2016/5/20 帝王切開の麻酔麻酔法の選択 38 yo, G3P0 妊娠36週 BMI 48.1 MP IV • 妊娠高血圧腎症 BP 168/88 mmHg • 糖尿病児推定体重 4,100g • 血小板数 98,000 /μl 超緊急CS 危機的出血低血圧 • 既往歴：下顎骨折で手術 • 管理目的で入院中チューイングガム! 気道 • 麻酔科医は“あなた”！脊髄クモ膜下麻酔の一例帝王切開の麻酔の特徴脊椎麻酔照井塾 * 兵庫医大 ASA 2013 高比重0.5% マーカイン(mg) 12 9-12 体性痛フェンタニル (μg) 10 15-35 内蔵痛 150 100 術後鎮痛モルヒネ (μg) * 埼玉医科大学総合医療センターで学んだ方法低血圧気管挿管時の高血圧の可能性意識（母児交流）誤嚥の可能性効果確実効果確実手技速い超緊急に便利 ➀ 効果不確実手技・効果発現遅い出生児への影響少ない局麻薬多くなると胎児への移行あり麻酔薬追加投与不能脊椎麻酔後頭痛揮発性吸入麻酔薬は子宮弛緩の可能性術後鎮痛に使用可能 APGARスコア全麻 vs 脊麻脊麻で低い循環系への影響ゆっくり娩出に時間かかれば児へ麻酔薬の移行 (sleeping baby) UApH 差なし硬膜外麻酔全身麻酔区域麻酔禁忌症例 (出血傾向など) • Datta S. 1983 • Kavak ZN. 2001 • Mahajan J. 1992 • Akyol A. 2006 • Moslemi F. 2007 • Mancuso A. 2010 • Dyer RJ. 2003 Afolabi BB. Database of Systematic Reviews 2012, CD004350. 5分差なし Kolatat T. 1999 Kavak ZN. 2001 Akyol A. 2006 Moslemi F. 2007 6以下 5分差なし Mahajan J. 1992 Turhanoglu S. 1999 Mancuso A. 2010 全麻 vs 脊麻 1分差なし Kolatat T. 1999 Kavak ZN. 2001 Akyol A. 2006 Moslemi F. 2007 6以下 1分脊麻で少ない Mahajan J. 1992 Turhanoglu S. 1999 Moslemi F. 2007 Nabhan AF. 2009 Mancuso A. 2010 Afolabi BB. Database of Systematic Reviews 2012, CD004350. 1 2016/5/20 アプガー < 8 緊急 Evans ‘89 Dick ‘92 Ratcliffe ‘93 予定 http://www.anesthesiaillustrated.org/soap/ 母体のアウトカム全麻(GA) vs 脊麻(SA) 術後のヘマトクリット SAで高い母体の出血量 SAで少ない Lertakyamanee J. 1999 術中の疼痛 Lertakyamanee J. 1999 GAで少ない術後鎮痛の希望ま SAで長いでの時間満足度 VAS差なし次の麻酔はGA希望オセロ Gale ‘82 Marx ‘84 Ong ‘89 臍帯動脈血 pH < 7.2 区域 💀 X 全 💀 X 児の挿管全 💀 X 全 💀 X 全 💀 X 全 💀 X アプガー児の換気全 💀 X 区域 💀 X 全 💀 X 全 💀 X Roberts ‘95 区域 💀 X 全 💀 X 全 💀 X Mueller ‘97 区域 💀 X 区域 💀 X 全 💀 X Sendag ‘99 区域 💀 X 区域 💀 X 全 💀 X 全 💀 X Kolatat ‘99 Tsen L . 2016 Sol Shinider Confrerence San Francisco 脊髄クモ膜下穿刺を行うための目安 Lertakyamanee J. 1999 Dyer R. 2003 Turhanoglu S. 1999 血小板数 Lertakyamanee J. 1999 Afolabi BB, Lesi FEA. Regional versus general anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD004350. 血小板数限界アンケート産科症例で区域麻酔血小板数の有意な低下 100,000 21% 11% 50,000 29% 加藤里絵帝王切開術における脊髄くも膜下麻酔のスタンダード分娩と麻酔 2011; 93: 8-15 より改変妊娠高血圧腎症で血小板数が正常なら CSE 21% 硬膜外 19% 80,000 39% Staikou C. Current practice in obstetric anesthesia: a 2012 European survey. Minerva Anestesiol. 2014;80:347-54. 50,000 – 100,000/μl 全身麻酔 4% 341回答 SSS 56% Staikou C. Minerva Anestesiol. 2014;80:347-54. 2 2016/5/20 妊娠高血圧腎症で血小板限界は？ NICE clinical guideline 132 © National Institute for Health and Clinical Excellence 2011. www.nice.org.uk/cg132 UK 226施設 (1998)アンケート 74 72 血小板数を補正してから 2 Urgent 3 Scheduled 4 Ｅｌｅｃｔｉｖｅ急激かつ重度の胎児徐脈 (胎児徐脈を伴う)臍帯脱出、子宮破裂常位胎盤早期剥離(重症) 母体のショック、心停止母児の異常、生命の危険はすぐではない早期の分娩が必要、母児に異常なし母体と産科チームの都合 78 72 80,000-100,000 30 50,000-79,000 (/μl) 直ちに母児の生命に危険を及ぼす 98 98 >100,000 <50000 Grade 1 Emergency 22 脊麻クモ膜下硬膜外 16 4 0 50 (%) 100 産科麻酔ポケットマニュアル角倉弘行羊土社より改変 Wee L. Int J Obstet Anesth. 2002 ;11:170-5. 決定から皮切帝王切開の緊急度臍帯脱出 20 30 胎児適応子宮破裂 15 子宮内感染骨盤位胎児奇形 GSGO ACOG RCOG(UK) ACP ISOG CNCC ACOG ハイリスク分娩停止妊娠中毒症母体適応前置胎盤前回帝切地域周産期母子医療センター Tsen L . 2016/3/11 Sol Shinider Confrerence San Francisco どんな妊婦をコンサルトしているか？ Early Warning System そのほか心疾患低身長社団法人日本麻酔科学会第2回リフレッシャーコースより改変埼玉医科大学総合医療センター産科麻酔科照井克生先生提供無痛分娩から帝王切開術へ 2%リドカイン 16-20ml 重炭酸ナトリウム1ml フェンタニル100μg アドレナリン添加骨格、筋肥満血液 Bharwani F, Macarthur A. CJA 2014;61:282. Butwick AJ, Carvalho B. IJOA 2007 奥富俊之 3 無痛分娩から帝王切開術へ緊急産科手術の麻酔に備える奥富俊之、加藤里絵、天野完克誠堂出版 pp. 46-50 Hillyard SG. Br J Anaesth. 2011;107:668. Malhotra S. Br J Anaesth. 2012;108:879. 3 2016/5/20 敗血症 2% ほか 9% 凝固異常、出血のリスク 3% 循環不全 13% 緊急性 26% オーストラリア 1095例全身麻酔帝王切開 432部署の解答 Scheduled 帝王切開の全身麻酔の適応妊婦の希望 14% 帝王切開の麻酔法(独) Urgent 51.8 1.3 21.6 34.6 13.2 0.4 4.8 1 94.2 0 0% 20% 40% 60% 80% 100% 全麻脊麻硬麻 CSE Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 170 McDonnell NJ. Int J Obstet Anesth. 2008;17:292. 皮切できるまでの時間 (秒) OR到着～皮切全麻17分、脊麻21分シミュレーションと実際 *: P=0.0001 全麻 21.1 手術までの時間 16.8 8.1 麻酔時間 50.5 Emergency 産科医の希望 18% 区域麻酔失敗 15% 脊麻 26.6 脊麻 * クモ膜下投与まで, 176 （シミュレーション) 全麻 * 麻酔域の確保まで, 356 （臨床データ) 116 4.5 0 5 10 15 20 Int J Obstet Anesth 2009; 18: 352 25 (分) コミュニケーションの方法スタッフのスキルと経験 100 200 300 400 500 Kathirgamanathan A. Anaesthesia 2013; 68: 753 緊急度を的確に伝達申し込みの簡略化 Decision Delivery 時間緊急対応のトレーニング役割分担 0 産科医と同じ緊急度認識で動く –帝王切開が決定される現場に麻酔科医も居合わせる –手術部看護師に緊急度を伝える昼？夜？ NICE clinical guideline 132 www.nice.org.uk/cg132より改変埼玉医科大学総合医療センター産科麻酔科照井克生先生提供 4 2016/5/20 全身麻酔導入 Induction □ □ □ □ □ □ Ⓘ Ⓜ Ⓞ Ⓔ Ⓛ Ⓐ iMoela 愛、燃えら静脈路確保・確認モニター装着酸素投与麻酔前評価→AMPLE 子宮左方転位 A：アレルギー歴（Allergy） M：服薬歴（Medication） P：既往歴（Past History）気道評価 L：最終飲食（Last Meal） E：状況（Events & Environment） UBF = (UAP-UVP)/UVR UAP低下 UVP上昇仰臥位(大動静脈圧子宮灌流圧迫) (UAP-UVP) 出血薬剤による低血圧交感神経遮断 UBF: UA(V)P: UVR: 子宮胎盤血流子宮動(静)脈血子宮血流抵抗下大静脈圧迫子宮筋収縮薬剤による子宮筋過緊張(オキシトシン) 骨格筋緊張(痙攣、バルサルバ法) 関西医科大学中畑克俊先生提供低血圧を減らした！平均血圧 (mmHg) Rapid Sequence Spinal • • • • 静脈ライン確保とモニターは別のスタッフ(産科医？) 酸素化クロルヘキシジンで一回消毒した後手袋オピオイドなしなら – 0.5%高比重マーカイン最大3mlまで – 導入が遅くならないならフェンタニル25μg添加 • 局所浸潤麻酔は必須ではない • 髄液の戻りがすぐになくても一回のみ • ブロックがT10以上で上昇中-必要に応じて手術開始 Scrutton M, Kinsella M. Obstetrics. In: Allman KG, McIndoe AK, Wilson IH, eds. Emergencies in Anaesthesia, 2nd edn. Oxford: Oxford University Press, 2009: 145–78. 妊婦の心肺蘇生推奨心肺蘇生の間にはすべての心停止妊婦下大静脈圧迫を避ける臍かそれより上で子宮を触れる場合には持続的な用手LUDを行う。 Class I; エビデンスレベルC Circulation. 2015;132:1747 晶質液大量輸液負荷の見直し 20ml/kg負荷しても効果はわずか(55%対71%) Rout CC, et al. Anesthesiology 1993;79:262 乳酸リンゲル液1000ml 30分後の血管内滞留晶質液28% （膠質液は100%） Ueyama H. Anesthesiology 1999;91:1571-6 麻酔前脊髄くも膜下麻酔 Wollman SB, Marx GF, Anesthesiology 1968 5 2016/5/20 晶質液プレロード晶質液膠質液輸液負荷群が優る対照群が優る膠質液 -load 低血圧発症：プレロード晶質液 46% vs 膠質液38% Morgan PJ. Anesth Analg 2001 子宮血流はα刺激で減少するエフェドリン： α<β メフェンタミン： α<β メタラミノール：α>β co-load 昇圧低薬血必圧要 ∧ 低血圧、昇圧薬、嘔気少ない心拍出量維持対照群が優る晶質液膠質液 pre-load 500 晶質液 co-load 1000 = 膠質液低血圧昇圧薬必要 co-load ＞心拍出量維持(15 mL·kg = 輸液負荷群が優る -load ＜低血圧、昇圧薬少ない (20 mL·kg-1投与に限る) -1 ) Loubert C. Can J Anesth/J Can Anesth 2012;59:604–619より改変昇圧薬まとめフェニレフリン(Phe)もエフェドリン(E)も可 EのUApH低下 Pheの持続投与は安定？過剰投与と徐脈に注意 Pheの投与量ED95 :122μg Tanaka M. Int J Obstet Anesth 2009;18:125. 予防的Pheは1.5μg/kgでそのあと続けてメトキサミン：α（βなし） Lee HM. Int J Obstet Anesth. 2016;25:17-22. Ralston DH. Anesthesiology. 1974； 40：354 ノルアドレナリン vs フェニレフリンコンピュータ制御 (closed loop) = 収縮期血圧心拍数心拍出量 Stroke volume SVR ノルアドレナリン初期投与 2.5μg/min (維持 0-5μg/min) > > = フェニレフリン初期投与50μg/min (維持 0-100μg/min) 過量投与が怖い… < Ngan Kee WD. Anesthesiology 2015; 122:736 6 2016/5/20 妊娠高血圧腎症健常妊婦と比較して脊麻でも安全 Hood DD. Anesthesiology 1999;90:1276–82. Wallace DH. Obstetric Gynecol 1995;86:193–9. 区域麻酔の後の仰臥位で生じる低血圧では【】、【】、【】をミックスする。血圧低下の頻度は低い昇圧薬で治療可能 Berends N. Acta Anaesthesiologica Belgica 2005; 56: 155–62. 大量出血が予測される症例穿通胎盤は出血量が多い！麻酔法は？癒着胎盤 CSE 16% 硬膜外 8% 全麻 49% 341回答 SSS 27% 穿通胎盤 Staikou C. Current practice in obstetric anesthesia: a 2012 European survey. Minerva Anestesiol. 2014;80:347-54. 妊産婦死亡の原因疾患(213例, %) そのほか 1% 自殺、交通事故 5% 2010-2014年不明 14% 悪性疾患 3% 痙攣、子癇 1% 肝疾患 2% 感染症 7% 心大血管疾患 8% 嵌入胎盤肺疾患 8% Muñoz LA et al. Int J Obstet Anesth. 2015;24: 329 PPH Postpartum Hemorrhage 産科危機的出血 23% 脳出血・梗塞 16% 古典的羊水塞栓症 12% 母体安全への提言2014 Vol.5 MTP PPH protocol 産後危機的出血プロトコール Massive transfusion protocol 95% 75% Kacmar RM. Anesth Analg 2014;119:906 7 2016/5/20 Massive Transfusion Protocol MTP RBC:FFP:PC:CRY 6:4:1:1 麻酔法による弛緩出血のリスクは？ (USA) CSEA P = 0.98 Epi P = 0.93 S p in a l G A (n o r e g io n a l) P < 0.001 G A + r e g io n a l P < 0.001 0 .1 1 10 O d d s r a t io Kacmar RM. Anesth Analg 2014;119:906 Butwick AJ. Br J Anaesth. 2014 ;113:661 妊娠中の気道合併症のリスク薬理学的な“NEW” player 気道の浮腫舌のサイズアップ、口腔と咽頭の容量が分娩後に減少マランパチー悪化 Carbetocin Su LL. Cochrane Database Syst Rev 2012;4:CD005457 Rosales-Oritz S. The Lancet 2014;383 recombinant factor VIIa (rFVIIa) off-label 血栓症のリスクは？ Hebbar L. Other new players in medical management of postpartum hemorrhage? Anesth Analg. 2015;120:956. 機能的残気量の減少酸素消費量増大代謝亢進体重増加乳房の発達喉頭鏡操作の邪魔になる完全にそろった歯下部食道平滑筋の弛緩プロゲステロンの影響妊娠子宮により胃が上方に押し上げられ、胃充満十二指腸が機械的に閉塞される。胃酸分泌増加プロゲステロン高値、ガストリン分泌増加消化管蠕動運動の低下母体への麻薬投与（無痛分娩など）頸胸部への脂肪沈着アルゴリズム1 安全な産科全身麻酔帝王切開の気管挿管に失敗した後、覚醒させるか手術を続行するかの基準術前準備チームの計画気道評価絶飲食制酸剤の予防投与必要ならば子宮内胎児蘇生誰が安全のチェックをするか経験者のヘルプの確認、警戒態勢挿管失敗の器具の計画母体を覚醒させる、手術を進行するかの計画、話し合い覚醒迅速導入挿管器具、吸引、静脈路の確認適切な患者体位、ランプ位、子宮左方転位前酸素化 F ET O2≧0.9まで、経鼻酸素化を考慮輪状軟骨亜圧迫 (10N 最大30N) 適切な麻酔導入薬、筋弛緩薬の投与量挿管前の軽いマスク換気 (Pmax 20cmH2O) 挿管１回目挿管2回目以下を考慮喉頭鏡変更輪状軟骨圧迫解除、軽減３回目は経験者のみフェイスマスク失敗で換気喉頭展開不良輪状軟骨圧迫解除または軽減助手とコミュニ頭位、頚部の体位とりなおしケーションブジー、気管チューブイントロデューサアルゴリズム2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26449292 失敗麻酔科医新人 BMI Supermorbid 帝切続行ジュニアトシニアトレイコンサルタンレイニーニート専門医 Morbid Obese 複雑、大量複数の子宮一回の子宮外科的因子出血が予測切開歴切開歴される Normal なし挿管失敗 8