ｕ ｅｃｏ 4987458658303 ＦＩＸ－１３０Ｕ ｅｃｏ 4987458658327 ＦＩＸ－１５０Ｕ ｅｃｏ 4987458658341 ＦＩＸ－１７０Ｕ ｅｃｏ 4987458658365 ＦＩＸ－１９０Ｕ ｅｃｏ 4987458658389 ＦＩＸ－２１０Ｕ ｅｃｏ 4987458658402 ＦＩＸ－２５０Ｕ ｅｃｏ 4987458658440 スーパー政宗 4544050102056 富士システムズ株式会社 22600BZX00045000 ＢＡソフトバルーンカテーテル 日本ストライカー株式会社 23 ¥2,860 新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 22600BZX00403000 トラベキュラーメタル オーギュメント 別表１７のとおり ジンマー株式会社 059 オプション部品(2)人工膝関節用部品 ②人 工関節用部品（Ⅱ） ¥216,000 22600BZX00454000 ＣＯＯＫ Ｚｅｎｉｔｈ 大動脈解離用エンドバスキュ ラーシステム 別表１８のとおり Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社 146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (5) 大動脈解離用ｽﾃﾝﾄ ｸﾞﾗﾌﾄ (ﾒｲﾝ部分) ¥1,520,000 146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (6) 大動脈解離用ｽﾃﾝﾄ ｸﾞﾗﾌﾄ (補助部分) ¥338,000 146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (7) 大動脈解離用ｽﾃﾝﾄ ｸﾞﾗﾌﾄ （ベアステント) ¥878,000 22600BZX00454000 別表１９のとおり 22600BZX00454000 ＣＯＯＫ Ｚｅｎｉｔｈ ダイセクション エンドバスキュ ラー ステント 0827002236158 0827002236165 0827002236172 0827002236189 0827002236196 0827002236202 22700BZX00072000 イトレヴィア 7 CRT-D QP ProMRI Itrevia 7 HF-T QP ProMRI 4035479138752 バイオトロニックジャパン株式会社 24 144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器(2) 4極用 ②ＭＲＩ対応型 ¥4,500,000 ２．歯科 新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日 承認番号又は認証番号 227AFBZI00034000 販売名 プレビスタ スキャンアルファ 227AFBZI00034000 227AFBZI00035000 227AIBZX00020000 プレビスタ スキャンアルファ ３Ｄ デジタル ＪＡＷ システム 製品名 製品コード 保険適用希望者 プレビスタ スキャンアルファ α －Ｐ 4571224475760 株式会社スマートプラクティスジャパン プレビスタ スキャンアルファ α －ＳＣ 4571224475777 プレビスタ スキャンアルファ α －ＯＣＳ 4571224475784 プレビスタ スキャンアルファ α －ＯＣＬ 4571224475791 プレビスタ スキャンアルファ α －Ｐ 4571224475760 プレビスタ スキャンアルファ α －ＳＣ 4571224475777 プレビスタ スキャンアルファ α －ＯＣＳ 4571224475784 プレビスタ スキャンアルファ α －ＯＣＬ 4571224475791 プレビスタ スキャンアルファ ３Ｄ α －３Ｄ 4571224475807 株式会社スマートプラクティスジャパン プレビスタ スキャンアルファ ３Ｄ α －ＳＭ３Ｄ 4571224475814 プレビスタ スキャンアルファ ３Ｄ α －Ｍ３ＤＳ 4571224475821 プレビスタ スキャンアルファ ３Ｄ α －Ｍ３ＤＬ 4571224475838 デジタル ＪＡＷ システム 4573218940247 インターリハ株式会社 4573218940254 25 特定診療報酬算定医療機器の区分 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 パノラマ断層撮影装置 歯科ＣＴ撮影装置 下顎運動路描記装置 新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日 販売名 承認番号又は認証番号 09B1X0000506XO01 サンキン プロトラクター 製品名 製品コード 保険適用希望者 サンキン プロトラクター セット 4987741044103 デンツプライ三金株式会社 サンキン プロトラクター用ヘッドキャップ 4987741044110 サンキン プロトラクター用エラスティック Ｎｏ．５ 4987741044134 サンキン プロトラクター用エラスティック Ｎｏ．７ 4987741044141 サンキン プロトラクター セット 4987741044103 サンキン プロトラクター用ヘッドキャップ 4987741044110 サンキン プロトラクター用バーティカルボー 4987741044127 サンキン プロトラクター用エラスティック Ｎｏ．５ 4987741044134 サンキン プロトラクター用エラスティック Ｎｏ．７ 4987741044141 09B1X0000506XO01 サンキン プロトラクター セット 09B1X0000506XO01 サンキン プロトラクター セット サンキンＫＴチンキャップ 09B1X0000506XO01 09B1X0000506XO02 サンキンＫＴチンキャップ 決定機能区分 011 ﾍｯﾄﾞｷﾞｱ ﾘﾄﾗｸﾀｰ用 償還価格 (円) 1個\7,640 012 ﾍｯﾄﾞｷﾞｱ ﾌﾟﾛﾄﾗｸﾀｰ用 1個\10,000 4987741044103 013 ﾁﾝｷｬｯﾌﾟ ﾘﾄﾗｸﾀｰ用 1個\3,280 4987741044103 014 ﾁﾝｷｬｯﾌﾟ ﾌﾟﾛﾄﾗｸﾀｰ用 1個\2,000 4987741043946 デンツプライ三金株式会社 013 ﾁﾝｷｬｯﾌﾟ ﾘﾄﾗｸﾀｰ用 1個\3,280 デンツプライ三金株式会社 011 ﾍｯﾄﾞｷﾞｱ ﾘﾄﾗｸﾀｰ用 1個\7,640 4987741044004 デンツプライ三金株式会社 011 ﾍｯﾄﾞｷﾞｱ ﾘﾄﾗｸﾀｰ用 1個\7,640 4987741043953 4987741043991 09B1X0000507XO01 シンプルリトラクター 別表２０のとおり 09B1X00005Z00070 サンキンリトラクター サンキンリトラクター用リトラクター （キャップ付） 4987741044011 サンキンリトラクター用リトラクター 4987741044028 サンキンリトラクター用ＫＴチンキャップ Ｌ 4987741043946 サンキンリトラクター用ＫＴチンキャップ Ｓ １個入 4987741043953 サンキンリトラクター用ＫＴチンキャップ Ｓ エコノ ミー サンキンリトラクター用チンキャップ ゴム 4987741043991 4987741044059 26 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日 承認番号又は認証番号 226AABZX00048000 販売名 トクヤマ キュアグレース 製品名 トクヤマ キュアグレース イントロセット 製品コード 保険適用希望者 4548190213047 株式会社トクヤマデンタル 決定機能区分 043 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂 (粉末) 償還価格 (円) 1g\28 4548190213054 4548190213092 226AABZX00048000 トクヤマ キュアグレース イントロセット 4548190213047 044 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂 (液) 1mL\19 024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (3) 標準型 (Ⅲ) ¥23,300 024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (3) 標準型 (Ⅲ) ¥23,300 4548190213054 4548190213092 22700BZX00005000 Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ インプラント ＢｉＯ トクヤマ キュアグレース 液 4548190213337 Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ ＦＢ ＢｉＯ ＰＦφ ３．５ ＮＰ 4571271057216 株式会社プラトンジャパン 4571271057223 Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ ＦＢ ＢｉＯ ＰＦφ ４．１ ＮＰ 4571271057230 4571271057261 Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ ＦＢ ＢｉＯ ＰＦφ ５．０ ＲＰ 4571271057285 4571271057292 4571271057308 22700BZX00096000 Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ インプラント ＳＡＧ Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ ＦＢ ＳＡＧ ＰＦφ ３．５ ＮＰ 4571271059807 株式会社プラトンジャパン 4571271059814 4571271059821 4571271059838 Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ ＦＢ ＳＡＧ ＰＦφ ４．１ ＮＰ 4571271059883 4571271059890 4571271059906 4571271059913 Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ ＦＢ ＳＡＧ ＰＦφ ５．０ ＲＰ 4571271059951 4571271059968 4571271059975 27 別表１ 別表４ 製品名 ＢＭＸ－Ｊ薬剤溶出ステント 製品名 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ２２ＭＭＸ６ＭＭ 製品コード 0643169573130 4571146695048 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ２２ＭＭＸ７ＭＭ 0643169573147 4582144665865 4571146695055 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ２２ＭＭＸ８ＭＭ 0643169573154 4582144665872 4571146695062 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ２２ＭＭＸ９ＭＭ 0643169573161 4582144665889 4571146695079 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ２２ＭＭＸ１０ＭＭ 0643169573178 4582144665896 4571146695086 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ２２ＭＭＸ１１ＭＭ 0643169573185 4582144665902 4571146695093 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ２２ＭＭＸ１２ＭＭ 0643169573192 4582144665919 4571146695109 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ２２ＭＭＸ１３ＭＭ 0643169573208 4582144665926 4571146695116 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ２２ＭＭＸ１４ＭＭ 0643169573215 4582144665933 4571146695123 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ２２ＭＭＸ１５ＭＭ 0643169573222 4582144665940 4571146695130 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ２２ＭＭＸ１６ＭＭ 0643169573239 4582144665957 4571146695147 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ２６ＭＭＸ６ＭＭ 0643169573246 4582144665964 4571146695154 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ２６ＭＭＸ７ＭＭ 0643169573253 4582144665971 4571146695161 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ２６ＭＭＸ８ＭＭ 0643169573260 4582144665988 4571146695178 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ２６ＭＭＸ９ＭＭ 0643169573277 4582144665995 4571146695185 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ２６ＭＭＸ１０ＭＭ 0643169573284 4582144666008 4571146695192 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ２６ＭＭＸ１１ＭＭ 0643169573291 4571146695208 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ２６ＭＭＸ１２ＭＭ 0643169573307 4571146695215 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ２６ＭＭＸ１３ＭＭ 0643169573314 4582144666039 4571146695222 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ３２ＭＭＸ７ＭＭ 0643169573321 4582144666046 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ３２ＭＭＸ８ＭＭ 0643169573338 4582144666053 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ３２ＭＭＸ９ＭＭ 0643169573345 4582144666060 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ３２ＭＭＸ１０ＭＭ 0643169573352 4582144666077 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ３２ＭＭＸ１１ＭＭ 0643169573369 4582144666084 製品コード 4547081129146 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ３２ＭＭＸ１２ＭＭ 0643169573376 4582144666091 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ３２ＭＭＸ１３ＭＭ 0643169573383 4582144666107 4547081129153 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ３６ＭＭＸ７ＭＭ 0643169573390 4582144666114 4547081129160 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ３６ＭＭＸ８ＭＭ 0643169573406 4582144666121 4547081129177 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ３６ＭＭＸ９ＭＭ 0643169573413 4582144666138 4547081129184 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ３６ＭＭＸ１０ＭＭ 0643169573420 4582144666145 4547081129191 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ３６ＭＭＸ１１ＭＭ 0643169573437 4582144666152 4547081129207 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ３６ＭＭＸ１２ＭＭ 0643169573444 4582144666169 4547081129214 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ３６ＭＭＸ１３ＭＭ 0643169573451 4547081129221 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ３６ＭＭＸ１４ＭＭ 0643169573468 4547081129238 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ３６ＭＭＸ１５ＭＭ 0643169573475 4582144666190 4547081129245 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ３６ＭＭＸ１６ＭＭ 0643169573482 4582144666206 別表２ 製品名 ＳＴＡＲ－ＩＢＣ 別表５ 製品コード 4571146695031 製品名 ２．７ｍｍ スクリュー 製品コード 4582144665858 4582144666015 ２．７ｍｍ ロッキングスクリュー 4582144666022 4582144666176 ２．０ｍｍ ロッキングピン 4582144666183 4547081129252 4582144666213 4547081129269 4582144666220 4547081129276 4582144666237 4547081129283 4582144666244 4547081129290 4582144666251 4547081129306 4582144666268 4547081129313 4582144666275 4547081129320 4582144666282 4547081129337 4582144666299 4547081129344 4582144666305 4582144666312 4582144666329 別表３ 製品名 ＡＭＩＳ－Ｋ セメント ステム 製品コード 7630030804762 別表６ 7630030804779 製品名 上腕骨遠位端 内側プレート 7630030804786 製品コード 4582144665551 7630030804809 4582144665568 7630030804823 4582144665575 7630030804847 4582144665582 7630030804861 4582144665599 7630030804885 4582144665605 7630030804908 4582144665612 7630030804922 4582144665629 7630030804939 上腕骨遠位端 外側プレート 4582144665636 7630030804953 4582144665643 7630030804960 4582144665650 7630030804977 4582144665667 7630030804984 4582144665674 7630030804793 4582144665681 7630030804816 4582144665698 7630030804830 4582144665704 7630030804854 上腕骨遠位端 後外側プレート 4582144665711 7630030804878 4582144665728 7630030804892 4582144665735 7630030804915 4582144665742 4582144665759 4582144665766 4582144665773 4582144665780 肘頭プレート 4582144665797 4582144665803 4582144665810 4582144665827 4582144665834 4582144665841 28 別表７ 別表９ 製品名 ＰＤＣ１７７ 製品コード 4562100653327 ＰＤＣ０６３ ＰＤＣ００９ 別表１０① ＳＹＭＢＯＴＥＸ １５１０ 製品コード 0884521190378 両尖ＳＡ０１ 製品コード 4963931864010 4562100653334 ＳＹＭＢＯＴＥＸ ２０１５ 0884521190453 両尖ＳＡ０２ 4963931864027 4562100653341 ＳＹＭＢＯＴＥＸ ２５２０ 0884521190484 両尖ＳＡ０３ 4963931864034 ＰＤＣ０６４ 4562100653358 ＳＹＭＢＯＴＥＸ ３０２０ 0884521190514 両尖ＳＡ０４ 4963931864041 ＰＤＣ１８４ 4562100653365 ＳＹＭＢＯＴＥＸ ３７２８ 0884521190569 両尖ＳＡ０５ 4963931864058 ＰＤＣ０１６ 4562100653372 ＳＹＭＢＯＴＥＸ ４２３２ 0884521190606 両尖ＳＡ０６ 4963931864065 ＰＤＣ０１７ 4562100653389 ＳＹＭＢＯＴＥＸ １７１０Ｅ 0884521190415 両尖ＳＡ０７ 4963931864072 ＰＤＣ１９８ 4562100653396 ＳＹＭＢＯＴＥＸ ２０１２Ｅ 0884521190439 両尖ＳＡ０８ 4963931864089 ＰＤＣ０１９ 4562100653402 ＳＹＭＢＯＴＥＸ ２５１５Ｅ 0884521190477 両尖ＳＡ０９ 4963931864096 ＰＤＣ０２０ 4562100653419 ＳＹＭＢＯＴＥＸ ３４２０Ｅ 0884521190545 両尖ＳＡ１０ 4963931864102 ＰＤＣ４００ 4562100653501 ＳＹＭＢＯＴＥＸ ４０２４Ｅ 0884521190583 両尖ＳＡ１１ 4963931864119 ＰＤＣ４０１ 4562100653518 ＳＹＭＢＯＴＥＸ ９ 0884521190637 両尖ＳＡ１２ 4963931864126 ＰＤＣ４０２ 4562100653525 ＳＹＭＢＯＴＥＸ １２ 0884521190347 両尖ＳＡ１３ 4963931864133 ＰＤＣ４０３ 4562100653532 ＳＹＭＢＯＴＥＸ １５ 0884521190361 両尖ＳＡ１４ 4963931864140 ＰＤＣ４０４ 4562100653549 ＳＹＭＢＯＴＥＸ １５１０Ｆ 0884521190385 両尖ＳＡ２１ 4963931864218 ＰＤＣ４０５ 4562100653556 ＳＹＭＢＯＴＥＸ ２０１５Ｆ 0884521190668 両尖ＳＡ２２ 4963931864225 ＰＤＣ４０６ 4562100653563 ＳＹＭＢＯＴＥＸ ２５２０Ｆ 0884521190491 両尖ＳＡ２３ 4963931864232 ＰＤＣ５００ 4562100653426 ＳＹＭＢＯＴＥＸ ３０２０Ｆ 0884521190521 両尖ＳＡ２４ 4963931864249 ＰＤＣ５０１ 4562100653433 ＳＹＭＢＯＴＥＸ ３７２８Ｆ 0884521190576 両尖ＳＡ２５ 4963931864256 ＰＤＣ５０２ 4562100653440 ＳＹＭＢＯＴＥＸ ４２３２Ｆ 0884521190613 両尖ＳＡ２６ 4963931864263 ＰＤＣ５０３ 4562100653457 ＳＹＭＢＯＴＥＸ １７１０ＥＦ 0884521190422 両尖ＳＡ２７ 4963931864270 ＰＤＣ５０４ 4562100653464 ＳＹＭＢＯＴＥＸ ２０１２ＥＦ 0884521190446 両尖ＳＡ２８ 4963931864287 ＰＤＣ５０５ 4562100653471 ＳＹＭＢＯＴＥＸ ２５１５ＥＦ 0884521190651 両尖ＳＡ２９ 4963931864294 ＰＤＣ５０６ 4562100653488 ＳＹＭＢＯＴＥＸ ３４２０ＥＦ 0884521190552 両尖ＳＡ３０ 4963931864300 ＰＤＣ５０７ 4562100653495 ＳＹＭＢＯＴＥＸ ４０２４ＥＦ 0884521190590 両尖ＳＡ３１ 4963931864317 ＳＹＭＢＯＴＥＸ ９Ｆ 0884521190644 両尖ＳＡ３２ 4963931864324 ＳＹＭＢＯＴＥＸ １２Ｆ 0884521190354 両尖ＳＡ３３ 4963931864331 ＳＹＭＢＯＴＥＸ １５Ｆ 0884521190408 両尖ＳＡ３４ 4963931864348 ＳＹＭＢＯＴＥＸ １５１０ＯＳ 0884521190392 両尖ＳＡ４１ 4963931864416 製品コード 4562336080614 ＳＹＭＢＯＴＥＸ ２０１５ＯＳ 0884521190460 両尖ＳＡ４２ 4963931864423 ＳＹＭＢＯＴＥＸ ２５２０ＯＳ 0884521190507 両尖ＳＡ４３ 4963931864430 4562336080621 ＳＹＭＢＯＴＥＸ ３０２０ＯＳ 0884521190538 両尖ＳＡ４４ 4963931864447 4562336080638 ＳＹＭＢＯＴＥＸ ８０Ｓ 0884521190620 両尖ＳＡ４５ 4963931864454 4562336080645 両尖ＳＡ４６ 4963931864461 4562336080652 両尖ＳＡ４７ 4963931864478 4562336080669 両尖ＳＡ４８ 4963931864485 4562336080676 両尖ＳＡ４９ 4963931864492 4562336080683 両尖ＳＡ５０ 4963931864508 4562336080690 両尖ＳＡ５１ 4963931864515 4562336080706 両尖ＳＡ５２ 4963931864522 4562336080713 両尖ＳＡ５３ 4963931864539 4562336080720 両尖ＳＡ５４ 4963931864546 4562336080737 両尖ＳＡ６１ 4963931864614 4562336080744 両尖ＳＡ６２ 4963931864621 4562336080751 両尖ＳＡ６３ 4963931864638 4562336080768 両尖ＳＡ６４ 4963931864645 4562336080775 両尖ＳＡ６５ 4963931864652 4562336080782 両尖ＳＡ６６ 4963931864669 4562336080799 両尖ＳＡ６７ 4963931864676 4562336080805 両尖ＳＡ６８ 4963931864683 4562336080812 両尖ＳＡ６９ 4963931864690 4562336080829 両尖ＳＡ７０ 4963931864706 4562336080836 両尖ＳＡ７１ 4963931864713 4562336080843 両尖ＳＡ７２ 4963931864720 4562336080850 両尖ＳＡ７３ 4963931864737 4562336080867 両尖ＳＡ７４ 4963931864744 4562336080874 両尖ＳＡ８１ 4963931864812 4562336080881 両尖ＳＡ８２ 4963931864829 4562336080898 両尖ＳＡ８３ 4963931864836 4562336080904 両尖ＳＡ８４ 4963931864843 4562336080911 両尖ＳＡ８５ 4963931864850 4562336080928 両尖ＳＡ８６ 4963931864867 4562336080935 両尖ＳＡ８７ 4963931864874 4562336080942 両尖ＳＡ８８ 4963931864881 4562336080959 両尖ＳＡ８９ 4963931864898 4562336080966 両尖ＳＡ９０ 4963931864904 4562336080973 両尖ＳＡ９１ 4963931864911 4562336080980 両尖ＳＡ９２ 4963931864928 4562336080997 両尖ＳＡ９３ 4963931864935 4562336081000 両尖ＳＡ９４ 4963931864942 片尖ＳＢ０１ 4963931865017 片尖ＳＢ０２ 4963931865024 片尖ＳＢ０３ 4963931865031 片尖ＳＢ０４ 4963931865048 片尖ＳＢ０５ 4963931865055 片尖ＳＢ０６ 4963931865062 片尖ＳＢ０７ 4963931865079 片尖ＳＢ０８ 4963931865086 片尖ＳＢ０９ 4963931865093 片尖ＳＢ１０ 4963931865109 片尖ＳＢ１１ 4963931865116 片尖ＳＢ１２ 4963931865123 片尖ＳＢ１３ 4963931865130 片尖ＳＢ１４ 4963931865147 片尖ＳＢ２１ 4963931865215 片尖ＳＢ２２ 4963931865222 片尖ＳＢ２３ 4963931865239 片尖ＳＢ２４ 4963931865246 別表８ 製品名 寛骨臼カップ 製品名 29 製品名 別表１０② 片尖ＳＢ２５ 製品名 製品コード 4963931865253 片尖ＳＣ６９ 製品名 製品コード 4963931866694 両尖ＳＥ３３ 片尖ＳＢ２６ 4963931865260 片尖ＳＣ７０ 4963931866700 両尖ＳＥ３４ 4963931868346 片尖ＳＢ２７ 4963931865277 片尖ＳＣ７１ 4963931866717 両尖ＳＥ４１ 4963931868414 片尖ＳＢ２８ 4963931865284 片尖ＳＣ７２ 4963931866724 両尖ＳＥ４２ 4963931868421 片尖ＳＢ２９ 4963931865291 片尖ＳＣ７３ 4963931866731 両尖ＳＥ４３ 4963931868438 片尖ＳＢ３０ 4963931865307 片尖ＳＣ７４ 4963931866748 両尖ＳＥ４４ 4963931868445 片尖ＳＢ３１ 4963931865314 両尖ＳＤ０１ 4963931867011 両尖ＳＥ４５ 4963931868452 片尖ＳＢ３２ 4963931865321 両尖ＳＤ０２ 4963931867028 両尖ＳＥ４６ 4963931868469 片尖ＳＢ３３ 4963931865338 両尖ＳＤ０３ 4963931867035 両尖ＳＥ４７ 4963931868476 片尖ＳＢ３４ 4963931865345 両尖ＳＤ０４ 4963931867042 両尖ＳＥ４８ 4963931868483 片尖ＳＢ４１ 4963931865413 両尖ＳＤ０５ 4963931867059 両尖ＳＥ４９ 4963931868490 片尖ＳＢ４２ 4963931865420 両尖ＳＤ０６ 4963931867066 両尖ＳＥ５０ 4963931868506 片尖ＳＢ４３ 4963931865437 両尖ＳＤ０７ 4963931867073 両尖ＳＥ５１ 4963931868513 片尖ＳＢ４４ 4963931865444 両尖ＳＤ０８ 4963931867080 両尖ＳＥ５２ 4963931868520 片尖ＳＢ４５ 4963931865451 両尖ＳＤ０９ 4963931867097 両尖ＳＥ５３ 4963931868537 片尖ＳＢ４６ 4963931865468 両尖ＳＤ１０ 4963931867103 両尖ＳＥ５４ 4963931868544 片尖ＳＢ４７ 4963931865475 両尖ＳＤ１１ 4963931867110 片尖ＳＦ０１ 4963931869015 片尖ＳＢ４８ 4963931865482 両尖ＳＤ１２ 4963931867127 片尖ＳＦ０２ 4963931869022 片尖ＳＢ４９ 4963931865499 両尖ＳＤ１３ 4963931867134 片尖ＳＦ０３ 4963931870035 片尖ＳＢ５０ 4963931865505 両尖ＳＤ１４ 4963931867141 片尖ＳＦ０４ 4963931870042 片尖ＳＢ５１ 4963931865512 両尖ＳＤ２１ 4963931867219 片尖ＳＦ０５ 4963931870059 片尖ＳＢ５２ 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7630030857751 4944287984485 7630030859571 7630030857768 4944287984478 7630030859588 7630030857775 4944287984461 7630030859595 7630030857782 4944287984454 7630030859601 7630030857799 4944287984447 7630030859618 7630030857805 4944287984430 7630030859625 7630030857812 4944287984423 7630030859632 7630030857829 4944287984416 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． Ｅｎｈａｎｃｅｄ デュアルベントロッド Ｔｉ 7630030860270 7630030857836 4944287984409 7630030860287 4944287984393 7630030860294 4944287984386 7630030860300 4944287984836 4944287984621 製品名 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． Ｅｎｈａｎｃｅｄ ロッド Ｔｉ Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． Ｅｎｈａｎｃｅｄ ベントロッド Ｔｉ Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． Ｅｎｈａｎｃｅｄ ベントロッド Ｔｉ Ｒ１００ 4944287984379 4944287984362 4944287984355 4944287984348 4944287984331 4944287984324 4944287984317 4944287984300 4944287984294 4944287984287 4944287984270 4944287984263 4944287984256 4944287984249 4944287984232 4944287984225 4944287984218 4944287984201 4944287984195 4944287984188 4944287984171 4944287984164 4944287984157 4944287984140 4944287984133 4944287984126 31 7630030857317 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． Ｅｎｈａｎｃｅｄ ポリアキシャルスクリュー（キャニュレイト） 7630030857430 別表１４ 別表１７ 製品名 四フッ化エチレン樹脂製布 製品コード 4944287985291 製品名 トラベキュラーメタル大腿骨コーン 製品コード 0885836035750 0885836035767 4547038237672 4944287985277 0885836035811 4547038237689 4944287985260 0885836035828 4547038237696 4944287985253 0885836035873 4547038237702 4944287985246 0885836035880 4547038237719 4944287985239 0885836035774 4547038237726 4944287985222 0885836035781 4547038237733 4944287985215 0885836035835 4547038237740 4944287985208 0885836035842 4547038237757 4944287985192 0885836035897 4547038237764 4944287985185 0885836035903 4547038237771 4944287985178 0885836035798 4547038237788 4944287985161 0885836035804 4547038237795 4944287985154 0885836035859 4547038237801 4944287985147 0885836035866 4547038237818 4944287985130 0885836035910 4547038237825 4944287985123 0885836035927 4547038237832 0885836035934 4547038237849 4944287985109 0885836035941 4547038237856 4944287985093 0885836035958 4547038237863 4944287985086 0885836035996 4547038237870 4944287985079 0885836035965 4547038237887 4944287985062 0885836036009 4547038237894 0885836035972 4547038237900 4944287985048 0885836035989 4547038237917 4944287985031 0885836036016 4547038237924 4944287985024 ０885836036023 4547038237931 4547038237061 4547038237948 4547038237078 4547038237955 4547038237085 4547038237962 4547038237092 4547038237979 4944287985055 4944287985017 トラベキュラーメタル脛骨コーン フル トラベキュラーメタル脛骨コーン ステップド トラベキュラーメタル大腿骨ブロック 遠位用 4944287985000 4547038237108 4547038237115 別表１５ ストレートロッド プレコントゥアードロッド 製品コード 4580335225034 4547038237122 4580335225041 4547038237146 4580335225058 4547038237153 4580335225065 4547038237160 4580335225072 4547038237177 4580335225089 4547038237184 4580335225096 4547038237191 4580335225102 4547038237207 4547038237139 4580335225119 4580335225126 4547038237214 トラベキュラーメタル大腿骨ブロック 後方用 4547038237221 4580335225133 4547038237238 4580335225140 4547038237245 4580335225157 4547038237252 4580335225164 4547038237269 4580335225171 4547038237276 4580335225188 4547038237283 4580335225195 4580335225201 4547038237290 トラベキュラーメタル脛骨ブロック LCCK用 4547038237306 4580335225218 4547038237313 4580335225225 4547038237320 4580335225232 4547038237337 4580335225249 4547038237344 4580335225256 4547038237351 トラベキュラーメタル脛骨ブロック RHK用 4547038237368 4547038237375 4547038237382 4547038237399 別表１６ 製品名 ＡｕｔｏＦＩＸ ダブルスレッドスクリュー 製品コード 4547038237665 4944287985284 4944287985116 製品名 製品名 トラベキュラーメタル脛骨ブロック ハーフ 製品コード 3700586900004 3700586900011 4547038237405 4547038237412 トラベキュラーメタル脛骨ブロック ハーフ 4547038237429 3700586900028 4547038237436 3700586900035 4547038237443 3700586900042 4547038237450 3700586900059 4547038237467 3700586900066 4547038237474 3700586900073 4547038237481 3700586900080 4547038237498 3700586900097 4547038237504 3700586900103 4547038237511 3700586900226 4547038237528 3700586900233 4547038237535 3700586900240 4547038237542 3700586900257 4547038237559 3700586900264 4547038237566 3700586900271 4547038237573 3700586900288 4547038237580 3700586900295 4547038237597 3700586900301 4547038237603 3700586900318 4547038237610 3700586900325 4547038237627 4547038237634 4547038237641 4547038237658 32 別表１８ 別表20 製品名 ＣＯＯＫ Ｚｅｎｉｔｈ ＴＸ２ ＴＡＡ エンドバスキュラーグラフト プロキシマル コンポーネント 製品コード 0827002442917 製品名 製品コード 4987741044158 シンプルリトラクター 0827002442924 4987741044165 0827002442931 4987741044172 0827002442948 4987741044189 0827002442955 4987741044196 0827002442962 4987741044202 0827002442979 4987741044219 0827002442986 4987741044226 0827002442993 4987741044233 0827002443006 4987741044240 0827002443013 4987741044257 0827002443020 4987741044264 0827002443037 4987741044271 0827002443044 4987741044288 0827002443051 4987741044295 0827002443068 4987741044301 0827002443075 4987741044318 0827002443082 4987741044325 0827002443099 4987741044332 0827002443105 4987741044349 0827002443112 4987741044356 0827002443129 4987741044370 0827002443136 4987741044387 0827002443143 0827002443150 0827002443167 0827002443174 ＣＯＯＫ Ｚｅｎｉｔｈ ＴＸ２ ＴＡＡ エンドバスキュラーグラフト プロキシマル テーパード コンポーネント 0827002443181 0827002443198 0827002443204 0827002443211 0827002443228 0827002443235 0827002443242 0827002443259 0827002443266 0827002443273 0827002443280 0827002443297 0827002236035 0827002236042 0827002236059 0827002236066 0827002236073 0827002236080 0827002236097 0827002236103 0827002236110 0827002236127 0827002236134 0827002236141 別表１９ 製品名 ＣＯＯＫ Ｚｅｎｉｔｈ ＴＸ２ ＴＡＡ エンドバスキュラーグラフト プロキシマル エクステンション 製品コード 0827002443303 0827002443310 0827002443327 0827002443334 0827002443341 0827002443358 0827002443365 0827002443372 0827002443389 0827002443396 0827002443402 ＣＯＯＫ Ｚｅｎｉｔｈ ＴＸ２ ＴＡＡ エンドバスキュラーグラフト ディスタル エクステンション 0827002443419 0827002443426 0827002443433 0827002443440 0827002443457 0827002443464 0827002443471 0827002443488 0827002443495 0827002443501 0827002443518 33
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