偽水晶体眼における偽調節に関する研究 - GINMU

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偽水晶体眼における偽調節に関する研究
奈良県立医科大学眼科学教室
植村佐知子
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屈折力の変化〔動的屈折〉であるから，偽調節において
も，網膜像がかなり鮮明に結像できている範囲を評価す
白内障術後の人工的無水晶体眼では，本来の意味での
べきであると思われる.しかし，従来の報告では，調節
調節作用は存在しないと考えられるが，眼鏡で遠用矯正
や偽調節についての定義が唆味で必ずしも正しい評価が
されているにもかかわらず近方視も可能な例があり，古
出来ていると言えない.そこで本研究では，偽水晶体眼
くより見かけの調節または偽調節 (
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) と呼ばれている 1)
節のメカニズムについても検討を加えた.
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における明視域〔偽調節〉について再検討を試み，偽調
一方，限内レンズ挿入眼，いわゆる偽水品体眼でも同
2
.対象及び方法
様の現象が指摘され， 2から 3Dに及ぶ自覚的な調節力
が2-8)，また最近の VEPを用いた他覚的な方法では約
2
1
) 対象
5Dもの偽調節力が存在すると言われている 9) ところ
対象は，奈良県立医科大学附属病院において，計画的
で，本来調節とは，最も鮮明に網膜像を得るための限の
嚢外法と
PMMA後房レンズ挿入術を施行した 33例 43
(
6
5
1
)
偽水晶体眼における偽調節に関する研究
眼で，術中術後に合併症を認めず，矯正視力が 0
.
6以上の
7から 7
9歳(平均 6
5歳〉に及び，
ものである.年齢は， 4
3
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5
術後最低 1ヵ月以上経過して検査をおこなった.
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屈折度の変動を測定する際，レフラグトメーターに併設
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精密視力表 1
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.
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.
3
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)
.
6
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同様に視標移動による視力検査法での代表的な例を
Fig.2に示すが， 7
0および 80%幅で評価した偽調節は，
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(Tab.1
)
.
4
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トしたものから，最高視力の 7
0および 80%の幅より求
，および1.32Dであった
めた.平均値は，それぞれ1.89D
国
。
.
調節〉は， Fig.1に代表的な例を示すが，近距離視力を
縦軸に，負荷レンズ度数を横軸に片対数グラフにプロッ
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，
次に球面レ γ ズを負荷して測定した自覚的な明視域(偽
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) 自覚的偽調節力
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80%に低下する範囲を採用した.
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の評価に当たっては，相対振幅が最大振幅の 7
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拠したパターン VEPによる方法を用いたが，偽調節力
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低下した幅より偽調節力を評価した.その視力測定の際
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査による方法を用いた.レンズ負荷や視標移動にともな
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点計を用いて，視標を前後に移動したときボケ始める範
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自覚的な偽調節の評価には，近距離標準精密視力表の
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.
9および 0
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佐知子
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2
) 他覚的偽調節力
す.ここでは，負荷レンズ装用下でオーバーレプラグシ
VEPの相対振幅が最高振幅から 7
0および 80%に低
ョンする必要から，乱視度数は未矯正状態で屈折をモニ
.
6
2
Dおよび
下する負荷レンズ度数の範囲は，それぞれ 4
ターした.いずれの症例でも，明かな屈折の変動を検出
3
.
2
4
Dであった C
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)
.
することは出来なかった.
3
3
) 相関関係
なお，オートレプラグトメーターによる他覚的な屈折
の変化や瞳孔径をも測定したが， F
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定屈折近点計や視力表から求めた自覚的な偽調節は，
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70% 80%
VEP
70% 80%
MEAN
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.6
9
l
.0
9
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.8
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32
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.
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tr
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l
e
r
偽水品体眼における偽調節に関する研究
(
6
5
3
)
瞳孔径，遠見矯正視力および近見矯正視力とそれぞれ負
面レンズ負荷度数〔相関係数:0
.
44及び 0
.
3
7
) と相関を
の相関が，また乱視度数とは正の相関が認められた
-検定の 1%危険率では有意の差を認めなかった.
示し， t
(
F
i
g
s
.4
，5
，6
，7).そのなかでも定屈折近点計により求
このことは，定屈折近点計で求められた偽調節力は，負
0.
めた偽調節は最も栢関が高く，相関係数はそれぞれ， -
荷レンズでの視力検査の 70-80%幅で評価した明視域
5
9(瞳孔径)， -0.
48(遠見矯正視力)， -0.56(近見矯正視
とほぼ同じ程度と言える.
一方，最高視力の 70%，80%に相当する祝標移動負荷
.
3
5 (乱視度数〉であった.
力
)
， 0
一方， VEPや視標移動による評価法では，各々の相関
.
l6D:
t1
.
34Dおよび 2
.
3
9
D士1.05Dで，球
ではそれぞれ 3
係数は低く，統計的に有意な相関関係は認められなかっ
面レンズ負荷によるものより大きい傾となっった.これ
は，屈折をオートレフでモニターする必要性から未矯正
た.
下で実験を行ったために乱視が影響し，また最高視力が
4
.考察
4
-1)
低くなり負荷による反応があいまいになったことが原因
自覚的方法
として考えられた.
白内障術後の人工的無水晶体限では，本来の意味での
また，近点計より求めた自覚的な明視域は，矯正視力，
調節作用はないが，眼鏡で遠用矯正されているのにもか
特に近見の矯正視力が良い程，狭くなる傾向を示した.
かわらず，近方視も可能な症例をよく経験する.また，
これは，遠方視力と偽調節に有意な相関がないという従
限内レンズを移植された偽水晶体眼でも，遠くも近くも
.
6以上と比較的矯
来の報告4) に一致しなかった.今回 0
よく見える症例があり，偽調節の存在が推測される.従
正視力の高い症例を選んだため，相関が認められた可能
来から，杉谷ら 2)，星ら 3) により前房レンズ挿入限の自覚
性があるが，視力が高いほど視標のボケを許容できる範
4，
的な偽調節は約 2から 3D
，また Nakazawa
1
4
)，渡辺ら 5
)
囲が狭く，視力が低いと視標のボケを検出する能力が低
により，後房レンズ挿入眼の自覚的な偽調節は約 2D前
いためにこのように傾向が現れたものと考えられる.ま
後と報告されている.
た，近点計に用いる視標の大きさを 0
.
5ランドノレト環に
しかし，従来の検査や評価法は，測定精度や再現性の
すると，偽調節は約1.5倍ほど大きく測定され，両者の間
乏しい石原式の近点計やアコモドポリレコーダーを用い
T
a
b
.
2
)
. そのため，近点計で
には有意差が認められた (
ていることと，測定に用いた視標がランドルト環視標の
の視標の移動速度や視標の大きさのみならず，視標のボ
0
.
5程度の比較的大きな視標で被検眼の視力をもあまり
ケを検出したり許容する中枢での能力が測定される偽調
考慮していないことがあげられる.そのため，偽調節を
節に大きく関与しているものと推察される.
評価する場合，鮮明にピントがあっている範囲ではなく
4
2
) 他党的方法
かなりボケを含んだ範囲を採用しているものと思われ
他覚的方法として，パターン VEPによる測定では偽
調節は約 5Dも存在すると報告されている 9) しかし，チ
る.
今回近点計で測定された自覚的な偽調節力は， Tab.1
に示すように平均で1.69D士1.03D(
S
.
D
.
)で，従来の自
ェックサイズが視角で約 1
4分ときわめて大きなものを
用いていることと， VEP振幅がゼロになる領域を外挿す
覚的方法による報告より小さかった.このことは，定屈
1
9
)，偽調節とは程
る方法を取っていることなどにより 16，
折刺激近点計を用いて刺激スピードを一定にしたため，
遠いものを評価している可能性が考えられる.偽調節と
より鮮明な網膜像を得る範囲を偽調節力(明視域〉とし
いうからには，網膜像がかなり鮮明に結像できる範囲を
て求められた結果と思われる.また，この偽調節は，最
0およ
取るべきと思われる.そのため今回，相対振幅が 7
高の近見視力値の 70%および 80%の視力を得られる球
び 80%まで低下する範囲を採用したが，これから得られ
Table2
.E
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)
(
6
5
4
)
植村佐知子
た調節幅でも自覚的な調節幅よりも有意に大きく過大評
価されているものと考えられた.
同様に， VEPによる検査では最大振幅の 70%及び
80%の振隔が得られる球面レ γ ズ負荷度数を求めたとこ
ろ，それぞれ 4
.
6
2
D:
t1
.
78および 3
.
24
D
:
t1
.3
9D(Tab.1
)
の広がりであるとの考え方が従来から支配的であった.
瞳子しの縮小による焦点深度の増大が偽調節の主たる因
子であることは多くの報告2叫で一致を見ている.今回
の赤外線電子瞳孔計による測定の結果もこれに一致して
いた.また，偽水晶体眼の周折状態が軽度の近視性単乱
で，かなり大きい値となった.パターン VEPの相対振幅
視であると強弱主経線による 2焦線のため散光圏効果は
がゼロになる点を外挿してもとめる方法では，さらに大
1
7
) 今回，近
増し，調節類似効果がもたらされるという 15，
きな偽調節力を評価してしまうことになる.このような
点計より求めた偽調節力は乱視度数と正の相関を示し，
ゼロ外挿する方法でチェックサイズの刺激による網膜像
上記の報告と一致していた.
がさらにボヤけ，あるいは像を結ばなくなる範囲を偽調
A) 瞳孔径の影響
節として求めたために，鮮明に明視できない範囲も偽調
F
i
g
u
r
e4に示したように，偽調節力と撞干し径の聞には
節の範囲に含まれ，自覚的な偽調節と異なったものと考
正の相関が認められ，瞳孔径が小さいほど，偽調節は大
えられる.
きく評価された.一般に，焦点深度は瞳孔径に逆比例し
偽水品体眼は固定焦点の人工水晶体 (PMMA製〉が移
て大きくなるので，瞳子L
径が小さいと焦点深度は大きく
植されているため，基本には調節は働かないと考えられ
なり，その結果偽調節も大きくなる.しかし，通常の大
る.真に他党的な方法で、ある赤外線オプトメーターやレ
きさの瞳孔径，つまり 3-4mm程度では，焦点深度の大
フラグトメーターの屈折検査 5) では偽水晶体限の調節の
きさは高々 0
.
5
D程度しかなく，焦点深度だけで偽調節を
i
g
.
2および F
i
g
.
3に
存在は認められておらず，今回も F
説明することは困難である.眼内レンズ移植の対象はー
示すように明確な変化は検出されなかった.F
i
g
.
2では，
般的に高齢者が多いため，老人性縮瞳が多く，年齢と共
視標の移動に伴う偽水品体眼の屈折度をオートレフでモ
に瞳孔径は小さくなり，偽調節が年齢と共に大きくなる
ニターしたもので，測定された屈折度は弱および強主経
傾向が認められた.このことは，加齢と共に瞳孔径が小
線ともほぼ水平であった.調節に伴う屈折の変動があれ
きくなって視力や調節力の減退を補う一種の防御機構が
ば，右下がりの変化が認められるはずである.また F
i
g
.
作用しているものと考えられる.
3は
，レンズ負荷に伴う屈折度をオートレフでモニター
B) 乱視の影響
したものであるが，レンズ負荷度数につれでほぼ 4
5
"の
乱視の偽調節への影響は， F
ig.7に示したように，正
右下がりの変化を示している.この場合は，調節が存在
の相関が認められ，乱視度数が大きいほど偽調節は大き
すれば，横軸に平行な変化が現れるべきである.そのた
く評価された.今回の実験では，乱視度数を矯正下で偽
め，基本的には，偽水晶体眼の屈折の変化はほとんどの
調節を測定したが，乱視が完全矯正されている保証は少
症例で認められなかった.但し， F
i
g
.
2，3に示したよう
なく，また遠用矯正下での乱視度数矯正では近用視標を
に，一部屈折の変化が想像される例もわずかながら認め
明視している場合にはある程度の乱視度数が未矯正であ
られた.今回充分な検討ができなかったが，調節作用に
るため，相関係数は低いが両者聞の相関が認められたも
よって眼内レンズが水晶体嚢内でその位置が変化し眼の
のと思われる.もちろん乱視未矯正下では，両者の間に
全屈折力が変動する 12.山
はかなりの相関が認められることは言うまでもない 17)
8
)
可能性があるものと推測され
た.
乱視度数があまり大きくなると前焦線と後焦線開の間隔
4
3
) 偽調節のメカニズム
が大きくなり過ぎ，はっきり明視できる領域が二峰性で
偽水晶体眼の偽調節の原因として従来より，遠方矯正
現れ，偽調節はかえって小さくなるものと思われる.従
視力が良好なこと，乱視による前後焦線聞の幅，瞳孔径
って，偽調節を得るため人為的に乱視度数を残存さぜる
による焦点深度，眼験圧や外眼筋，毛様体筋の収縮によ
場合には，その上限が存在するものと考えられる.今回
る角膜曲率半径の変化，前房に接する硝子体面の変化，
の症例からも約 2-3D程度の乱視度数が，明視域(偽調
網膜の前方移動，角膜の球面収差などがあげられている
節〉拡大の限界と考えられた.それ以上の残存乱視は，
ほか1ーへ眼内レンズの水晶体嚢内での動きに伴う屈折の
かえって視機能を低下させ，明視域の拡大加果は低下す
変化1丸山 8) の他，視中枢でのボケ検出やボケ許容の能力
ると言ってよいと思われる.
などが複合的に関与していると思われる
しかし，偽調節の主たる原因は
C
) 視力の影響
偽水品体眼における偽調節に関する研究
(
6
5
5
)
力と，近見での矯正視力が相関しており，裸眼視力はほ
折系の調整作用であるが，調節がない無水晶体阪または
とんど相関が認められなかった.
偽水晶体眼においても，遠くも近くも明視できる効果が
F
i
g
s
.5
，6に示すように，遠見および近見の矯正視力
臨床的に認められ，偽調節と呼ばれている.しかし，ど
と偽調節の聞にはそれぞれ正の相関が認められ，矯正視
の程度はっきり見える範囲を採用するかによって評価さ
力が高いほど，偽調節は小さく測定されている.逆に言
F
i
g
.
8
)
1
8
)
. また，これ
れる偽調節の大きさも変化する (
えば，矯正視力が低いと，偽調節は大きく評価される.
を偽調節と呼んでよいか否かは問題であり，例えば明視
これは，網膜の共役点付近の視標でも元々はっきりと見
域とか明視幅などを用いるほうが妥当だと思われる.臨
えておらずかなりのボケを含んでおり，それより前後の
床的に偽調節を評価する上では，より正確な方法で測定
像もかなりピンボヶ状態であるが，このようなボケをか
された比較的鮮明に明視できる範囲を評価の対象とする
なり含んだものを偽調節と評価していることが大きな原
ことが適当と考える.このような諸点を踏まえた上で，
因と考えられる.
偽調節のメカニズムをさらに検討・解明して行く必要が
年齢と視力の関係は，裸眼視力との相関は認められな
かったが，矯正視力と負の相関が認められ，高齢者ほど
矯正視力は低かった.
D
) 視標サイズの影響
あると思われた.
5
.結論
今回偽水晶体限における見かけの調節(偽調節〕を再
定屈折近点計を用いた偽調節の評価では，視標の大き
検討した結果，自覚的な評価では，約 1-2Dと推定され
.
9
なものと小さなものによる比較を行った.それぞれ 0
-3D
た.また評価法によっては，従来の報告のように2-
と0
.
5のランドノレト環視標を用いた.両者で得られた偽
の偽調節が得られた.VEPを用いた他覚的な方法では，
調節の平均値と分散の比較を Tab.2に示す.対応のある
自覚法よりも大きな偽調節が測定されたが，相対振幅か
検定の結果， 1%の危険率で有意差が認められ，
場合の t
ら偽調節を評価する方法によっては，自覚法に近い 3D
用いる視標サイズが大きいほど偽調節は大きく評価され
程度の偽調節が評価できることが判明した.
た.このことは，前述の視力と関係して，矯正視力の低
今回の偽調節に関する再検討で，従来から言われてい
い人を大きな視標サイズを用いて評価する場合，かなり
るように，瞳孔径による焦点深度や乱視による拡大効果
ボケを含んだ領域を偽調節カとして過大評価する危険性
が偽調節の主たる原因であることは勿論であるが，それ
があると考えられる.従って，偽調節をかなりはっきり
以外に，偽水晶体眼の矯正視力や用いる視標サイズによ
と明視出来る範囲として評価するためには，矯正視力の
っても評価される偽調節力が大きく影響されることが判
みならず，用いる視標サイズも矯正視力に近いものを用
明した.このことは，視標のボケをどの程度許容出来る
いる必要があると思われた.
か，またどの程度のボケを検出できるかなどの，いわゆ
本来調節とは，最も鮮明な網膜像を得るための眼の屈
る中枢での機能が大きく関与していることを示唆してい
る.従って，真のメカニズムを考究するためには，さら
たn
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言100
に心理物理的な手法で偽調節の解明が今後望まれる.
1
.0
5
咽、
〉
7回北日本眼科学会(平成 1年
(本論文の一部は，第 2
7月 1
4
1
6日/札幌市〉および第 5
5回日本中部眼科学
E
品
会〔平成 1年 9月 8-10日/徳島市〉にて講演した.)
由
謝辞:本研究を実施するに当たり，終始かわらぬご指
〉
導，ご鞭達を賜った恩師西信元嗣教授に深く感謝の意を
E
主
安
芯
医
H
咽
o
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表します.また，本論文をまとめるに当たり，有益なる
ご校関ならびにど助言を賜りました第 2外科学教室内海
庄三郎教授ならびに公衆衛生学教室森山忠重教授に厚く
御礼申し上げます.
さらに，本研究実施に当り絶えず有益なご助言，ど討
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C
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.
論を頂き直接ご指導頂いた眼科学教室魚里博講師に衷
心より厚く御礼申し上げるとともに，ご協力下さいまし
た教室諸兄に感謝致します.
(
6
5
6
)
植村佐知子
文
献
1
) Bettman，J
.W.:Apparent accommodation i
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. Am.].Ophthalmo.
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1，1
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.
1
9
8
9
.
1
1
) 魚塁博，中川崎夫，平井宏明，西信元嗣:定屈折
刺激による新しい近点計について.日本眼科紀要
3
9
:1
2
4
7，1
9
8
8
.
2
)杉谷幸彦，小森敏郎，鬼頭練次郎，早野三郎.眼内
i
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n
i
c
k
i，H
.
J
.，Guyton，D
.
L
.:移植眼
1
2
) 魚里博， W
レンズ〔人工水晶体〉挿入眼の偽調節について.日
内レンズの傾きと偏心の非散瞳下迅速決定法. 日本
眼科紀要 3
9
:2
1
5
5，1
9
8
8
.
本眼科紀要 3
0
:3
2
6，1
9
7
9
.
3
) 星兵仁，亀ケ沢アメリア，筑田真，根元龍司，
今泉信一郎・眼内レンズ挿入眼(偽水品体限〉の視
機能
特に偽調節について，日本眼科紀要 3
1
:1
4
0
9，
1
3
) 魚里博 . Guyton，D
.L
.
:P
u
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k
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n
j
e第 3及び第 4
像を用いた眼用レンズの傾きと偏心の臨床的検査
法. 日本限光学学会誌 8
:1
1
0，1
9
8
7
.
.
目 Apparent
1
4
) Nakazawa， M. and Ohtuki， K
1
9
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.
h
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.
:Apparent
4
) Nakazawa，M. and O
accommodationi
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. Am.].Ophthalmol
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8，
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目
肇，杉谷幸彦，早野三
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5
) Huber，C
.
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郎:人工水品体挿入限の偽調節と近距離明視域につ
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raccommodationi
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.
5
) 渡辺清敬，河合憲司，天野
いて.臨床眼科 3
8
:1
6
1，1
9
8
4
.
1
:7
3
3，
6
)新美勝彦 ' 偽水晶体限の偽調節 . 眼科 3
1
9
8
9
.
7
) 新美勝彦，江崎淳次，野川秀利:眼内レンズ挿入眼
の視機能.日本眼光学学会誌 5
:1
3
7，1
9
8
4
.
8
)木方伸一郎，高橋捷允:人工的無水品体眼の明視域
と屈折矯正について.日本眼光学学会誌 1
0
:1
4
8，
1
9
8
9
.
9
) 山本修一，安達窓美子:眼内レンズ挿入眼における
偽調節ーパターン視覚誘発電位による他覚的解析.
3
:3
6
3，1
9
8
9
日本眼科学会雑誌 9
1
0
)筒井ー夫，魚恩 ↑専，酉信元嗣，神谷貞義:近距離
0
:1
4
4，
標準精密試視力表.日本眼光学学会誌 1
]
.Am.I
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.7
:2
4
4，1
9
81
.
1
6
) 山本修一，安達恵美子，黒田紀子.パターン視覚誘
発電位による調節力の他覚的検討一正常人における
加齢による変化. 日本眼科学会雑誌 9
2
:9
8
1，1
9
8
8
目
17)小峯輝男:人工水晶体挿入眼における屈折要素分
析;特に近方視との関連について. 日本娘科学会雑
誌8
9
:3
6
8，1
9
8
5
:
1
8
) 魚塁博:偽水品体眼における光学.眼科手術 2
2
7
9，
1
9
8
9
.
:VEP m巴a
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9
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.Ophthalmol
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