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事 務 連 絡
平 成 27年 2月 27 日
関係団体御中
厚生労働省保険局医療課
医療機器の保険適用について
標記について、別添のとおり地方厚生（支）局医療課長、都道府県民生主管部（局）国民健
康保険主管課（部）長及び都道府県後期高齢者医療主管部（局）後期高齢者医療主管課（部）
長あて通知したのでお知らせします。
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保 医 発 0227第 4号
平 成 27年 2月 27日
地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長
都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長
r
殿
厚生労働省保険局医療課長
（ 公 印 省 略 ）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（ 公 印 省 略 ）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成27年 3月 1日から新たに保険適用となるので通知する。
本通知別紙中、承認番号または認証番号とは、「薬事法等の一部を改正する法律（平成2
5年法
律第 84号）第 1条の規定による改正前の薬事法（昭和 3
5年法律第 1
4
5号
） J第 1
4条第 1項または
「医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律 j 第2
3条の 2の 5第 1
項に基づく承認番号または認証番号を指すものとする。
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1
.霞科
（別紙）
4987646628521
4987646628538
4987646628545
4987646628552
4987646628569
4987646628576
4987646628583
4987646628590
4987646628606
4987646628613
4987646628620
4987646628637
4987646628644
4987646628651
4987646628668
4987646628675
4987646628682
4987646628699
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別表1のとおり
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1
超音波血流計 AureFlo
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超音波血流計 AureFlo(HT320ーF
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超音波血流計 AureFlo(HT313-FT)
8774660003238
超音波血流計 AureFlo(HT323-FT)
8774660003252
超音波血流計 Au問 F
l
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8774660003214
超音波血流計 AureFlo(AureFloHT350)
8774660002910
超音波血流計 A
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8774660002965
超音波血流計 AureFlo〔
AureFloHT353)
8774660002941
超音波風流計 Aur
e円。（AureFloHT363)
8774660002996
透析モ三世−HD03
8774660003016I
トランソニ咋ジャパン株式会社
脳深部調l
激・脊髄刺激・迷走神経刺激装誼送信
8714729820840I
ボストン・サイヱンティフイツクジャパン株 l
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呼気ガス分析装置
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メダクヲジャパン株式会社
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トランジニックジャパン株式会社
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電気治療器バイ予ルスティムモバイル 5900
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植込裂医薬品注入器
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株式会社メディコン
1
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（別紙）
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ピン＆オフセットガイド L
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ピン＆オフセッ←ガイド R
4547038239164
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4547038239171
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4547038239188
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5
PSIショルダーキット（左用）
竺翌竺翌日ジンマ一株式会社
PSI泊ルダーキット〔右用）
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PSIピンガイド（左用）
4547038245950
PSIリーマーガイド
45470382.45967
PSIロールガイド〔左用）
4547038245974
PSIスクリューガイド（友用）
4547038245981
PSIピンガイド（右用）
4547038245998
PSIロールガイド〔右用）
4547038246018
PSIスクリューガイド（右用）
4547038246025
2
患者適合型手術支援ガイド
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1
.藍科
（別紙）
−
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株式会社スマートブラクティスジャ万ジ
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3
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製品（賑売）名・製品コードに追加・変更があったものの諜験適用区分A2（特定包括）（特定の診療報醐項自において包括的に評髄されているもの）〆
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超音波乱守主計 HT300シリーズ
ソノベットUST-2001アルファ
IRIDEALEYES フI~ロスコ幽プ
超音波血流言十（ HT350)
8774660002910 トランソーツクジャパン株式会社
超音波血流計（ HT360)
超音波血流計（ HT353)
超音波血流計（ HT363)
超音波血流計（ HT354)
超音波血流計（ HT364)
8774660002965
刻 表3のとおり
日本ストライ力一株式会社
7613327010183 日本ストライカ一株式会社
麻酔用精密持続注入器
携帯裂注入ポンプ
精密持続点滴装置
体液量等調j
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定装置（ V)
8774660002941
8774660002996
8774660002958
8774660003009
IRIDEALEYESロンク”ラパロスコープ 1Omm3
。。オートクレーバブル
4
超音波手術器
内視鏡
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J表6のとおり
別表7のとおり
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INLJNEコネク型− 90MM(
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.75MM)
0643169384972
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.75MM)
INLJNEコネクヲ− 11OMM (
0643169384989
ループピン
4560439400346 I
ネオメディカル株式会社
075国定用金属線（2
）大転子専用締結器
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4560439400353
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4560439400377
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22600BZX00496000
バーサイス DBSシステム
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Vercise!PGk
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55cm8ContactExtensionk
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産分B（個別評価）（材料価格が橿別に設定され評価されているもの）
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4562382431699
4562382431705
4562382431712
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2
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唱g
3 泉エ医科工柔森託委託
メラNHP
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47530667日g I
4
IRapidSorbシステム
7圭
｛ 1 5mm
ラピッドソーヲ、予示?
7611819748514 I
ジョンノン・エンド・ジョンソン株式会社
22600BZX00545000
.・
1
0
8
0合成吸収性骨片接合材料（9
）ヒツ①一般用
¥
4
1
.
0
0
0
7
6
1
1
8
1
9
7
4
8
5
2
1
22600BZX00550000
22700BZI00002000
ICoCrスクリュー
I
デイデエコ人ヱ心筋回路（PTS)
バイオメツドヲ手冗ジ盃両会；'
I
:
土
]lj蚕忌布石~り
060 固定期内国j子（7-?•J1－）〔2）ー辰扇面；＝（盃琢
¥
1
,
5
9
0
デイデヱコ雨脚Mー（碕師福ヰ 80331781008幻 1'.1-IJ ：／·~ル一対式会社
127 人工心姉回路（同個別機能品⑤ライン7行~；－
¥
1
7
,
1
0
0
デイデエコ PTS動脈フィル空ー（小児用 D7334 4
沼6
0151540467 I
ソーリン・グループ株式会社
127 人工心肺回路（的個別機能品⑤ライ刀ィJ~ト
¥
1
7
,
1
0
0
127 人ヱ心肺回路（6）面~lj機能品窃て亙語学的
ハヲメサー測定用セJ• 7標 準 型
¥
1
2
,
9
0
0
用合金 I
l
l
Oμ)
22700BZI00002000
l
ディデェコ人工心肺回路（ PTS)
Oμ)
8033178111133
デ記ヂヰコ PTS動脈フィル聖一（式入用 D7344 8033178100847
Oμ)
4560151540474
8033178111140
ディデェコ宵亘扇廊ヲイル$ー（薪盃克用 D7368033178100892
40μ)
4
5
6
0
1
5
1
5
4
0
4
8
1
8
0
3
3
1
7
8
1
1
1
2
0
1
22700BZI00002000
デーヲマス空ー動脈用コネクヲー3/8
8
0
3
3
1
7
8
1
0
4
6
6
1
4
5
6
0
1
5
1
5
4
0
5
1
1
8033178110914
デ−$マスヲ二勤取沼コネクヲー1/2
8033178104708
4560151540528
8033178110921
デ一書マス告ー動脈用コネク$−3/8
8033178104715
4560151540535
8033178110938
デ一宮マス告ー動脈用コネク$−1/4
8033178104678
4560151540542
8033178110945
6
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
KORA100DR
22700BZI00005000
I
ICDHSOLERAVoyage
ルステム 4.75
22700BZX000020.00
1
エバキュアープラス
’
i
ダイナジェン CRT-D
22700BZX00020000
22700BZX00021000
l
ダイナジェン！CD
圃
1
1
1
2イ
ーλ
メーカー（的デュアル円以行政型）② MRI対
1
応型
4
.75CCMVOYAGERロッド 30MM
0643169573543 I
メドトロニックソファモアダネック株式会社 1064脊椎固定用材料（1）脊雄日ノド
4
.75CCMVOYAGERロッド 35MM
0643169573550
4
.75CCMVOYAGERロッド 40MM
0643169573567
4
.75CCMVOYAGERロッド 45MM
0643169573574
4
.75CCMVOYAGERロッド 50MM
0643169573581
4
.75CCMVOYAGERロッド 55MM
0643169573598
4
.75CCMVOYAGERロッド 60MM'
0643169573604
4
.75CCMVOYAGERロッド 65MM
0643169573611
4
.75CCMVOYAGERロッド 70MM
0643169573628
4
.75CCMVOYAGERロッド 75MM
0643169573635
4
.7 5CCMVOYAGERロッド 80MM
0643169573642
4
.75CCMVOYAGERロッド 85MM
0643169573659
4
.75CCMVOYAGERロッド 90MM
0643169573666
064 脊稚園定扇材料而ー脊1畝~？•J.i=-c可動型）
別 表9のとおり
22700BZX00002000
22700BZX00010000
22700BZX00020000
沼1 I
.
45459853412
EVACUREPLUSEC-4A20
4987488057565 I
H
I澄化学工業株式会社
EVACUREPLUSEC-3A20
4987488057558
EVACUREPLUSEC-2A20
4987488057541
EVACUREPLUSEC-1A20
4987488057534
EVACUREPLUSEC-4A10
4987488057527
EVACUREPLUSEC-3A10
4987488057510
EVACUREPLUSEC-2A10
4987488057503
EVACUREPLUSEC-1A10
4987488057497
DYNAGENCRT-DG150
DYNAGENCRT-DG151
0802526565144 I
ポストン・サイエン子ィフィックジャパン株 1144両室ヘuーシンゲ機能付き植込型徐細動器（ 1
）単 l
式会社
l極又i立双極用①標準·~
0802526565168
DYNAGENCRT-DG158
0802526565205
DYNAGENCRT-DG156
0802526565182
DYNAGENICD0020
0802
沼2
6564901 I
ボストン・サイエンティご言語ヲヲー冗ジ称i
"
'
(
l百福送迎院長細動器（2）楢込整除細動器（ I
l
l型
）
1
制高室主へ。ーシンゲ機能付き植込型除細動器（2
)4
極周①標準型
式会社
DYNAGEN!CD0021
0802526564925
DYNAGEN!CD0150
0802526565021
DYNAGEN!CD0151
0802526565045
7
044血祭交換用血策分離器
町①標準裂
¥
1
,
0
4
0
,
0
0
0
¥44,300
¥104,000
¥29,100
¥
4
,
0
4
0
,
0
0
0
¥
4
,
2
8
0
,
0
0
0
草2
,
9
1
0
,
0
0
0
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
−内
押J
研
一
力
一引
一メ
一
海
一
策
一社
一会
一式
−
−
聞
0
6
4
・ 脊椎固定用材料〔8
）トランスハLス固定器
聞
064脊椎毘定用材料（7
ワ脊椎コネヲ94580335224570
同
苅ヲヲ7
訪
：hヲ
M
明一旧一一判一日出
064脊綾固定用材料（6
）脊椎スウリュー（可動翌7
刻 表12のとおり
¥
4
4
,
0
0
0
n
u 園U
内
nU 回u
︽
n
u nU
内
n
u 園U
−
3 t Ugm4
010血管造量掃討州←百五（1
）オー，←ザワイヤ『
・レードあり
①選択的アフ？ロ→型 77
064脊稚園定用材料（1
）脊椎日yド
￥−判−￥−￥
株式会託ア）（；ファテッヲヲミジヲ~~;Jク
苅萎有吉主吉守
WM
− −
au au 目白u au
w
u一WM一
以
一
アーセチ瓦ヌλィナルフィクセーショジシステム 1
別1
長i
o
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森
ProminentBta
o
e
B口νEOE
TMPマイクロカテーテル E
剛
国
22700BZX00022000
＝＝
−
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目
−
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−nu
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マ
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5mpb
8
6 4
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勾−
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FOruro
qL 町内，島町勾4
U n
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no
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FO
υ
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一
ク匂−qU
5ERU
−−−
D D
D
−D
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目
D D
c
C
E−
−
NEUN
EE
G
G一
A
A一
N N
Y一
Y
DYNAGEN!CD0023
0802526564949 I
ポストン・サイエン子ィフィックジャパン株
式会社
0802526564963
4580335224587
4580335224594
4580335224600
4580335224617
ι
−内
1
3
0I
函臓手爾扇子弓｝日奇事拡蚕扇子一両
0
5
8人ヱ膝関節用材料（1
）大腿脅側材料②全
霞換用材料（間接国定型） 7標準型
内
平語物語扇蚕証
幽
BKSTriMaxPSフェモラルコンポーネントノジ 454693709
元
言
。i
株式会証扇示孟瓦二ディ・エム
ポーラス
4546937097677
1
l
バランスドニーシステム TriMaxPS
唱
22700BZX00033000
，
．
，
n
u
m 守J
F
O 山氏d
別 表13のとおり
υ−
ouU
o
n
Un
｜オス百 VACS
￥−￥
，
＝
4580335224624
22700BZX00032000
4546937097684
4546937097691
4546937097707
4546937097714
4546937097721
4546937097738
4546937097745
4546937097752
4546937097769
4546937097776
4546937097783
4546937097790
4546937097806
4546937097813
4546937997820
4546937097837
E-vitalizeパテラ
22700BZX00033000
4546937097615
058人工膝関節用材料（3
）膝蓋骨材料歪了藤嘉
l
l
)
骨量換用材料（i
¥
4
9
,
7
0
0
o5aX
工膝関節用材料（3）膝蓬骨材料電了藤蚕
l
l
)
管置換用材料（ i
¥
4
9
,
7
0
0
4546937097622
日
546937097639
4
22700BZX00033000
三一システム TriMaxPS
1
パランズF
E-vitalizeパテラ
4546937097646 I
株式会社日本エム・ディ・エム
4546937097653
J
J
!
J表 14のとおり
22700BZX00033000
22700BZX00034000
l
アフィニティ Fusion人工肺システム
22700BZX00034000
22700BZX00034000
22700BZX00037000
1
ブロスペース XP
。
058人工膝筒節用材料（日インサート (ll)
アフィニティ Fusi n人工肺システム
陪
。43169
町8
8
6
6
0I
日本メドトロニック株式会社
アフィニティ Fusion人工肺
0643169
唱8
8
6
7
7I
アフィニティ Fusion人ヱ肺
0643169
唱8
8
6
7
7I
アフィニティ Fusion人工肺システム
0643169588660
I
I
.
ビーブラウンエースクラップ株式会社
別 表15のとおり
8
¥
7
3
,
8
0
0
1
1
2
4ディス本L ザプル人工肺（膜型肺）（1
）体外循環
1
型／
（
＇
） サ−−／＼・−機能あり）①一般用
1
1
2
4ディスポーザプル人工肺（蔵型肺）（2
）体外循環
1
型（リサ．吋＼・−機能なし）①一般用
1
1
2
7人工心肺回路（6
）個別機能品⑤ラインフィ帥一
¥
1
3
4
,
0
0
0
1
0
7
8人孟脅窃専肩書世⑤雇孫固定用 71
誰体用
¥
1
6
4
,
0
0
0
¥
1
0
5
,
0
0
0
¥
1
7
.
1
0
0
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
区分B（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
4
5
6
2
3
3
6
0
5
2
7
4
1
4
5
6
_
2
3
3
6
0
5
2
7
6
5
4562336052789
4562336052802
4562336052826
4562336052840
4562336052864
4562336053076
4562336053106
4562336053120
4562336053144
4562336053168
4562336052888
4
5
6
2
3
3
6
0
5
2
9
0
1
4562336052925
4562336052949
四
ツ− HVm
H
＝
＝
・
お一お一
と一と−
の一の一ク
nb J Oi
−−1
表一表一体
別一別一縫
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A
V
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nU nu nU
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u
同
田内
山内
nU nu
−
nu
nU U
−n
U
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’
＝
，
，
−n4
n4 4 ，
，
，
司n
−
−
，
。ζ
z−
4562336053038
064脊椎屈定用材料（町議権Z
訊1
二
I
固定記7
064脊縫固定用材料（6
）脊縫スタJ
ュー（可動笠）
4562336052956
¥
7
4
,
0
0
0
¥
1
0
4
,
0
0
0
064脊椎罰定用材料（的稚体力ウ
¥
7
0
,
9
0
0
064脊緩固定用材料（7
）脊維持労ー
¥
4
4
,
9
0
0
064脊椎固定用材料（2
）脊椎プレート（S）①標準
¥
3
9
,
5
0
0
064脊稚園定用材料（8
）トランス／＼・−ス固定器
¥
6
8
,
4
0
0
4
5
6
2
3
3
6
0
5
2
9
6
3
4562336052970
4562336052987
脊綾コネク合一
22700BZX00038000
4562336053007
4562336053083
22700BZX00038000
脊椎プレート
4562336055209
4562336055216
456233605
ヨ
5
2
2
3
4562336055230
トランスパース毘定器
22700BZX00038000
4562336055438
4562336055445
4562336055452
4562336055469
227
ABBZX00003000
227
ABBZX00003000
2
2
7
ADBZX00008000
1
膏−：−i
量管用ニテノールワイヤーバスケット鮒子
1
腎・尿管用ニチノールワイヤーバスケット錦子
i
ポルジェスエックスフローカテ一手ル
i
ウルトラキャッチ NT4wireバスケット， 1
.8
F
r
,1 0
8
2
1
9
2
5
0
2
7
7
2
5I
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 1
1
3
7腎尿管結石除去用折ーテJ
比外
15cm
ウルトラキャッチ NT4wireバスケット，
15cm
l
ウルトラキャッチ NT4wireバスケット，
15cni
エックスキャッチ NT6wireバスケット，
15cm
エックスキャッチ NT6wireバスケット，
15cm
エックスキャッチ NT6wireバスケット，
15cm
別表18のとおり
¥
3
4
,
5
0
0
22
F
r
,1 0
8
2
1
9
2
5
0
2
7
7
0
1
3
.O
F
r
, 1 0821925027718 I
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 1
1
3
7腎尿管結石除去用力子甲子ルセyト
¥
3
4
,
5
0
0
1
.8
F
r
,1 0821925028098
2
.2
F
r
,1 0
8
2
1
9
2
5
0
2
7
6
9
5
3
.O
F
r
, 1 0821925027688
i
コロプラスト株式会社
9
039 扇脱留霞扇子ーィ京ーサヲコレカテ→）~ (
6
）庄追止
¥
4
,
6
3
0
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
製品（賑売）名・製品コード！こ追加・変更があったものの保験適用（区分B）（個別評価）（材料髄格が翻別に設定され評価されているもの）
保験適摺開始年月日：平成27年 03月01日
言
1東弄議議誕
経皮的挿入用送血カニューレ PCKN-A-8YS 496583890630
p
経皮的待入用送血カニューレ PCKN-A-14- 496
喧8
38906312
YSP
2
1OOOBZZ00348000
1
グッドテックカテ一手ル
グッドテックカ子ーテル GCS4-NOM1
4
5判 043097284I
株式会社グッドマン
グッド子ックカ子−−＇テ jレGCB4-APL1M
4544043097369
クーッドテックカテ−−＇テ J
レGC84-APL2M
4544043097376
グッドテックカテー子J
レGCB4-APL3M
4544043097383
グッドテックカテー9
'
J
J
,GCB4-IMA
ーTM
4544043097406
グッドテックカテ-TlレGCB4-INT一M M
4544043097413
グッドテックカテ-TlレGCB4-JL35AR
4544043097314
グッドテックカテ.
.
.
:
:
:
:
r
1レGCB4-JL50AR
4
5
4
4
0
4
3
0
9
7
3
2
1
009 血管造影用力子ー子j~ 〔1 ）一般用
¥
2
,
5
4
0
グッドテックカテー弓勺レ GCB4-SNB-L
4544043097390
／｝＇~示ドチックカテー子ル GCB4-P120M
4544043097338
グッドテックカテ~Jj, GCB4-P140M
4544043097345
グッドテックカテ一子ル GCB5-P120M
4544043097352
グッド子ックカテーテル GCS6ーLAGMF
4
5
4
4
0
4
3
0
9
7
2
9
1
グッドテックカテーテル GCS6-RAG3DF
4544043097307
ゥーデツクシリンヲ五ヲヲ−PCAセット
4560109037964 玩扇雇曇株式会証
0
1
9夜帯型ディスポーザプル注入ボンフ（ 1J=-1
雇百三面雇用
¥
3
,
4
2
0
2
1
1OOBZZ00032000
クーデツクシリンジエク空−PCAセット
4560109037964
018携帯型ディスポーサγルPCA
用装置
¥
1
,
2
4
0
2
1
1OOBZZ00032000
クーデックシリンジzク?z-PCAセット
4560109037964
007 携帯型ディス－rーザプ］~注入ポンプ（ 1 ）一般用
¥
3
,
6
0
0
2
1
1OOBZZ00032000
ヲーデツクシリンジ土ク哲一PCAセット
4560109037964
008 携帯型ディスポーサ·7·1•注入ポンプ
¥
3
.
5
5
0
2
1
1OOBZZ00032000
i
シリシジェク告−I
I
i
ネ天ヲ函ジチ二ヲルシズテム
ネスブロンケーブルシステム
側 一93 ア ル ー 戸 縮 会 社
21200BZZ00647000
l
ク
ヘyドマス空ー
グッドマス空ー
株式会社グッドマン
4
5
4
4
0
4
3
0
9
7
4
5
1I
21300BZZ00274000
1
バイオベックス− R
エクセレントフルセット 3mL
4
5
8
2
4
2
8
4
4
0
6
8
3 IHOYATechnosurgical株式会社
エクセレントフルセット 6mL
4582428440690
田
−
L
2・
︶
9
EZ
、
．
刻
一S
M 一九州
I
pDカテーテル
K
21400BZY00049000
I
フ一
o
o
ト
一
w一例
セ
一
ー
ク
一
時
一
ヱ
21200BZZ00270000
4582428440706 I•
494668
日34707I
株式会社林寺メデ＇−：：（ノール
KT510-100(
A
)S3
4946685134714
KT540-130(
A
)S2
4
9
4
6
6
8
5
1
3
4
7
2
1
KT540-130(
A
)S3
4946685134738
1
0
rs 毘面脇謙司即日1•
I
1
0
1
0血管造影用マイウロカテーテJHllオーがーザワイヤー①選択的アプ I
判
300
￥科』∞
i
口→裂アプトドあり
I
1
0
7
8人工脅（ 1
）汎用型①非吸収型工形状賦形型
llml
当たり￥ 1
7
,
5
0
0
052雇麗蚕扇扇玉子二百r
<
f
f
=
長期留置型②註i
Q
字型
¥
1
1
0
,
0
0
0
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
7
6
1
3
3
2
7
0
1
0
6
0
2
7
6
1
3
3
2
7
0
1
0
5
9
6
f
J
アベックス・賞選固定期ピン
7
6
1
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1
3
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2
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0
1
0
6
5
7
日
21400BZZ0037600
前手有ジヲヌj
チー石比ロードマスターT
両
I
元不有詞扇子二手'
J
.
C
2己長雨天蚕司副
-45
扇面3097420 I
株式会在街ドマン
132 ガイディンゲカテー子｝~ (
2
）腹部四肢末梢用
¥
2
2
,
6
0
0
4544043097444
4
5
4
4
0
4
3
0
9
7
4
3
7
21500BZV00039000
1
メドトロ二ックA
.
v
亘ガイヂイシゲカテ一手ル
ランチヤー 5FPK2
日本メドトロニック株式会社
0
6
4
3
1
6
9
5
8
5
5
5
3I
1
3
2がイディシゲカ←子IHl〕冠動脈用
¥
1
6
,
6
0
0
21500BZY00559000
サービカルシステム
IOASYS
OASYS1
1
合金トランジッションロッド
76133270111661同 ス 扇 子 幅 説
064脊稚園定用材料（1
）脊雄日y
ド
¥
4
4
,
3
0
0
21600BZZ00143000
IETPTAバルーンカテ−＇テル
ETPTAバjレーンカテ-TJI-
4
5
6
2
1
7
7
0
7
0
5
5
3I
有限会社エンドテッヲ
1
3
3血管内手術用力子一子l
o(
3
)PT加·1•－ンカ子一切①一般型4
特殊型
¥
7
2
,
5
0
0
1
3
3血管内手術用折一子J
o(
3
)PTAn"I~－ンカテーテi• ①一般型イ
特殊型
¥
7
2
,
5
0
0
4
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6
2
1
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0
7
0
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6
0
4
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2
1
7
7
0
7
0
5
7
7
21600BZZ00143 00
IETPTA1¥Jレ一ン力テ一ベF
ル
ETPTAパjレーンカテ- T
ル
有限会社エンドテック
4562177070584 I
4
5
6
2
1
7
7
0
7
0
5
9
1
4
5
6
2
1
7
7
0
7
0
6
0
7
21600BZZ00591000
1
ハイレックスPTCAガイドワイヤ
AxelAX14-FS05P
21600BZZ00598000
1
キャリー
キャリー
蜘0
3
1
3
F
函珂同記二吾作レ一泊ン
脳
45
4
石6
2
1
5
0
3
7
7
1
3
6I
株式会社ユー・ティー・エム
「 時 前 豆 踊 形 加 闘 力 再 扇 町 耐 司1
了一政用
¥
1
7
,
1
0
0
1
0
1
0
.血管遺影用マイ知的テーテル（ 1
）オーハーーサーワイヤー①選択的77:
¥
4
4
,
0
0
0
ロ→型アプレート・あり
4
5
6
2
1
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0
3
7
7
1
4
3
216008ZZ00598AOl
21700BZV00046000
i
マイクロカチーテル
i
プロライトシリーズ
マイクロカテー子ル
ロライトウJレ
ト
ラ
4
5
7
1
1
5
6
3
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2
3
8
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森言語忌正ユー・子ィー・エム
4
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0
1
2
7
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臼1
5
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マツケ−ジヤ万忌株式蚕証
4
5
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0
1
2
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9
1
6
5
4560127559172
1
1
問血管造彩用マイウ助門Hll判 明 イ ← ＠ デ 州 り 叶
イ1•用
0
9
9組織代用人工繊維布（2
）ヘJ
レ
ニ7修復・胸壁補強用
ω一般
眠
2
0
0
I 1
c
m当たり¥74
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
21700BZY00537000
7613327003772
7613327003789
7613327003796
7613327003802
7613327003819
7
6
1
3
3
2
7
0
0
3
8
2
6
7613327003833
21800BZZ10081000
21BOOBZZ10081000
IHAI前腕ロッドシステム
別表19のとおり
2
1BADBZX00039000
17
長不ヲジワ云；.，
i
:
:
レイン
別表20のとおり
11212
4987482112123 I
ジョンツン・エンF 元ジヲン株式会社
11216
4
9
8
7
4
8
2
1
1
2
1
6
1
11215
4987482112154
219ADBZX00124000
1
セイフアクセス諸市長セット
株蚕蚕証示瓦ーズ技研
11217
4987482112178
11226
4987482112260
11227
4987482112277
11228
4987482112284
11229
4
9
8
7
4
8
2
1
1
2
2
9
1
11233
4987482112338
11230
4987482112307
11232
4
9
8
7
4
8
2
1
1
2
3
2
1
セイフアクセス輸液セット
0884521532352 旧示云弓主ディヱジ森蚕蚕柱
1
0
7
3髄肉釘（2
）検止めスウリユ ①標準型
E
073髄肉釘（1
）髄肉釘②横止め型
1029 吸引留霞力子寸I~ (
1）能勤吸引型④創部周子一敦賀型
002 蚕室面IC.'l静脈柔蚕扇説；1主6~（百三本体
¥
1
6
,
2
0
0
¥
1
6
4
,
0
0
0
¥
5
,
6
5
0
¥
1
,
8
8
0
0884521532345
0884521528522
0884521532727
22000BZX00735000
I
proGAVシャントシステム
別表21のとおり
22000BZX00735000
京芸亙お古宮努
日0
735000
22000BZX
事室宮古吉宮可
22000BZX00735000
調室宮お古罰
22000BZX00735000
別表25のとおり
22000BZX00735000
lproGAVシャントシステム
ビーフ「ラウンエースクラップ株式会社
1
1
0
8頭・静脈腹麗汚牙丈町布標語豆−
G
J穣準緩蕗子豆耐
テ甲子｝~
108 頭・静盟主腹腔シャント，，－，~プ（ 1 ）標準型①標準機能ウハ．ルプ
ビー・ブラウンエースクラッフ株式会社
別表26のとおり
1
2
¥
2
2
.
7
0
0
i標準型
108 頚，静脈、腹腔シャントハ’I~プ（ 1 ）寝準型①標準機能イザザー
i流量調節・圧可変式
1
0
8頭・静脈腹腔シャント.，，，.プ（ 1
）標準型①標準機能工透位カ
j
, i標準裂
テ
ー
子j
1
0
8頭・静脈、渡座シャントハーJ
j
,
プ
（1
）禄準型①標準機能オコヰ'
l
?
iス
ト
レ
ー
ト
1
1
0
8頭・静脈、腹腔シャントl¥.}j,プ
（1
）標準型②特殊機能
¥
2
1
,
2
0
0
¥
1
8
1
,
0
0
0
¥
3
0
.
7
0
0
¥
7
,
8
3
0
¥
6
7
,
1
0
0
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
製品（賑売）名・製品コードに追加・変更があったものの銀融適用（寵分B）（留別評冊）（材料髄格が個別に設定され評髄されているもの）
保験適用開始年月日：平成27年03月01
4544050090551
4544050090568
4544050090575
4544050090582
4544050090599
4544050090605
4544050090612
220ADBZX00112000
エスハートシリコーンフオーリーカテ一子ル
010 在宅寝たきり患者処置用勝脱留置周子．ィλポーザプJ助手一子I~
(
5
）特定 (
I
I
)
4544050090513
¥
2
,
1
3
0
4544050090520
4560111561266
リジエノス（スベーサー） VS4
4560111561273
リジェノス（スベーサー） VS5
4560111561280
リジエノス（スベーサー） VX1
4560111561297
リジエノス（スベーサー） VX2
4560111561303
スベーサー） VX3
リジェJス t
4560111561310
リジェノス（スベーサー） Vχ4
4560111561327
リジエノス（スベーサー） VX5
4560111561334
リジヱJス〔スベーサー） VXA
4560111561341
リジエノス（スベーサー） TC1
4
5
6
0
1
1
1
5
.
6
1
3
5
8
リジェノス（スベーサー） TC2
4日56011156~365
リジェノス〔スベーサー） TC3
4560111561372
クラボーン（スベーサー） VS1
持6
0111564243 株式会社クラレ
クラボーン（スベーサー） VS2
4560111564250
クラボーン（スベーサー） VS3
4560111564267
クラボーン（スベーサー） VS4
4560111564274
クラボーン（スベーサー） VS5
4560111564281
クラボーン（スベーサー） VX1
45601115642
日
9
8
クラボーン（スベーサー） VX2
旧4
45601115643
I
クラボーン（スベーサー） VX3
4560111564311
クラボーン（スベーサー） VX4
クラボーン（スベーサー） VX5
4560111564328
4560111564335
クラボーン（スベーサー） VXA
4560111564342
クラボーン（スベーサー〕 TC1
4560111564359
クラボーン（スベーサー） TC2
日
560111564366
4
クラボーン（スベーサー)TC3
4560111564373
1
3
078人エ膏亙7
尋I
著
書2
弓F
椎弓7東証磁用
目
リジェメス（スベーサー） VS3
078人工脅（2
）専用型④椎弓・線開局
仏
4560111561259
υ
リジエjス t
スベーサー)VSZ
nU nu 園u
内m
nu
nu−
nU 園 内 −
nU
4560111551242 1
森式蚕証クラレ
−
。
内
1
クラボーン
064脊椎固定用材料（1
）脊椎司7
ド
リジェノス（スベーサー） VS1
nu a T E
2
2
1OOBZX00818A01
1
リジエノス
073 髄肉釘め鎚丙主n~ 横正面翠
064脊稚園定用材料（6
）脊椎スヲリュー〔可動型）
4
E a 仏 マ 聞 凋 仏 守 聞 司 ，a
別表28のとおり
2
2
1OOBZX00264000
22100BZX00818000
’日本ストライカ「株式会社
D
t
d
’
4
D・
・
・
・
・
・
苅妄言苛主吉可
凋品Y
!MANTISスパインシステム
V
学 一 U益 出 〒 開 園
22100BZX00264000
布 市 市 軍 司 子 力 百 芹 扇J
i
:
;
羽交語
e
マルチホールネイル〔中実）
−
−71−
1
￥
−
￥
l
マルチホールネイルシステム（y線滅菌）
−
。
4544050090537
22100BZX00254000
¥
3
7
,
4
0
0
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保験適用（藍分間（彊別評価）（材料価格が髄闘に設定され評値されているもの）
保験適用開始年月日：平成27年 03月01日
2
2
1OOBZX00900000
i
才キシア人工心締回路N
l
オキシア人工心肺回路N
4987494250486
2
2
1OOBZX00900000
オキシア人工心肺回路N
1
2
2
1OOBZX00900000
2
2
1OOBZX00900000
I
127人工心肺回路（ 1
）メイン回路②抗面荏亙示し
I
¥132.000
｜ォキシア人工心肺回路N
49874
叩 印2
33 株式会社ジエイ・主ム・エス
4987494250578
帝国路百戸C
.
'
i
筋張護回路
127人工心I
I
¥18,300
オキシア人工心肺回路N
オキシア人ヱ心肺回路N
4987494250578
工心肺回路（6）個別機能品初心筋謀言預貯渡檎
127A.
I
¥12,600
4987494250233
127人工心肺回路（6
）個別機能品⑥回路洗浄用7イM -
I
¥4,830
127人工心扇面蕗否汀面副議長品②血；玄事面巧長長測定用 l
セJ
!
,
7標準型
¥12,900
I
¥5,480
4987494250486
2
2
1OOBZX00900000
l
オキシア人工心肺回路N
4987494250233
2
2
1OOBZX00900000
財ーキシア人工心肺白路N
4987494250233
4987494250486
1
2
7天:
:
E
l
i
)
肺回路（的個別機能品⑧一安蚕弄
-4987494250486
2
2
1OOBZX00959000
オキシア人工心肺回路
2
2
1OOBZX00959000
オキシア人工心節回路
4987494249213
オキシア人工心肺回路
4987494250738
瓦京司アルよ工面T
藤重脈）（2）体再福議記＇ (
i
}
1
f
＝
，
，
−
一
機 l
1247
能なし）②低体愛者・小児用
I
125遠心式体外循環用血波ホ〉ブ（.
2
〕長期使用型
I
¥128,000
¥78,200
4987494250820
l
オキシア人工心肺回路
2
2
1OOBZX00959000
127人工心怖回路（1
）メイン沼路①抗盃経証言語り
I
¥146,ooo
4987494250585
127人工心肺回路扇盃元首選縮回路
I
¥29,400
4987494251223
127人工心肺回路（5）分離体外循環回路
4987494250820
127人工心肺回路（的個別機能品②カーデイオトミーリザー＂−−
I
¥31,400
4987494249213
，
静
脈
リ
サ
’
ー
ハ
．
−
127人工心肺回路（的個別機能品③ハードシI)！
I
¥32.soo
127人工心扇面蕗扇面副議官官品⑤ライカ弘子
I
¥17,100
I
¥4,830
4987494250585
4987494250738
4987494250820
オキシア人工心肺回路
オキシア人工心肺回路
オキシア人エ心肺回路
オキシア人工心肺回路
2
2
1OOBZX00959000
2
2
1OOBZX00959000
2
2
1OOBZX00959000
2
2
1OOBZX00959000
I
¥45
河口
4987494250516
l
オキシア人工心駒田路
2
2
1OOBZX00959000
4987494249213
4987494250516
4987494251223
l
オキシア人工心肺回路
2
2
1OOBZX00959000
m副議露高三⑤函蕗蕊芳朗ヲ:fM-
127A.
工心扇面蕗否
4987494246953
4987494246960
4987494249213
4987494250516
4987494250738
l
オキシア人工心肺回路
2
2
1OOBZX00959000
127 瓦工芯扇面路T百福扇議官世話⑦血議学的＇／＼＂＇ラメ→－j~IJ定用 l
4987494143719
¥12,900
セJ!,7標準型
4987494249213
4987494250516
4987494250585
4987494250738
4987494250820
l
オキシア人工心肺回路
2
2
1OOBZX00959000
ω値 !ijl］機能高延安盃弄
127人工む肺回路（
4987494246472
I
¥5.480
4987494249213
4987494250516
4987494250585
4987494250738
4987494250783
4987494250820
221OOBZXO1035000
i
パワアみス様f
華麗盈E
需用ロッキジヲヲ辰二千
i
刈アックス検脅遠位用ロッキングプレート窓側
7613327005
制
骨折用
1
4
l
日本ストライカー株式会社
061 固定扇丙函｜子~証穴7J 脅端用プトト（生体用舌盃！）① l
標準型
¥80,700
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
回
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057人工股関節用材料（2
〕大腿脅側材料③大腿骨ス子ムヘッド 7
大腿骨ステムヘッド（ I)
n
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1
3
3血管内手術用好ーテIH
的オウリューγョンカテーテル②特殊型
7612168126084 I
株式会社マ子ィス
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7613327009569 I
日本ストライカ一株式会社
フエモラルヘッド
判−￥
7613327009613
柑イヂィングカテーテル 9F
Merciバルーンf
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Merciリトリーバ− V3.0Firm
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一
一
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バルーン付ガイヂィングカテ→ル
1
マティスセメントヒップシステム
一
22200BZX005990QO,
22200BZχ00634000
¥
2
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,
0
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Merciリトリーパー V2 0Fiπn
J
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Merciリトリーパー
一
−
22200BZX00596000
7
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6
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0
9
1
7612168126107
7612168126114
7
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1
2
1
6
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6
1
2
1
22200BZX00695000
IXIA3スパイナルシステム LE
ω脊 椎 刑 判 閏 魁 ）
1
0
6
4脊稚園定用材料
別 表30のとおり
I
1
0
6
4脊椎回定用材料（6
）脊椎M リュー（可動型）
IHOYATechnosurgical
株式会社
1
0
1
8人エ骨 ω専用型④椎弓‘糠間用
¥
7
4
,
0
0
0
1
アパセラムー L3
別 表31のとおり
i
メラエクセライン回路NZ
メラエクセライン回路NZメイン回路
454475306
唱5
35 I
泉工医潟工業株式会社
1
1
2
1人工心肺回路（ 1
）メイン回路②抗血栓性なし
メラエクセライン回路NZ心筋保護国路
何4
47
問 問6
5
1
1
2
1人工心肺回路（3
）心筋保護回路
1
2
7人工心扇面蕗（4
）.血液濃縮白蕗
¥
2
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,
4
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−
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22300BZX00049000
nN A川町nNFqN
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22200BZX00695000
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810000
22200BZX
223
日OBZX00049000
−
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41
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1
−
￥
−1 −
￥
￥．﹃￥．
ヨ~3 市ルスクリューモノーレクロー謂罰町臼本スmー株式会社
4544753065894
4544753065993
4544753066488
メラエクセラキジ隠路；r-Jz盃議；~縮白書喜
22300BZX00049000
4544753065535
4544753066440
4544753066495
4544753066624
4
5
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5
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6
6
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1
4544753070010
E
R
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−
）分離体外循環回路
1
2
7人工心扇面蕗（5
1
2
7人工心肺回路（6
）侶別機能品④心筋保護用貯液檎
RJW 幽 内
d勾 −
4544753070416
4544753065894
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3
454475306599
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メラエクセライン白路NZ心筋保護用貯液稽
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24 24
4544753070133
メラエクセライン回路NZ分離体外循環回路
4544753066488
22300BZX00049000
メラエクセライン回路NZ回路洗王手用フィルヲ−
22300BZX00049000
メラエクセライン回路NZ血液学的パラメータ一双j
l4
544753065535
定用セル
4544753065665
メラエクセライン回路NZ熱交換器
22300BZX00049000
45447530216
哩3
4544753065993
1
2
7瓦工芯扇面蕗（6
）個別機能品⑥回路洗浄用フィMー
）函]
i
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1
2
7人工志麻面蕗（6
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1
2
7人工心肺回路（的個別機能品⑧熱交換器
¥
1
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4544753065894
4544753065986
4544753065993
4544753066488
メラ：t~モヲィ·~回路r\12~安全弁
22300BZX00049日00
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シリーズ
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22300BZX00100000
6DE11SU2/2ー LC
5
一
一
IEP
シリーズ
。
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22300BZX00100000
4544753070416
4544753065535
121-X
工語扇面蕗石7
個別後藤高＼R＇妥盃子
4543043111204 I
ハナコメデイカル株式会社
114 体外式イースメーカー用力子一子）~電極（2）心臓電気生理学的検
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1
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ハナコメ亨扇瓦株式会社
資機能付加型②冠状静脈洞裂
1
1
4体外式イースメーカー用力子一子ル電極（2）心臓電気生理学的後
査機能付加型②冠状静脈洞型
¥
9
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,
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0
0
4543043111228
1
5
¥
5
,
4
8
0
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
製品（販売）名・製品コードに追加・変吏があったものの課験適用（区分B）（圏別評値）（材料髄格が髄別に設定され評髄されているもの）
始年月日：平成27年 03月01日
4544753065719
4544753065764
4544753065788
4544753066280
4544753066341
4544753069298
4544753069434
22300BZX00251000
l
メラエクセライン回路HP2遠心ポンプ
4544753069748
I
45
判7
5
揃 5
119
1
1
2
5遠心式体外循環用凪L渡ポンプ（1）一般型①抗血栓性あり I
¥
7
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1
0
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1
1同 心 式 体 外 循 環 用 血 液 ポ ン 川 長 期 使 用 型
¥
7
8
,
2
0
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1
2
1人工心肺回路（ 1）メイン回路①抗血桧性あり
¥146,000
4544753066280
4544753066341
22300BZX00251000
I
J
i
ヲミとクセライン固蕗両戸云1丞
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ポ
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45
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4544753065764
4544753065788
4544753069410
22300BZX00251000
l
メラエクセライン回蕗雨亙丙Z
通路
4544753063784
4544753065801
4544753066273
4544753066303
4544753066310
4544753069250
4544753069298
4544753069434
4544753069670
22300BZX00251000
l
メラエクセライン固蕗両戸2補助循環回路
45
判7
5
抑 3
876
I
1
1
2
1人工心肺包路（2）補助循環回路①抗血栓性あり
¥
7
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0
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I
1
1
2
1人エ心肺回路（4）匙夜濃縮回路
¥
2
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4
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I
1
1
2
1人工心肺回路（5）分離体外循環回路
¥
4
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0
4544753065719
4544753065764
4544753065788
4544753066228
4544753066280
4544753066341
4544
753069410
4544753069748
22300BZX00251000
l
メラエクセライン回路HP2血液濃縮回路
22300BZX00251000
かうエクセライン回E
番
目F
>
z奇麗孫扉循塚田路
45447
悶 6
3777
4544753066228
4544753069250
45
判7
5
蹴 5
818
4544753065887
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2リザーバ
4544753069250
127 人工心肺回路（6）個別機能品②トデイオトミ－•）ザ－／＼·－
¥
3
1
,
4
0
0
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2リザーパ
4544753063784
）個別機能品③ハードシェル静脈｝
＇I
f
.
ー
，
，
・
＿
127人工心肺回路（6
¥
3
2
,
6
0
0
4544753069298
1
6
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
4
5
4
4
7
百3
0
6
3
7
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22300BZX00251000
¥
1
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1
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,
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メラエクセライン回路HP2回路洗浄用フィルヲ− 4544753066303
22300BZX00251000
1
2
7人工心肺回路（6
〕個別機能品⑥回路洗浄用フィ
¥
4
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日
5
4
4
7
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6
9
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5
0
メラエクセライン回路HP2パラメータセル
22300BZX00251000
1
2
7人工心肺回路− C
6
T
個別様語品①血液学的ハラメートj
j
l
j
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4
5
4
4
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1
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日
5
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22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2安全弁
4
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2
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）個別磯首鼠⑥委盃者
¥
5
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4544753069298
4544753069434
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22300BZX00307000
ISJMOCTイメージングカテ一子ル
SJMOCTイメージングカテーテル
22300BZX00366000
I
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tデ告ツチャコルコイル
別表32のとおり
2
2
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1
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i
抗菌フォーリーカテ一子ル
日本ストライカー株式会社
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1
1
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1
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1
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4
9
0
1
規 格 ABFSZ-18-81
規 格 ABFSZ-20-81
4
9
8
7
4
5
8
2
5
4
9
1
8
規 格 ABFS2-14-K1
4
9
8
7
4
.
5
8
2
5
4
9
2
5
規格 ABFS2-16-K1
4
9
8
7
4
5
8
2
5
4
9
3
2
規格 ABFS2-18-K1
4
9
8
7
4
5
8
2
5
4
9
4
9
4
9
8
7
4
5
8
2
5
4
9
5
6
規 格 ABFS2-20-K1
223008ZX00442000
0
1
8
3
7
3
90
0
9
5
1I
セント．ジユ一ド．メデイ力ル株式会社
日1
8
3
7
3
9
0
0
0
6
4
7
規 格 ABFSZ-14-81
規格 ABFSZ-16-81
規 格 ABFSZ-18-81
鏡 格 ABFSZ-20-81
規 格 ABFSZ-14-Kl
−
4
9
8
7
4
5
8
2
5
4
8
8
8
4
9
8
7
4
5
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8
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0
1
4
9
8
7
4
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2
5
4
9
1
8
4
9
8
7
4
5
8
2
5
4
9
2
5
1
7
004在宅寝たきり患者処霞用務脱留置用ディλポーサγJ
［
.
力←テJ
t
.
》
（l2管一般（ I
l
l
)
¥
1
,
6
9
0
k
カテーテル（3
)2管一般（I
l
l
)
0
3
9勝脱留置用ディスポーザプJ
¥
1
,
6
9
0
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
¥
1
,
6
9
0
﹄
由
﹃
1
メラエクセライン回路TPC
4987458254956
4987458254918
日
5
4
9
2
日
5
49874582
4987458254932
4987458254949
規格 ABFS2-20-K1
4987458254956
メラヱクセライン回路TPC人工肺
制 4
753
凶 1
s
1
メラエクゼ手，
：
.
（回路TPC
一志忌示ジヲ
¥
1
3
4
,
0
0
0
1
2
宣遠心式体外循環用血液ポ〉プ（1
）一般型②抗血栓性なし
¥
5
1
,
9
0
0
J
nUEnu
a41
1
2
7人工心肺回路（的個別機能品⑤ラルフィM -
4
内
1
2
7人工心扇面蕗否汀面扇議議高否7
長下手元瀞耐す孟＇−
4544753024167
−
nU
nu
6
・
1
，
．
，
4544753064538
nu 園u
内
内
nu 白u
n4 岨u
内
ロuTDD
ぴ一以
メラエクセライン回路TPCリザーパ
メラエクセライン回路TPCラインフィル告ー
¥
2
9
.
4
0
0
−￥
、
目
。
向￥
1
2
7入工面扇回路面盃議嘉誠掴蕗
4544753071406
d
1
2
7人工心肺回路（ 1
）メイン回路②抗血栓性なし
E内
沼選福主t
体外循麗扇面液ポ〉プ亙7
妄期使用主2
12
−吟
4
メラエクセライン回路TPC血液濃縮図路
4544753024167
4544753035378
4544753046497
4544753064453
4544753064477
4544753064538
4544753066037
4544753066105
4544753066112
瓦5
44753071406
4544753024167
1
2
4
1
・
:
r
x
ホ−ーサヲ.，.＿；；：工扇（模型柿沢T
I体外循環豆T
而百戸機
能あり）①一般用
n
o
園内
J
園内
メラエクセライン回路TPC遠心ポン
メラエクセライン回路TPCメイン回路
4544753024167
4544753064538
4544753066112
4544753071406
4544753066037
I
紅函詩編詞
’
守￥−判
Gu
﹃
，
，
幽
マ
﹃
nu υ
血肉
nu nu
nu nU
VA VA
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−
4
聞
聞
園内
圏内
−
門
4
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句
ム
4−
RM 由民ω
nu nυ
U nU
4
4
n4 ζ
22400BZX00076000
¥
1
,
6
9
0
4987458254901
4544753071406
22400BZX00076
日
日
日
010 在宅義正吾LJ1翠言語憂扇務脱冨歪扇子京市斗f]Jレカ←子I~
(
3
)2管一般（i
l
l
)
4987458254888
4987458254895
同
山
22400BZX00076000
1 2 T1TTTT
K
一
B−
−
B一
B
−
B
K一
K
−K
一
一
一
一
一
一
一
一
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一
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一−
一−
−
一−
−−
同門口一−−
−−−
4 6 so 4 6 S
o
ET
T1
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− 21
z 2 zz 2zzz
S ss ss SFS
FF F F F F FF
Be B B B
BEB
A一
A ATH ATA A A
格一格一格一一一格一格一格一格
扇一規一規一規一規一規一規一規
22300BZX00442000
4987458254949
4544753064453
4
日
544753064477
4544753071406
口
、
22400BZX0007600
メラエクセライン回路TPC回路洗浄毘フィル告− 4544753024167
127 人工心肺回路扇面別機能高ー⑥回絡洗浄用71'1•9-
¥
4
,
8
3
0
4544753064477
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC血液学的パラメ−−？＜− 4544753024167
測定用セル
4544753046497
4544753064453
4544753064477
4544753064538
4544753066037
4544753066105
1
8
127 人工心節目路（6）個別機能品⑦血液学的ハヲメ－~ー測定用
セ1~7 標準型
¥
1
2
,
9
0
0
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
製品（販売）名・製品コード！こ追加・変更があったものの傑験適用（区分B）（髄別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保験適用開始年月日：平成 27年 03月01日
4544753071406
メラエクセライン呂路TPC安全弁
1
22400BZX00076000
4加 153024151
4544753046497
I
¥
5
,
4
8
0
1
1
2
1人工心肺回路（6
）個別機能品⑨安全弁
4544753064453
4544753064477
4544753064538
4544753066037
4544753066105
4544753066112
4544753071406
22400BZX0037BOOO
l
ガイデインク’力子ーテルV
ASAHIHyperion
4547327106191 朝日インテッヲ株式会社
4547327106207
132
一五干デ方す両手守瓦（ 1
）冠動脈用
¥
1
6
;
6
0
0
2240日BZX00505000
l
スーチャーボヲン
C
l
a
v
i
c
l
e
ポヲン
0888867026407 ArthrexJapan株式会社
060固定用内盲目子（λ仰ュー）（回その他のλヲリュー②特扉夏子議 1
骨及び軟部組織用 i
i
λ→ャーアンカー型（その他）
¥
3
5
,
2
0
0
22500BZI00020000
l
メドエル人工内耳 EAS
1
0
9
0人 ヱ 肉 耳 用 材 料 （ 以 エ 内 耳 用 音 声 恰 号 処 理 装 霞 ② 残 1
存聴力活用型
¥
9
6
4
,
0
0
0
Coracoidポ合ン
l
コントロールユニット
0888867026414
4問
0
2
3
3
判4
1
,
i
(
f
"
エJ
両
t
ン株式会社
4582290233529
4582290233550
22500BZI00020000
｜コントロールユニツト
22500BZI00020000
l
コントロールユニット
4582
仰 山 ｜
4582290233529
1
0
9
0人工内耳用材料 ω人工内耳用ヘッ州ト①切手ロホン
4582290233550
ト
90店 内 耳 用 材 料 ω人 工 肉 耳 用 ヘ 州 ト ⑤ 接 続 ケ ー 元
¥
3
9
.
4
0
0
¥
4
,
6
9
0
4582290233529
4582290233550
22500BZX00167000
レネゲードマイクロカテーテル
ーユーロレネゲードハイフローマイクロカテーテ
7
6
1
3
3
2
7
0
0
8
1
1
1 日本ストライカー株式会社
010J
i
l
l
.
管造影用マイ知力テーテル（1
）オー・
1ーザワイヤ ②遺言語能強化
¥
3
2
,
3
0
0
22500BZX00227000
GMKセメンテッド人工膝関節システム
GMK
、大腿骨コニノzf
ーネント CRセメント
7640159449805 メダク告ジャパン株式会社
058人工膝関節用材料（1
）大腿脅側材料②全置換用材料（間
接面定型） 7標準笠
¥
2
5
7
,
0
0
0
P
7640159449812
7640159449829
7640159449836
7640159449843
7640159449850
7640159449867
7640159449874
7640159449881
7640159449898
7640159449904
7
6
4
0
1
5
9
4
4
9
9
1
1
7640159449928
7640159449935
22500BZX00227000
GMKリサーフェースパ子ラ
7640159449942
058人エ膝関節用材料（3
）膝蓋骨材料①膝蓋骨霞換用材料
060固定用肉i
i
t
l子（対リュー） (
8
）その他のスウ1
)
1
，.−①標準型 7 小
型スウリュー（頭蓋骨・顔菌ー上下顎骨用）
060罰定用内部子 （
J
.
!
J
I
）
ュ
ー
）(
8
）その他の J
.
?
'
J
i ① 標 準 型 7小
型J
.
!
J
l
)
i
-（頭蓋骨・瀕E
富・上下顎骨用）
1
1
3植込式心臓へゆースメー力一周リード（ 1
）リード①経静脈リート’ 7標
準型
22500BZX00246000
ユニバーサルーユーロ3
UN3セルフドリリングスクリュー
7613327004038 日本ストライカ一株式会社
22500BZX00246000
ユニバーサルーユーロ3
UN3セルフドリリングスクリュー
7613327004045 日本ストライカ一株式会社
22500BZX00275000
ソリア JT
S
o
l
i
aJT45
4035479136567 バイオトローツクジャパン株式会社
、
1
9
−
¥
3
8
,
4
0
0
¥
3
,
3
9
0
¥
3
,
3
9
0
¥
1
2
2
,
0
0
0
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
製品（販売）名 a製品コードに追加・変更があったものの罷験適用（産分B）（髄別評価）（材料髄格が髄別に設定され評髄されているもの）
保験適用開始年月日：平成27年 03月 01日
アクソス.
T
i腔脅近位外側プレート
22500BZX00443000
7613327005226
¥
8
0
,
7
0
0
7613327005233
7613327005240
7613327005257
7613327005264
22500BZX00444000
!AxSOST
iFemur
ロッキンクヲ長二ドジ天子五I 扇蚕340)
盃おり
22500BZXOO
判4
000
I
17？ソス百天i
厨脅逐位プレート
日本ストライカ一株式会社
7
6
1
3
3
2
7
0
0
5
2
7
1
060固定用内副子＜X
?
1
J
ュ
ー
）(
1）一般 7
.
?
'
J
i
−（生体用合金 I)①
標準型
0
6
1固定用肉副子（プレート） (
7
）脅端用プレート（生体用合金 I)α
標準型
¥
6
,
1
6
0
¥
8
0
,
7
0
0
7613327005288
058人工際関節用材料（幻腔骨側材料①金霞換用材料｛直擾
固定型）イ特殊裂
品
0
7
8人工骨（幻専用型⑤稚体固定：用 71椎 体 用
−
7613327008050 I
B本ストライカ一株式会社
U
内
園
u
内
nUEu
内
nu −内
u
dYEnu
4lE 内4
トライアスロンドライヲニウム鹿膏λ ムスプレー円下ヲ二千ヲニヲ瓦直膏友一スプレート
平
￥
V−
日本ストライカ一株式会社
別表35のとおり
e
u nU
圃
−
−
nU 剛U
内
nU 幽υ
内
nU 園U
内
FO 6
VA VA
糾一円引
nU nU
υ
n−
υ
n
z
−
z
−
4
4
内 M内
内乙酬の4
kJvaRJV
au aω
圃u
nU n
nU n
開u
7613327005295
ARIAイン事ーボディケージ
7613327008067
7613327008074
076固語扇面寵ヒツ;
c
D
副外国定要扇−
G
J襟 準 型
1
3
3血 管 内 手 術 用 折 →，
［
｝(
6
）オ灼ューンヨンカテー子，
［
｝②特殊逗
1
5
1
3
3
2
1
0
0
8
6
6
1I
臼本ストライ力一株式会社
060固定用内副子（スタJ
ユ
ー
）
（ その他のスウリュー②特殊型イ圧
迫調整固定用・両端ねじ型 i大腿骨頭部局
ω
嗣
45判 050101310I
富士システムズ株式会社
−−
−
−
22600BZX00104000
完有吉充宙茄El
日本ストライカ一株式会社
開
ホフマン3滅菌キットフィ−｝［；.ドキット B
スーパ一証言語ストレートヲイ
ハンソンピンロック
¥
2
4
,
5
0
0
圃噌
｜ホフマン3滅菌パック
IBA
ソフトJむレーンカテーテル
1
ハンソンピンロック
22600BZX0004
印0
0
1
3
2jJ{
デ万両手扇町言H面 亙 管 肩 奇 特 殊 型
勾
22600BZX0002
即日
I
1513321011319 日本ス円イカー株式会社
7613327011173
nu nu nu
nu n
田u n
u
nUMnu nU
ダックカテ一手J
レ
1
幽
1Mサ白
￥
−1
v羊
i
ダックカテーテル
5O 7g−
3
mnU
22500BZX00552000
7613327008678
7613327008685
7613327
日0
8692
7
6
1
3
3
2
7
0
0
8
7
0
8
7613327008715
7613327008722
l
ハンソンピンロックアンテルアベグ
7
6
1
3
3
2
7
0
1
1
0
2
9
226DOBZX00135 0
0
F面弓云1
示
'
1
：
えVeg
五
，，~ンクチヤ一セツト（ Smm)
733179100790
旧1
アトスメデイ力ル名優株式会社
7331791007934
22600BZX0014
7000
i
トライ告ニウムマ瓦子示二瓦シェル
パンクチャー守y（
ト 1Omm)
パンクチャーセット（ 12.5mm)
l
トライヲニウムリビジョンシエJ
レマルチホール
1~1' ブロクロ川トリーバー
1
1
v
;
Fブロクロット『Jトリーパー
7
6
1
3
3
2
7
0
0
7
7
4
9
閃0
0
22600BZX0016
22600BZX00277000
IULTRAVERSERXPTA
バルーンカテー子ル
IU4150520R
498766410212
沼1
株式会社メデイコン
7331791007965
1513321001132 I
5
本天下ヲィヵー森云蚕語
I
7
6
1お 2
7
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6
9
1 国有丙イ日指社
¥
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2
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,
1
0
0
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5
7人工肢関萄扇宥蒋石了膏亙爾宥蒋否百童五W
語 扇 玩7<
直
接固定型）ウ特殊型 (
l
l
)
¥
1
8
4
,
0
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1
3
3証管肉手術用語子叶，
［
｝(
9）面極蕗蚕厨力子→ル吾)
j
j
函盃栓除
去用ウ自己拡張型
1
3
3血管内手術用カテーテJ
I
-(
3
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A
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¥
.
J
l
−幼子一子，
［
｝①一般型7
標準型
¥
3
7
9
,
0
0
0
1
3
3血管内手術用力子一子JH3)PT
如、7
トンカテー子ル①一般型イ
特殊型
¥
7
2
,
5
0
0
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04000
全日本病院協会 医療行政情報
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U4150230R
U41502H30R
U4150325R
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¥117,000
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U41502H25R
133血管内手術用府ー子ル｛自）オヲリユージョンカテ→ J
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,②特殊型
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226008ZX00401000
DR135415
バルーンカテーテル
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22600BZX00281000
1
トランスフォームオクリミ長治戸両二扇子− I
別 表36のとおり
226008ZX00355000
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U41502H20R
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2
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22
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226008
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オーソアンカー K1システム
オーソアンカー K1システムアンカースクリュー
4987741279802I
デンツプライ三金株式会社
040歯科矯正用アンカースウリュー
1
本ね，710
4987741279819
4987741279826
4987741279833
4987741279840
4987741279857
226ABBZX00102000
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パナピア v
sペースト
オーソアンカー K1システムアパットメント
4987741279864
sペースト（ユニパーサJ[
,
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パナピア v
4571110536117I
ヲラレノリヲケデンヲル株式会社
パナピア
226ABBZX00106000
226A
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X00047000
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ノーベルヒーリンヲギチy
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）レジン系
1g¥453
4571110536124
sペースト（ブラウン）
パナピア v
4571110536131
パナピア v
sペースト〔ブリーチ）
4571110536148
sペースト E
オベーク）
パナピア v
4571110536155
sペーストハーフ（ユニバーサル）
パナビア v
4571110536162
パナビア v
sペーストハーフ（ヲリア）
4571110536179
sペーストハーフ（ブラウン）
パナビア v
4571110536186
sペーストハーフ（フリーチ）
パナビア v
4571110536193
sペーストハーフ（オベ−？）
パナビア v
4571110536209
sコンプリートキット
パナピア v
4571110536001I
クラレノリ告ケデン告ル株式会社
sス告ーターキット
パナピア v
4571110536018
sハーフキット（ニLニパーサル）
パナピア v
4511110536049
パナビア VSハーフキット（ブラウン）
4571110536063
ヒーリングキャッブマルチユニット用
ノーベル・ J守 矛 手 ア ヲ 両 予 扉 ま 蚕 註
4560200546662I
ヒーリングキャッブワイドマルチユニット用
4560200546679
ハーキュライトウルトラフロー A1
ハーキュライトウルトラフロー AZ
竺竺竺竺当カボヂン告ルシステムズジャパン株式会社
4560248579066
ハーキュライトウルトラフロー A3
4560248579073
ハーキュライトウルトラフロー A3.5
4560248579080
ハーキュライトウルトラフロー A4
4560248579097
ハーキュライトウJ
レトラフロー 81
4560248579103
ハーキュライトウルトラフロー 82
4560248579110
ハーキュライトウルトラフロー CZ
4560248579127
2
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¥
2
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1）複合レジン系
1g¥724
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ハーキュライトウルトラフロー XL2
227
ACBZX00004000
i
キャストロイーC
227ACBZX00004000
227
ACBZX00005000
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日2
48579158
ハーキュライトウルトラフローユニバーサルオベーク
4560248579165
キャストロイーC
デンケン・ハイヂン告ル株式会社
4560230202286l
キャストロイーC
4560230202286
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1
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4560230202163
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4560230202163
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2
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デンケン・ハイデン告ル株式会社
45602302
025歯科鋳造用コ， ＼.｝.トウロム合金床用
4560230202293
025歯科鋳造用コハ・
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4571197795605
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4571197795612
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4571197795629I
へレウスウルツアージャパン株式会社
冠用材料
058CAD/CAM
1
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ACBZX00005000
227ACBZX00006000
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2
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4571197795636
シグナムハイブリッドレジンブランク 14L/A1
4571197795643
シグナムハぜブリッドレジンプランウ 14L/AZ
4571197795650
−・シグナムハイブリッドレジンプランウ 14L/A3
4571197795667
シグナムハイブリッドレジンブランク 14L/A3.5
4571197795674
ジゲナムハイブ i
長F
じヲジフラン？ 14L/B3
4571197795681
シグナムハイブリッドレジンプランヴ 14L/E
4571197795698
24
020歯科鋳造用コ，＼.｝.トヲロム合金鈎・ハ．一周
1
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¥
2
8
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製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保験適用（ I
&
分 B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
B ：平成 27年 03月01日
1
本
￥365
4560222370337
4560222370344
4
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6
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2
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7
0
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1
4560222370368
4560222370375
扇表訂奇正面り
221ADBZXO日022000
224ADBZX00279000
ハーキュライトウルトラ
1
4560248579172I
カボデンヲルシステムズジャパン株式会社
ハー守ュライトウルトラエナメル 84
4560248579189
ハーキュライトウルトラエナメル C4
4560248579196
ハーキュライト ウルトラエナメル 03
4560248579202
ハーキュライトウルトラエナメル 04
4560248579219
ハーキュライトウルトラエナメル XL2
4
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5
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0
1
ハーキュライトウルトラヂンチン Al
4560248579226
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226ADBZX00127000
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デイモンヲリア2
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ハーキュライトウルトラエナメル 83
ハーキュライトウルトラデンチン A3.5
4560248579233
八示キ瓦ヲ二？F
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ヴルドヲデシ￥ン A4
4560248579240
ハーキュライトウルトラデンチン 81
4560248579257
ハーキュライトウルトラデンチン 83
4560248579264
ハーキュライトウルトラデンチン C2
4
5
6
0
2
4
8
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9
2
7
1
ハーキュライトウルトラデンチン C4
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ハーキュライトウルトラデンチン 02
4560248579295
I
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DTQ
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DTQ
25
0
4
9歯科充穏用材料 I(
1）複合レジン系
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丙
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1
本
￥268
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2
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￥294
全日本病院協会 医療行政情報
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問題 t
①
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製品ヨード
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M;rKnee
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4
8
8
2
2
26
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
別車 1
②
割品名
MyKnee フ·~ラJl,;h ＇：｝ティシ！？フロック LBS/CT
製品ヨド
製品名
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4
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1
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.
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r
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}
0
5
5
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http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
別轟
.
.
.
【
.
4
・
・
・
-
劇車2
製品名
製品コード
EVA
眼科手間システム
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製品名
製品コード
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l
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ユ ，
，
，
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フ
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ッ
プ
セ
型
ト
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製品名
32
製品ヨード
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•J ；ユザブル2 2mm
イリゲションスリブ
リユザブル 2 5mmイリゲションスリブ
リユーザブル2 Bmmイザゲーションスリーブ
超音謹二ドル a 9mm30・スリフレンチ付
超音量ニドル 0
.Bmm30
・スリブ付
ジアテルミ用ハンドピス 25G(O,Smm)
ジアテルミー用ハンドピース 23G(O 5mm)
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リ
ツ
ジ
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夜パッグ｝
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目
ー
•• S
製品名
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I
，
，、ンドピスキット
ー
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8203用チップカパ
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4560458234410
ハイパ 細型 LTキュレツトハンドピス AU
スタンFードチップカパー
ハイパ 担型 LTキュレットハンドピス S
8201用チップカパ
ハイパー LTキュレットハンドピース S
ハイパ LTキュレツトハンドピ ス AU
スタンゲドハンドピス
ハイパー細裂アンヴルハンドピース
H204用チップカパー
M101チップセット（ MSL)
1レ ドチップセット下向き
H209LT:
H204ピックチップセ、ノト
ハイパ 組型ストレトハンドピ←ス
H203用チップカパ
H207用チップカバー
<
H20B周チッフカ1
H201用チップカパ
H201 LTスモールチップセット
ハイパ 個裂テッフカパー
イ
，
， チップカ 1
<
J、
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由
45604582330自
4
5
6
）【458234434
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ハイパ
紹型 LTチップカパ
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ット
H2037ツタチッ7セ
細型ロンヴアンヴルハンドピース
ハイパ LTチップカバー
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細型チッ7カパ
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8202スタンダ ドロングチップセット
レンフ7ラスト 24
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28
4550458234403
4560458234472
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
.
.
.
，
.
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’
≫
＇
車
S
製品名
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製品ヨド
l
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全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
割畢 6
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5
4
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6
0
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3
4
4
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2
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0
4
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6
2
3
4
4
6
9
4
5
6
0
4
5
6
2
3
4
4
9
6
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
別車8
~I 現包
山 首 、 ，
製品名
ロッキンゲスクリユ
製品 :
:
i−
ド
~~車 10
… 【 守
製品名
魁品コード
4562336087217
SV47CNMAS4 5X25
0843169573673
4562336087224
SV47CNMAS4
.5X30
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製品名
ストレ トロッド
4562336087231
SV47CNMAS4 5X35
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.5X40
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458033522416)
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SV47CNMAS4 5X45
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SV47CNMAS5
.5X30
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SV47CNMAS5
.5X40
叫3
169573758
O
I
4
5
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0
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2
4
2
1
1
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4562336p87323
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.5X30
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.5X45
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SV47CNMAS6
.5X50
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SV47CNMAS6
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4580335224303
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SV47CNMAS7
.SX40
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SV47CNMAS7
.SX45
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SV47CNMAS7
.SX50
0643169573871
4580335224334
4562336087422
SV47CNMAS7
.SX55
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4
5
8
0
3
3
5
2
2
4
3
4
1
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SV47CNMAS7 SX60
0643169573895
4580335224358
4582336087446
SV47CNMAS8 SX35
0643169573901
4580335224365
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SV47CNMAS8
,SX40
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4580335224372
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SV47CNMAS8 5X45
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4562336087477
SV47CNMAS8
,5XSO
0643169573932
458033522438自
フレコントウア ドロッド
4580335224396
4562336087484
SV47CNMAS8
,5X55
0643169573949
4
5
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0
3
3
5
2
2
4
,
4
0
2
4562336087491
SV47CNMAS8 5X60
0643169573956
4580335224419
4562336097507
SV47CNMAS8
,5X70
0643169573963
4580335224426
4562336087614
4580335224433
4062336087521
4580335224440
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4580335224457
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4580335224464
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4
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0
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3
5
2
2
4
4
7
1
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0
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2
4
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4562336087651
サイドロ ディンゲリビジョンコネクタ
4580335224778
4562336087669
4580335224785
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4580335224846
4562336087736
ナロ サイドロ ディンゲリビジョンコネクタ
4580335224853
4562336087743
4580335224060
4562336087750
4580335224877
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4580335224884
4562336087774
4580335224891
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4580335224907
4562336087798
4580336224914
4562336097804
ノンロッキンゲスクリュー
製品コード
4580335224136
4580335224143
4580335224921
インラインリビジョンコネクタ
4562336087911
4580335224938
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4580335224945
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4580335224969
4562336087859
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4580335224983
4562336087873
4580335224990
4562336097880
4580335225003
4562336097997
4580335225010
4580335225027
3
1
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
別賓 11①
製品名
｜ポリアクシャルスクリュー
魁品コード
組晶名
銀品コード
製品名
4
5
8
0
3
3
5
2
2
0
0
1
5 ポリアクシャルスクリュ
4
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0
2
2
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0
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0
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0
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2
0
0
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0
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0
0
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0
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2
2
0
8
9
3 サクラルポリアクシャルスクリュー
4
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0
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0
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0
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0
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0
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0
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2
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0
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自1
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0
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0
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4
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
射器 1
1
Q
.
l
腿品名
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尉車 12
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9
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
mmm 山 間 仰 山 仰 仰 州 州 側 州 側 州 側 川 州 問 仰 向 仰 山 仰 向 州 側 仰 向 叩 仰 州 側 側 阿 川 仰
J
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＂＇＇レ百五天王予手正予百二五テーテ
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前腕白ッド用 3 5キャンセラススクリュー
問書 20
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mm 仰 向 問 問 問 印 刷 州 側 州 側 叩 問 問
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蜘一山口問問問問問問問問山口問問問問問問⋮ー山口間口出ー
製薬旦
州問問問仰剛山
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22
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問題 21
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,
, シャントシステム
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1自06138516
4041906138523
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
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同G
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H20パ 'I'" J~I） ザパシャシhシステム 4
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0スプシリザパシャントシλテム
νリザ , シャントシステム
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4041906137106
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4041906137250
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4041906137526
4041906137533
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2OSA且6
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.0SA司5emH20フテA，ンゲリザパシャントシステム 4041906140427 p
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0フラフシングリザパ シャントシステム 4041906137540
P"'GAV2. 口 SA20~mH20 コラ7!-!.l?IJザパシャントシステム 4
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邑 A
V2、OSA30白nH2ロフラフシンリザパシャントシス子ム 4041906137557
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G
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20SA35cmH20コラフシシゲリザパ シャントシステム 4041906137564
p
問G
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.0SA25町＇H20フラ？シン？りザパ シャントシ3
王子ム 4
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V2.0SA30口nH20フラフシンヲリザ パ シャントシステム 4041906140458、pcoGAV2.0SA10cmH20ス プ ン リ ザ パ
4041906136819
戸間白A
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ロコラコr
ンングリザ パシャントシステム 4
041906140465 p•oGAV2. 0SA15omH20ス プ ン リ ザ パ
4041906136828
9同
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2oSA35cmH20コント口 1
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Jザーパ シャントシステム
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0パホルリザパシャントシステム 4041906140175 p
同色A
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20SA3
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2ロパ』早明，，リザパシャントシステム 4041906140182 o~GAV2 0SA
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おしフラッシングリザ パ シャントシステム
r
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G
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2OSA10口nH2ロフラv
シンダリザパ シヤシトシステム
404190613652目 p
proGAV2.0パ ル プ
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G
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2OSA15ロnH20フラフシンヴリザ パシャシトシステム
4041906136538 p
proGAV2.0SA10cmH20
proGAV2.0SA15cmH20
proGAV2,OSA20cmH20
p•oGAV2. 0SA25cmH20
proGAV2,0SA30cmH20
p'oGAV2.0SA35cmH20
なし
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proGAV2.OSA10cmH20
p'oGAV2.0SA15cmH20
oroGAV2.0SA20cmH20
proGAV2.OSA25cmH20
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2oSA3口問、H20コントロルリザパシヤ〉トシス子ム 4041906137205
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司G
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.0SA36白nH20コシトロルリザパシャントシλテム 4041906137212
問再A
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＇ 0フ
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シンタリザパシャシトシZ
テム 4
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なしフフッシンダリザ パ シャントシステム 4
041906140502 proGAV2 0SA
041906137502
P同色AVZ. 自 SA 且百 ~mHl!ロフラフシ：，.. 71J ザパシ.ントシステム 4
,
0巴AV2,0SA'Jしコントロ ，，リザ ， シャントシステム 4041906137083
041906140519 ,
同G
A
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V
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.OSAao巴mH•ロフテバJンタリザパシヤシトシス子ム 4041906140526 proGAV2 0SA
P
なしパホルリザパシャントシステム 4
041906138134
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G
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2OSA10ロnH2ロパ』ホルリザパシャントシステム 4
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同G
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.0SA35口叶i
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ロフラッシンタリザパ シャントシステム 4
0419061406司
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proGAV2 0SA
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Lフラッシンクリザ パシャントシステム 4041906140878 P同 SAo•GAV2. 0セットフラTンンゲリザパシャントシ 7
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2OSA10白叶＜20フラッレンタリザパ シャントシステム 4041906138073 P
問S
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.Oセvト パ ホ ルリザ＿， シャントシステム 4
4041906140588 p
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20SAl6emHZOフラフシンダリザパシャントシス子ム 4
4041906140595 p
0
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1自06139080
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A26cmH2.0λJ シリザパシャントシス子ム 4041906140090
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Zロス ンリザパシャシトシス子ム 4041906140106
om白A
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.0SA35cmH20スフシリザパシャントシステム 4041906140113
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ロ
巴 AV2 0SA>Lフラッシンクリザーパ シャントシステム 4
041806140472
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20SA25cmH20フラフシングリザパシヤシトシステム 4041906138103
なしスフンリザパシャントシステム 4
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.0SA
041906140052 p
開店A
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.OSA30ロ判＂＇ロフラフシンクリザ日パ
シャントシステム 4
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V
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041906139110
同自A
V2OSA35白nH20フラγシングリザ , シャシトシステム 4041906138127
同G
A
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.ロスフシリザパシャントシZテム 40419061400)6 F
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4041906137137
4041906137144
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o
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2ロフラ7シングリザパ シャントシステム 4041906137618
4041906136543 p
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o
G
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20SA30cmH20フラフシンヴりザパシャントシステム 4041906137625
4041906136550 p
同邑A
V2aSA35emH2
ロフラ7
シンタリザパシャントシステム 4
4041906136567 P
041906137632
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G
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2 OS
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;
i
:しコントロ ルリザ パシャントシステム 4041906137229
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2oSA10cmH2
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4041906136604 p
トシステム 4
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なしスフンリザパシャントシステム 4
p
c
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041906136948 ·~白AV2 0SA3ScmHZOパホルリザパシャシトシステム
同G
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ザパシャントシステム 4
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oGAVι0SA30,mH20スフン’J
041906136994
404190613曲目：：：。臥iA、2、，＇·：~日，~：し州2四ー
4041906137809
4041906137816
4041906137830
4041906137947
4041906137823
4041906136772
4041906137786
4041906137922
4041906137977
苛
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205A10町nH20コントロルリザパシャシトシステム 4041906140892
，
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『Q
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0スプンリザパシャシトシステム 4041906137007 P
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2OSA司5首
相H
20コントロ ルリザパシャントシステム 4041906140908
0coGAV2 OSA'Lコントロルリザパシャントシステム 4041906137298 ＂
r
u
G
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2唱
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A20cmH20コントロ ルリザ ,, シTントシステム 4041906140915
同G
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Oc11叶~20 コシトロ J
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＇ザ パ』シャントシステム 4
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041906137304 p
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20コシトロ ルリザパ シャントシステム 4041906140922
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20コントロ 1
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.
'
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ザパシャシトシステム 4
p
r
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3
1
1 p
r
oGAVιOSA30目
別H
2ロコントロルリザパ シャントシステム 4041906140939
同GAVι0S
AZOcmHZロコシトロールリザパシャントシステム 4
P
0
4
1自06137328 p
37
4
0
4
1
9
0
6
1
3
8
5
2
3
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
別事 24
別車 25①
国品名
製品名
製品コード
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A
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J
Lコントロルリザパシャントシステム
F
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P
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.0SA20ロ引＂＇ oコント口 ルリザ ’シャシトシステム 4041906138028 P＇
白
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V2 0S
A
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Jしハーーホ J
レリザー，
シャントシステム
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o邑AV2oSA1
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ロコントロルリザパシャントシステム 4
O
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p
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2，
041906138035 ,
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20SAl
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F
開巴A
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A30cmH20:
J！.−ト日ルリザパーシャントシス子ム 4041906138042 p
同G
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.0SA35cri叶~2.0::Jシトロ 』
レ
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パーシャントシス子ム 4
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0
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パシャントシステム
シャ·~トかλテム
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シャントシス予ム
＂.シャントシステム
同色A
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0フラγシングリザパーシャレトシステム
P
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V
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S
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P
' シャントシステム
同G
A
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20SA30cmH20フラフシンゲリザ
P
パ∼レャントシステム
同G
A
V
2
.OSA36ロnH20フラツシンゲリザ
F
パーシャントシス子ム
4
0
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1
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0
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8
1
4
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4041906138158
＂
百G
A
.
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5口nH2ロス7 ンリザパ シャントシステム 4041906140045
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041906140410
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製品名
製品コード
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p
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レブ
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proGAV2.OSA15omH20
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proGAV2.OSA20cmH20
4041906136550
4041906136567
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0SA25田
明m oヲラ守シンタリザ
パシャントシステム
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.0SA30cmHZOフラv
シシゲリザ
パ崎ーシャントシステム
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レリザ , シャントシステム 4
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ホルリザパシャントシステム
p
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proGAV2.OSA30cmH20
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p•oGAV2. 0SA35cmH20
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なしフラッシンタリザーパ シャントシステム 4
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P
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V
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.oSA35町nH20スプンリザパシャントシステム 4041906137007
A
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"o邑AV20S
P
開包A
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H
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2
0コシトロ
ルリザ " シャントシステム
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0
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.
3
2
8
~roGAV2.
3
8
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
闘車 26①
別畠26R
製品名
魁晶コード
製品名
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nコシトロルリザ
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製品コード
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H
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i；：，トロルリザパシャユr
トシステム 4
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041906140946
同白A
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P
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c
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，
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什寸i20フ
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4041906136765
パシャントシス子ム 4
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8 proGAV2.0SA30cmH20シャントシステム
4041906136789
同日A
V2.0SA20cn
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Jザパシ＋ントシステム 4041906137465 proGAV2.0SA35cmH20シャントシステム
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041906137472
4041906137939
冊 G
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V
2
,OSA16首nH20コントロルリザパシャントシステム 4041906137946
P
同G
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V
20SA30cmH2
ロフラッシンヲリザ パ シャントシステム 4
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p
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G
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2
.oSA2
0
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m
H
2
0コントロ ルリザ " シャントシステム 4041906137953
p
r
o
G
A
V
20SA2
5ロnH20コ〉トロルりザパシャントシステム 4041906137960
P
同色A
V20S
A
3
5
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H
2
0
:
J
シトロルリザパシャントシλテム 4
041906137994
p
r
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G
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V
2
.0SA~しフラッシンクリザ , シャントシステム
r
o
S
A
p
r
司G
A
V
2
.Dセットコントロ ルリザパシャントシステム
P問包A
V
2
.oSA20cmH20パホルリザパシャシトシステム 4041906137748 p
o
r
o
白A
V
2O
,
S
A
2
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proGAV2.OSA25cmH20
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なしハホ，，リザパシャントシステム 4
proGAV2 0SA
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proGAV2 0SA
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4041906137755
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
問題
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J
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月
日
韓
30
.
.
.
百
”
g
1
1畠 29
一
一
一
一
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磁晶コード
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制
31
一車
戸ー
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謹
33
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曹
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.
.
.
問
、
，
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T
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»~畢37
一ー一
製品名
ステンレススクヱアアーチワイヤ
ステンレスレクトアチワイヤ
ステンレススクエアリトラクションアチワイヤ
ステンレスレクトリトラクションアチワイヤ
ステンレスレクトフイーツシュアーチワイヤー
製品コード
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4
3

医療機器の保険適用について