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問診票 猫

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問診票
猫
● 飼主様のお名前 ( フリガナ )
(姓)
(名)
様
● ご住所 〒 - ● ご自宅の電話番号( - - ) 緊急ご連絡先電話番号( - - )
● ネコちゃんのお名前( )ちゃん ● 猫種( )
● 性別 ・ オス ・ 去勢済みオス ・ メス ・ 避妊済みメス ● 年齢 才( 年 月 日生まれ)
□今日はどうなさいましたか?
1 混合ワクチン 2 健康チェック 3 具合が悪い
主な症状( )
□飼われた経緯について教えてください
1 購入した (ショップ名 : ) 2 ゆずり受けた □ 友人・知人等から □ 里親募集で
3 その他( )
□ネコちゃんは屋内で飼われていますか?
1 はい □ 屋内のみ □ 屋内(外出自由) 2 いいえ □最後に混合ワクチンを接種されたのはいつ頃ですか?
時期 : 年 月頃 種類 : □ 5 種 □ 3 種 □ 猫エイズ □ その他( )
□ワクチン接種はしていない
□食事は何をあげていますか?
1 缶詰(メーカー :
品名: ) 2 ドライ(メーカー :
3 その他( 品名: )
)
□今までに病気・ケガをしたことがありますか?
1 はい (いつ頃: 年 月頃 / どのような: ) 2 いいえ
□今までに注射などでショックまたは具合が悪くなったことはありますか?
1 はい ( □ 注射 □ 飲み薬 □ 外用薬 / 薬品名: ) 2 いいえ
□当院は何でお知りになりましたか? ※あてはまるものをすべてお選びください
1 電話帳 2 沿道看板 3 インターネット
□ ネット検索で探して知った □ ブログや Facebook で知った
4 建物の前を通りがかって知った 5 家や職場が近いから知っていた 6 以前かかっていたことがある 7 現在他の子がかかっている 8 口コミで評判を聞いて 9 何となく名前を聞いたことがあった 10 紹介:どなたから( )様
□今後、ワクチンや定期健診などのご案内を郵送してもよろしいですか? 1 はい
2 いいえ
※ 問診票に記入された個人情報の取り扱いは「個人情報保護規則」に則り、適正に管理いたします。医療上の情報については、個人を特定できない状態で学術的用途に用いる場合があります。 どうぶつ園通りの動物病院
北海道旭川市豊岡13 条 5 丁目 4 番 25号 TEL 0166-32-8899
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