被害届作成依頼書（和訳つき）

盗難に遭った際、または貴重品を紛失した際
は、この用紙に必要事項を記入し、最寄りの
警察署まで届け出てください。
Crime/Lost Report
Official Use Only（警察官記入欄）
CRIS Ref No.
Date Reported:
/
/
Time Reported:
Place Reported:
Officer Reporting:
1. Victim Details（被害者の詳細）
Surname（姓）
First Name（名）
Address（日本の住所）
Post/Zip Code（郵便番号）
Date of Birth（生年月日）
Nationality（国籍）
Occupation（職業）
Home Tel No.（自宅電話番号）
Bus Tel No.（職場電話番号）
Mobile Tel No.（携帯電話番号）
Other Tel No.（その他の電話番号）
E-Mail（Eメール）
Temporary Address in UK（英国内滞在先）
Post/Zip Code（郵便番号）
Tel No.（電話番号）
E-Mail（Eメール）
/
Date leaving UK（離英日）
＊該当する箇所には、
/
をお付けください。
2. Details of Incident（事件内容）
Date（発生日）
/
/
Time（時刻）
Place of Incident（発生場所は？）
Street（路上）
Underground（地下鉄）
Airport（空港）
Shop（店舗）
Bank（銀行）
Hotel Room（ホテルの部屋）
Hotel Lobby（ホテルのロビー）
Restaurant（レストラン）
Train（電車）
Other/Details（その他/詳細）
3. Type of Incident（事件の種類/状況）
Stolen（盗難）
Lost（遺失）
If stolen, how was it stolen?（盗難の場合、どのように盗られましたか？）
Pick-pocketed（スリ）
Snatched（ひったくり）
Taken（置き引き）
With knife（ナイフで）
With gun（銃で）
With motorbike（オートバイで）
Other/Details（その他/詳細）
With force（力ずくで）
With car（車で）
Swindled（詐欺）
4. Suspect Details（犯人の特徴）
Did you see the suspect?（犯人を見ましたか？）
Suspect 1
Sex（性別）
Yes（はい）
M（男）
（一人目の犯人の特徴は？）
Build（体格）
F（女）
Large（大柄）
Hair type（髪型）
Height（身長）
Medium（中背）
Ethnic appearance（人種）
Hair colour（髪の色）
No（いいえ）
cm
Age（年齢）
Small（小柄）
White（白人）
Mediterranean（ラテン系）
Black（黒人）
Indian（インド系）
Asian（アジア系）
Arabic（アラブ系）
Blond（金髪）
Long（長い）
Other features（その他の特徴）
Black（黒）
Short（短い）
Beard（あごひげ）
Brown（茶）
Red（赤）
Dyed (colour)（染め毛）
Balding（はげ）
Moustache（口ひげ）
Glasses（メガネ）
Tattoos (describe)（入れ墨/詳しくお書きください）
Scars (describe)（傷跡/詳しくお書きください）
Suspect 2
Sex（性別）
M（男）
（二人目の犯人の特徴は？）
Build（体格）
F（女）
Large（大柄）
Medium（中背）
Ethnic appearance（人種）
Hair colour（髪の色）
Hair type（髪型）
Height（身長）
cm
Age（年齢）
Small（小柄）
White（白人）
Mediterranean（ラテン系）
Black（黒人）
Indian（インド系）
Asian（アジア系）
Arabic（アラブ系）
Blond（金髪）
Long（長い）
Other features（その他の特徴）
Black（黒）
Short（短い）
Beard（あごひげ）
Brown（茶）
Red（赤）
Dyed (colour)（染め毛）
Balding（はげ）
Moustache（口ひげ）
Glasses（メガネ）
Tattoos (describe)（入れ墨/詳しくお書きください）
Scars (describe)（傷跡/詳しくお書きください）
Vehicle used（犯行に車両は使用されましたか？）
Car（車）
Yes（はい）
No（いいえ）
Motorcycle（バイク）
Scooter（スクーター）
Make（車種）
Registration mark（ナンバー）
Colour（色）
White（白）
Black（黒）
Silver（シルバー）
Red（赤）
Blue（青）
Green（緑）
Other（その他）
5. Property Stolen/Lost（盗まれた/失くした物）
Money（現金）
£
（ポンド）
€
$
（ユーロ）
（ドル）
¥
（円）
Other（その他）
Credit cards（クレジットカード）
Have the cards been cancelled?（カード会社に連絡し、止めましたか）
Yes（はい）
No（いいえ）
Bank 1（銀行1）
Owner（名義人）
Card No.（カード番号）
Bank 2（銀行2）
Owner（名義人）
Card No.（カード番号）
Bank 3（銀行3）
Owner（名義人）
Card No.（カード番号）
Wallet（男性用財布）
Purse（女性用財布）
Handbag（ハンドバッグ）
Travel bag（旅行かばん）
Case（アタッシュケース）
Passport（パスポート）
ID Card（身分証明証）
Camera（カメラ）
Camcorder（ビデオカメラ）
Licence（運転免許）
Watch（腕時計）
Necklace（ネックレス）
Ring（指輪）
Bracelet（腕輪）
Other（その他）

Download Report