東北支援チャリテイー・コンサート参加応募用紙
平成
年
年
印
フリガナ
代表者氏名
グループ名
年
生年月日
月
日生
（満
歳）
男・女
TEL
フリガナ
〒(
現住所
)
-
FAX
E-mail
携帯電話
TEL
フリガナ
〒(
連絡先
-
)
（現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入）
FAX
※ 貴グループジャンル
・プログレッシブ・ロック ・ハード・ロック ・ソフト・ロック
・インストロメンタル ・ポップス ・ジャパニーズポップス ・その他
バンド・グループメンバー氏名
年
年齢
月
パート
現在の職業・学校名（学年）
芸暦・結成年度など
CD
ご依頼
CD&DVD：数曲CD又はDVDに録音頂き下記
主催元住所までお送りください。
〒343-0813 埼玉県越谷市越ヶ谷３−７−１ NTT越谷ビル2階
グループ写真 あれば
越谷東ロータリー・クラブ
東北支援チャリテイーコンサート審査係行
お断り：お預したCD&DVDはご返却
いたしませんので予めご理解ください。
記入注意
1.鉛筆以外の青又は黒の筆記具で記入 2.数字はアラビア文字で、文字は崩さず正確にお書き下さい。
3.※印のところは〇でかこむ
日現在

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FAX宛先：0422－40－2664・電子メール宛先：