ID No 担 当 医 初診： 年 月 日 ふ り が な 職 業 有 氏 名 職 種 名 を 記 入 無 生 年 月 日 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日 歳 〒 住 所 電 話 番 号 携 帯 1．最もおつらい症状、あるいは、ご相談内容を具体的にお書き下さい。 2．今までにかかったご病気についてお教え下さい。 高血圧・糖尿病・心臓病・肝臓病・リウマチ・喘息・脳梗塞・癌 その他（ ）・特になし 3. 手術や輸血を受けたことはありますか？ いいえ・はい（ ） 4. 現在内服されているお薬はありますか？ いいえ ・ はい 医師からの処方薬（ ） 市販薬・サプリメント （ ） 5．嗜好品についてお教え下さい。該当するものに、○をして下さい。 ・たばこ（１日に 本・たまに・無）・ｱﾙｺｰﾙ（毎日・週に 日程度・たまに・無） ・甘い物 ・辛い物 ・冷たい物 ・油っぽい物 ・その他（ ） 6．食物やお薬にアレルギーなどはありますか？該当するものに、○をして下さい。 ・小麦 ・卵 ・そば ・かに ・えび ・かんきつ類 ・山芋 ・シナモン ・ゴマ ・生薬のオウゴン/カンゾウ ・乳糖 ・その他（ ） 7．ご血縁・ご家族の中で、次のような病気にかかった方がいらっしゃいますか？ 高血圧症・糖尿病・心臓病・肝臓病・リウマチ・喘息・脳梗塞・癌・肺結核 その他（ ） 8．当院のことは何でお知りになりましたか？ 知人の紹介 ・ かかりつけ医の紹介 ・ ホームページ ・ 広告 その他（ ） 身長 / 体重 千葉大学柏の葉診療所東洋医学センター
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