ED 治療承諾書 ① バイアグラ、レビトラは性行為の 1 時間前に服用して下さい。バイアグラは食後に飲むと効果が遅く、少なくなるのでなるべく空腹時に内服して下さい。シアリスは長時間効果が続くので性行為の数時間前に服用して下さい。 ② バイアグラ・レビトラ･シアリスを他人に譲渡したり、販売しないで下さい ③ バイアグラ・レビトラ･シアリスを処方量より多く服用しないで下さい。また、分割して内服しないで下さい。 ④ 他の医療機関で新しい薬の処方または注射を受ける場合は、その ① □はい □いいえ ② □はい □いいえ ③ □はい □いいえ ④ □はい □いいえ処方医にバイアグラ・レビトラ･シアリス服用の事を知らせて下さい。救急の場合にもバイアグラ・レビトラ･シアリスの服用の事実を必ず関係者に知らせてください。 ⑤ 降圧剤、亜硝酸剤、血小板凝集抑制剤などと併用してバイアグラ・レ ⑤ □はいビトラ･シアリスを服用しないで下さい。 ⑥ バイアグラ・レビトラ･シアリスの服用後、24 時間以内に他のバイアグラ・レビトラを服用しないで下さい。 ⑦ 勃起に関与する血管や神経に大きな障害がある場合や、ストレス等で大脳の性中枢に興奮がおきない場合には効果が期待できない場合があります。 ⑧ 副作用として、頭痛、顔面高潮、消化不良、鼻うっ血、下痢、めまい、発疹、視覚異常等が合われることがあります。 ⑨ バイアグラ・レビトラ･シアリスの服用後に 4 時間以上勃起が続く場合は、直ぐに当院に連絡して下さい。 ⑩ バイアグラ・レビトラ･シアリスの使用後は高い所での作業、自動車や機械の運転操作には注意して下さい。 □いいえ ⑥ □はい □いいえ ⑦ □はい □いいえ ⑧ □はい □いいえ ⑨ □はい □いいえ ⑩ □はい □いいえ私は、ED 治療について、十分な説明を受け、内容を了承しましたので、ED 治療薬の購入を希望します。平成お名前年月日