申請用紙は次のURLからダウンロードすることができます: http://www.cic.gc.ca/english/pdf/kits/forms/IMM1295E.PDF 画面右上（紫色のバー）にある「Highlight Existing Fields」をクリックしてください。入力必要項目が赤で囲われます。記入はすべてローマ字です１空白２．入力言語を英語かフランス語から選んでください。１．氏名:Family nameには姓を、Given name には名を入力してください。尚、氏名はパスポートに記載されているものをそのまま入力してください。無ロ料ホリエーカ IA ジナェ JP ンダト３．性別４．生年月日５．出生地６．国籍２．他の名前を使ったことがありますか？改名した場合（例：結婚した場合）、もしくは、異なる氏名を使用することがある場合は、“Yes（はい）”をクリックし、この箇所に旧姓/別姓を入力してください。７．現在住んでいる国と滞在資格日本に住んでいる場合は、Jappan, Citizenを選択。ゼ８．過去5年の間に6ヶ月以上滞在したことがありますか？ある場合は、“Yes”をクリックし、国名と滞在資格を選び、期間も記入。９．申請時の滞在国はどこですか？７と同じであれば“Yes”をクリックしてください。 Noにチェックされた方は国名申請時の滞在国名と滞在資格を記入。 10.婚姻状況 Annulled Marriage（婚姻の無効） Common-Law（内縁） Divorced（離婚） Legally Separated（法律上の別居） Married(既婚） Single（未婚） Widowed(寡婦/ 寡夫） ※印刷時ここに名前と生年月日が記入されていることを確認１１．過去に結婚歴がありますか？ある方は“Yes”をクリックし、元配偶者の氏名と関係(Spouse)と期間入力。１．a)母国語は？ Japaneseを選択ボタンから選択１．郵便物の宛先日本国内の住所を入力。 Apt/Unit （アパート名が長くて入らない場合は、部屋番号のみ） Street no.（番地） Street name （地区/町） City/Town （区/市） Country （国） Province/State （州rUS、Canadaを選択した場合のみ） Postal code（郵便番号） District（都道府県）無ロ料ホリエーカ IA ジナェ JP ンダトパスポートについて１．パスポートNO ２．発行国３．発行日４．有効期限１．b)母国語が英語/フランス語でない場合どちらを選びますか？ English(英語） French(フランス語） Neither（どちらでもない）ゼ２．自宅住所郵便物の宛先と同じ場所に居住している場合は、“Yes” を選択。そうでない場合は“No”を選択しその住所を入力。３．主な電話番号４．その他連絡先 5．FAX番号（必ずご記入ください。）注）Eメールで結果が送信できなかった場合に、ファックスにて結果が送られます。該当するボックスにチェックを付け、電話番号が「Canada（カナダ）かUS（アメリカ）」のものか、あるいは、「Other」（その他の国）のものかどうかを選び、リストから、電話のtype（種類）を選択。 •Residence （自宅） •Cellular （携帯電話） •Business （勤務先）電話番号の先頭にくるゼロは省略し数字のみの入力。日本の国番号は「81」です。６．メールアドレス：携帯以外のメールアドレスを記入。(必ず記入下さい）１．どの種類の就労許可証を申請しますか？ International Experience Canada (Working Holiday)を選択 a)雇用先の名前（該当なければ空白もしくはN/Aと記入してください。） b)雇用先の住所（該当なければ空白もしくはN/Aと記入してください。） ※ワーホリ参加資格には、「7.カナダ国内で仕事がまだ内定していないこと」が条件になっています。 ※印刷時ここに名前と生年月日が記入されていることを確認 3.カナダでの雇用する住所（該当なければ空白もしくはN/Aと記入してください。） 4.カナダでの職業について（該当なければunknown もしくはN/Aと記入） 5.雇用の期間（該当なければ空白もしくはN/Aと記入してください。） 6LMOナンバー（該当なければ空白もしくはN/Aと記入してください。）無ロ料ホリエーカ IA ジナェ JP ンダトケアギバープログラム１．ケアのタイプを選択（該当なければ空白もしくはN/Aと記入してください。）２．求人されている人数（該当なければ空白もしくはN/Aと記入してください。） EDUCATION（学歴）高校卒業後以降、短大、大学、大学院、師事の教育を受けた方は“Yes”を選択。 1、“Yes”の場合は、最終学歴の詳細 From（いつから）To（いつまで／現在も含む）と学部、学校名と所在地を記入 Field and level of study (例） Trade/Apprenticeship（専門学校／見習い実習）、Non-university certificate/diploma（大学以外の終了資格）、 Bachelor’s degree（学士号）、Master’s degree(修士号)、PhD（博士号）ゼ EMPLOYMENT １．現在の職業および活動状況 Current Activity/Occupation: 社会人は職種、学生はstudent、無職はunemployed。 Company/Employer/Facility name: 社会人は会社名、学生は学校名、無職はnone。 2-3 過去の活動/職業状況過去10年における職歴及び学歴など活動状況を記入。職業及び活動状況を最近のものが一番上になるように記入。 ※もしスペースが足りない場合は用紙を印刷して使用して下さい。１．“No” “Yes”のどちらかを選択 a) あなたもしくは家族に肺結核にかかった事、もしくは、この2年間で肺結核患者と接触の多い環境にいた人がいる。 b) カナダ滞在中に医療サポートを必要としますか？ c) もしa), b)で”Yes”と答えた場合は詳細を英語かフランス語で記入。 ※印刷時ここに名前と生年月日が記入されていることを確認２． a) 今までカナダで許可なしに就学したり、働いたりなど自分の許可されたビザの範囲を超えて滞在したことがある。 b) 種類を問わず、カナダに渡航するための査証の発行を却下されたことがある C)もし a）、ｂ）で“Yes”と答えた場合は、その詳細を記入してください。無ロ料ホリエーカ IA ジナェ JP ンダト３． a) 犯罪歴もしくは、国を問わず犯罪で逮捕されたことがありますか？ b)もし“Yes”と答えた場合は、その詳細を記入してください。４． a) 今までに軍隊、自衛隊、警察などでの勤務の経験がありますか？ b) ”Yes”の場合は、詳細を記入してください。ゼ５．あなたは今までに政治団体、もしくは政治、宗教などを目的とする暴力的と見られる団体組織、犯罪行為に協力・関係したことがありますか？６．あなたは今までに囚人や民間人への虐待、宗教建物の冒涜や横領に参加もしくはたち合ったことがありますか？もし上記３－６にYESと記した場合もしくはビザ担当官が必要とみなした場合、IMM5257 Shchedule1の記載を要求される場合があります。 Validate（確認）必須情報の入力がすべて済んだら、4ページ目最下部にある“Validate”（確認）ボタンをクリックしてください。情報の入力に漏れがある場合は、自動的にシステムによって当該箇所の入力が求められます。漏れていた情報の入力が完了したら、再び“Validate”（確認）をクリックしてください。情報が漏れなく入力されると、コンピュータによる読み取りが可能なフォーマットで、入力された情報を含む申請書全体に対しバーコードが付与されます。 PC環境など詳細はこちら。（アクロバットリーダー8.1以上推奨） http://www.cic.gc.ca/english/information/applications/additional.asp Validate ゼ無ロ料ホリエーカ IA ジナェ JP ンダト ※印刷時ここに名前と生年月日が記入されていることを確認＝オンライン申請の場合＝バーコードが表示されたのを確認してから、署名の日付を▼から選択してファイル保存をして下さい。全部で5ページになります。(署名欄は空白で構いません。オンライン申請サイトでアップロードの時にサインをする形になります）