別記様式第１号（第３条関係） № 年月日（あて先）山形市長〒申請者 − 住所（介護者）氏名使用者からの関係（電話（））紙おむつ支給申請書紙おむつの支給を受けたいので、下記により申請します。記住使所山形市療育手帳用手帳番号身体障害者手帳等級性別生年月日男・女明・大・昭種別Ａ・Ｂ級常時失禁になった時期年月日頃世帯員の氏名年月障害名（）へ続柄年齢職業（勤務先等）日）紙おむつ所要枚数 □ 在宅・ □ 入院（所）（家）フリガナ氏名者電話（別紙計算用紙のとおり年月日から市町村民税及び ※福祉事務所記入欄県民税の合計額使用者族構成状使用者の具体的な状況（記入必須、医師・民生委員・ケアマネジャー等が記入）要介護認定無有（要介護度）寝たきり度（ランク）認知症（ランク況（確認者）所属確住所認氏名印）同意書紙おむつ支給についての届出事項の確認のため、使用者の要介護認定状況及び私の課税状況等の関係書類を閲覧することに同意します。平成年月日（申請者）住所氏名印（１８歳以上の使用者と住所を同じくする世帯員）氏名氏名氏名氏名氏名氏名 ※氏名はそれぞれ自分で書いてください。住所を同じくする世帯員とは、世帯は別であっても生活を共にしている場合を言います。使用者と住所を同じくする世帯員の記入欄には押印の必要はありません。利用状況調氏名：（表）下記排便排尿日誌を表裏の４日分実績を記入して下さい。日誌をつけることによって，排便排尿のパターンを把握出来経済的で適切なおむつの選択にも有効です。また，パターンを把握する事によって，あらかじめゆとりをもってトイレまでの誘導が可能になります。排泄は，生活の中でもっとも基本的な行為であり，もう一度見直していく必要があります。失禁がどうして起こるのか，または，失禁を防ぐこと，改善することが出来ないのか，状況を把握し医師やケアマネジャーとよく相談し，排泄ケアを検討して行きましょう。高齢者は介護者が考える以上に，排泄ができないことをつらく，悲しい気持ちでいます。自分だけで考えずに，周りの人と相談し，助け合い，高齢者にあった生活を送れる環境をつくりましょう。下記日誌の記載例おしっこの量とった水分の量おしっこの量のめやすとった水分量のめやす排便排尿味噌汁１杯１５０ml 合１０００ml １５００ml 現在使用中のおむつやみかん１個５回１００ml 計１回８回おむつ交換 4回パッドの吸収力をめや水コップ１杯１８０ml ７ ○ すにすると分かりやす８３００いです。 (概ね1回９２５０量の記載は時間と量を→ ×△ あたり１２５ｃｃ程便意・尿意有りのときは○印，無しのときは×印，併せておむつ交換の時は△印を記載してください。排便排尿日誌月日（）排便合計４早朝５６７８午前９１０１１１２１３午１４後１５１６１７１８１９夜２０間２１２２２３２４深夜１２３回排尿おしっこの量月日（）とった水分の量 ml ml 回おむつ交換回回排便回排尿おしっこの量とった水分の量 ml ml 回おむつ交換回回アンケートにお答えください（裏）月毎の使用枚数現在使用中の紙おむつ名上記の商品を使用している理由は？（複数回答可）１．身体にあうから２．肌触りが良いから４．有名メーカーで安心だから５．安いから７．その他枚円枚円３．吸収量が充分だから６．周りの人の評判が良いから４．排尿の状態（少しずつ，一気にでるのか）５．肌に合うか（痛み・かゆみ）合計４５６７８９１０１１１２１３午１４後１５１６１７１８１９夜２０間２１２２２３２４深夜円３．便の状態（下痢・便秘）月日（）排便午前枚おむつを選ぶ時には以下の点に注意しましょう。１．尿量の多い、少ない２．排尿排便の回数排便排尿日誌早朝月毎の購入金額１２３排尿回おしっこの量月日（）とった水分の量 ml ml 回おむつ交換回回排便回排尿おしっこの量とった水分の量 ml ml 回おむつ交換回回Ｈ２８紙おむつ支給計算書品名ﾃﾞｨｽﾊﾟｰｽｽｰﾊﾟｰﾌﾗｯﾄ平ｻﾙﾊﾞＬＬ−Ｄ版ﾈﾋﾟｱﾃﾝﾀﾞｰﾌﾗｯﾄｻﾙﾊﾞ安心ＷﾌｨｯﾄＬｻﾙﾊﾞ安心ＷﾌｨｯﾄＭｻﾙﾊﾞ安心WﾌｨｯﾄＳーテｱﾃﾝﾄＬプｱﾃﾝﾄＭﾈﾋﾟｱﾃﾝﾀﾞｰﾃｰﾌﾟﾀｲﾌﾟＬﾈﾋﾟｱﾃﾝﾀﾞｰﾃｰﾌﾟﾀｲﾌﾟＭｲﾜﾂｷはくﾊﾟﾝﾂｽﾘﾑﾀｲﾌﾟＬｻﾙﾊﾞＤﾊﾟﾝﾂしっかりｶﾞｰﾄﾞＬ−ＬＬｻﾙﾊﾞＤﾊﾟﾝﾂしっかりｶﾞｰﾄﾞＭ−ＬはﾈﾋﾟｱﾃﾝﾀﾞｰﾊﾟﾝﾂﾀｲﾌﾟＬくﾈﾋﾟｱﾃﾝﾀﾞｰﾊﾟﾝﾂﾀｲﾌﾟＭﾗｲﾌﾘｰﾘﾊﾋﾞﾘﾊﾟﾝﾂﾚｷﾞｭﾗｰＬﾗｲﾌﾘｰﾘﾊﾋﾞﾘﾊﾟﾝﾂﾚｷﾞｭﾗｰＭﾃﾞｨｽﾊﾟｰｽｵﾝﾘｰﾜﾝﾊﾟﾝﾂ前後ﾌﾘｰＬ−ＬＬｻﾙﾊﾞＬﾊﾟｯﾄﾞｽｰﾊﾟｰ尿とりﾃﾞｨｽﾊﾟｰｽｹｱﾊﾟｯﾄﾞ400 （旧:尿取りﾊﾟｯﾄﾞﾏﾘﾝ）ﾈﾋﾟｱﾃﾝﾀﾞｰﾊﾟｯﾄﾞｳﾙﾄﾗ400 ( ）袋単位ﾗｲﾌﾘｰ外もれ安心ﾊﾟｯﾄﾞ男女兼用ﾈﾋﾟｱﾃﾝﾀﾞｰﾊﾟｯﾄﾞｴｸｽﾄﾗ600 ｱﾃﾝﾄＳｹｱ夜１枚安心ﾊﾟｯﾄﾞ多いﾀｲﾌﾟサイズ（吸収量） 33×75 (600ml) 30×72 (200ml) 30×72 (400ml) ﾋｯﾌﾟ90∼125 (600ml) ﾋｯﾌﾟ70∼95 (600ml) ﾋｯﾌﾟ50∼75 (480ml) ﾋｯﾌﾟ90∼125 (750ml) ﾋｯﾌﾟ70∼95 (750ml) ﾋｯﾌﾟ70∼125 (1000ml) ﾋｯﾌﾟ55∼105 (750ml) ｳｴｽﾄ80∼105 (650ml) ｳｴｽﾄ80∼125 (750ml) ｳｴｽﾄ60∼95 (750ml) ｳｴｽﾄ85∼125 (500ml) ｳｴｽﾄ60∼95 (450ml) ｳｴｽﾄ75∼100 (500ml) ｳｴｽﾄ60∼85 (500ml) ｳｴｽﾄ80∼140 (750ml) 21×49 (310ml) 21×50 (400ml) 29×49 (400ml) 29×49 (450ml) 31×61 (600ml) 32×63 (900ml) 単価 1ﾊﾟｯｸ枚数２７円３０３４円１０２１円３０８３円２６７３円３０６５円３４１１２円２６９７円３０６８円２４５９円２８１１０円１８８０円１０７１円１０６０円１８５５円２０７６円２０６９円２２５８円１８４５０円 (１袋) ４２０円 (１袋) ５１０円 (１袋) １,１２５円 (１袋) ７８０円 (１袋) １,０５０円 (１袋) 枚数３０３０３０４５３０３０合計吸収量はメーカーから公表されている数値です。必ずしも１００％の性能を発揮する事は保障されません。使用者の体の状態に応じて適切になるよう、ケアマネジャーさんとご相談の上商品を選んで下さい。尿とりパットは開封してしまうと吸湿し商品の能力を保つ事が難しくなるので、袋単位でお願いします。金額山形市紙おむつ支給事業利用確約書平成年月日（あて先）山形市長申請者住所氏名印 ○ 山形市紙おむつ支給事業を利用するにあたり，下記事項を確約します。記１紙おむつ支給に関する個人情報を配達業者に提供することに同意いたします。２支給を受けた紙おむつ等を，適切な管理の下に使用します。これを譲渡する等，他の目的には使用しません。３紙おむつ受け取りは平日の概ね 9 時から 17 時までといたします。なお，都合の良い曜日と時間は次のとおりです。４緊急時に，配達員，消防署員等の関係機関が住宅内に立ち入る場合は，住宅等の一部に破損が生じても修復責任を問いません。