様 式 第 ３ 号 (第 ９ 条 関 係 ) 年 山口市長 月 日 様 申請者 住所 氏名 連 絡 先 (電 話 ) 山口市空き家バンク家財道具等処分事業補助金変更等承認申請書 年 月 日付指令定第 号で交付決定を受けた事業の内容に変更 が生じたので、山口市空き家バンク家財道具等処分事業補助金交付要綱第９ 条の規定により、下記のとおり申請します。 記 〒 入 居 ― 住所 ふりがな 連絡先 者 (電 話 ) 氏名 変 更 ・中 止 (廃 止 ) 年 年月日 月 日 (予 定 ) 変 更 ・中 止 (廃 止 ) の内 容 変 更 ・中 止 (廃 止 ) の理 由 変更前 変更後 事 業 費 及 び補 助 総事業費 円 円 金申請額 補助対象経費 円 円 補助金申請額 円 円 ※添付書類 （確認欄) ①家財道具等の処分・搬出経費の見積書の写し □ ②処分する家財道具等が追加になった場合はその写真 □ ③その他市長が必要と認める書類 □
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