記入日：　年　月　日メルセデス・ベンツ日本株式会社　宛保有個人データ利用目的通知請求書住所〒　－電話　（　）利用目的通知請求者フリガナ氏名個人情報の保護に関する法律第二十四条第二項の規定により、以下のとおり保有個人データの利用目的通知を請求します。ー有利個用人目デ的通タ知のを特請定求する保ー人請利デ求用す目タる的の保通内有知容個をブランド（事業）別の保有個人データ □メルセデス・ベンツ　□スマート　□マイバッハ (該当箇所に☑）保有個人データ提供媒体 (該当箇所に☑）利用目的通知を請求する保有個人データの項目（該当箇所に☑）（該当箇所 □ 新車・中古車注文書　□　コールセンター □ オフィシャル・ウェッブサイト　□　キャンペーン懸賞応募 □ アンケート　（回答場所：　） □ その他　*具体的にご記入ください（　） □ 基本情報　（氏名/住所/電話番号/E-mailアドレス/生年月日） □ 購入車両情報（車台番号/登録番号） □ その他　*具体的にご記入ください（　））利用目的通知を請求する保有個人データの各項目につき、それぞれ1,000円（消費税込み）の手数料をお支払いただきます。請求項目数（上記項目の☑の数、最大３項目）ｘ　1,000円　＝　円手数料＊手数料振込先　三井住友銀行　東京営業部　当座　239208 口座名義：　メルセデスベンツニホン　カブシキカイシャ＊振込手数料は請求者負担とさせていただきます。＊請求時に、振込票の写しを当請求書および本人を確認するための書類写しと共に送付してください。利用目的通知請求者の区分 □ 本人　□ 親権者・後見人　□ 成年後見人　□ 代理人本人の氏名及び住所住　所〒　－電話　（　）（請求者と本人が異なる場合のみ必ずご記入ください。）カタカナ氏　名（注）１.　利用目的通知の請求を行う際は、弊社宛に下記の書類を送付してください。送付に掛かる費用は請求者の負担となります。 ①保有個人データ利用目的通知請求書 ②本人を確認するための書類（運転免許証*1、旅券、健康保険証又は年金手帳）の写し ③手数料振込票の写し*2 送付先：〒106-8506 東京都港区六本木一丁目９番９号メルセデス・ベンツ日本株式会社　個人情報管理責任者　宛２.　本人以外（代理人）による請求の場合は、１の書類に加え、下記の書類を提出してください。 ①代理人の地位を証明する書類　（親権者・後見人の場合：戸籍謄本、成年後見人の場合：　成年後見登記事項証明書、その他の代理人の場合：本人の印鑑証明書つきの委任状） ②代理人を確認するための書類（運転免許証*1、旅券、健康保険証又は年金手帳）のコピー３.　上記の各項目は利用目的通知の請求にお応えするためすべて記入必須です。ご記入が無い場合もしくは内容が不明確な場合は回答いたしかねますので予めご了承ください。４. 個人情報の保護に関する法律第二十四条第二項但書きに定める事項に該当する場合には、利用目的通知の請求に応じかねます。５.　手数料の振込が確認できない場合は回答いたしかねます。 *1：本籍地は見えないよう写しの記載箇所を黒く塗りつぶして下さい。*2：残高は見えないよう写しの記載箇所を黒く塗りつぶして下さい。【弊社使用欄】日付受付者本人確認利用目的通知の判断 □　記載内容 □　添付書類保有個人データ　□　有　□ 無利用目的通知　□　可　□ 不可通知内容承認請求者通知