内科外来受診の方へ 年 フリ ガナ 氏 名 年齢 職 業 身長 ㎝/体重 歳 ㎏/本日の体温 月 日 性別: 男 ・ 女 ℃/血圧( / ) ■本日はどのような症状ですか。 次のうち、現在あてはまるものにチェックしてください。 □発熱 □喉の痛み □咳 □痰 □鼻水 □鼻詰あり □吐き気 □嘔吐 □お腹がはる □お腹が痛い □便秘 □下痢 □食欲がない □痩せてきた □太ってきた □胸が痛い □動悸 □息切れ □体のむくみ □足のむくみ □頭痛 □めまい □耳鳴り □肩こり □疲れ易い □喉が渇く □手のこわばり □痒み □湿疹 □不眠 ■いつ頃からですか。 ( □関節の痛み □腰痛 □手足の痺れ □麻痺 □ろれつが回らない □その他( 月 ) 日) ■今回の症状でどちらかの医院・病院にかかりましたか。 □いいえ □はい 年 月 日から にかかっている。 ■今までにかかった病気や治療中の病気があれば、チェックし、いつ頃かを( )にご記入ください。 □喘息 ( 歳頃) □肺炎 ( 歳頃) □結核 ( 歳頃) □高血圧( 歳頃) □肝臓病( 歳頃) □腎臓病( 歳頃) □糖尿病( 歳頃) □脳卒中( 歳頃) □癌 歳頃) □心臓病( 歳頃) □その他(病名: ( ) ■今までに手術の経験はありますか。 □なし □あり 病 名: いつ頃: ■輸血を受けたことがありますか。 □いいえ □はい ( ■薬のアレルギーはありますか。 □なし □あり( ) □なし □あり( ) 食べ物のアレルギーはありますか。 歳の時に) その他: アレルギーの検査を希望しますか。 □いいえ □はい ■現在、飲んでいる薬はありますか。 □なし □あり(薬品名: ) ■家系的に脳卒中、心臓病、糖尿病、結核、腎臓病、血液疾患、リウマチ、膠原病、高血圧、癌 その他、特別に多いと思われる病名はありますか。□なし □あり( ■たばこ □吸わない □吸う □過去に吸っていた(1 日 本、約 ) 年間) アルコール □飲まない □飲む □過去に飲んでいた (種類: 、1 回 杯、□毎日 □時々 □月に 2~3 回) ■女性の方へ 現在妊娠中、あるいは妊娠している可能性はありますか。 □いいえ □はい ご協力ありがとうございました。記入が終わりましたら看護師にお渡しください。
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