文学座ワークショップ申込書
該当に を入れてください。
年 月 日現在
□ プラチナ+ワークショップ □ 文学座サマーワークショップ □ 西川信廣演劇ワークショップ
ふりがな
※ 男・女
氏 名
印
特技
趣味
好きな言葉
好きな演劇作品
生年月日
西 暦 年 月 日 生 (満 才)
住 所 ( 〒 )
このワークショップをどこで知りましたか
出身地
電話
都道
府県
期間中どちらから通いますか
1.上記自宅 2.親戚・友人宅 3.ホテル等宿泊施設 4.ほか( )
学歴・職歴
携帯
メール
これまでに文学座のワークショップを受講したことがありますか
ない ・ ある ( 年 )
演劇経験
志望動機
※全身写真 Ｌ版
(顔がはっきり写っているもの)
保護者同意欄
(未成年の方のみ)
保護者氏名
自己ＰＲ
印
連絡先電話番号

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