オレンジ組 応募用紙 おそれいりますが、下記のあて先に封書にてお送りください。 ●あて先 〒105-8583 ㈱オレンジページ「オレンジ組」事務局 (住所不要) 記入日: 年 月 日現在 ※黒いペンではっきりお書きください ※選択項目があるものには○をつけてください 生年月日 19 年 月 日生 (ふりがな) ( 歳) 氏名 未婚 ・ 既婚 (結婚3年未満)・ 既婚 (結婚3年以上)・ 離死別 (子ども 有・無) 現住所 〒 ( 都 ・ 道 ・ 府 ・県 ) 上半身のカラー写真を貼ってください PCメールアドレス @ ◦ 最近3カ月以内に撮影したもの ◦ 正面向きで顔がはっきりわかるもの 電話番号 (自宅) ◦ 友人、家族などといっしょに写っている写真には、 ご自身を特定できる印をつけてください 携帯電話番号 ※写真の裏に氏名を明記してください 携帯電話のタイプ スマホ ・ スマホ以外 ・ 利用なし 職業 専業主婦・フルタイム勤務・パート・アルバイト・その他 ( ) 身長 cm 服のサイズ 号 同居の家族構成 夫婦二人 ・ 夫婦と子ども ・ 夫婦と親 (自分または夫の) 夫婦と子どもと親の3世代 ・ 独身で家族と ・ 一人住まい その他 ( ) 子どもの年齢・性別 ( 歳 男・女 ) ( 歳 男・女 ) ( 歳 男・女 ) ( 歳 男・女 ) ご自身のブログをお持ちですか? 持っている ・ 持っていない ●『オレンジページ』 の購入頻度は? 毎号 ・ 1カ月に一度 ・ 2 ~3カ月に一度 ・ 半年に一度 ・ それ以下 ・ 買ったことはない ●最近の『オレンジページ』でおもしろかった記事のタイトルと感想を お書きください ブログでの情報発信にご協力いただけますか? はい ・ いいえ 年 / 号 お持ちのネット系アカウント テーマタイトル ( ) T w it t e r ・ Fa c e b o o k ・ L INE ・ mixi ・ その他 ( ) モデル事務所やキャスティングモデルに登録していますか? はい ・ いいえ ほかの女性誌の読者モデル、モニターに登録していますか? はい ・ いいえ 以下の項目をご確認のうえ、同意いただける場合は□にチェックをしてください ●「オレンジ組」を通して企画に採用されますと、 『オレンジページ』誌面やウェブサイト「オ レンジページnet」に、お写真、実名が掲載される場合があります。 □了解して、応募する ●「オレンジ組」に採用されますと、ウェブサイト「オレンジページnet」への会員登録が必要 です。 「オレンジ組」登録期間中は、会員登録の継続が必須です。 □了解して、応募する ●「オレンジ組」の活動には、平日に都内のスタジオなどにお越しいただいたり、ご自身でデ ジタルカメラで撮影した写真や、文章(レポート) をメールで送信していただくことが含まれ ます。 □了解して、応募する あなたの特技・資格・趣味、自己PRをお書きください
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