いつもあなたに“笑顔”を 173 総合内科クリニック ＴＥＬ 0422-26-5173 この質問票は、病気を治すために大切な資料となります。差し支えない範囲で、ありのまま をお書き下さい。秘密は固くお守りいたします。 全身 □身体がだるい □節ぶしが痛い □熱がある □手足が冷たい □のぼせ感 □手足がむくむ □手足がしびれる □蕁麻疹（じんましん）が出る □痛む 〔 □頭・首 □のど □胸 □おなか全体 □みぞおち □下腹 □わき腹 □背中 □腰 □他（ ）〕 ◎どの程度？〔 □にぶい □シクシク □ズキズキ □ビリビリ □チクチク〕 ◎いつ痛む？〔 □時々・波がある □食前 □食後 □夜中 □決まっていない 〕 呼吸器系 □鼻がつまる □鼻が出る □痰（たん）が絡む □咳が出る □息苦しい 循環器系 □動悸 □息切れ 神経系 □血圧が高い □立ちくらみ □不整脈 □失神 □めまい 〔 □揺れる感じ □ぐるぐる回る感じ □気が遠のく感じ 〕 □認知症が心配 □手足のふるえ □手足の動きが悪い 消化器系 □吐き気 □嘔吐 □食欲がない □胸やけがする □おなかが張る □胃がむかむかする □下痢 □便秘 内分泌・代謝系 □血糖が高い □コレステロール・中性脂肪が高い □尿酸値が高い 腎臓・泌尿器系 □お小水が近い □尿に膿が混じる □血尿 □尿漏れ □違和感がある その他 □健康診断で受診をすすめられた □健康診断目的 □訪問診療の相談 □予防接種 ▼ その他の症状 症状はいつからありますか？ □数か月前 □数週間前 □数日前 □昨日 □数時間前 今まで大きな病気にかかられましたか？ □高血圧 □高脂血症 □糖尿病 □気管支喘息 □けいれん・てんかん □肝臓病 □腎臓病 □不整脈 □心臓病 □脳梗塞 □脳出血 □その他（ ） ご家族で大きな病気にかかれていらっしゃる方はおられますか？ □高血圧 □高脂血症 □糖尿病 □気管支喘息 □けいれん・てんかん □肝臓病 □腎臓病 □不整脈 □心臓病 □脳梗塞 □脳出血 □その他（ ） 薬剤や食べ物のアレルギーはございますか？□ 有（ ）□ 無 ご協力ありがとうございました。裏面もお願いいたします。 ご来院の際、健康保険証に添えて受付にご提出ください。 いつもあなたに“笑顔”を 173 総合内科クリニック ＴＥＬ 0422-26-5173 予約（ 有 ・ 無 ） 予約番号（ ）ID（ ふりがな 性別： ） 男性 女性 氏名： 年齢： 歳 生年月日 M・T・S・H 年 月 日 住所：〒 電話： 職業： メールアドレス： （ ）初めてかかる （ ）以前にかかったことがある 当院を受診したきっかけは何ですか？○をつけてください（複数回答可）。 ① 自宅・職場・学校から近いから ② インターネットで検索 ㋐ クリニックホームページ ㋑ 病院紹介サイト ㋒ 地域紹介サイト ③ 前を通りかかって ④ ほかの病院・クリニックからの紹介 ⑤ リーフレット・チラシ・情報誌でみた ⑥ 家族や知人・友人のすすめ ⑦ 医療機器がそろっているから ⑧ 建物がきれいだから ⑨ その他（ 家族構成を教えてください。 ） ご協力ありがとうございました。裏面もお願いいたします。 ご来院の際、健康保険証に添えて受付にご提出ください。
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