糖尿病腎症の治療 - 日本糖尿病学会

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科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン
科
学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン 2013
2013
8
糖尿病腎症の治療
ス
ステートメント
テートメント
1
糖尿病腎症の診断
早期腎症の診断は微量アルブミン尿の出現によって行う．そのため，少なくとも 1 年
に 1 回は尿中アルブミンの測定（随時尿）を行うべきである．グレード A コンセンサス
腎機能評価に用いられる GFR（glomerular filtration rate）は，血清クレアチニン値ある
いはシスタチン C から算出される推算糸球体濾過値（eGFR）を指標にすることも推奨
される．グレード A コンセンサス
2
糖尿病腎症治療の原則
厳格な血糖管理は，糖尿病腎症の発症・進展を抑制する 1〜12）
．グレード A
厳格な血圧管理（目標 130/80 mmHg 未満）は，糖尿病腎症の発症・進展を抑制す
る 13〜22, 24〜31）
．グレード A
ともに高齢者には年齢を考慮した治療が必要である．グレード A コンセンサス
3
早期腎症の発症予防
厳格な血糖管理は，糖尿病腎症の発症を抑制する 1, 3, 6, 9）
．グレード A
厳格な血圧管理は，糖尿病腎症の発症を抑制する 21, 32）
．グレード A
4
早期腎症の治療
厳格な血糖管理は，1 型糖尿病や 2 型糖尿病患者における糖尿病腎症の進展を抑制す
る 1〜12）
．グレード A
1 型糖尿病で微量アルブミン尿を示す患者では，アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻
害薬を用いると顕性腎症への進展を抑制することが報告されているため，ACE 阻害薬
を用いた治療が勧められる 33〜38）
．グレード A
微量アルブミン尿を呈する 2 型糖尿病患者において，降圧薬投与［特に ACE 阻害薬，
アンジオテンシン Ⅱ受容体拮抗薬（ARB）
］による血圧の管理は顕性腎症への進展を抑
制する 13〜22）
．グレード A
正常血圧の患者に対しても，ACE 阻害薬は顕性腎症への進展を予防する 39〜43）
．グレード B
高血圧合併例では，減塩の指導をすべきである．グレード A コンセンサス
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5
顕性腎症の治療
顕性腎症期の患者に対しては，ACE 阻害薬または ARB を中心とした治療を行う 24〜31, 44〜46）
．
グレード A
顕性腎症を合併した 1 型糖尿病患者において，ACE 阻害薬は腎機能の悪化を抑制す
る 24, 25）．グレード A
顕性腎症を呈している 2 型糖尿病患者において，ACE 阻害薬・ARB は腎機能の悪化を
抑制する 26〜30, 44〜46）
．グレード A
ACE 阻害薬や ARB で上述した降圧目標に達しないときは，他の種類の降圧薬（長時間
作用型カルシウム拮抗薬，利尿薬など）を併用する．グレード A コンセンサス
たんぱく制限食は，1 型糖尿病患者の腎症の進行を抑制する可能性がある 17〜22, 24〜52）
．
グレード B
．グレード B
また，2 型糖尿病患者でもたんぱく制限食の指導が勧められる a, 52〜55）
コンセンサス
減塩の指導をすべきである．グレード A コンセンサス
解説
糖尿病腎症は，わが国における慢性透析療法導入の最大の原因疾患である．また，糖尿
病腎症における透析導入患者の 5 年生存率は 60.3％であり，糖尿病患者の生命予後と QOL
および医療経済的な観点から，糖尿病腎症の発症・進展を抑制することが急務となってい
る b）
．
1
糖尿病腎症の臨床経過と病期分類
1 型糖尿病における腎症は，微量アルブミン尿の出現により発症し（早期腎症）
，未治療
であれば年間 10〜20％程度のアルブミン排泄量の増加を生じ，10〜15 年後に蛋白尿が陽性
となる顕性腎症に移行する．顕性腎症期まで病期が進行すると，GFR が年間に 2〜
20 mL/min 低下し，半数以上の症例で 10 年以内に末期腎不全に陥ると考えられている c）
．
以上は典型的な経過であり，腎症の進行速度は患者によって，また治療によって大きく変
わりうる．
2 型糖尿病では，糖尿病の発症時期が不明瞭であり，糖尿病診断時にすでにアルブミン
尿や蛋白尿が出現していることがあるが，いったん腎症が発症すれば，その臨床経過は 1
型糖尿病とほぼ同様と考えられている d）
．
厚生省の糖尿病調査研究班により，2 型糖尿病における腎症の病期分類が作成されてい
る e, f）
（表 1）
．
2
糖尿病腎症の診断
すべての糖尿病患者は，糖尿病と診断されたときに，試験紙法で蛋白尿の検査を行う．
尿蛋白陰性あるいは 1＋程度の陽性を示す糖尿病患者においては，腎症を早期に診断す
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表1
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糖尿病腎症の治療
糖尿病腎症病期分類
臨床的特徴
病期
病理学的特徴
（糸球体病変）
備考
（主な治療法）
びまん性病変：ない〜軽度
血糖コントロール
尿蛋白
（アルブミン）
GFR
（Ccr）
第1期
（腎症前期）
正常
正常
ときに高値
第2期
（早期腎症）
微量アルブミン尿
正常
ときに高値
第3期A
（顕性腎症前期）
持続性蛋白尿
ほぼ正常
びまん性病変：中程度
結節性病変：多くは存在
厳格な血糖コントロール
降圧治療・蛋白制限食
第3期B
（顕性腎症後期）
持続性蛋白尿
低下
びまん性病変：高度
結節性病変：多くは存在
厳格な降圧治療
蛋白制限食
第4期
（腎不全期）
持続性蛋白尿
著明低下
（血清 Cr 上昇）
荒廃糸球体
厳格な降圧治療
低蛋白食・透析療法導入
第5期
（透析療法）
びまん性病変：軽度〜中程度厳格な血糖コントロール
結節性病変：ときに存在
降圧治療
透析療法中
移植
降圧療法については「高血圧治療ガイドライン 2009（日本高血圧学会）
」を参照のこと．
（文献 f より引用）
表2
1
2
3
糖尿病腎症の早期診断基準（糖尿病性腎症合同委員会 2005）
測定対象：蛋白尿陰性か陽性（1 ＋）の糖尿病患者
必須事項
尿中アルブミン値：30〜 299mg/g・Cr（随時尿）3 回測定中 2 回以上
参考事項
尿中アルブミン排泄率：30〜299mg/24hr（1 日蓄尿）または，20 〜199 μg/min（時間尿）
尿中Ⅳ型コラーゲン値：7〜8 μg/g・Cr 以上
腎サイズ：腎肥大
注 1）高血圧（良性腎硬化症），高度肥満，メタボリックシンドローム，尿路系異常・尿路感染症，うっ血性心不全
などでも微量アルブミン尿を認めることがある．
注 2）高度の希釈尿，妊娠中・月経時の女性，過度の運動・過労・感冒などの条件下では検査を控える．
注 3）定性法で微量アルブミン尿を判定するのはスクリーニングの場合に限り，後日必ず上記定量法で確認する．
注 4）血糖や血圧管理が不良な場合，微量アルブミン尿の判定は避ける．
（文献 h より引用）
るために，少なくとも 1 年に 1 回は尿中アルブミン排泄量の測定を行うべきである（表 2）
［尿中アルブミン排泄量を知るために，午前中の随時尿を用いて，アルブミン（mg）
/クレア
チニン（g）の測定を行う．3 回測定し，2 回以上 30〜299 mg/g・Cr（微量アルブミン尿）で
あれば，早期腎症と診断する c, g, h）］
．
尿蛋白 1＋以上の患者では，24 時間蓄尿もしくは随時尿を用いて，尿蛋白定量または尿
中アルブミン定量を行い，顕性腎症（1 日尿蛋白排泄量では 0.5 g 以上 e, i）
，尿中アルブミン排
泄量による顕性蛋白尿の定義 c）
：24 時間蓄尿 300 mg 以上，時間尿 200 µg/min 以上，随時
尿 300 mg/g・Cr 以上）であるか否かを診断する．
アルブミン尿や蛋白尿を呈する患者は眼科的診察を行い，糖尿病網膜症の合併の有無を
確認すべきである．網膜症が存在すれば，アルブミン尿や蛋白尿は，糖尿病腎症（早期もし
くは顕性腎症）に由来している可能性が高い．網膜症が存在しなければ，蛋白尿を呈する他
の疾患の存在も考慮すべきである．また，説明のできない急激な GFR の低下あるいは急激
な尿蛋白量の増加など，腎症の自然経過から大きくはずれるような病態が生じた場合や，
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表3
日本人の GFR 推算式
男性
eGFRcreat（mL/min/1.73m2）＝ 194 × Cr − 1.094 ×年齢− 0.287
eGFRcys（mL/min/1.73m2）＝（104 × Cys-C − 1.019 × 0.996 年齢）− 8
女性 eGFRcreat（mL/min/1.73m2）＝ 194 × Cr − 1.094 ×年齢− 0.287 × 0.739
eGFRcys（mL/min/1.73m2）＝（104 × Cys-C − 1.019 × 0.996 年齢× 0.929）− 8
クレアチニン値は酵素法による測定値を，シスタチン C は国際的な標準物質（ERM-DA471/IFCC）
に基づく測定値を使用
（文献 j より引用）
血尿・顆粒円柱など炎症性糸球体疾患を示唆する所見が認められた場合も，糖尿病腎症以
外の糸球体疾患の存在を疑い，腎生検が必要となる．
腎症の診断や管理のうえで，患者の腎機能を評価することは重要である．血清クレアチ
ニン値の上昇を認めなくても腎機能の低下を示すことがよくある（特に高齢者）
．24 時間ク
レアチニンクリアランス（Ccr）が GFR の推定にしばしば用いられるが，蓄尿を行うことは
困難なことが多い．2008 年に血清クレアチニン値と年齢から算出する日本人の GFR 推算
式（eGFR）が発表され，広く使われるようになった（表 3）j）
．慢性腎臓病（CKD）は，糖尿病
腎症，腎硬化症や糸球体腎炎などの慢性的な腎障害を呈する疾患の総称である．CKD のス
テージは，eGFR およびアルブミン尿・蛋白尿によって規定されており，前述の糖尿病腎
症の病期分類とは異なっている j）
．
3
早期腎症の発症予防と治療
血糖と血圧の厳格な管理が腎症の進展抑制に重要 1〜5, 8, 9, 11〜13, 21, 32）である（血糖・血圧の管理
目標値は「2．糖尿病治療の目標と指針」「14．糖尿病に合併した高血圧」参照）．特に
DCCT 後の 1 型糖尿病患者を追跡調査した EDIC の結果や，UKPDS 後の 2 型糖尿病患者を
追跡調査した結果では，糖尿病発症早期からの厳格な血糖コントロールが長期間にわたっ
て，腎症や細小血管症の発症や進行を抑制したことが明らかにされている 6, 7）
．
1 型糖尿病患者では，微量アルブミン尿を呈する早期腎症から，蛋白尿を呈する顕性腎
症に至るまで，ACE 阻害薬の有効性が確認されている 25, 33〜38）
．ただし，腎症前期の正常血圧
患者では，ACE 阻害薬や ARB は腎臓の組織変化やアルブミン尿の発症抑制はできなかっ
たという報告もある 56）
．
2 型糖尿病患者においても，ACE 阻害薬や ARB が腎症前期から早期腎症，早期腎症から
顕性腎症への進行抑制に有効であるという報告が多い 14〜18, 20〜22, 32, 39〜43, 57）
．わが国においても
INNOVATION などにおいて，早期腎症に対する ARB の有効性が報告されている 22）
．
近年，わが国を含めて，早期腎症を対象にしたコホート研究にて，厳格な血糖・血圧管
理（ACE 阻害薬・ARB の投与を含め）が，アルブミン尿の減少や，微量アルブミン尿期か
ら正常アルブミン尿期へ移行させることが報告され，早期からの集学的な治療が腎症の発
症・進展を抑制することが示された 10, 58, 59）
．早期腎症に対する集学的治療は，腎症の進展だ
けではなく，心血管イベントのリスクも抑制する 60）
．さらにその後の追跡調査では，死亡
率や透析療法導入も抑制することが示されている 61）
．
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4
8
糖尿病腎症の治療
顕性腎症の治療
National Kidney Foundation Hypertension and Diabetes Executive Committees Working Group において，130/80 mmHg 未満の降圧目標を示している k）
．また，高血圧を合併
した顕性腎症の 2 型糖尿病患者を対象に行われた IDNT 研究では，腎不全への進展予防の
みではなく，死亡リスクを考慮すると収縮期血圧 120〜130 mmHg を目標とすることが妥
当であるとしている 62）
．
「CKD 診療ガイド 2012」においても同様の指針を示している j）
．
この降圧目標値を達成するには，2〜3 剤以上の降圧薬の併用が必要となることが明らかと
なり，
「高血圧治療ガイドライン 2009」では，ACE 阻害薬，ARB を第一選択薬とし，降
圧不十分な場合は長時間作用型カルシウム拮抗薬と利尿薬を加える多剤併用の薬物療法を
推奨している l）
．
顕性腎症に対する ACE 阻害薬の有用性は 1 型および 2 型糖尿病において報告 24, 25, 29, 44〜46）
され，ARB の有用性は 2 型糖尿病において報告 26〜30）されている．RENAAL Study は，顕
性腎症期の軽度腎機能悪化例 1,513 人を対象としており，日本人が 96 人含まれている．こ
の研究でロサルタンカリウムによる腎症進展抑制効果が示され，高血圧と蛋白尿を伴う 2
型糖尿病における糖尿病腎症に対して保険適用となっている 27）
．
日本人の血清クレアチニン 1.5 mg/dL 以上の 2 型糖尿病患者 182 人を約 7 年間追跡した
コホート研究では，尿蛋白排泄量が末期腎不全進行へのリスクになることが明らかになっ
た 63）
［ハザード比（95％CI）12.6（6.9〜23.0）
］
．同様の結果は RENAAL Study のサブ解析から
も得られている 64）
．さらに，介入開始後半年間に尿蛋白排泄量が低下した群は低下してい
ない群に比べて，腎機能の悪化が有意に抑制されており，治療による尿蛋白排泄量の減少
が腎機能悪化の抑制につながる可能性があると考えられる 65）
．ネフローゼ症候群を呈して
いる 2 型糖尿病患者においても，収縮期血圧の低下，蛋白尿の低下した群では腎不全進行
や死亡のリスクが有意に低下した 66）
．したがって，顕性腎症期の患者に対しては，GFR や Ccr
による腎機能の評価と同時に，蓄尿を用いた尿蛋白排泄量または，随時尿の蛋白/Cr 比を
測定し，治療効果の指標とすべきである．
腎機能障害患者に ACE 阻害薬・ARB を投与する際は，ときに急激な腎機能悪化をきた
す場合があるため，腎機能や血清電解質を注意深く観察する必要がある．血清カリウムの
増加がみられる場合は，果物，野菜などカリウムを多く含有する食材の制限を考慮する．
また，腎機能の悪化とともに，腎性貧血も出現するので，注意を払う必要がある．ACE 阻
害薬と ARB の併用に関しては，単剤治療と比べて，有益であるとの報告と，有害事象が増
加するのみであるとの報告もあり 67）
，十分なエビデンスがない．また，レニン阻害薬との
併用に関しては ACE 阻害薬と ARB 使用中の糖尿病患者では原則禁忌である．ACE 阻害薬
や ARB の投与でいったん血漿アルドステロン濃度が低下するが，再び上昇してくるアルド
ステロンブレイクスルーが約 40％にみられ 68）
，顕性腎症の 1 型および 2 型糖尿病に抗アル
ドステロン薬の併用がアルブミン尿の減少を認めたとされる報告もある 69〜71）
．ただし，抗
アルドステロン薬は高カリウム血症を引き起こす可能性があるため，使用には厳重な注意
を要する．
顕性腎症期まで進行した症例では，以後の腎症の進展を防ぐため，可能な限り一度は腎
臓専門医に紹介し，助言を受けることが望ましい．
食事のたんぱく制限に関しては，1 型糖尿病を対象としたメタアナリシスにおいて，腎
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機能悪化予防効果が確認されている 51）
．2 型糖尿病を含めたメタアナリシスにおいては，腎
機能には有意な変化を与えなかったが，蛋白尿は減少させている 55）
．わが国で行われた 2
型糖尿病患者を対象とした研究結果では，低たんぱく食と通常たんぱく食の間で 5 年間の
腎機能の変化に差がなく，低たんぱく食による腎機能悪化抑制効果は示されなかった 72）
．低
たんぱく食の有効性に関する科学的根拠は十分とはいえないが，高たんぱく食は高リン血
症や高カリウム血症の原因となるため，顕性腎症期以降では，食事のたんぱく制限が必要
と考えられる．一方，塩分は 1 日 6 g 未満の制限が推奨される l）
．末期腎不全患者の透析導
入に関しては，厚生省（現厚生労働省）の長期透析導入基準（厚生省科学研究・腎不全医療
研究班，1991 年）を参考にする．これは，臨床症状，腎機能，日常生活障害度を点数化し，
合計 60 点以上を透析導入基準としている．しかし，糖尿病腎症では，全身浮腫などの体液
貯留や，心不全などの全身の血管合併症を併発し，早期導入が必要なことも多く，各々の
症例に応じて適切な時期に透析導入を行うことが重要である．
文献
1） The Diabetes Control and Complications Trial（DCCT）Research Group：The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in
insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 329：977-986, 1993 レ
レベル❶＋
ベル❶＋
2） Reichard P, Nilsson BY, Rosenqvist U：The effect of long-term intensified insulin treatment
on the development of microvascular complications of diabetes mellitus. N Engl J Med 329：
304-309, 1993 レ
レベル❶
ベル❶
3） Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E et al：Intensive insulin therapy prevents the progression of
diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus：a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract 28：103-117,
1995 レ
レベル❶
ベル❶
4） United Kingdom Prospective Diabetes Study（UKPDS）Group：Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes（UKPDS 33）
. Lancet 352：837-853, 1998 レ
レベル❶＋
ベル❶＋
5） Patel A, MacMahon S, Chalmers J et al（ ADVANCE Collaborative Group）
：Intensive blood
glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 358：
2560-2572, 2008 レ
レベル❶＋
ベル❶＋
6） The Writing Team for the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group：Sustained effect of intensive treatment of type 1 diabetes mellitus on development and progression of diabetic nephropathy：
the Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications（ EDIC）study. JAMA 290：
2159-2167, 2003 レ
レベル❷
ベル❷
7） Holman RR, Paul SK, Bethel MA et al：10-year follow-up of intensive glucose control in type
2 diabetes. N Engl J Med 359：1577-1589, 2008 レ
レベル❷
ベル❷
8） Duckworth W, Abraira C, Moritz T et al：Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 360：129-139, 2009 レ
レベル❶＋
ベル❶＋
9） Ismail-Beigi F, Craven T, Banerji MA et al：Effect of intensive treatment of hyperglycaemia on
microvascular outcomes in type 2 diabetes： an analysis of the ACCORD randomised trial.
Lancet 376：419-430, 2010 レ
レベル❶＋
ベル❶＋
102
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8
糖尿病腎症の治療
10） de Boer IH, Rue TC, Cleary PA et al：Long-term renal outcomes of patients with type 1 diabetes mellitus and microalbuminuria：an analysis of the Diabetes Control and Complications
Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications cohort. Arch Intern Med
171：412-420, 2011 レ
レベル❷
ベル❷
11） DCCT/EDIC Research Group： Intensive diabetes therapy and glomerular filtration rate in
type 1 diabetes. N Engl J Med 365：2366-2376, 2011 レ
レベル❷
ベル❷
12） Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications（ DCCT/EDIC）Research Group： Modern-day clinical course of type 1 diabetes
mellitus after 30 years’ duration：the diabetes control and complications trial/epidemiology
of diabetes interventions and complications and Pittsburgh epidemiology of diabetes complications experience（1983-2005）
. Arch Intern Med 169：1307-1316, 2009 レ
レベル❷
ベル❷
13） United Kingdom Prospective Diabetes Study（UKPDS）Group：Tight blood pressure control
and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes：UKPDS 38.
BMJ 317：703-713, 1998 レ
レベル❶＋
ベル❶＋
14） United Kingdom Prospective Diabetes Study（UKPDS）Group：Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes：
UKPDS 39. BMJ 317：713-720, 1998 レ
レベル❶＋
ベル❶＋
15） Schnack C, Hoffmann W, Hopmeier P et al：Renal and metabolic effects of 1-year treatment
with ramipril or atenolol in NIDDM patients with microalbuminuria. Diabetologia 39：16111616, 1996 レ
レベル❶
ベル❶
16） Shiba T, Inoue M, Tada H et al：Delapril versus manidipine in hypertensive therapy to halt
the type-2-diabetes-mellitus-associated nephropathy. Diabetes Res Clin Pract 47：97-104, 2000
レベル❶
レ
ベル❶
17） Agardh CD, Garcia-Puig J, Charbonnel B et al：Greater reduction of urinary albumin excretion in hypertensive typeⅡ diabetic patients with incipient nephropathy by lisinopril than by
nifedipine. J Hum Hypertens 10：185-192, 1996 レ
レベル❶
ベル❶
18） Heart Outcomes Prevention Evaluation（HOPE）Study Investigators：Effects of ramipril on
cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus：results of the
HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet 355：253-259, 2000 レ
レベル❶＋
ベル❶＋
19） Baba S（J-MIND Study Group）：Nifedipine and enalapril equally reduce the progression of
nephropathy in hypertensive type 2 diabetics. Diabetes Res Clin Pract 54： 191-201, 2001
レベル❶
レ
ベル❶
20） Parving HH, Lehnert H, Bröchner-Mortensen J et al：The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 345：870-878,
2001 レ
レベル❶
ベル❶
21） Ruggenenti P, Fassi A, Ilieva AP et al：Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes. N
Engl J Med 351：1941-1951, 2004 レ
レベル❶＋
ベル❶＋
22） Makino H, Haneda M, Babazono T et al： Prevention of transition from incipient to overt
nephropathy with telmisartan in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 30：1577-1578,
2007 レ
レベル❶
ベル❶
24） Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP et al：The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy：the Collaborative Study Group. N Engl J Med 329：1456-1462,
1993 レ
レベル❶
ベル❶
25） Lewis JB, Berl T, Bain RP et al：Effect of intensive blood pressure control on the course of type
1 diabetic nephropathy： Collaborative Study Group. Am J Kidney Dis 34： 809-817, 1999
レベル❶
レ
ベル❶
26） Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR et al：Renoprotective effect of the angiotensin-receptor
antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 345：
103
科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン2013，南江堂，2013
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© The Japan Diabetes Society, 2013
851-860, 2001 レ
レベル❶＋
ベル❶＋
27） Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D et al：Effects of losartan on renal and cardiovascular
outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 345： 861-869,
2001 レ
レベル❶＋
ベル❶＋
28） Kurokawa K, Chan JC, Cooper ME et al：Renin angiotensin aldosterone system blockade and
renal disease in patients with type 2 diabetes： a subanalysis of Japanese patients from the
RENAAL study. Clin Exp Nephrol 10：193-200, 2006 レ
レベル❷
ベル❷
29） Barnett AH, Bain SC, Bouter P et al：Angiotensin-receptor blockade versus converting-enzyme
inhibition in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 351： 1952-1961, 2004
レベル❶
レ
ベル❶
30） Haneda M, Kikkawa R, Sakai H et al：Antiproteinuric effect of candesartan cilexetil in Japanese subjects with type 2 diabetes and nephropathy. Diabetes Res Clin Pract 66：87-95, 2004
レベル❶
レ
ベル❶
31） Casas JP, Chua W, Loukogeorgakis S et al：Effect of inhibitors of the renin-angiotensin system and other antihypertensive drugs on renal outcomes：systematic review and meta-analysis. Lancet 366：2026-2033, 2005 レ
レベル❶
ベル❶
32） Haller H, Ito S, Izzo JL, Jr. et al：Olmesartan for the delay or prevention of microalbuminuria
in type 2 diabetes. N Engl J Med 364：907-917, 2011 レ
レベル❶＋
ベル❶＋
33） Crepaldi G, Carta Q, Deferrari G et al：Effects of lisinopril and nifedipine on the progression
to overt albuminuria in IDDM patients with incipient nephropathy and normal blood pressure：The Italian Microalbuminuria Study Group in IDDM. Diabetes Care 21：104-110, 1998
レベル❶
レ
ベル❶
34） The Microalbuminuria Captopril Study Group：Captopril reduces the risk of nephropathy in
IDDM patients with microalbuminuria. Diabetologia 39：587-593, 1996 レ
レベル❶
ベル❶
35） Laffel LM, McGill JB, Gans DJ：The beneficial effect of angiotensin-converting enzyme inhibition with captopril on diabetic nephropathy in normotensive IDDM patients with microalbuminuria： North American Microalbuminuria Study Group. Am J Med 99： 497-504, 1995
レベル❶
レ
ベル❶
36） Viberti G, Mogensen CE, Groop LC et al：Effect of captopril on progression to clinical proteinuria in patients with insulin-dependent diabetes mellitus and microalbuminuria：European Microalbuminuria Captopril Study Group. JAMA 271：275-279, 1994 レ
レベル❶
ベル❶
37） Katayama S, Kikkawa R, Isogai S et al：Effect of captopril or imidapril on the progression of
diabetic nephropathy in Japanese with type 1 diabetes mellitus： a randomized controlled
study（JAPAN-IDDM）. Diabetes Res Clin Pract 55：113-121, 2002 レ
レベル❶
ベル❶
38） ACE Inhibitors in Diabetic Nephropathy Trialist Group：Should all patients with type 1 diabetes mellitus and microalbuminuria receive angiotensin-converting enzyme inhibitors? A
meta-analysis of individual patient data. Ann Intern Med 134：370-379, 2001 レ
レベル❶
ベル❶
39） Sano T, Kawamura T, Matsumae H et al：Effects of long-term enalapril treatment on persistent micro-albuminuria in well-controlled hypertensive and normotensive NIDDM patients.
Diabetes Care 17：420-424, 1994 レ
レベル❶
ベル❶
40） Sano T, Hotta N, Kawamura T et al：Effects of long-term enalapril treatment on persistent
microalbuminuria in normotensive type 2 diabetic patients：results of a 4-year, prospective,
randomized study. Diabet Med 13：120-124, 1996 レ
レベル❶
ベル❶
41） Ravid M, Savin H, Jutrin I et al： Long-term stabilizing effect of angiotensin-converting
enzyme inhibition on plasma creatinine and on proteinuria in normotensive typeⅡ diabetic
patients. Ann Intern Med 118：577-581, 1993 レ
レベル❶
ベル❶
42） Ravid M, Brosh D, Levi Z et al：Use of enalapril to attenuate decline in renal function in nor-
104
科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン2013，南江堂，2013
複製・転載禁止
© The Japan Diabetes Society, 2013
8
糖尿病腎症の治療
motensive, normoalbuminuric patients with type 2 diabetes mellitus： a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 128：982-988, 1998 レ
レベル❶
ベル❶
43） Ahmad J, Siddiqui MA, Ahmad H： Effective postponement of diabetic nephropathy with
enalapril in normotensive type 2 diabetic patients with microalbuminuria. Diabetes Care 20：
1576-1581, 1997 レ
レベル❶
ベル❶
44） Nielsen FS, Rossing P, Gall MA et al：Long-term effect of lisinopril and atenolol on kidney
function in hypertensive NIDDM subjects with diabetic nephropathy. Diabetes 46： 11821188, 1997 レ
レベル❶
ベル❶
45） Liou HH, Huang TP, Campese VM：Effect of long-term therapy with captopril on proteinuria and renal function in patients with non-insulin-dependent diabetes and with non-diabetic renal diseases. Nephron 69：41-48, 1995 レ
レベル❶
ベル❶
46） Bakris GL, Copley JB, Vicknair N et al：Calcium channel blockers versus other antihypertensive therapies on progression of NIDDM associated nephropathy. Kidney Int 50：1641-1650,
1996 レ
レベル❶
ベル❶
47） Zeller K, Whittaker E, Sullivan L et al：Effect of restricting dietary protein on the progression
of renal failure in patients with insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 324：78-84,
1991 レ
レベル❶
ベル❶
48） Dullaart RP, Beusekamp BJ, Meijer S et al： Long-term effects of protein-restricted diet on
albuminuria and renal function in IDDM patients without clinical nephropathy and hypertension. Diabetes Care 16：483-492, 1993 レ
レベル❶
ベル❶
49） Raal FJ, Kalk WJ, Lawson M et al：Effect of moderate dietary protein restriction on the progression of overt diabetic nephropathy：a 6-mo prospective study. Am J Clin Nutr 60：579-
585, 1994 レ
レベル❶
ベル❶
50） Hansen HP, Tauber-Lassen E, Jensen BR et al：Effect of dietary protein restriction on prognosis in patients with diabetic nephropathy. Kidney Int 62：220-228, 2002 レ
レベル❶
ベル❶
51） Pedrini MT, Levey AS, Lau J et al：The effect of dietary protein restriction on the progression
of diabetic and nondiabetic renal diseases：a meta-analysis. Ann Intern Med 124：627-632,
1996 レ
レベル❶
ベル❶
52） Robertson L, Waugh N, Robertson A： Protein restriction for diabetic renal disease
（Cochrane Review）. The Cochrane Library, Update Software, Oxford, 2007 レ
レベル❶
ベル❶
53） Pijls LT, de Vries H, Donker AJ et al： The effect of protein restriction on albuminuria in
patients with type 2 diabetes mellitus： a randomized trial. Nephrol Dial Transplant 14：
1445-1453, 1999 レ
レベル❶
ベル❶
54） Pijls LT, de Vries H, van Eijk JT et al：Protein restriction, glomerular filtration rate and albuminuria in patients with type 2 diabetes mellitus：a randomized trial. Eur J Clin Nutr 56：
1200-1207, 2002 レ
レベル❶
ベル❶
55） Pan Y, Guo LL, Jin HM：Low-protein diet for diabetic nephropathy：a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 88：660-666, 2008 レ
レベル❶
ベル❶
56） Mauer M, Zinman B, Gardiner R et al：Renal and retinal effects of enalapril and losartan in
type 1 diabetes. N Engl J Med 361：40-51, 2009 レ
レベル❶
ベル❶
57） de Galan BE, Perkovic V, Ninomiya T et al：Lowering blood pressure reduces renal events in
type 2 diabetes. J Am Soc Nephrol 20：883-892, 2009 レ
レベル❷
ベル❷
58） Araki S, Haneda M, Sugimoto T et al：Factors associated with frequent remission of microalbuminuria in patients with type 2 diabetes. Diabetes 54：2983-2987, 2005 レ
レベル❷
ベル❷
59） Yamada T, Komatsu M, Komiya I et al： Development, progression, and regression of
microalbuminuria in Japanese patients with type 2 diabetes under tight glycemic and blood
pressure control：the Kashiwa study. Diabetes Care 28：2733-2738, 2005 レ
レベル❷
ベル❷
60） Gæde P, Vedel P, Larsen N et al：Multifactorial intervention and cardiovascular disease in
105
科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン2013，南江堂，2013
複製・転載禁止
© The Japan Diabetes Society, 2013
patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 348：383-393, 2003 レ
レベル❶
ベル❶
61） Gæde P, Lund-Andersen H, Parving HH et al：Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 358：580-591, 2008 レ
レベル❷
ベル❷
62） Pohl MA, Blumenthal S, Cordonnier DJ et al： Independent and additive impact of blood
pressure control and angiotensin Ⅱ receptor blockade on renal outcomes in the irbesartan diabetic nephropathy trial： clinical implications and limitations. J Am Soc Nephrol 16： 3027-
3037, 2005 レ
レベル❷
ベル❷
63） Yokoyama H, Tomonaga O, Hirayama M et al： Predictors of the progression of diabetic
nephropathy and the beneficial effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors in NIDDM
patients. Diabetologia 40：405-411, 1997 レ
レベル❷
ベル❷
64） Keane WF, Brenner BM, de Zeeuw D et al：The risk of developing end-stage renal disease in
patients with type 2 diabetes and nephropathy：the RENAAL study. Kidney Int 63：14991507, 2003 レ
レベル❷
ベル❷
65） de Zeeuw D, Remuzzi G, Parving HH et al： Proteinuria, a target for renoprotection in
patients with type 2 diabetic nephropathy： lessons from RENAAL. Kidney Int 65： 23092320, 2004 レ
レベル❷
ベル❷
66） Rossing K, Christensen PK, Hovind P et al： Remission of nephrotic-range albuminuria
reduces risk of end-stage renal disease and improves survival in type 2 diabetic patients. Diabetologia 48：2241-2247, 2005 レ
レベル❷
ベル❷
67） ONTARGET Investigators：Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular
events. N Engl J Med 358：1547-1559, 2008 レ
レベル❶＋
ベル❶＋
68） Sato A, Hayashi K, Naruse M et al：Effectiveness of aldosterone blockade in patients with
diabetic nephropathy. Hypertension 41：64-68, 2003 レ
レベル❸
ベル❸
69） Schjoedt KJ, Rossing K, Juhl TR et al： Beneficial impact of spironolactone in diabetic
nephropathy. Kidney Int 68：2829-2836, 2005 レ
レベル❶
ベル❶
70） Rossing K, Schjoedt KJ, Smidt UM et al：Beneficial effects of adding spironolactone to recommended antihypertensive treatment in diabetic nephropathy：a randomized, double-masked,
cross-over study. Diabetes Care 28：2106-2112, 2005 レ
レベル❶
ベル❶
71） Schjoedt KJ, Rossing K, Juhl TR et al：Beneficial impact of spironolactone on nephrotic range
albuminuria in diabetic nephropathy. Kidney Int 70：536-542, 2006 レ
レベル❶
ベル❶
72） Koya D, Haneda M, Inomata S et al： Long-term effect of modification of dietary protein
intake on the progression of diabetic nephropathy：a randomised controlled trial. Diabetologia 52：2037-2045, 2009 レ
レベル❶
ベル❶
【参考にした資料】
a）日本腎臓学会（編）
：腎疾患の生活指導・食事療法ガイドライン，東京医学社，東京，1998
b）日本透析医学会：わが国の慢性透析療法の現況，2011
http://docs.jsdt.or.jp/overview/index.html（最終アクセス日：2013 年 4 月 9 日）
c） Molitch ME, DeFronzo RA, Franz MJ et al（ American Diabetes Association）： Diabetic
nephropathy. Diabetes Care 26（Suppl 1）
：S94-S98, 2003
d）Ritz E, Orth SR：Nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 341：
1127-1133, 1999
e）繁田幸男，田村忠雄，中本安ほか：糖尿病性腎症病期分類．総括研究報告糖尿病性腎症に
関する研究，p317-320，1992
f）吉川隆一ほか：糖尿病性腎症に関する合同委員会報告．糖尿病 44：623, 2001
g）日本糖尿病学会（編）
：糖尿病治療ガイド 2012-2013，文光堂，東京，2012
106
科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン2013，南江堂，2013
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8
糖尿病腎症の治療
h）猪股茂樹，羽田勝計，守屋達美ほか：糖尿病性腎症の新しい早期診断基準．糖尿病 48：757759, 2005
i） Gross JL, de Azevedo MJ, Silveiro SP et al： Diabetic nephropathy： diagnosis, prevention,
and treatment. Diabetes Care 28：164-176, 2005
j）日本腎臓学会（編）
：CKD 診療ガイド 2012，東京医学社，東京，2012
k） Bakris GL, Williams M, Dworkin L et al：Preserving renal function in adults with hypertension
and diabetes：a consensus approach. National Kidney Foundation Hypertension and Diabetes
Executive Committees Working Group. Am J Kidney Dis 36：646-661, 2000
l）日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会（編）
：高血圧治療ガイドライン 2009，ラ
イフサイエンス出版，東京，2009
注）文献 23）
［SMART（Diabetes Care 30：1581-1583, 2007］は Diabetes Care 誌より撤回され
たため，本ガイドラインから削除しました（2014 年 2 月）
107
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アブストラクトテーブル
アブストラクトテーブル
論文コード
対
象
方
法
1）DCCT Research Group,
1 型糖尿病（一次予防：726 通常インスリン療法［HbA1c
1993
人，二次予防：715 人）
（計（NGSP）9.1％］
（730 人）vs
RCT 1,441 人）
強化インスリン療法［HbA1c
（NGSP）7.2％］
（711 人）
［平
レベル❶＋
レ
ベル❶＋
均 6.5 年間］
結
果
強化インスリン療法により，ア
ルブミン尿期（RRR 39％）
，顕
性蛋白尿期（RRR 54％）への
進行を抑制
2）Reichard P et al, 1993
1 型糖尿病（102 人）
RCT
レベル❶
レ
ベル❶
通常インスリン療法［HbA1c 強化インスリン療法により，ア
（NGSP）8.5％］
（54 人）vs 強ルブミン尿の増加が有意に抑制
化インスリン療法［ HbA1c
（NGSP）7.1％］
（48 人）
［7.5
年間］
3）Ohkubo Y et al, 1995
通常インスリン療法｛HbA1c 強化インスリン療法により微量
（JDS）9.4％［HbA1c（NGSP）アルブミン尿期（RRR 56％）
，
9.8％］
｝
（55 人）vs 強化インス顕性蛋白尿期（RRR 100％）へ
リン療法｛HbA1c（JDS）7.1 の進行を抑制
％［HbA1c（NGSP）7.5％］｝
（55 人）
［8 年間］
RCT
レベル❶
レ
ベル❶
日本．2 型糖尿病（110 人）
4）UKPDS 33, 1998
診断早期 2 型糖尿病（3,867 通常治療群［HbA1c（NGSP）
RCT 人）
7.9％］ vs 強化治療群
［HbA1c（NGSP）7.0％］
［10
レベル❶＋
レ
ベル❶＋
年間］
5）Patel A et al
（ADVANCE）,2008
2 型糖尿病（11,140 人）
RCT
レベル❶＋
レ
ベル❶＋
強化治療が，細小血管合併症の
発症（RRR 25％）を減らす．
アルブミン尿，顕性蛋白尿，血
清クレアチニンの倍加を抑制
強化血糖コントロール群（グリ強化血糖コントロール群で新規
クラジド投与を中心とした）腎症発症または腎症の進行を
5,571 人［ HbA1c（ NGSP） 21％抑制
6.5％］vs 通常血糖コントロー
ル群 5,569 人［ HbA1c
（NGSP）7.3％］
［5 年間］
DCCT 後追跡した 1 型糖尿病旧強化インスリン療法群（676
6）DCCT/EDIC Research
（1,249 人）
Group, 2003
人）vs 旧通常インスリン療法群
コホート研究
（673 人）
［DCCT 終了後 7〜8
年間］
レベル❷
レ
ベル❷
旧強化インスリン療法群では新
規アルブミン尿の発症が 59％，
新規顕性蛋白尿の発症が 84％
抑制
UKPDS 後追跡した 2 型糖尿旧強化療法群（2,729 人）vs 旧旧強化療法群では細小血管症の
7）Holman RR et al, 2008
コホート研究病（3,867 人）
通常療法群（ 1,138 人）発症が 24％抑制
［UKPDS 後の 10 年間観察］
レベル❷
レ
ベル❷
8）Duckworth W et al, 2009 2 型糖尿病（1,791 人）
RCT
レベル❶＋
レ
ベル❶＋
9）Ismail-Beigi F et al
（ACCORD）,2010
2 型糖尿病（10,251 人）
RCT
レベル❶＋
レ
ベル❶＋
強化血糖コントロール群［892
人；HbA1c（NGSP）6.9％］
vs 通常血糖コントロール群
［ 899 人； HbA1c（ NGSP）
8.4％］
［平均 5.6 年間］
強化血糖コントロール群で微量
アルブミン尿，顕性腎症への進
展を抑制．腎不全への進行，血
清 Cr の 2 倍化，血清 Cr＞3
mg/dL には有意な差はなし
強化血糖コントロール群強化血糖コントロール群で腎症
［5,128 人；HbA1c（NGSP）発症，顕性腎症への進展を抑
7.2％］vs 通常血糖コントロー制．腎不全への進行，血清 Cr
ル群［ 5,123 人； HbA1c の 2 倍化または eGFR≧ 20
（NGSP）7.6％］
［平均 5 年間］ mL/min/1.73m2 の低下に関し
ては有意な差はなし
DCCT/EDIC の 1 型糖尿病（微旧強化インスリン療法群（115 正常アルブミン尿，顕性腎症，
10）de Boer IH et al, 2011
コホート研究量アルブミン尿期に進展した人）vs 旧通常インスリン療法群 GFR の低下には血圧，血糖，
脂質の管理が影響する
（210 人）
［平均 13 年間］
レベル❷
レ
ベル❷ 325 人）
108
科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン2013，南江堂，2013
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論文コード
対
象
8
方
法
糖尿病腎症の治療
結
果
11）DCCT/EDIC Research
DCCT（1,441 人）
，EDIC（1,375 強化インスリン療法群 vs 通常
Group, 2011
人）における 1 型糖尿病
インスリン療法群［平均 22 年
コホート研究
間］
［RCT 後の観察期間含む］
レベル❷
レ
ベル❷
強化インスリン治療群は通常イ
ンスリン治療群に比べて，
GFR＜ 60mL/min/1.73m2 発
症を有意に抑制．RRR 50％．
eGFR の低下速度も遅延させ
た． 1.7mL/min/1.73m2 vs
2.5mL/min/1.73m2
12）DCCT/EDIC Research
DCCT/EDIC（1,441 人）
，EDIC 強化インスリン療法群 vs 通常
Group, 2009
（161 人）における 1 型糖尿病インスリン療法群 vs EDIC 疫
コホート研究
学調査［30 年間］
レベル❷
レ
ベル❷
強化療法群は EDIC よりアルブ
ミン排泄量≧300mg/24hr，
sCr≧2mg/dL のイベントの複
合エンドポイントを抑制し，透
析，腎移植のイベントは 1％未
満であった
13）UKPDS 38, 1998
早期高血圧，2 型糖尿病
RCT （1,148 人）
レベル❶＋
レ
ベル❶＋
14）UKPDS 39, 1998
RCT
レベル❶＋
レ
ベル❶＋
厳格降圧群 142/88mmHg，観察期間 6 年目のみ，厳格群
カプトプリル（400 人）
，またでアルブミン尿の頻度が低下
はアテノロール（308 人）vs 通
常降圧群 157/87mmHg
（440 人）
［8.4 年間］
15）Schnack C et al, 1996
高血圧，微量アルブミン尿，2 ラミプリル（46 人）vs アテノラミプリル群で，アルブミン尿
の増加を抑制
RCT 型糖尿病（105 人）
ロール（45 人）
［1 年間］
レベル❶
レ
ベル❶
日本．高血圧，微量アルブミンデラプリル vs マニジピンデラプリルにより顕性腎症の進
行を抑制
RCT 尿，2 型糖尿病（39 人）
［20.7 ヵ月間］
レベル❶
レ
ベル❶
16）Shiba T et al, 2000
17）Agardh CD et al, 1996
高血圧，微量アルブミン尿，2 リシノプリル（168 人）vs ニリシノプリルにより尿中アルブ
RCT 型糖尿病（335 人）
フェジピン徐放薬（167 人）
［1 ミン排泄が低下
年間］
レベル❶
レ
ベル❶
18）HOPE study Investiga微量アルブミン尿，心血管病ハラミプリル（1,808 人）vs プララミプリルにより顕性腎症の発
症を抑制（RRR 24％）
tors, 2000
イリスク糖尿病患者（97％2 セボ（1,769 人）
［4.5 年間］
RCT 型糖尿病）
（3,577 人）
レベル❶＋
レ
ベル❶＋
19）Baba S（J-MIND Study
日本．高血圧，蛋白尿陰性，2 エナラプリルまたはカプトプリ両群間で，尿中アルブミン排泄
Group）,2001
型糖尿病（436 人）
ル（228 人）vs ニフェジピン徐量，腎機能，腎症の進展に差を
認めない
RCT
放薬（208 人）
［2 年間］
レベル❶
レ
ベル❶
20）Parving HH et al, 2001
高血圧，微量アルブミン尿，2 イルベサルタン 150mg（195 イルベサルタンは顕性腎症への
RCT 型糖尿病（590 人）
人）vs 300mg（194 人）vs プ進行を抑制．ハザード比（150
mg：0.61，300mg：0.30）
ラセボ（201 人）
［2 年間］
レベル❶
レ
ベル❶
21）Ruggenenti P et al, 2004 高血圧，2 型糖尿病，正常アルトランデルプリル＋ベラパミトランデルプリル＋ベラパミ
RCT ブミン尿（1,204 人）
ル，トランデルプリル，ベラパル，トランデルプリル群で微量
アルブミン尿の出現を予防
ミル，プラセボ
レベル❶＋
レ
ベル❶＋
22）Makino H et al, 2007
日本．正常血圧または高血圧，テルミサルタン 80mg（168
RCT 微量アルブミン尿，2 型糖尿病人）vs テルミサルタン 40mg
（172 人）vs プラセボ（174
レベル❶
レ
ベル❶ （527 人）
人）
［1.3 年間］
テルミサルタン群で用量依存的
に顕性蛋白尿への進行を抑制
し，アルブミン尿の陰性化も高
率
109
科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン2013，南江堂，2013
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論文コード
対
象
方
法
結
果
24）Lewis EJ et al, 1993
高血圧，顕性腎症，軽度腎機能カプトプリル（207 人）vs プラカプトプリルにより血清クレア
RCT 低下，1 型糖尿病（409 人）
セボ（202 人）
［3 年間］
チニンの倍加（RRR 48.5％）
，
腎死（RRR 50.0％）減少
レベル❶
レ
ベル❶
25）Lewis JB et al, 1999
1 型糖尿病患者，顕性腎症ラミプリルを用いて目標の平均目標血圧を 92mmHg 以下に
RCT （129 人）
血圧を 92mmHg 以下または設定した群において 1 日蛋白
100〜107mmHg に設定して尿が有意に少なかった．腎機能
レベル❶
レ
ベル❶
2 年間以上追跡
の低下には両群間で差はなかっ
た
26）Lewis EJ et al, 2001
高血圧，2 型糖尿病患者，1 日イルベサルタン（579 人）vs ア
RCT 尿蛋白平均 2.9g，平均血清クムロジピン（569 人）vs プラセ
［平均 2.6 年間］
レベル❶＋
レ
ベル❶＋レアチニン 1.7mg/dL（1,715 ボ（569 人）
人）
イルベサルタンは，腎機能の悪
化，末期腎不全への進行を抑
制．アムロジピンは，プラセボ
と差を認めず
27）Brenner BM et al, 2001 顕性腎症，2 型糖尿病，平均血ロサルタンカリウム（751 人）ロサルタンカリウムは，腎機能
RCT 清クレアチニン 1.9mg/dL vs プラセボ（762 人）
［平均の悪化，末期腎不全への進行を
抑制
レベル❶＋
レ
ベル❶＋（1,513 人，日本人 96 人を含 3.6 年間］
む）
28）Kurokawa K et al
日本人．顕性腎症，2 型糖尿病ロサルタン（44 人）vs プラセ
（RENAAL study）,2006
（96 人）
ボ（52 人）
［平均 2.8 年間］
RCT のサブ解析
レベル❷
レ
ベル❷
ロサルタンは，腎機能の悪化，
末期腎不全への進行を抑制し
（HR 0.55），プラセボに比べ
蛋白尿を 37.8％減少させた
29）Barnett AH et al, 2004
高血圧，微量アルブミン尿-顕テルミサルタン vs エナラプリテルミサルタンとエナラプリル
RCT 性蛋白尿，2 型糖尿病（250 ル［5 年間］
群で，GFR の変化に差を認め
ず
レベル❶
レ
ベル❶ 人）
30）Haneda M et al, 2004
日本人．高血圧，顕性蛋白尿，カンデサルタン 2mg，4mg，カンデサルタン 4mg，8mg
RCT 2 型糖尿病（127 人）
8mg vs プラセボ［12 週間］で，蛋白尿が減少した
レベル❶
レ
ベル❶
31）Casas JP et al, 2005
73,514 人（73％が糖尿病）
メタアナリシス
レベル❶
レ
ベル❶
150 の RCT のうち 48 は
ACE 阻害薬または ARB vs プ
ラセボ，77 は ACE 阻害薬ま
たは ARB vs その他の降圧薬
糖尿病患者では ACE 阻害薬や
ARB によってその他の降圧薬
に比べクレアチニンの倍加，末
期腎不全への進行，GFR，ク
レアチニン値に影響を与えず
32）Haller H et al, 2011
2 型糖尿病（4,447 人），正常オルメサルタン vs プラセボオルメサルタンは腎症発症
RCT アルブミン尿
［平均 3.2 年間］
（8.2％）をプラセボ（9.8％）と
比べて抑制した．HR＝0.77，
レベル❶＋
レ
ベル❶＋
p＝0.01
33）Crepaldi G et al, 1998
正常血圧，微量アルブミン尿，リシノプリル R（33 人）vs ニリシノプリルとニフェジピンに
RCT 1 型糖尿病（92 人）
フェジピン N（26 人）vs プラより，顕性腎症への進行を抑制
（ R： 2/32， N： 2/26， P：
セボ P（34 人）
［3 年間］
レベル❶
レ
ベル❶
7/34）
34）Microalbuminuria Capto- 正常血圧，微量アルブミン尿，カプトプリル（116 人）vs プラカプトプリルにより顕性腎症へ
の進行を抑制（RRR 69.2％）
pril Study Group, 1996
1 型糖尿病（235 人）
セボ（119 人）
［2 年間］
RCT
レベル❶
レ
ベル❶
35）Laffel LM et al, 1995
正常血圧，微量アルブミン尿，カプトプリル（67 人）vs プラカプトプリルにより顕性腎症へ
の進行を抑制（RRR 67.8％）
，
RCT 1 型糖尿病（143 人）
セボ（70 人）
［2 年間］
クレアチニンクリアランスの低
レベル❶
レ
ベル❶
下を抑制
正常血圧，微量アルブミン尿，カプトプリル C（46 人）vs プカプトプリルにより顕性腎症へ
の進行を抑制（C：4/46，P：
RCT 1 型糖尿病（92 人）
ラセボ P（46 人）
［1 年間］
12/46）
レベル❶
レ
ベル❶
36）Viberti G et al, 1994
110
科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン2013，南江堂，2013
複製・転載禁止
© The Japan Diabetes Society, 2013
論文コード
対
象
8
方
法
糖尿病腎症の治療
結
果
37）Katayama S et al, 2002 1 型糖尿病，微量アルブミンイミダプリル（26 人）vs カプイミダプリル，カプトプリル群
RCT 尿，正常血圧者が主（79 人）トプリル（25 人）vs プラセボにてアルブミン尿排泄量が低下
（26 人）
［3 年間］
レベル❶
レ
ベル❶
38）ACE Inhibitors in Diabetic 正常血圧，微量アルブミン尿， 12 のトライアルから得られた
Nephropathy Trialist Group, 1 型糖尿病患者（698 人）
698 人の 1 型糖尿病患者につ
2001
いて，顕性蛋白尿への進行を
メタアナリシス
ACE 阻害薬群とプラセボ群と
で比較
レベル❶
レ
ベル❶
微量アルブミン尿を有する正常
血圧の 1 型糖尿病患者におい
て，ACE 阻害薬は顕性蛋白尿
への進行を有意に阻害する
39）Sano T et al, 1994
日本．正常血圧，高血圧管理済エナラプリル（23 人）vs プラエナラプリルにより，尿中アル
RCT み，微量アルブミン尿，2 型糖セボ（25 人）
［4 年間］
ブミン排泄量が低下
レベル❶
レ
ベル❶ 尿病（52 人）
40）Sano T et al, 1996
日本．正常血圧，微量アルブミエナラプリル vs プラセボ［4 エナラプリルにより，尿中アル
RCT ン尿，2 型糖尿病（62 人）
年間］
ブミン排泄量が低下
レベル❶
レ
ベル❶
41）Ravid M et al, 1993
正常血圧，微量アルブミン尿，エナラプリル（49 人）vs プラエナラプリルにより，アルブミ
RCT 2 型糖尿病（94 人）
セボ（45 人）
［5 年間］
ン尿の増加を抑制，腎機能の悪
化の抑制
レベル❶
レ
ベル❶
42）Ravid M et al, 1998
正常血圧，正常アルブミン尿，エナラプリル E（77 人）vs プエナラプリルにより，早期腎症
RCT 2 型糖尿病（156 人）
ラセボ P（79 人）
［6 年間］
への進展を予防（E：5/77，
P：15/79）
レベル❶
レ
ベル❶
43）Ahmad J et al, 1997
正常血圧，微量アルブミン尿，エナラプリル E（52 人）vs プエナラプリルにより，顕性腎症
RCT 2 型糖尿病（103 人）
ラセボ P（51 人）
［6 年間］
への進展を抑制（E：4/52，
P：12/51）
レベル❶
レ
ベル❶
44）Nielsen FS et al, 1997
高血圧，顕性腎症，2 型糖尿病リシノプリル（21 人）vs アテリシノプリルにより，アルブミ
RCT （43 人）
ノロール（22 人）
［4.5 年間］ン排泄量は低下したが，腎機能
は両群間で差を認めず
レベル❶
レ
ベル❶
45）Liou HH et al, 1995
RCT
レベル❶
レ
ベル❶
顕性腎症，2 型糖尿病（42 人）カプトプリル（24 人）vs プラカプトプリルにて尿蛋白の減
セボ（18 人）
［18 ヵ月間］
少，腎機能の保持
46）Bakris GL et al, 1996
高血圧，顕性腎症，2 型糖尿病リシノプリル（18 人）vs ベラリシノプリルと非ジヒドロピリ
RCT （52 人）
パミル徐放薬（8 人）またはジルジンカルシウム拮抗薬により，
チアゼム徐放薬（10 人）vs ア尿蛋白減少，腎機能の低下抑制
レベル❶
レ
ベル❶
テノロール（16 人）
［63.7 ヵ月
間］
47）Zeller K et al, 1991
RCT
レベル❶
レ
ベル❶
顕性腎症，1 型糖尿病（35 人）低たんぱく食（ LPD 0.6 LPD により，GFR の低下抑
g/kg/IBW）
（20 人）vs 通常た制，蛋白尿の減少
んぱく食（UPD 1.0g/kg）
（15
人）
［37.1 ヵ月間］
48）Dullaart RP et al, 1993
早期腎症，1 型糖尿病（31 人） LPD（ 0.7g/kg）
（ 14 人）vs LPD により尿中アルブミン排
RCT
UPD（1.1g/kg）
（16 人）
［24 ヵ泄量が減少
月間］
レベル❶
レ
ベル❶
49）Raal FJ et al, 1994
RCT
レベル❶
レ
ベル❶
顕性腎症，1 型糖尿病（26 人） LPD（ 0.8g/kg）
（ 11 人）vs LPD により，蛋白尿の減少と
UPD（ 1.6g/kg 超）
（ 15 人） GFR 低下の抑制
［6 ヵ月間］
50）Hansen HP et al, 2002
顕性腎症，1 型糖尿病（82 人）たんぱく制限食（0.6g/kg/日， GFR の低下は両群間で差はな
RCT
実際は 0.89g/kg/日）vs 通常い．ESRD や死亡がたんぱく制
たんぱく食（1.0g/kg/日）
［4 限食群で，減少［10％ vs 27％
レベル❶
レ
ベル❶
年間］
RR 0.23（0.07〜0.72）
］
111
科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン2013，南江堂，2013
複製・転載禁止
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論文コード
対
象
方
法
51）Pedrini MT et al, 1996
非糖尿病性の腎疾患患者 1,413 人の非糖尿病性の腎疾
メタアナリシス（1,413 人）および 1 型糖尿病患患者を含む 5 件のスタディと
108 人の 1 型糖尿病患者を含
レベル❶
レ
ベル❶ 患者（108 人）
む 5 件のスタディのメタアナリ
シスを両疾患で行った
52）Robertson L et al, 2007 1 型糖尿病および 2 型糖尿病
システマティックレビュー
レベル❶
レ
ベル❶
結
果
非糖尿病性腎疾患においても 1
型糖尿病においてもたんぱく制
限食は腎機能の低下を有意に抑
制し，両疾患間でその抑制の程
度に有意な差はなかった
低たんぱく食で 4 ヵ月以上経低たんぱく食は腎不全への進行
過を追った 12 件のスタディををやや遅らせるが，有意な結果
システマティックレビューしたではなかった．QOL や医療費
への影響をみたスタディはな
かった
53）Pijls LT et al, 1999
微量アルブミン尿，2 型糖尿病たんぱく制限指導（58 人）vs たんぱく制限指導により，たん
RCT （121 人）
通常食（63 人）
［12 ヵ月間］
ぱく摂取量が 0.1g/kg 減少し，
尿中アルブミン排泄量が 14％
レベル❶
レ
ベル❶
減少
54）Pijls LT et al, 2002
正常または微量アルブミン尿，低たんぱく食（63 人）vs コン 12 ヵ月後に低たんぱく食で
RCT 2 型糖尿病（131 人）
トロール（68 人）
［平均 28 ヵ GFR 低下率がコントロールよ
月］
り 1.6mL/min/1.73m2 低い．
レベル❶
レ
ベル❶
その他は低たんぱく食自体が実
行できず効果得られず
55）Pan Y et al, 2008
1 型または 2 型糖尿病（519 8 の RCT から低たんぱく食群低たんぱく食群で GFR や Ccr
に有意な変化はないが，蛋白尿
メタアナリシス人）
とコントロール食群を比較
は減少（p＝0.003）
レベル❶
レ
ベル❶
56）Mauer M et al, 2009
正常血圧，正常アルブミン尿，ロサルタンまたはエナラプリル腎組織の変化はプラセボ群と
RAS 抑制薬群で差がなかった．
RCT 1 型糖尿病（285 人）
vs プラセボ［5 年間］
微量アルブミン尿の発症はロサ
レベル❶
レ
ベル❶
ルタンでプラセボやエナラプリ
ルに比較して高率であった
57）de Galan BE et al, 2009 2 型糖尿病（ 11,140 人），ペリンドプリル＋インダパミドペリンドプリル＋インダパミド
RCT のサブ解析 ADVANCE サブ解析
vs プラセボ［平均 4.3 年間］投与群ではプラセボに比べて，
微量アルブミン尿の発症（HR＝
レベル❷
レ
ベル❷
0.79）
，顕性期への進展（HR＝
0.69）を有意に抑制した
58）Araki S et al, 2005
日本人．微量アルブミン尿，2 約 6 年間の追跡調査
コホート研究型糖尿病（216 人）
レベル❷
レ
ベル❷
血糖，血圧，脂質管理良好群
で，アルブミン尿の減少，正常
アルブミン尿への移行が多くみ
られた
59）Yamada T et al
日本人．2 型糖尿病，正常アル約 8 年間の追跡調査
（Kashiwa study）,2005
ブミン尿（179 人）
，微量アル
コホート研究ブミン尿（94 人）
レベル❷
レ
ベル❷
血糖を HbA1c（ JDS）6.5％
［HbA1c（NGSP）6.9％］，収
縮期血圧を 120mmHg 以下に
すると腎症の進行が抑制された
微量アルブミン尿，2 型糖尿病多因子にわたる積極的介入によ集学的治療群で心血管系疾患
，腎症（HR 0.39）
，
RCT （160 人）
る集学的治療（80 人）vs 通常（HR 0.47）
網膜症（HR 0.42）
，自律神経
治療（80 人）
［7.8 年間］
レベル❶
レ
ベル❶
障害（HR 0.37）の発症リスク
が減少した
60）Gæde P et al, 2003
61）Gæde P et al, 2008
Steno-2 study 後追跡した微介入終了後の集学的治療（80
コホート研究量アルブミン尿，2 型糖尿病人）vs 通常治療（ 80 人）
［ Steno-2 Study 終了後 5.5
レベル❷
レ
ベル❷ （160 人）
年］
集学的治療群で心血管系疾患に
よる死亡（HR 0.43）
，心血管
系イベントの発症（HR 0.41）
，
末期腎不全への進行が減少した
62）Pohl MA et al, 2005
IDNT（1,590 人）
，2 型糖尿病，イルベサルタン vs アムロジピ収縮期血圧 120〜130mmHg
コホート研究高血圧，顕性腎症
ン vs プラセボ［平均 2.6 年間］を目標にすることが腎予後，生
命予後を含めて推奨される
［RCT の疫学的解析］
レベル❷
レ
ベル❷
112
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論文コード
対
象
8
方
法
63）Yokoyama H et al, 1997 腎機能の低下した 2 型糖尿病約 7 年間の追跡調査
コホート研究患者（182 人）
レベル❷
レ
ベル❷
糖尿病腎症の治療
結
果
尿蛋白排泄量が末期腎不全への
重要なリスク因子であった．
ACE 阻害薬は末期腎不全への
進展を有意に抑制していた
64）Keane WF et al
糖尿病腎症を有する 2 型糖尿ロサルタンまたはプラセボの投血清クレアチニンの倍加，末期
（RENAAL study）,2003
病患者（1,513 人）
与により平均 3.4 年間追跡腎障害の出現には，尿蛋白量，
コホート研究
［RCT の疫学的解析］
血清クレアチニン値，血清アル
ブミン，血中ヘモグロビン濃度
レベル❷
レ
ベル❷
が腎機能の経過を予測する独立
した因子であった．このうち尿
蛋白量が最も重要な予測因子で
あった
65）de Zeeuw D et al, 2004 糖尿病腎症を有する 2 型糖尿ロサルタン vs プラセボの投与介入開始半年間における尿蛋白
コホート研究病患者（1,513 人）
［平均 3.4 年間］
［RCT の疫学の減少の割合で群別化すると，
的解析］
蛋白尿が低下した群は低下しな
レベル❷
レ
ベル❷
かった群に比べて有意に腎予後
がよかった
ネフローゼを呈する 2 型糖尿病平均 6.5 年間の追跡調査
66）Rossing K et al, 2005
コホート研究（79 人）
レベル❷
レ
ベル❷
20 人が尿蛋白 0.6g/日未満に
減少した．特に収縮期血圧が
24mmHg 以上低下した群に高
率に尿蛋白の減少がみられた．
また，尿蛋白が減少すると腎不
全や死亡のリスクが減少した
心疾患を持たない血管疾患またラミプリル vs テルミサルタン
67）ONTARGET Investigaは糖尿病患者（36〜 38％） vs 併用群［平均 4.6 年間］
tors, 2008
RCT （25,620 人）
レベル❶＋
レ
ベル❶＋
単剤投与，併用療法は心血管イ
ベントを同程度に抑制したが，
併用療法は副作用の増加がみら
れた
早期腎症，2 型糖尿病（日本人 ACE 阻害薬投与 40 週間後，
68）Sato A et al, 2003
前後比較試験 45 人）
アルドステロンエスケープの患
者にスピロノラクトンを追加し
レベル❸
レ
ベル❸
て 24 週間
アルドステロンエスケープは
18 人でみられ，スピロノラク
トンの追加で有意に尿中アルブ
ミンが減少した
69）Schjoedt KJ et al, 2005 顕性腎症，1 型糖尿病，その他スピロノラクトン vs プラセボスピロノラクトンを加えると血
クロスオーバー試験の降圧薬内服中（20 人）
［2 ヵ月間］
圧や GFR には変化ないが，プ
ラセボに比べアルブミン尿が
レベル❶
レ
ベル❶
30％減少した
顕性腎症，2 型糖尿病，その他スピロノラクトン vs プラセボスピロノラクトンを加えるとプ
70）Rossing K et al, 2005
クロスオーバー試験の降圧薬内服中（21 人）
［2 ヵ月間］
ラセボに比べ血圧が低下し，
GFR には変化ないが，アルブ
レベル❶
レ
ベル❶
ミン尿が 33％減少した
71）Schjoedt KJ et al, 2006 ネフローゼを呈する顕性腎症，スピロノラクトン vs プラセボスピロノラクトンを加えるとプ
クロスオーバー試験 1 型糖尿病，その他の降圧薬内［2 ヵ月間］
ラセボに比べ血圧が低下し，
GFR には変化ないが，アルブ
レベル❶
レ
ベル❶ 服中（20 人）
ミン尿が 32％減少した
日本人．2 型糖尿病．顕性腎症 LPD（ 0.8g/kg/日）vs UPD LPD 群と UPD 群で，eGFR
RCT （112 人）
（1.2g/kg/日）
［5 年間］
と Ccr の年次変化，血清クレ
アチニン値の倍加，および倍加
レベル❶
レ
ベル❶
までの期間などに差はみられな
かった
72）Koya D et al, 2009
113
科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン2013，南江堂，2013

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