家庭用常備薬「専用申込用紙」 ２０１６年１０月 兵庫トヨタ自動車健康保険組合 締切日：２０１６年１０月３１日(月) ※こちらの「専用申込用紙」に必要事項をご記入ください。記入漏れのないようにお願いいたします。 ◆お申込みされる方は、下記の欄にご記入ください。 ※全て必須項目となっております。記入漏れのないようお願いいたします。 記号・番号 事業所名 カタカナシメイ 部署名 氏名 ＴＥＬ（連絡先） 品 名 ﾊﾐｶﾞｷｾｯﾄ ① ﾊﾐｶﾞｷｾｯﾄ ② ﾊﾌﾞﾗｼｾｯﾄ ｸﾘｰﾝﾃﾞﾝﾀﾙF ｶﾞﾑ・ﾃﾞﾝﾀﾙﾍﾟｰｽﾄAC ｾﾝｼﾃｨﾌﾞ ｶﾞﾑ･ﾃﾞﾝﾀﾙﾍﾟｰｽﾄAC 薬用APﾎﾜｲﾄﾍﾟｰｽﾄ ﾘﾌﾚｯｼｭﾐﾝﾄ 薬用ﾊﾐｶﾞｷ生薬当帰の力 ｶﾞﾑﾃﾞﾝﾀﾙﾍﾟｰｽﾄ･STﾀｲﾌﾟ ｶﾞﾑﾃﾞﾝﾀﾙﾘﾝｽ<ﾉﾝｱﾙｺｰﾙﾀｲﾌﾟ> ｶﾞﾑﾃﾞﾝﾀﾙﾌﾞﾗｼ3列超ｺﾝﾊﾟｸﾄﾍｯﾄﾞ <ふつう> ﾃﾞﾝﾀﾙﾌﾞﾗｼ C-19Plus ﾌﾚｯｼｭﾊﾌﾞﾗｼ 超極細毛 ふつう ﾃﾞﾝﾀﾙﾌﾟﾛﾀﾞﾌﾞﾙ ﾏｲﾙﾄﾞ (箱入)4列ｺﾝﾊﾟｸﾄ ふつう ﾌﾞﾗｯｸﾊﾌﾞﾗｼ超極細毛ｺﾝﾊﾟｸﾄ ふつう ﾃﾞﾝﾀﾙﾌﾟﾛ ﾌﾞﾗｯｸﾀﾞｲﾔ超極細毛ﾚｷﾞｭﾗｰ ふつう ﾃﾞﾝﾀﾙﾌﾟﾛ ｸﾚﾊﾟｽ風ﾊﾌﾞﾗｼ ﾃﾞﾝﾀﾙﾌﾟﾛ ｺｽﾒﾊﾌﾞﾗｼ ｺﾝﾊﾟｸﾄ HARIBOﾊﾌﾞﾗｼ ﾄﾑ&ｼﾞｪﾘｰﾊﾌﾞﾗｼ 本人用+仕上げみがき用 <やわらかめ> ﾄﾑ&ｼﾞｪﾘｰﾊﾌﾞﾗｼ2本組1.5～5才用ﾔﾜﾗｶﾒ ﾄﾑ&ｼﾞｪﾘｰﾊﾌﾞﾗｼ2本組6～12才用ﾌﾂｳ ｵｰﾗﾂｰｽﾃｲﾝｸﾘｱﾃﾞﾝﾀﾙﾌﾛｽ<ﾐﾝﾄ> ﾃﾞﾝﾀﾙﾌﾟﾛ歯間ﾌﾞﾗｼL字型 ｻｲｽﾞ3(S) ﾃﾞﾝﾀﾙﾌﾟﾛ 歯間ﾌﾞﾗｼ ｻｲｽﾞ2(SS) ﾃﾞﾝﾀﾙﾌﾟﾛｿﾌﾄﾗﾊﾞｰ歯間ﾌﾞﾗｼ ﾌﾚｯｼｭﾌﾛｽﾋﾟｯｸ ﾃﾞﾝﾀﾙﾌﾟﾛ 舌ﾌﾞﾗｼ ﾃﾞﾝﾀﾙﾌﾟﾛﾃﾞﾝﾀﾙﾐﾗｰ ﾃﾞﾝﾀﾙｺｽﾒ Labo 歯のｸﾚﾝｼﾞﾝｸﾞｺｯﾄﾝ ﾊﾟﾌﾞﾛﾝSα錠 ﾍﾞﾝｻﾞｴｰｽA錠 ﾊﾞﾌｧﾘﾝかぜEX錠 ﾙﾙｶｾﾞﾌﾞﾛｯｸIB 改源 ﾊﾟﾌﾞﾛﾝｺﾞｰﾙﾄﾞA<微粒> 新ﾌﾟﾚｺｰﾙS顆粒 ｺﾝﾀｯｸ総合感冒薬EX 新ﾙﾙｴｰｽ 葛根湯ｴｷｽ顆粒DS 新ｴｽﾍﾞﾅﾝ鼻炎ｶﾌﾟｾﾙ ﾊﾟﾌﾞﾛﾝ鼻炎ｶﾌﾟｾﾙZ ｱｽﾐﾝ鼻炎薬 ｱﾚｼﾞﾝAZ錠 爽AL点鼻薬 ｴｽｴｽ ﾌﾞﾛﾝ液L 新ｴｽﾍﾞﾅﾝうがい薬 ｲｿｼﾞﾝうがい薬 ｴｽﾍﾞﾅﾝのどｽﾌﾟﾚｰ 口内炎ﾊﾟｯﾁ大正A 明治Gﾄﾛｰﾁ ﾊﾞﾌｧﾘﾝA ﾊﾞﾌｧﾘﾝﾙﾅi ｲﾌﾞA錠 ｲﾌﾞｸｲｯｸ頭痛薬 ﾉｰｼﾝﾋﾟｭｱ 第一三共胃腸薬<錠剤> ﾊﾟﾝｼﾛﾝ ﾊﾟﾝｼﾞｱｽ顆粒 太田胃散<分包> ｻｸﾛﾝG 大正漢方胃腸薬 正露丸 ｾｲﾛｶﾞﾝ糖衣A ｽﾄｯﾊﾟ下痢止めEX 斡旋価格 No. 500 1 500 2 500 3 430 4 680 5 680 6 410 7 360 8 220 9 580 10 220 11 110 12 100 13 150 14 250 15 290 16 400 17 280 18 240 19 150 20 150 21 150 22 420 23 300 24 300 25 340 26 170 27 160 28 190 29 300 30 320 31 500 32 590 33 670 34 290 35 690 36 470 37 460 38 320 39 450 40 260 41 640 42 380 43 480 44 390 45 1,180 46 210 47 240 48 400 49 710 50 280 51 300 52 490 53 430 54 760 55 300 56 360 57 330 58 210 59 360 60 620 61 300 62 280 63 470 64 430 65 数 金 額 品 名 新ﾋﾞｵﾌｪﾙﾐﾝS錠 ｱﾘﾅﾐﾝEXﾌﾟﾗｽ ﾉｲﾋﾞﾀｴｰｽEX ﾁｮｺﾗBBﾌﾟﾗｽ ﾊｲﾁｵｰﾙCﾌﾟﾗｽ ﾋﾞﾀﾐﾝCｼﾗｲｼ ｶﾙｼｳﾑ錠YS ﾌﾙﾀｲﾑEC 新ｵｲﾗｯｸｽHｸﾘｰﾑ ﾏｷﾛﾝSかゆみどめ液 ｵﾛﾅｲﾝH軟膏 ﾒﾝﾀﾑ ﾑﾋS ﾏｷﾛﾝかゆみどめﾊﾟｯﾁ ﾆｭｰｳﾚｱｸﾘｰﾑ20% ﾏｷﾛﾝS ﾘﾌｪﾝﾀﾞID0.5% ﾌｼﾞﾒﾀｼﾝ1.0%液 ｻﾛﾝﾊﾟｽAe ﾊﾟﾃｯｸｽうすぴたｼｯﾌﾟ ｴﾚｷﾊﾞﾝ<恵麗喜絆> 爽AL目薬 ﾛｰﾄOA目薬 ｽﾏｲﾙ40EXｺﾞｰﾙﾄﾞ ｱｲﾘｽ ﾃｨｱﾘｯﾁ目薬 ﾀﾞﾏﾘﾝｸﾞﾗﾝﾃﾞ液 ﾀﾞﾏﾘﾝｸﾞﾗﾝﾃﾞ ｷｽﾞﾘﾊﾞﾃｰﾌﾟBX1 2ｻｲｽﾞ<S･M> ﾘｰﾀﾞｰ ﾊｲﾄﾞﾛ救急ﾊﾞﾝ<Mｻｲｽﾞ> 防水救急ばんそう膏<Mｻｲｽﾞ> ｸﾞﾘｼﾝﾌﾟﾚﾐｱﾑ ﾌﾙｰﾂ肝油ﾄﾞﾛｯﾌﾟ 水素ｲｵﾝｻﾌﾟﾘ 3種のｳｺﾝ粒 ﾌﾞﾙｰﾍﾞﾘｰ粒<ﾜｲｽ> ｺﾗｰｹﾞﾝ・ｺﾝﾄﾞﾛｲﾁﾝ <ﾜｲｽ> ｺﾝﾄﾞﾛｲﾁﾝ&ｸﾞﾙｺｻﾐﾝ 青汁三昧ﾗｲﾄ みんなの有機ﾙｲﾎﾞｽﾃｨｰ ｴﾙﾍﾟｲﾝｺｰﾜ 命の母A おなかの脂肪に防風通聖散 ﾒﾝﾀｰﾑﾒﾃﾞｨｶﾙｸﾘｰﾑG ｵﾑﾛﾝ電子体温計 けんおんくん ｸﾚﾍﾞﾘﾝG ｻｰｼﾞｶﾙﾏｽｸ 使い切りﾏｽｸ小さめ ﾌｧﾐﾘｰﾒﾝﾎﾞｰ 冷却ｼｰﾄ<大人用> 足裏ｽｯｷﾘ爽快ｼｰﾄ 使いすてｶｲﾛ 貼るﾎｯﾄ驚く 小 健 保 斡旋価格 No. 810 66 1,930 67 870 68 1,080 69 900 70 400 71 400 72 1,230 73 290 74 360 75 280 76 220 77 170 78 220 79 350 80 200 81 890 82 420 83 160 84 410 85 680 86 260 87 230 88 550 89 250 90 280 91 670 92 670 93 170 94 390 95 260 96 880 97 950 98 2,980 99 1,180 100 1,130 101 980 102 2,160 103 3,090 104 680 105 750 106 1,440 107 1,320 108 580 109 1,490 110 1,440 111 420 112 420 113 150 114 360 115 300 116 260 117 数 金 額 計 補 助 額 差し引き合計（自己負担額） 500 円 アンケートご記入欄
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