同意書兼参加申込書兼問診票 年 氏 名 生年月日 Ｓ・Ｈ 住 所 〒 電話番号 月 日現在 日（ 歳） 携帯 緊急連絡先 （ ご 家 族 の 方 の 連 絡 先 な ど ） お名前 （続柄： ）電話番号 現在通院している病院名 出産予定日 病院の住所 問診票 年 月 平成 年 月 日 病院の電話番号 核当するものに○をつけ、必要事項をご記入下さい。 １．過去に行っていた運動はありますか？ ない ・ ある → ２．現在行っている運動はありますか？ ない ・ ある → ３．過去に３回以上の流産の経験がありますか？ ４．医師による運動の制限がありますか？ ない ・ ある → ５．過去に大きな病気（糖尿病、高血圧症、心臓病など）、ケガ（整形外科的な疾患含む） をしたことがありますか？ 病気 ： ない ある →病名： ／ 年前／治癒 ・ 治療中 ケガ ： ない ある →病名： ／ 年前／治癒 ・ 治療中 ６．ご家族の中で大きな病気にかかった方がいますか？ ない ・ ある → ／続柄 現 在 の健 康 状態 に つ いて 以 上の 通 り相 違 あ りま せ ん。 参 加に あ た りマ タ ニテ ィ フィ ッ ト ネス が 日本 マタ ニ ティ フ ィッ ト ネ ス協 会 のデ ー タに 裏 付 けら れ た安 全 で効 果 的 なエ ク ササ イ ズで あ る こ と を 理解 し、 ま た運 動 に関 係 な く全 妊 娠例 の 約１ ５ ％ 、 流 産 があ る こと を 認 識し て いま す 。常 に 自 己の 責 任に おい て 健康 状 態に 留 意 しレ ッ スン に 参加 す る こと を 同意 し ます 。 平成 ご署名 年 月 日 印
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