医療機器の保険適用について

事務連絡
平成 27年 2月 27日
関係団体御中
厚生労働省保険局医療課
医療機器の保険適用について
標記について、別添のとおり地方厚生（支）局医療課長、都道府県民生主管部（局）国民健
康保険主管課（部）長及び都道府県後期高齢者医療主管部（局）後期高齢者医療主管課（部）
長あて通知したのでお知らせします。
保医発 0227第 4号
平成 27年 2月 27日
地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長
都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長
｜殿
厚生労働省保険局医療課長
（公印省略）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（公印省略）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成27
年 3月1日から新たに保険適用となるので通知する。
本通知別紙中、承認、番号または認証番号とは、「薬事法等の一部を改正する法律（平成2
5年法
律第84号）第 1条の規定による改正前の薬事法（昭和 3
5年法律第 1
4
5号）」第 1
4条第 1項または
3条の 2の 5第 1
「医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律」第2
項に基づく承認番号または認証番号を指すものとする。
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¥150000,
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型円サ．ハ．ー機静あり〕町一位用
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127人工 b肺回路刷個完機能品田ラインフィルター
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ドランス，−＝＝豆面責雇
227008ZX00038000
4562336055438
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， 1 0821925027695
15cm
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0
3
7
9
6
4
018 携帯型ティスホ mザ 7•PCA用装置
》1
.
2
4
0
211008ZZ00032000
クデックシリンジェクタ PCAセット
4
5
6
0
1
0
9
0
3
7
9
6
4
0
0
7機帯型手柄本ーザフル注入ホシフ（ 1
) 般用
¥
3
,
6
0
0
2
1
1回目 z
z
o
凹3
2
凹O
クァツクシリンジェクタ PCAセット
4
5
6
0
1
0
9
0
3
7
9
6
4
0
0
8傍帯型？ィスホザフル注入ホンフ
¥
3
,
5
5
0
4
9
8
7
2
7
4
1
1
5
4
9
3 アルフレツザファマ株式会社
0
7
5固定用金属線（ 1
）金属線②守ーフル
21100BZZ000320DO
シリンジェクヲ I
νルシステム
般用
21200BZZ00270DOO
ネスフロンケブルシステム
ネスプロンケ
212008ZZ00647000
グッドマスタ
グッドマスタ
4
5
4
4
0
4
3
0
9
7
4
5
1 綜式会社グッドマン
0
日1
0血
型
管
7造
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影
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ー
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ト
．
可
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刊
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一
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ー
ハ
．ザワイヤー由選択的n
・
2
1
3
凹B
ZZ00274000
バイオペックス R
ヱクセレントフルセット 3mL
4
5
8
2
4
2
8
4
4
0
6
8
3 HOYAT申 c
i
h
n白＇＂唱 i
c
a
l
株式会社
0
7
8人工骨川汎用型①非吸収型工形状賦形型
エクセレントフルセット 6mL
4
5
8
2
4
2
8
4
4
0
6
9
0
21400BZYDDD490DO
寸 PDカテーテル
エクセレントフルセット 9mL
KT510-100(
A
)S2
KT510-100(
A
)S3
『
4
5
8
2
4
2
8
4
4
0
7
0
6
つ株式会社林寺メデイノル
4
9
4
6
6
8
5
1
3
4
7
4
9
4
6
6
8
5
1
3
4
7
1
4
KT540 130(
A
)S2
4
9
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6
6
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1
3
4
7
2
1
KT540-130(
A
)S3
4
9
4
6
6
8
5
1
3
4
7
3
8
1
0
→
1
0
5
2腹膜畳祈問問帥長期留置型＠亜U字型
¥
3
.
4
2
0
¥
4
5
,
3
0
0
¥
4
4
,
0
0
0
lmL
当たり￥1
7
,
5
0
0
¥
1
1
0
,
0
0
0
製品｛販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用〔区分 B)（個別評価｝（材料価格が個別に霞定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成27年 03月 01日
7613327010602
7613327010596
{
アベックス・貫通固定用ビン
7613327010819
7
6
1
3
3
2
7
0
1
0
6
2
6
7613327010840
761332701083~
7613327010657
田8
Z
z
而訂面面
214
l
カイγインタカテー干M ロードマスターTH
l
カイデインクカテー子ルZロドマスターTH
4544043091420 I
練式会社タヲF
マン
132ll
存可，，計三高T
百直面画面末梢用
¥226凹
手
ル
《1
)冠動脈用
1
3
2力行インクカ 7一
¥16600
1
3
3血管円手術用肝ーすル叩 PT
削ルータカ「 γル（！）一般製可
符孫型
》7
2500
4544043097444
4
5
4
4
0
4
3
0
9
/
.
4
3
7
215
ゆo
s
z
'
/
0
0
0
3
9
0
0
0
l
メドトロヱツクAVE力イγインタカテ T
Jレ
21
雨而両町｜雨前主力必扇
町田四2
200143000
IETPTAハリレーン刀テ -flレ
ラUヂ＂二 5FPK2
0
6
4
3
1
6
95
85
55
3I
日本メドトロニック稼式会社
¥
4
4
,
3
0
0
OASYSπ合金トランシコンヨンロツド
ETp
γ＂＇＇＇瓦：：：：；玉子二干ル
4562177070560
4562177070577
216凹画面面司扇面
fETPT瓦
.7
百＂＂＇ンカテーテル
町~二扇子二子n;
4562177070584 I
有限会社ヱンドテツク
＂＇血管問手術用肝ー叫叩
特帯型
PT
，削ルーツカ F 予ル（！）ー陸型I
¥
7
2
,
5
0
0
456~ 1
7
7
0
7
0
5
9
1
4
.
5
6
2
1
7
7
0
7
0
6
0
7
2
1回oszzo
面扇面画
l
ハイレツクス PTCA
刀イトワイヤ
AxelAXT4 FS05P
45802
畑叩＂
216叩亘扇面扇面画
1
キャリー
キャリー
ACC~ ＂ <'1'1＂ ~'J1
216
凹I
B
Z
Z
O
扇面面1
1
マイク面ガ手二干，.
マイク＂百テー子ル
217008ZYOOb460面
l
プロライトシリー
•
I
嗣会社ハイレツクスコーポレ→ヨン
＇＂＇山司晶弘司
ロヲ石下7ルトラ
ユ
ι
句
，
.
.
.
I
茸蚕証
4560127559165
4560127559172
1
1
「
1
3桂皮的問脈形成嗣折引用制トワイヤー（ 1
)一般用
¥
1
7
.
1
0
0
1
0
1
0血管造影用マイ何，，→ル（ I
)オ
ー，、ーサワイヤー Q)選択的円
トテ型 7プト．あり
¥
4
4
,
0
0
0
010血管造影用マイ如折ーテ L(
1
)オーハーサワイヤー回予何Hヲ
ル
コ
イル悶
099租隈代別人工繊維布（2
）
ヘ
ル
二7修復・胸壁精強周一般
¥
5
8
,
2
0
0
ω
‘
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの｝
年月日：華民2 7年03月01日
一
一
7613327003772
7613327003789
7
6
1
3
.
3
2
7
0
0
3
7
9
6
7613327003802
7613327003819
7613327003826
7
6
1
3
3
2
7
0
0
3
8
3
3
HAI前田ロツドヤスTム
I
218ADBZXO田39000
1
ブレイクシリコントレイン
z
扇面画E
扇訂扇面0
0
l
'
i
?イフアクセス輔液セット
lprnGAVシャントウスγb
.
11216
4
9
8
7
4
8
2
1
1
2
1
6
1
11215
4987482112154
、
司 217
4987482112178
11226
4987482112260
11227
4987482112277
11228
49874821122
嗣
11229
4
9
8
7
4
8
2
1
1
2
2
9
1
11233
4987482112338
,1230
4987482112307
11232
4
9
8
7
4
8
2
1
1
2
3
2
1
石平ヲ子手石支肩車石石下
0884521532352
1
0
2
9吸引留置折寸ル叫能動吸引型四割部用ア威肩車
¥
5
.
6
5
0
0884521532345
0884521528522
0884521532727
調蚕訂百BS
可
ビーーフラウンエースクラツフ株式会社
)標準型（！）標準機能 7近位泊
1
0
8頭静脈、腹腔同ントハ抑〔1
予』予ル i標準型
1
0
8顧静脈腹腔γ
ャントハルフ (
1
)標準型口J
標準機能イリザ−
"
1
0
8国・静脈、腹腔沖シトハルフ叩標準型由縁準＂＇儒ウハ日
顎喜志方言吉可
2
2
0
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B
Z
X
O
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l
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¥
1
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¥164000
¥
1
,
8
8
0
買富安苛吉宮市
22000BZX00735000
画元扇丙苛(
2
j楠正面王手記二百棟事璽
)圃同釘申横止め型
1
0
7
3髄同釘（ 1
4
9
8
7
4
8
2
1
1
2
1
2
'I
ジョンソン凶エンド・ジョンソン株式会社
一
一
一
z
x
而直面1
0
0
＂
＇
瓦
匝
面
扉孟会社示五豆雇面
r
2
1
8曲 BZ20081000
2
1
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¥
2
2
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¥
2
1
,
2
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》1
8
1
,
0
l
l
D
H斑量調節正可霊式
22000BZX00735000
1
0
8扇静脈、腹腔γ抑制ルフ（ 1
)標準型山標準機能工選位力
子→ル i標進型
220
田 BZX00735000
z
x
五
百735田画
2扇面画
＇・＂頭静脈腹腔沖〉トハル
Iス
ト
レ
ー
ト
百両面瓦す玉手豆下E王子ム
ビーフラウンヱースクラツフ稼式会社
1
2
J標準機能オコネクタ
］ (
1〕課事型口
1
0
8国静脈腹腔シャントハルフ（ 1
)標準型匂特抹機能
¥
3
0
,
7
凹
否認百
¥
6
7
,
1
0
0
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用｛区分B）（個別辞価）（材料価格が個別に霞定され評価されているもの）
保険適用開始年旦~早成27年03月 01 日
4544050090551
454405凹90568•
454405曲目575
4544050090582
4544050090599
4544050090605
4544050090612
エスハードシリコーンフオーリー力ァーテル
220ADBZXOal1
2
o
o
a
4
5
4
4
0
5
面両日3
010在宅居たきり患者処置用臨臨留置用ティスホーサフル泊予→ル
(
5
）特定 (
l
l
)
》2
,
1
3
0
4544050090520
4544050090537
2
2
1田 BZX002日O凹
22100B2X00264000
｜マルチ叩ールネイルシステム切線漏園｝
IMA閉
口Sスハイシシステム
マ五矛京二耳宥再再言7
荷冨計百吉宮守
'""""""I
ナ刀シマメナイカル掠式会
l
リ
ジ
，
，
＿
，
ス
覇王宮古窃守
万
亨D主震完＝予二）¥is1
時
田111561242J
W
茸吾在男F
22100BZX0026.4000
2
2
1凹 BZX00818000
2210
ゆBZX
凹8
18AOI
1
クラボニE
日本ストラ，.，，均一骨式会社
•J;;xノス（スベーサーJVSZ
45601115
泊1
2
5
9
リジェJスt
スペーAす−JVS3
リジzノス（スペーサーJVS4
リシヱノス（スペーサー） VS5
リジェノス｛スベサー） VXl
リジェノス（スベサ） VXZ
リジェJスt
スペー寸？ー》 VX3
リシェノス〔スベーサ−JVX4
リシヱノス（スペーサーJVXS
リジエノス（スペーサー） VXA
リジzノス｛スペーサー） TC1
リシエノス｛スペーサ−JTC2
リシェノス（スベーサーJTC3
クラボーン｛スペサ一） VSl
クラボーン｛スベーサーJVSZ
クラボン〔スベーサー） VS3
クラボン｛スベーサ−JVS4
クラボーン｛スペーサー） VS5
クラホーン（スペーザー） VXl
クラボーン｛スペーサー） VXZ
タラボーン｛スペーサー） VX3
クラボーン｛スペーサーJVX4
クラホーン〈スペサ） VX5
クラボーン（スベーサー） VXA
クラボーつパスペーサー｝γCl
クラボーン（スペーサー） TCZ
クラボーン（スペーサー)TC3
4560111561266
。
[
0
7
3圃円釘【1
〕恒円釘田被広め亜
》1
6
4
,
0
0
064脊維固定用材料問脊権問，，，＿（可動型｝
¥
1
0
4
,
0
0
0
064脊椎固定用材担（ 1
）脊根町ド
¥
4
4
,
3
0
0
078人工骨叩専用型国権弓・締問周
寝有面
07画人工膏商事肩車(
4
)
雇亭有間周
¥
3
7
,
4
0
0
4560111561273
4560111561280
宥窃有百訂冨7
活笥市古百百
4560111561310
4560111561327
4560111561334
4560111561341
π
右百百訂宮E
4
5
6
0
1
1
1
5
6
1
3
6
5
4560111561372
−
−
−
何回1
1
1田4243I
雇主蚕証クラレ
4560111564250
45601115
唱4
267
古前官官罰
4580111564281
45601t1564298
4560111564304
4560111564311
4560111564328
4560111564335
4560111564342
4560111564359
4560111564366
4560111564373
1
3
1
0
6
4脊維固定用材料（ 1
)脊維町ト
1
2
7人エ心肺回路（ 1
)メイン回路＠抗血緯性なし
語而函zx玩09ooaoa
4987494250486
l
オキシア人工心肺回路N
2
z
1凹 BZX
凹罰百「寸
2
2
1凹 BZXO
凹00000
4987494250233 株式会社ジェイ・ヱム，ヱス
4987494250578
127人工心肺回路（3）心簡保謹回路
オキシア人エ心肺回路N
オキシア人工心肺回路N
4987494250578
127人工心肺回路（6）個別機能品④心筋保謹用貯波槽
一一宮古石司
4987494250233
127人工心肺回路同個別機能品曲目路洗浄用フィ帥ー
》4
,
8
3
0
l
オキν
ア人工心肺回路N
1
2
2
1
而反福岡田aaao- I
22fOOBZX009000凹ー
オキシア人工心肺回路N
l
ォキシア人工心肺回路N
1
¥
1
8
,
3
0
0
1
4987494250486
1
2
7人工心肺回路｛周囲別機能晶＠血液学的ハラメタ測定問 l
セ
ル 7標準型
4987494250233
4987494250486
4日間叫田
5田
02
却
l
¥12900
'
5
.
4
8
0
(
1
2
7人工心肺園高官｝個別機能品⑤更正弁
4987494250486
目 ZX00959000
2
2
1回
オキシア人工心肺回路
2
2
1凹BZX
凹田町田
オキシア人工心肺回路
4987494249213
オキシア人エ心肺固
4987494250738
能
1
2
な
4
テ
し
ィ
）λ
②
ホ
．
ー
低
サ
体
プ
重
ル
者
人工肺（膜型肺） (
2）体外循環型｛リサハー機
ー小児用
1
2
5遠心式外循環周血茨木・刀（2）畏期使用型
¥
1
2
8
,
0
0
0
1
1
2
7人工心冊回路（ 1
)メイン回路① l
!
i
l
血栓性あり
¥
1
4
6
,
0
0
0
¥
7
8
,
2
0
0
4987494250820
2
2
1曲
目 ZXDD959
。
。
。
ー
l
ォキシア人工心肺回路
.
4987494250585 I
4987494250738
4987494250820
2
2
1田 BZX00959000
オキシア人工心肺回路
オキシア人工心肺回路
オキγア人工，b
柿回路
オキンア人工心肺回路
目 ZX00959000
2
2
1回
22100BZXO
田 59000
OOBZX00959000
22t
4987494250585
127人工心肺国語ー（4
）血直車輔回蕗
¥
2
9
,
4
0
0
4987494251223
1
2
7人工心肺回路間分離体外循環回路
¥
4
5
,
7
0
町
4987494250820
1
2
7人工心肺回路刷個別機能晶＠カ予イオH リ
サ
ー
ハ
’m
¥
3
1
,
4
0
0
4987494249213
1
2
7人工心肺回路同個別後能品③ハト＇＇＂＇静脈リザー.，.・＿
¥3260則
4987494250516
22而
附BZXOD959
唱曲ー
I
｜ォキシア人工む肺固路
¥17100
＇＂＇人工心肺自制）個別機能品＠ラ何ルト
4987494250516
4987494251223
2
2
1凹BZX
凹 95画面『一一l
｜ォキシア人工心愉回路
棚 7
49424
白臼
l
1
1
2
1人工心肺回路同個別機能晶曲回路洗浄用フィルト
¥
4
,
8
3
0
4987494246960
4987494249213
4987494250616
4987494250738
2
2
1田両面白血000---i
127人工心回路間個別機能品
セ
ル 7標準型
｜オキシア人工心肺固路
血液学的ハラメーター＇~＇用 i
¥
1
2
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ォキシア人工心肺回路
z
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1人工心肺回路帥個別機能品窃要吾奔
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4987494250738
4987494250783
4987494250820
田 BZX0103田町
221
パリアックス揖骨遺位端用ロッキン
レート
』パリアックス骨遭位用ロッキングレート草側
骨折用
76133270054田
準型
1
4
製品（販売｝名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B)（個別評価｝（材料価格が個別に霞定され評価されているもの）
保険適用開始空旦E二空虚g]_年Q3月01日
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7613327009606
7613327009620
76133270096
旬
22
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0
0
5
9叩叫
(Me•d ，可じ二E百百平干正ンゲ百子二干ル
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7613321009569 I
日本ストライカ一株式会社
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i
-シヨンカトテル国特殊型
＂
毎
回 BZX回目4000
1
マティスセメントヒラフシステム
フヱモラル∼Mド
76121681260'4 I
稼弐曾祉マテイス
057人工股閣節周材将間夫腿骨側材料＠ :
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1
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7612168126107
7612168126114
7612168126121
222
叩 BZXO
画面面面
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闘スパ平子高王子司LE
XIA3ペデイクルスクリュー宅ノアクシヤルクロー 7613327002706 l
日本ストライカ−1
宋式会社
ズ
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頭蓋罰百苫吉甲
扇重訂百E
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メラヱクセライン回路N2メイン回路
メラエクセライン回路N2心筋保盟国際
＂＇脊稚園定用有明間脊緩
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函而記面面面轟葺蚕在
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.
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1
2
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5
3
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5
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1
2
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4544753065993
メラヱクセライン回路 N2J
i
i
l
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¥
2
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2
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4544753066440
⋮
一
叩
4544753066495
45'475306662<
4544753066631
4544753010010
454475301引 33
メラヱクセライシ回路N2分敵体外循環回路
4544753010416
1
2
7玉ご工 b肺回路間分権体外循環国語
¥
4
5
,
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0
0
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454475306589'
4544753085993
1
2
7人工心肺回路間個別傷能晶曲心筋保援用貯濃槽
京罰百
メラエクセライン回路 N2回路沈争用フィルター
4544753~21623
4544753066488
223凹 8ZX00049000
1
2
7人工 b肺回路間個別機能品（§）回路涜浄周到ル，−
¥
4
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0
5
9
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3
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＂
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4544753065665
メラヱクセライン回路 N2黙交換器
4544753065894
3
Z
X
0
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4
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1
2
7人工 b肺回路同個別機能品由血液字的ハラ以寸測定用
》1
2
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1
2
7人工心肺回路間個別機能晶暗黙茸換祷
》1
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.
'
i人工心肺回路（ 6]個沼健能晶申安全弁
市芯蕗竃茸互恵亭函蚕
¥
9
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¥
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4544753065986
4544753065993
45447
53066486
4544753070416
22300BZ丸00049000
22aooszxaa1oaooa
IEPシリーズ
223凹 BZX001凹曲。
l
酔ン万二言
メラエクセライン国語N2安全得
4544753065535
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ハナヨメナイカル樟式会社
4543043111204 I
5F 14HN4G4gCSY2
F 百病室フ諒「
1
5
¥
5
.
<
B
O
製品｛販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価｝（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月旦」空虚27年Q3月01日
4544753065719
4544753065764
4544753065788
4544753066280
4544753
日6
6
3
4
1
4544753069298
454475
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4544753069748
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｜
｜メラヱクセライン回路HP2連制ンプ
｜間遠心式体外循環周血滋ホンフ川
¥
7
0
,
1
0
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般型的抗血栓性あり｜
4544753066280
4544753066341
223008ZX00251000
｜メラヱクセライン回路HP2遠心ポンプ
I
I
＇扇話 b弐体外循軍用I
血液本目・（訂長期使用型
I
I
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¥146000
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¥73600
Im人工心隣国路同血液醐回路
¥29400
4日
＂
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4544753065764
I
厄 200
45447530657日
＇
4544753069410
22
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HP2メイン回路
1
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4544753063784
4544753065801
4544753066273
4544753066303
4544753066310
4544753069250
4544753069298
4544753069434
4544753069670
22J008ZXOD25100D
I
メラエクセライン回路HP2舗助循環回路
4544753063876
4544753065719
4544753065764
4544753065788
4544753066228
4544753066280
4544753066341
4544753069410
ーI
2
2
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4544753069748
｜メラエクセライン回路HP2血渡醐回路
4544753066228
4
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メラエクセライン回路HP2分離体外循環回路
4544753065818 I
1
1
2
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I
.
.
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:
1
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4544753065887
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メラエクセライン回路HP2リ
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4544753069250
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メラエクセライン回路HP2'
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1
2
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1
2
7人工心肺回路（6）個別機能晶③ハート目ル静脈刊ー，，＿
¥31AOO
¥
3
2
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6
0
0
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B)（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成27年03月01日
4544753066273
4544753069250
4544753069298
4544753069434
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'223008ZX00251000
1
2
7人エ心肺回路抑制別後能品＠回路語部商王而F
¥4,830
4544753066310
4544753069250
メラI ？セライン回路HP2パラメータセル
223回目 ZX00251000
4544753063371
1'7ALD師国商問個別復隣品 QJ血液字問ハヲメート澗定期
セルア標準型
、
'
1
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4544753065119
4544753065788
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4544753086273
4544753086280
4544753066303
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4544753069298
45447"069434
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223008ZX00251000
4
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7人工心肺固園間個別機能品田安全野
¥5,480
4544753063784
4544753065801
4544753066273
4544753066303
454475'0
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454475四 69298
4544753069434
4544753069670
223田 8ZX0"3"7000
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01837390田1
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セント・ジムード・メ7イカル稼式会社
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督権影用泊予ーテル
¥145,000
0183739000647
間四四回目印a
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223田 BZX00442000
盟幅五面FS2-16-B1
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9脇町留置周子ィスホー fフルカテーテル即 2官一般（ i
l
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)
¥1,690
扇面 ABFS亘
：
：
： 18-K1
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窺事官官富士宮士百
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)体外貨闇型【リサハー機
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4
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22400BZX0007600D
2
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0
B
Z
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』
メラエクセライン回路TPC圃路溌争用フィルター
4
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7人ヱ b肺回路叩個別機能品岨回路涜浄用刀両二
メラエクセライン回路TPC血液学的パラメーター
測定用セル
4
5
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7人工心肺回路朗個別機能品①血議字問ハラMート測定用
セルア標準型
4
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1
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¥
4
,
8
3
0
¥
1
2
.
9
0
0
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用｛区分自）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成27年 03月01目
22400BZX00076凹 0
¥
1
2
,
9
0
0
1
2
7人エ b肺回路帥個別機能晶①血護学的ハラメーター測定用
セルア標率型
4
5
4
4
7
5
3
0
7
1
4
0
6
豆ヲ王手石ヲ可豆面路干戸E
夏蚕吾
2
2
4凹 BZXOOG76000
石石克五五百7
1
2
7人ヱ心肺回路間個別機能品 R 安全弁
¥5,480
4
5
4
4
7
5
3
0
4
6
4
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7
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0
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:
l
0
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0
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0
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4
4
7
5
3
0
7
1
4
0
6
F百 (jj百画面扇
22400BZX00378000
l;j..ff＜：.－~カ
ASAHIHypodon
川l
朝日インテック稼式会社
4
5
4
7
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7
1
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7
＇
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古
河
1
3
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j
224008ZX
面扇面面
l
スチャボタン
C
l
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c
l
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ボタン
。回目8
羽2
6
相 7 IAnh••x Japan
雇豆至荘
c
。
r
a
c
o
i
dボタン
0
6
0固定用問副子日夕リュー）叩その他のスクリュー (
2
)特揖裂 7軟
骨及び軟部組織周目スー刊ーアンカー型（その他〉
0
8
8
8
8
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4
1
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Z
J
O
O
O
：扇面百
＇
＂
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メドエル人工向耳 EAS
コントロ
メトエルシヤパン綜式会社
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5田B沼田 0
2
田凹
コントロ
"""0233sso
4
5
8
2
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2
3
3
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4
4
，.ユヱット
o
o
a人工円耳用材終回人工向耳用ヘットセヲト QJマイクロホン
¥
3
9
,
4
0
0
4582290233529
4
5
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2
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2
3
3
5
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0
5凹B
Z
I
凹0
2凹0
0
コントロ
4
5
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2
3
3
4
4
4
45822902335
哩
畑
ルユニット
0
9
0人工内耳周将利回人工向耳用、ヲトセヲト団接続ケーH
ν
4
,
6
9
0
4582290233550
2
5凹 8ZX00167000
レネゲドマイクロカテテJ
レ
ニューロレネゲ
2
5凹BZX00227000
GMKセメンテッド人工障関節システム
GMK
、大胆骨コンポネント CRセメント
ドハイフロ
マイクロカテーテ
7
5
1
3
3
2
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0
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11
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7
6
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0
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メダクタジャパン稼式会社
¥
3
2
,
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0
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7
,
0
0
0
）太田背側宥
0
5
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接固定型）ア標準型
7
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0
1
5
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2
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4
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4
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4
4
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9
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4
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0
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7
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4
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7
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2
5田 BZx田 2
2
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2
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a
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ー
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6
4
0
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4
4
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9
3
5
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亭二ヲ正二王干苓子亨
764引田44田•42
UN3セルフドリリングスクリュー
7
6
1
3担
＇
°
＇
＇
°
＂
I
国本ス円イカー株式会社
22500BZX0024
田0
0
l
ユニパーサ，.，二三ζ
二面百
UN3壬j
j
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7
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1
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7
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4
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2
2
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阻7
5
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ソリア JT
S
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4
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7
9
1
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I
i
＜
干矛下面zククヲヤ丸三株主語量在
0
5
8人工膝闇節用材料開陳蓋骨材料山廠壷膏置雇扇有蒋｜
0
6
0圃定問問副子日夕h→朋その他のスタリコ「 Q
J標準型ア小 l
型·~·b－（亜釜骨・飽面。上下題骨悶〉
0
6
0固定用肉副子日夕！
＇1−
）閉その他のλ
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型M•b－（頭蓋膏顔面上下顎骨閉）
I
1
1
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.
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'
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1
9
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22500BZX00443000
[
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0
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i
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7）肯端用フレート〈主体附合傘 I)直
0
6
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¥
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0
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雨漏耐000
225
IAxSOST
;F町 U旧ツキヤタプレートシスァム
｜
別
表34のとおり
225
咽 BZ
四
日4
4
4
0
0
0
I
i
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7613327005264
日孟王丙平百＝雇主吾在
7
6
1回 2
7凹 6
屯71
＇
i
)(1) ー岳部司~再隔吾否fj否
0
6
0固定用肉副子｛スヲ J
咽標準型
・
0
6
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¥
6
,
1
6
0
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0
,
7
0
0
；
；
7613327005288
7613327005295
τ
扇亘35の正面！
＇
下亨辛子豆ロ万事手吾三日ふ胆骨吋ースフレート t
トライタニワム腔骨ペ一久フレート
一炉一ト一品一炉
t
ハンノンピンロック
0
7
8人工骨叩専用笠智雄体固定周 71権体用
058人工廠闇節用材特叩胆骨恨材料山盆置俊用材料〈直接
固定型｝イ特殊濯
1
3
2おイ予インクカ7C7
ル叩脳血宮周回符探型
076固定用金属ヒシロ）副外固定器扇奇麗車重
1
3
3血奮向子術用泊予−7ル同村，＿，，−ョンカテー予ル岨符探益還
−
22600B2X00104000
平
；
，
−
；
トB
ホフマン3轟曹三子ットフィー厄F
スーパニ政事天下じ二円二干
ハンソ＝面否石
−イ−イゴ一イ
一民フヲ一﹃リ﹃ヲ
IBA
ソフトパルンカテー子ル
一ス一ス一シ一ス
l
ホフマシ 3紙百，旬ク
226
田BZX00045000
− 日 − 日 E邑−日
2四回BZ
油田22000
ツクカテニ干j
j
;
間叩一山川一剛一間一耐
町r
ック力テニ子j
j
;
泊四−回目一由一咽一回
前倒−引引一刷一目的一副
z2500B2X00552
沼
田
mm 一加川一m 一叫一四
2扇毘苅百有窃古
[
A
i
艮凶手E
吾＝京干可干二予
i
225008ZX00445000
＂
＇
060固定用向副子（スクリュー）（8）その他の
J
i
−国特殊型イ圧
迫調整固定用両鋪ねじ型 i大国骨頚鈴周
¥
1
6
4
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2
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0
0
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5900
『
￥市守軍首
相0
3，
凹O
7613327008878
7613327008685
7613327008692
7
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1
3
3
2
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0
0
8
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8
7613327008715
・
7
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1
3
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2
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0
8
7
2
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2
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0
4
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0
0
226
凹
臼ZX00135凹 0
1
7
両事正吾石支 V暗
a
7
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1
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，ミークチャニ壬五下（Smm)
パンクチャーセット円 Onm)
7
3
3
1
7
9
1
0
心百画百1
アト長メァイカル名優稼式会社
733179100)934
226凹 BZX00277000
IULTRA
、
》
巨 RSERXP了A 幻レ一ンカ子一テル
当
1
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'
6
1
6
0
¥
2
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,
1
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'
1
8
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,
0
0
0
7613327001749
7613327
も0
5
8
9
1I
日本ストライヵー株式会社
ト同フロク吋
1
11
4
z
u
U一
U
−z
IU4150520R
−R
古
5 言︾−5
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5
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1
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l
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2
7
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0
0
0
060固定用岡田子日夕！
＇ュー）山一員四？
＇J
i
-（集活用面蚕TIc
標準型
＂＂人工曙頭的音声回復周人工繍装具申長期留置型
一
社
l
−ラ
困阻Z
糊 1
6
8
叩
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一
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22面面2)(001410凹ー 1下事司タヱヴ玉'fjじ子ホー，~石高
回一担
g
7
7
7
凹− mW
1
7
刊−E
1
35
T
3
75
1
ハンソン＂＂百百亨宇古亨耳予完す
4987回 4102126麻茸蚕一社存肩ン
−
1
3
3血管肉手術開カトテル閣血控除去周折ーすル由脳血控除
去周ウ自己拡張型
1
3
3血管内手術用調予− 7ル
（3
)PTP,Cルーシ泊予目手ル曲一般型 7
標準型
¥
3
7
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,
0
0
0
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0
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6
6
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0
2
1
3
3
百百高官官有E
4987664102010
20
1
3
3血管向手術周カテーすル＇（
特殊型
3
]P
TP,、ルーンカト予ル山一般型イ
¥
7
2
,
5
0
0
133血管内手術周肝ーすル（＇）
特殊型
U4150230R
U41502H20R
百訂百罰震冒
百罰百罰萄宵
U4150325R
百訂吉古沼環
U4150425R
U4150430R
226田西宮両面而而
fDORADOF
可＝二豆百子二芋j
j
;
τ
古前官訂
DR135420
DR135515
DR135520
古町宮前吉
古前石召百
lDR80615
OR80620
22600BZX00'55000
22600BZX004010
田
4987664102034
−
−
−
4目~87664102041
百百誌訂荷誌
4987664102072
4987664102089
石百苗訂苗百官
4987664102102
4987664102119
4987664101938 I
株式会社メナイコン
¥
5
0
,
,
0
0
4987664101945
4987664101952
4987664102003
4987664101969
4987664101976
4987664101983
有百百右前百E
自耳茨下事手元二轟吉f
i
l
l
l
トランスフォームオクリユーシヨンハJ
レーンカテー I
別表36のとおり
1
テル
IBAソフトバルーンカテ一子ル E
P
T
.
釦、ル一泊予ーすル (
J
)一般漣イ
I
I
政宗ストレートタイ
＂＇血管内手術周折寸ル（
T
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す守主主席＝汚才
2
1
νョン泊予寸ル申特孫型
¥
1
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，
＿
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ヨJ肝ーテル＠特殊型
¥117000
＂＇血管向手術周肝→ル間オ伊，，ー
コンE王二亨石F
ヲ
予:
f
l
l
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ラフ円問E
頁 Dental
22
2"00BZX00422000
1
オーソアンカー K1システム
オーJ
ノアンカー K1シス7 ムアンカースクリュー
498774127
曲目
F
所在面語証
040面有面豆扇子詞弓初子
1
本当日 10
4987741279819
4987741279826
4987741279B33
4987741279840
4987741279857
226ABBZX00102000
l
パチ・
1
'
7
¥
1
5
百二王下
牙二ヲヲEカ− K1システムプパ函ド亘5下
4987741279田川
パナビア＇＂ペースト｛ユニハーサル｝
"
""
°
'
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1
1
1r
吾事DiJ
タケデンタ'
j
j
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株買蚕証
sペースト｛クリア｝
パナビア v
4571110536 24
4571110536131
パナピア '5ペースト【フリーチ｝
4571110536148
パナピア '5ペースト【オベーク｝
4571110536155
バナピ7'5ベーストハーフ〈ユヱハーサル｝
石胃有百五百E
ensペースドパ；.；；7−，吾ワYi
226ABBZX00106000
λ
Iチ1
'
7
v
s
226ADBZX00047000
l
ノーベルヒーリンタキヤヅ
226ADB四回刊E
面
画
＂＇二平瓦吾平下市
J
i
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F
ヲヲロー
’
v
sペースト｛フラウン）
パナピア
八子
4571110536179
パナヒア＼／ 5ペーストハフ〈フラウン｝
4571110536186
パナピア＼／ 5ペーストハーフ〈フリーチ｝
4571110536193
sペーストハーフ〈オベータ）
パナピア v
4571110536209
パナピア v
sコンプリートキット
4571110536001I
クラレノリタケ 7ンタリレ稼式会社
/
6スターヲーキット
パナピア ¥
4571110536018
パナビア V6ハーヲキット〈斗ニ，ャーサルJ
452111053
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1島
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パナピア v
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田4
6回 217
二羽レ司平牙ケア＇＂＇リミシ練弐袋往
ヒーリングキヤツフワイトマルテユニット閉
4560200
陪4
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ハーキユフイトウルトラフロー A1
ハーキユライトウルトラフロ A2
~竺竺~I カボァン引Uスγムズジャパン稼式会社
ハーキュライトウルトラフロ
4560248579073
A3
046歯科用合着復着符科 I（初禾7
或百日百，，，事
4560248579066
ハーキュライトウルトラフロー A3 5
4560248579080
ハーキュライトウルトラフロー A4
4
日
560248579097
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4560248579103
ハーキユライトウルトラフロ
B2
4560248579110
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4560248579127
23
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儒刷 840
シグナムハイブリツドレジンフランク 12/AZ
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ドリームキャスト（ 1k
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4571197795612
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45711977956"
シタナムハイブリツドレシンフランク 14L/A1
4511197795643
シグナムハ~.，，リツドレジンブランク 14L/ A2
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4571197795674
シグナムハイフリツドレジン才ランク 14L/83
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8
目
1
g
¥
2
8
24
製品｛販売｝名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分 B)（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成27年 03月 01日
4560222370337
4560222370344
4560222370351
4560222370368
4
5
6
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l
7
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221ADBZXO叩 22000
224AClBZX00279000
ハーキユフイトウルトヲ
l
017雇
ハーキュライトウルトラエナメル 83
叫 9歯科充壌用材料
，、一吋＂ュライトウルトラエナメル
226AOBZXU01270QO
l
テイモンクリア2
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肩車百面正面百
I(1)復合しグン悪
1
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4560248579196
ハーキュライトウルトラエナメル 03
4560248579202
ハーキュライトウルトラエナメル 04
4560248579219
，、ーキュライトウルトラエナメル XL2
4560248579301
丘二平正亨平下づI
扉ヲ子亘子EA1
4560248579226
，、ーキユライトワルトラテンテン A3 5
日
560248579233
4
ハーキュフイトウルトラ T ンチン A4
日
560248579240
4
ハーキュライトウルトラナンテン B
i
4560248579257
ハーキユライトワルトラ γンチン 83
4560248579264
ハーキュライトウルトラデシテン C2
4560248579271
J、ーキユライトウルトラデシテン C4
4560248579288
，、ーキュライトウルトラテシチン 02
4560248579295
U3Rγイモシ？ 1J72 022+7/+5/0ST 4560248677656仰木テンタルνスγムズンヤパン稼式会往
DTQ
U3LTイモシクリア2 022+7/+5/0ST 4560248677663
DTQ
25
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柵例問問Z
4醐醐叩a
叫田町.
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7613252027140
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町田町
4剛 5阻醐
7613252027126
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…
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H203用手ツプカパ
H207用チッ7カパ
761325202
曲目＂
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456045823J918
＂＂昌周チッゴカパ
H201用子宮コカパー
H201LTZモルチップセvト
首
ハイパ
初
.
.
.
日
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目 233956
4問削悶
細型子宮ブ均パー
ハイパ→ヲプカパ
4560458233925
4560458233
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官
1
3
2
5
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7613251027010
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日
1
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4
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7613252
日2
1
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3
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H208 」T プレドチ ,y71?~仲よ向き
7613Z52026939
細型＂フカバー
H202LTラージチップセ・3ト
76132
叩＂叩
7613252026792
5202ス.ンダ Fロシダチvブセvト
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目
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叩＂＇叩
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＂
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7613327010237
7613327010244
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4
4560458~34師
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7
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1
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目
＂
目
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医療機器の保険適用について（厚生労働省保険局医療課：H27.2.27）

医療機器の保険適用について

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