問診票
●飼い主様について
〒
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ご職業
電話番号
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お仕事先等の
電話番号
（ ）
（ ）
（ ）
●患者様について（ご記入、□の中にチェック【 】をお願いします。）
動物種
品種
お名前
生年月日
性別
飼育環境
ワクチン
接種
フィラリ
ア予防
主食
薬
体質
西暦 年 月 日
□オス □メス 飼い始めた
西暦 年 月 日
□手術済(西暦 年 月)
年月日
□屋内 □屋外 □両方 □購入した □譲り受けた
入手方法
□その他（ ）
□その他（ ）
□狂犬病予防ワクチンを、 西暦 年 月 日に接種 □犬（ ）種混合ワクチンを、西暦 年 月 日に接種 □猫（ ）種混合ワクチンを、西暦 年 月 日に接種 フィラリア予防はしていますか？
□はい（□飲み薬 □つけ薬 □注射： 年 月に注射）□いいえ
□ドライ □半生 □缶詰 □手作り □その他（ ）
メーカー・商品名（わかる範囲で） 現在服用しているお薬はありますか？
□はい（ ） □いいえ
薬やワクチンに対してアレルギーを起こしたことはありますか？
□はい（ ） □いいえ
□具合が悪い □ワクチン □フィラリア予防 □健康チェック ↓具体的にご記入ください（例 いつから・どこが・どのように）
今回の、
来院理由
ありがとうございました
※こちらにご記入いただいた情報は診療および当院からのお知らせの送付以外には使用いたしません
みどり湖動物病院 院長 高橋康樹

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