小岩井農場通信販売 お申込書（２枚複写：小岩井ご送付用） １．ご住所 ご記入日 月 日 〒 ２．ご依頼主様名（フリガナ） ３．連絡方法 ①電話（必ずご記入願います） ③携帯 ②ファックス ④メールアドレス ４．お支払い方法…下記の（１）∼（2）いずれか１つにレ記号をつけてください。 （1）代金引換…商品配達の際に代金をドライバーに支払うシステムです。 （手数料金：税込105円） （2）コンビニ・郵便局…詳しくは裏面の「お支払方法について」をご覧ください。 ※該当箇所を○で囲んでください。 ５．お届け先・ご購入商品 商品名 都道 府県 数量 品番・コード 必要 様 不要 商品名 都道 府県 数量 品番・コード 必要 様 不要 商品名 都道 府県 数量 品番・コード 必要 様 不要 商品名 都道 府県 数量 品番・コード ︻受注センター記入欄︼ 顧客台帳コード 必要 ・ お名前 ④ TEL （ ） フリガナ 様 売伝コード のし指定欄［外のし］ のし 名入れ 不要 商品コード ①有 ②無 登録日 月 日 担当 お届け指定日 有・無 お 届 け 先 〒 のし指定欄［外のし］ のし 名入れ ・ お名前 ③ TEL （ ） フリガナ お届け指定日 有・無 お 届 け 先 〒 のし指定欄［外のし］ のし 名入れ ・ お名前 ② TEL （ ） フリガナ お届け指定日 有・無 ︼ お 届 け 先 〒 のし指定欄［外のし］ のし 名入れ ・ お名前 ① 欄 ご依頼主様記入 TEL （ ） フリガナ お届け指定日 有・無 ︻ お 届 け 先 〒 合計金額 ※裏面もご覧ください。（ご注文の詳細とお客様の個人情報取扱いについてのご案内を致しております） 数量 単価 金額 小岩井農場通信販売 お申込書（２枚複写：お客様お控え用） １．ご住所 ご記入日 月 日 〒 ２．ご依頼主様名（フリガナ） ３．連絡方法 ①電話（必ずご記入願います） ③携帯 ②ファックス ④メールアドレス ４．お支払い方法…下記の（１）∼（2）いずれか１つにレ記号をつけてください。 （1）代金引換…商品配達の際に代金をドライバーに支払うシステムです。 （手数料金：税込105円） （2）コンビニ・郵便局…詳しくは裏面の「お支払方法について」をご覧ください。 ※該当箇所を○で囲んでください。 ５．お届け先・ご購入商品 商品名 都道 府県 数量 品番・コード 必要 様 不要 商品名 都道 府県 数量 品番・コード 必要 様 不要 商品名 都道 府県 数量 品番・コード 必要 様 不要 商品名 都道 府県 数量 品番・コード ︻受注センター記入欄︼ 顧客台帳コード 必要 ・ お名前 ④ TEL （ ） フリガナ 様 売伝コード のし指定欄［外のし］ のし 名入れ 不要 商品コード ①有 ②無 登録日 月 日 担当 お届け指定日 有・無 お 届 け 先 〒 のし指定欄［外のし］ のし 名入れ ・ お名前 ③ TEL （ ） フリガナ お届け指定日 有・無 お 届 け 先 〒 のし指定欄［外のし］ のし 名入れ ・ お名前 ② TEL （ ） フリガナ お届け指定日 有・無 ︼ お 届 け 先 〒 のし指定欄［外のし］ のし 名入れ ・ お名前 ① 欄 ご依頼主様記入 TEL （ ） フリガナ お届け指定日 有・無 ︻ お 届 け 先 〒 合計金額 ※裏面もご覧ください。（ご注文の詳細とお客様の個人情報取扱いについてのご案内を致しております） 数量 単価 金額 ご注文についてのご案内 １．ご注文方法について （１）商品のご注文は、郵送またはファックスでお願い致します。 ①郵送 返信用封筒にて、お申込書１枚目の「小岩井送付用」のみ同封の上ご投函ください。（２枚目はお客様の控となります） ②ファックス ファックスフリーダイヤルをご利用ください。（送信料金無料・24時間受付） ０１２０－８６－５６６９（２枚複写の１枚目「小岩井送付用」をご送信お願いします） ※お電話でのご注文は、聞き違い等のトラブル防止のため、ご容赦いただいております。 お申込書が不足の場合は、ご連絡いただければ、お送りいたします。（任意の書式にてお申込いただいても結構です） （２）インターネットでのご注文をご希望の方は、当社ホームページをご利用ください。 http://www.koiwaishop.jp ※所定のフォームに必要事項を入力していただき、最後に必ず『注文する』ボタンをクリックしてください。 ２．お問い合わせについて （１）お問い合わせは、下記フリーダイヤル（通話料無料）までご連絡ください。 ０１２０－２００－６９３（受付：平日午前９時〜午後５時） ３．送料 発送件数１件につき、 全国一律￥630（税込）です。但し、 離島、沖縄は除きます。冷凍・冷蔵表示のついた商品は、別途￥210（税 込）が加算されます。 ４．包装 環境面の配慮から、簡易包装・短冊のしにて対応致しております。（冷蔵・冷凍商品等包装をご容赦戴いている商品もございます） ５．お支払い方法について （１）代金引換（コレクト） ①商品配達の際に代金をドライバーに支払うシステムです。 ②代金回収手数料として、105円（税込）をお支払いいただきます。 （２）コンビニエンスストア・郵便局 ①専用振込用紙裏面記載のコンビニエンスストア各店、全国の郵便局でお振込いただけます。 ②お届けする商品に、専用の振込用紙を同封いたします（ご贈答品の場合は、ご依頼主様に郵送します）ので、振込用紙裏面記載のコンビ ニエンスストア、もしくは最寄の郵便局にてお振込ください。 ③カタログギフトを初めてご利用いただくお客様につきましては、ご入金確認後の商品出荷となります。振込用紙がお手元に届きま したら、10日以内にお振込ください。ご入金確認後、約10日で商品をお届けします。お届け日のご指定等がある場合は、代金引換 （コレクト）をご利用ください。 ④振込手数料は無料です。 ６．その他 （１）商品は、当社受付後約10日でお届け致します。 （２）配達のご指定日がある場合は、お申込書にご記入ください。 ※商品によっては、ご指定日の変更をお願いすることがございます。 （３）商品の発送には万全を期しておりますが、万一破損したり異なった商品が届いた場合は、お手数ですが商品到着後７日以内にご連絡ください。 （４）お客様の事由による商品の返品・交換は原則としてお受けできませんので、予めご了承ください。 お客様の個人情報取扱いについてのご案内 小岩井農場商品株式会社（以下、「当社」といいます）は、お客様の個人情報保護の重要性について認識しております。通信販売等で利用す るお客様の個人情報につきましては、以下のとおり大切にお取扱いをしております。 １．個人情報に対する当社の基本姿勢 当社は個人情報の取扱いにおいて、 「個人情報の保護に関する法律」、 「個人情報保護基本規定及びコンプライアンス・プログラム」を遵守します。 ２．個人情報の収集・利用目的 当社は、個人情報の利用目的をあらかじめ明確に定め、適法かつ公正な手段により、必要な範囲で個人情報を収集させていただきます。当社 ではお客様のお名前、住所、電話番号、FAX番号、e-mailアドレス等の個人情報、および当社とのお取引状況等の情報を、当社の通信販売で 商品の発送、ダイレクトメールなどの送付、商品・サービスのご案内のために利用します。 ダイレクトメールなどの送付、商品・サービスのご案内を希望されない場合には、お手数ですが下記お問い合わせ窓口までご連絡をお願い申 し上げます。お客様からお申し出を頂いた場合には速やかに利用を中止致します。 ３．個人情報の提供 当社は、法令に定められている場合や当社グループ会社で共同利用する場合を除き、お客様の同意を得ることなく、個人情報の第三者提供を 行いません。 ４．個人情報の外部委託 上記第２項に記載した利用目的達成のため、外部委託先に当社が保有する個人情報の取扱いを、委託することがあります。その場合には当社 の責任において委託先を厳選し、個人情報保護に関する契約を締結したうえで業務委託し、お客様の個人情報を適切に管理・監督します。 当社ホームページにてクレジットカード決済をご希望の場合は、決済画面（クロネコ＠ペイメント SSL対応）にお客様のクレジットカード 情報やお支払方法等を入力していただきます。 ５．個人情報の保護対策 当社が保有するデータベースシステムについては、不正アクセス、紛失、破壊、改ざんおよび漏洩等の防止に係わるセキュリティ対策を講じ ています。また、当社の従業員に対しては、個人情報保護のための教育を計画的に実施し、お客様の個人情報を厳重に管理しています。 ６．個人情報についてのお問い合わせ お客様からの個人情報の開示、変更および削除等に関するご請求は、お手数ですが下記までお申し出ください。お申込者がご本人様であるこ とを確認のうえ、遅滞なく対処いたします。なお、情報の開示に当たっては別途実費を請求させていただく場合がございます。 ◎お客様からの個人情報に関するお問い合わせ窓口を下記のとおり設置しております。 フリーダイヤル ０１２０－２００－６９３ 受付時間：平日 9：00〜17：00 小岩井農場商品株式会社（小岩井農場 受注センター） 〒020-0507 岩手県岩手郡雫石町丸谷地36-1 以上
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