２０１５年　桑田山エンデューロ　エントリー用紙
クラス　（初級・中級）　・　（中級・上級） ・　（ダブル）
（ふりがな）
氏
名
チーム名
住　所
生年月日
電話番号
携帯番号
〒
住　所
緊急連絡先 氏　名
電話番号
参加車輌
メーカー
〒
車種
排気量
誓　約　書
私は、本大会に出場するにあたり、本大会の規則に同意致します。また、競技参加に、関連して
起こった事故で受けた負傷・損害ついては、大会主催者・大会関係者・他の競技者等第三者に対
して、責任を追及したり、損害賠償を請求したりしない事と、今大会は保険に加入していないことも
、承諾し誓約する事に同意します。　平成　年　月　日
ライダー署名
保護者署名
㊞
㊞
※大会参加者が、未成年の場合は、保護者の方の署名、捺印をお願い致します。