内科外来受診の方へ 内科外来受診の方へ

内科外来受診の方へ
年
フリ
ガナ
氏 名
年齢
職 業
身長
㎝/体重
歳
㎏/本日の体温
月
日
性別: 男 ・ 女
℃/血圧(
/
)
■本日はどのような症状ですか。
次のうち、現在あてはまるものにチェックしてください。
□発熱 □喉の痛み □咳 □痰 □鼻水 □鼻詰あり □吐き気 □嘔吐 □お腹がはる
□お腹が痛い
□便秘
□下痢
□食欲がない
□痩せてきた
□太ってきた
□胸が痛い
□動悸
□息切れ □体のむくみ □足のむくみ □頭痛 □めまい □耳鳴り □肩こり □疲れ易い
□喉が渇く
□手のこわばり
□痒み □湿疹 □不眠
■いつ頃からですか。
(
□関節の痛み
□腰痛
□手足の痺れ
□麻痺
□ろれつが回らない
□その他(
月
)
日)
■今回の症状でどちらかの医院・病院にかかりましたか。
□いいえ
□はい
年
月
日から
にかかっている。
■今までにかかった病気や治療中の病気があれば、チェックし、いつ頃かを( )にご記入ください。
□喘息 (
歳頃) □肺炎 (
歳頃) □結核 (
歳頃) □高血圧(
歳頃)
□肝臓病(
歳頃) □腎臓病(
歳頃) □糖尿病(
歳頃) □脳卒中(
歳頃)
□癌
歳頃) □心臓病(
歳頃) □その他(病名:
(
)
■今までに手術の経験はありますか。
□なし
□あり
病 名:
いつ頃:
■輸血を受けたことがありますか。 □いいえ
□はい (
■薬のアレルギーはありますか。
□なし
□あり(
)
□なし
□あり(
)
食べ物のアレルギーはありますか。
歳の時に)
その他:
アレルギーの検査を希望しますか。 □いいえ
□はい
■現在、飲んでいる薬はありますか。
□なし
□あり(薬品名:
)
■家系的に脳卒中、心臓病、糖尿病、結核、腎臓病、血液疾患、リウマチ、膠原病、高血圧、癌
その他、特別に多いと思われる病名はありますか。□なし □あり(
■たばこ
□吸わない □吸う □過去に吸っていた(1 日
本、約
)
年間)
アルコール □飲まない □飲む □過去に飲んでいた
(種類:
、1 回
杯、□毎日 □時々 □月に 2~3 回)
■女性の方へ
現在妊娠中、あるいは妊娠している可能性はありますか。
□いいえ
□はい
ご協力ありがとうございました。記入が終わりましたら看護師にお渡しください。