御杖村定住促進空き家改修補助金実績報告書（様式第5号）

様式第5号（第12条関係）
御杖村定住促進空き家改修補助金実績報告書
年　月　日
御杖村長　殿
申請者　住
所
氏
名
印
電話番号
年　月　日付けで補助金交付決定を受けた定住促進御杖村空き家改修補助金に係る
工事が完了したので、御杖村定住促進空き家改修補助金交付要綱第12条の規定により、関係書類を添
えて、下記の通り報告します。
記
空き家の所在地
御杖村大字
（ふりがな）
所有者氏名
入
居
者
住所
電話番号
村氏名又は名称及
び代表者氏名
内
施
工住所又は所在地
業
者
電話番号
（ふりがな）
工事箇所及び内容
工事金額及び補助
対象経費（消費税及び
工事金額
円
地方消費税を除く。）
補助対象金額
円
工事期間
添付書類
補助金申請額
年　月　日から　年　月　日まで
１．請求書の写し
２．領収書の写し
３．改修後の写真
４．その他（　）
円

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