［別紙様式１］見本見本機械類輸入承認申請明細書受付年月日 ※ 受 ※ 付番号担当者氏名（ＴＥＬ）カベラス太郎カベラス太郎申請者名及び住所〒300300-0823 茨城県土浦市小松1 茨城県土浦市小松1-1515-2 ②需要者名（設置場所又は工場名）カベラス太郎カベラス太郎 ③最終需要者名カベラス太郎カベラス太郎 ④関税率表の番号等 ①，② 9305 ⑤原産地 ⑥船積地域 U SA ⑦国連番号（ＵＮＮｏ．） USA 火薬類を含む貨物の場合のみ記入 ⑧貨物名・貨物の説明等型・銘柄・仕様規格・構造・火薬の組成及び数量 ① XLXL-2222-0693 Harris Ultralight Bipod : 1313-1/21/2-27” 27” ② XL XL-2222-8003 Cabela Cabela’ bela’s Shotgun Shell Band 数量及び単位単価（ＵＳ＄）総額（ＵＳ＄） 1 89.99 89.99 2 4.99 9.98 ＵＳ＄99.97 ＵＳ＄99.97 （裏面につづく）（裏面） ⑨貨物の用途 ※商品を商品を輸入する輸入する理由する理由をご理由をご記入をご記入ください記入ください。ください。例えば、「所持銃にとりつけるため」「鳥獣駆除につかうため」など ⑩輸出業者名（住所） ⑪製造業者名（住所）① ① Cabela’ Cabela’s Inc. One Cabera Drive Sidney NE 69160 USA Cabela’ Cabela’s Inc. One Cabeｌ Cabeｌa Drive Sidney NE 69160 USA ② Ha Harris rris Corporation 1000 Charles J. Herbert Drive Palm Bay FL 32905 USA ※メーカーの住所メーカーの住所が住所が不明でしたらお不明でしたらお問合でしたらお問合せください問合せください。せください。 ⑫特別有効期間の設定・輸入承認の日から・理由月記入上の注意事項１ ※印のある欄には記入しないでください。２「⑦国連番号（ＵＮＮｏ．）」欄は、火薬類を含む貨物の場合のみ記入してください。３「⑧貨物名・貨物の説明等」欄（１）機械類の場合は貨物名（和訳）・型・銘柄・仕様等を記入してください。また、部品等を一括申請する場合等欄内に書ききれない場合は別紙に個々の機械名等を記入してください。（２）火薬類の場合は貨物名（和訳）・貨物の説明（型・銘柄・規格・構造・火薬の組成及び数量）を記入してください。欄内に書ききれない場合は別紙に記入してください。４「⑫特別有効期間の設定」欄輸入承認証の有効期間は６か月と定められていますが、この期間内に輸入が不可能な場合には特別有効期間を設定することが出来ます。この欄に必要な期間とその理由を記入し、特別有効期間を必要とすることを立証する書類を添付してください。５用紙の大きさは日本工業規格Ａ４とします。