オレンジ組 応募用紙 - オレンジページnet

オレンジ組 応募用紙
おそれいりますが、下記のあて先に封書にてお送りください。
●あて先 〒105-8583 ㈱オレンジページ「オレンジ組」事務局 (住所不要)
記入日: 年 月 日現在
※黒いペンではっきりお書きください ※選択項目があるものには○をつけてください
生年月日
19 年 月 日生
(ふりがな)
( 歳)
氏名
未婚 ・ 既婚
(結婚3年未満)・ 既婚
(結婚3年以上)・ 離死別 (子ども 有・無)
現住所 〒
( 都 ・ 道 ・ 府 ・県 )
上半身のカラー写真を貼ってください
PCメールアドレス
@
◦ 最近3カ月以内に撮影したもの
◦ 正面向きで顔がはっきりわかるもの
電話番号
(自宅)
◦ 友人、家族などといっしょに写っている写真には、
ご自身を特定できる印をつけてください
携帯電話番号
※写真の裏に氏名を明記してください
携帯電話のタイプ スマホ ・ スマホ以外 ・ 利用なし 職業 専業主婦・フルタイム勤務・パート・アルバイト・その他
( )
身長 cm 服のサイズ 号
同居の家族構成 夫婦二人 ・ 夫婦と子ども ・ 夫婦と親
(自分または夫の)
夫婦と子どもと親の3世代 ・ 独身で家族と ・ 一人住まい その他
( )
子どもの年齢・性別 ( 歳 男・女 )
( 歳 男・女 )
( 歳 男・女 )
( 歳 男・女 )
ご自身のブログをお持ちですか? 持っている ・ 持っていない
●『オレンジページ』
の購入頻度は?
毎号 ・ 1カ月に一度 ・ 2 ~3カ月に一度 ・ 半年に一度 ・
それ以下 ・ 買ったことはない
●最近の『オレンジページ』でおもしろかった記事のタイトルと感想を
お書きください
ブログでの情報発信にご協力いただけますか? はい ・ いいえ
年 / 号
お持ちのネット系アカウント テーマタイトル
( )
T w it t e r ・ Fa c e b o o k ・ L INE ・ mixi ・ その他
( )
モデル事務所やキャスティングモデルに登録していますか? はい ・ いいえ
ほかの女性誌の読者モデル、モニターに登録していますか? はい ・ いいえ
以下の項目をご確認のうえ、同意いただける場合は□にチェックをしてください
●「オレンジ組」を通して企画に採用されますと、
『オレンジページ』誌面やウェブサイト「オ
レンジページnet」に、お写真、実名が掲載される場合があります。
□了解して、応募する
●「オレンジ組」に採用されますと、ウェブサイト「オレンジページnet」への会員登録が必要
です。
「オレンジ組」登録期間中は、会員登録の継続が必須です。
□了解して、応募する
●「オレンジ組」の活動には、平日に都内のスタジオなどにお越しいただいたり、ご自身でデ
ジタルカメラで撮影した写真や、文章(レポート)
をメールで送信していただくことが含まれ
ます。
□了解して、応募する
あなたの特技・資格・趣味、自己PRをお書きください