2016年度スポーツ安全保険加入申込書 MX408にて練習走行及び、ウエストウッド主催レース（FIRE-ED・ウルトラサンデーMX）に出場される方、同行来場される場合には、この保険へのご加入が必要となります。お申し込みから登録までに日数がかかります。よって走行日、レース当日の申込・即加入はできない為、申込当日の走行・適用はできませんので予めご了承ください。かならず事前に加入手続きを行って下さい。注意事項 ※　郵送・ＦＡＸの方は掛金を銀行振込または現金書留にて、ご送金頂きますよう、お願い申し上げます。 ※　登録料￥400を別途ご負担いただきます。 ※　銀行振込手数料、現金書留時の費用はお客様にてご負担願います。 ※　お電話での受付は致しかねます。予めご了承ください。 ※　当保険は、他の商品と同時購入（加入申込）はできません。 ※　ＭＸ408走行メンバーズカードは、スポーツ安全保険に加入済の方に発行されるもので、　ウエストウッド会員カードとは、異なります。 ※　ウエストウッド会員様、非会員様問わずにMX408走行メンバーズに加入できます。対象者ライダーメカニック（ヘルパー含）その他の同行者区分掛金大人（高校生以上）でライダーとして入場 C ¥1,850 子供（中学生以下）でライダーとして入場ご自身の年齢が64歳以下の保護者、メカニック、ヘルパーとして入場ご自身の年齢が65歳以上の保護者、メカニック、ヘルパーとして入場大人（高校生以上）の同行入場者子供（中学生以下）の同行入場者 A1 C 対象年齢 MX408走行メンバーズ（スポ安保険）　加入の目安登録料掛金合計加入の有無必要 ¥800 ¥2,250 ¥1,200 ¥1,850 ¥2,250 必要必要 ¥400 B ¥1,200 ¥1,600 必要 A2 ¥800 ¥800 ¥1,200 ¥1,200 任意 A1 ※メカニック・同行者が未加入の場合でもライダーは、走行できますが入場エリアが制限されますので、特に未成年の保護者の方は、忘れずに加入して下さい。任意 ①　下記の太線内をご記入してください。 ②　銀行振込でお申込みの方は申込用紙をFAX後、掛金合計を銀行振込にてお支払いください。 ③　現金書留の方は、申込書・掛金合計を郵送して下さい。 ④　店頭でお申し込みの方は申込用紙と掛金・入会カード発行料をお支払いください。 FAX番号：0297-62-0299 郵送先：　〒301-0823　茨城県龍ヶ崎市砂町2738-1 株式会社ウエストウッド井原商会：スポーツ安全保険加入受付係銀行振込先：　常陽銀行　竜崎支店（普通）　1473285　『イバモト事務局　代表　井原達也』 2016年度加入申込書加入処理終了時点から2017年3月31日午後12時まで ※太線枠内をご記入ください。 2015年加入管理No 再加入の方で住所変更等が無い方は、氏名、年齢と加入区分・お支払方法新規　・　更新 152015年の加入管理番号のご記入だけで結構です。スポーツ安全保険加入申込書性別男 No,16- 女区分掛金合計フリガナ WESTWOOD会員NO, A1 ¥1,200 名前自宅（TEL） A2 ¥1,200 B ¥1,600 C ¥2,250 〒携帯（TEL）住所(アパート、マンション名、部屋番号まで記入して下さい）確認生年月日※西暦でご記入ください 2015/3/31までにお申込みの方は4/1時点での年齢をご記入下さい。担当西暦　年　月　日　歳お支払い方法　：　○で囲んでください □　銀行振込　□　現金書留　□　店頭　受付　月　日ご注意：スポーツ安全保険は年度単位で加入期間が決められています。加入日に関係なく2017年3月31日で満期となりますので、よろしくお願いします。