６．エイズ対策の実際 ⑪結核と HIV について 結核研究所国際協力部 村上邦仁子 （第 2 版） １．結核について １－１．世界と日本の結核の状況は？ 1993 年、WHO は世界結核緊急事態宣言を発表しました。世界中で、人口の 3 分の 1 にあ たる 20 億人以上の人々が結核菌に感染しており、2008 年には、新規結核患者数が 940 万人、 結核で亡くなった人々は 180 万人と推定されました。患者数の多い 22 カ国が世界の結核患 者の 80%を占めますが、このうちの半分はインド、中国、その他のアジア地域の国々です。 一方、サハラ以南のアフリカ諸国では、1980 年代以降、HIV/エイズの影響を受け、結核患 者数が増加しています。 図：2007 年 国別の推定結核患者 （WHO Report より） 日本では、かつて結核は国民病として恐れられていましたが、国をあげての対策や有効 な治療法が功を奏し、患者数は激減しました。しかし今でも、日本の結核罹患率は人口 10 万人あたり 22 人(2005)で、10 人以下である欧米先進国に比べるとまだ多いのが現状です。 136 グラフ：2005 年世界各国と日本の全結核届出率 (日本結核発生動向調査、WHO Report を参照し、筆者作成) 180 160 （人口10万対） 140 120 100 80 60 40 20 0 アメリカ オランダ 英国 日本 ブラジル 中国 インド フィリピン １－２．結核は、どうやって感染して進行するの？ 結核は、結核菌という長さ 1～4 ﾐｸﾛﾝ（1 ﾐｸﾛﾝは 1000 分の 1 ﾐﾘ）の小さな細菌による感染 症です。結核を発病した人の痰の中には、結核菌が大量に含まれていることが多く、その 人がせきやくしゃみをする時、そのしぶきと共に結核菌が飛び散り、それをそばにいる人 が吸い込むことにより感染します。しかし、結核菌を吸い込んでも 100%感染するわけでは なく、多くの場合は体の抵抗力（免疫）により、外に追い出されます。結核菌が肺に入っ て増え始めると、軽い肺炎のような変化が起きますが、そのうち人間の体のほうに結核菌 に対する免疫が出来あがり、結核菌は抑え込まれ、肺の中で冬眠状態に入ります。この状 態を「結核に感染した」といいます。感染してから、全ての人が発病するとは限らず、大 部分の人は、そのまま一生を過ごします。何らかの原因（高齢、過労、栄養不良、エイズ・ 癌など他の病気による体力低下）で人間の免疫が弱くなると、冬眠していた結核菌が目を 覚まし、暴れ出します。この状態を「結核を発病した」といいます。感染した人が発病す る確率は、5～10％です。 １－３．結核の症状は？ 結核菌は、主に肺で暴れます（肺結核）。また、肺以外の臓器や全身に拡がって暴れる こともあり（肺外結核）、リンパ節、腎臓、骨、脳、胸膜、咽頭、腸、皮膚、など、体の ほとんどの部分でその可能性があります。肺結核を発病した初期は、カゼと似た、せき、 痰、発熱などの症状がでますが、特徴はこれらの症状が 2～3 週間と長引くことです。全身 症状として体がだるい、食欲が無くなる、体重が減る、夜間に大量の寝汗をかく、なども 認められます。治療せずに放置し、重症になれば、死に至ることもあります。 137 １－４．結核の診断は？ 結核菌に「感染」しているかどうか診断するための検査方法は、ツベルクリン反応検査、 クォンティフェロン検査などがあります。ツベルクリン反応検査は、ツベルクリン液とい う結核菌の成分を皮膚の内部に注射して、48 時間後に判定します。結核菌に感染している 人や、過去に BCG 接種を受けた人では、結核菌が侵入したと思って人体がアレルギー反応 を起こし、注射部位の皮膚が硬くなるような反応が起こります。一方クォンティフェロン 検査は、血液検査で結核感染の有無を調べることができますが、高価な検査なので、途上 国での実用化にはいたっていません。 肺結核を「発病」しているかどうか診断するための検査方法は、まず痰を調べる検査が 重要です。痰の一部をプレパラートに塗りつけて染色し、顕微鏡で調べる検査を、喀痰塗 抹検査といいます。1ml の痰のなかに 1 万単位の結核菌がいると、塗抹検査で結核菌が検出 され、「塗抹陽性」という結果になります。結核菌の数が少なく、顕微鏡では見つけられ なかったり、そもそも結核菌がいない場合には、「塗抹陰性」という結果になります。そ の場合は、結核菌の発育に必要な栄養を含む培地に痰を植えつけ、結核菌が生えるかどう か検査する、喀痰培養検査が行われます。同時に、前述の喀痰検査で肺結核と診断されな い場合でも、胸部レントゲン検査では診断されるケースもあります。このような喀痰培養 検査、胸部レントゲン検査は、共に日本では通常の検査として行われていますが、途上国 では、設備・費用・技術の問題があり、まだ一般的ではありません。 １－５．結核の予防は？ 結核に感染しないように普通のマスクをしていても、予防できません。「N95」という、 予防のための特殊なマスクもありますが、高価でかつ医療者向けなので、一般的ではあり ません。一方で、患者さんがせきやくしゃみをするときに、マスクやハンカチで口を覆う ことを心がければ、空気中に浮遊する結核菌の数を減少させ、他人への感染のリスクを下 げることができます。また、結核菌は紫外線に弱く、日光に当たると数時間で死滅します。 日光を取り入れる工夫をしたり、空気の入れ替えを定期的に行う、などの基本的なことも、 結核菌の感染拡大の予防には有効です。 予防接種としては BCG があります。特に子供の重症な結核（髄膜炎など）の予防に有効 で、生後できるだけ早い時期の接種が世界中で推進されています。日本では生後 4～6 か月 までに 1 回受けるように勧められています。 １－６．結核の治療は？ 現在 10 種類以上の薬剤が、抗結核薬として認められています。以前は 1 年以上の治療期 間が必要でしたが、現在世界的に推奨されている治療は、6 ヶ月間です。強い薬剤である、 リファンピシン（RFP）、ヒドラジド（INH）という 2 種類を軸に、最初の 2 ヶ月間（集中 治療期 Intensive Phase）は 4 剤を服用、続く 4 ヶ月間（維持治療期 Maintenance Phase）は 2-3 剤を服用します。これを短期化学療法（Short Course Chemotherapy）と呼びます。 １－７．多剤耐性結核って何？ 結核治療の途中で、せきが止まったからといって勝手に薬の服用を不規則にしたり、止 138 めてしまったりすると、薬が効かなくなる耐性結核菌が出来てしまいます。これは HIV 治 療の原則と同じです。特に結核治療で重要な薬剤である、前述の RFP と INH の両方に耐性 があるものを多剤耐性（MDR）結核と呼びます。MDR 結核に加えて、注射薬 1 剤を含むそ れ以外の薬剤に耐性がある場合を、超多剤耐性（XDR）結核と呼びます。最初に選択され た治療がうまくいかないと、MDR 結核を獲得する可能性が高く、その MDR 結核患者への 治療がうまくいかないと、XDR 結核となる可能性が高く、治療はとても難しくなります。 さらに、このような耐性菌に感染した場合は、はじめから耐性結核になってしまうことに なります。過去 10 年間 100 以上の国から集められたデータに基づくと、結核患者全体の 5％ は MDR 結核で、毎年およそ 49 万人の MDR 結核患者が新規に発生し、うち 13 万人以上が 亡くなっていると推定されます。特に旧ソビエト連邦の国々や中国では、MDR 結核の割合 が年々高くなっています。XDR 結核患者は毎年およそ 4 万人発生していると推定され、2008 年 3 月までに世界中すべての地域の 45 カ国以上から報告され、大きな問題となっています。 耐性結核菌にも効く新しい抗結核薬開発は、世界的に進められてはいますが、その前に耐 性菌を作らない努力が必要です。 １－８．世界の結核対策は？ 1990 年代初めに、WHO が世界の結核対策の現状を調べた結果、多くの国々で結核患者が 適切な治療を受けておらず、また治癒出来る疾患であるにもかかわらず、治療を途中でや めている中断例が多いこともわかりました。そこで、内服薬の管理を患者以外の誰か（医 療スタッフ、ボランティア、家族など）が行い、患者さんは毎日、その人の目の前で薬を 飲む、という服薬支援の方式を打ち出し、これを DOTS（ドッツ Directly Observed Treatment, Short course）と名付けました。人間がうっかり薬を飲むのを忘れてしまうのはあたりまえ のことで、それがおこらないように誰かが支援してあげるのです。服薬支援のみならず、 一連の流れとして、1.結核対策に対してその国自身がやる気になること、2.結核の診断を適 切に行うこと、3.服薬支援、4.薬の供給が途切れないようにすること、5.治療の経過をきち んと記録して報告すること、の 5 つが総合的に必要で、それが一体となって初めて、その 国全体の結核患者さんを発見し、適切に治療することができるようになります。これら 5 つは「DOTS 戦略」として途上国にも普及し、過去 10 年間で大きな成果をあげています。 さらに 2001 年発表された「世界ストップ結核計画」では、DOTS 戦略よりもより包括的な 取り組みを目指し、MDR 結核や、結核と HIV の重複感染への取り組みも含まれています。 ２．結核と HIV の重複感染 ２－１．結核と HIV って仲がいい？ 結核菌と HIV は非常に仲の良い仲間ですが、患者さんにとっては、両者が手を握ること は、生死にもつながる重要な問題です。HIV 感染者は、非感染者と比べ、生涯で結核を発 症するリスクは、最大で 50 倍大きいと推定されています。HIV 感染後、CD4 数が低下して 日和見感染症を発症するとエイズとなりますが（他章参照）、他の多くの日和見感染症と 異なり、CD4 数がまだ高い状態でも、結核は発症する可能性があります。さらに、HIV 感 染者の CD4 数の低下にしたがって、結核の発症リスクはより増加し、結核は HIV 感染者の 139 主要な死因ともなっています。一方で、結核を発症すると、HIV の進行も早くなるという 報告もあります。まさに、両者にとってうってつけの相手というわけです。 図：結核と HIV は仲良し ©Tomoko Horii ２－２．世界の結核と HIV の重複感染の状況は？ HIV 感染が蔓延している地域では、結核の患者報告数が増加しています。なかでもアフ リカ地域には、世界の HIV 合併結核患者のおよそ 85％がいると報告されています。さらに 南部アフリカ地域では深刻で、たとえば南アフリカ共和国は、世界人口の 0.7％を占めるに 過ぎませんが、世界の HIV 合併結核患者の 28％がここで発生しています。またザンビア共 和国では、結核患者における HIV 感染率は、およそ 70%と報告されており、すなわち、10 人の結核患者さんがいれば、そのうち 7 人は HIV にすでに感染しているという状態です。 ２－３．HIV 合併結核の特徴は？ HIV 感染者では、CD4 数と関連して、結核の検査所見や症状が一般の結核と異なる場合 があります。例えば胸部レントゲン検査では、通常と肺結核と異なる所見がみられること があります。喀痰塗抹検査では、患者さんの状態が悪く、そもそも上手に痰を出せない、 出せても結核菌の全体量が少ない、などの理由で、塗抹陰性の割合が増えます。CD4 数が 下がるにつれて、全身に広がった肺外結核の例が増えたり、肺結核でも、せきなどの明確 な自覚症状が見られない例も増加します。このように、HIV 合併結核では、免疫状態が悪 くなるほど、より診断が難しくなります。 ２－４．HIV 合併結核の治療は？ HIV 合併結核の患者さんの、結核治療の内容は、HIV を合併しない結核と変わりありま せん。しかし、CD4 数が低下した例では、結核治療中の死亡率が高いので、結核治療だけ でなく、HIV 治療を併用する必要があります。これには、いつ始めるべきか、どのような HIV 薬を使用するか、という二つの課題があります。始める時期は、重症度（症状、CD4 数など）により WHO が推奨方法を示しています。重症例には早期にはじめることで、死亡 率を下げることが期待されますが、免疫が回復することに伴い、結核の症状がむしろわる くなる場合（免疫再構築症候群といいます）もあり、注意が必要です。また使用する薬剤 140 に関しては、結核薬 RFP が、一部の HIV 薬の効き目を下げる作用があることを留意して、 選択します。他には、同時に治療することによる重い副作用の可能性、多くの薬を飲みつ づけることの難しさなどの課題があります。 ２－５．HIV 合併結核への対策は？ HIV の影響で結核患者が急増している国々においては、既存の保健医療システムのまま では対処しきれず、結核診断の質が落ちたり（塗抹陰性肺結核の診断の信頼性が下がった り、塗抹陽性肺結核が見落とされたりします）、結核治療のモニタリングの質が落ちたり することが予想されます。その結果、結核治療結果も悪くなります。このような事態を考 慮し、それぞれの疾患に対して別々に対策を練るのでなく、結核対策とエイズ対策が協調 しあうことが重要であると認識されるようになりました。 結核患者に対しては、HIV 合併結核の結核治療結果や結核治療終了後の生存率を改善す るために、まず結核患者への HIV 抗体検査を行い、感染の有無を確認する必要があります。 以前からの VCT に加え、 現在は保健医療者側が HIV 感染の疑われる人に検査を進めていく、 PITC(Provider-Initiated Testing and Counseling)が重要視されており、結核患者への HIV 検査は、 まさに PITC の代表例です。また、HIV 検査と同時に HIV 感染予防（他章参照）の重要性も 忘れてはなりません。 一方、既に HIV 感染がわかっている人たちに対しては、HIV ケアの一環として、結核の 早期発見、または結核発症予防などが重要です。HIV 感染者に定期的に結核の検査を行う、 また既に結核に感染しているが発症はしていないと判断される HIV 感染者に対しては、結 核発症の危険性を下げるために、結核の予防内服（INH を 6 から 9 ヶ月間服用）を行う、 などが、世界的に実施されつつあります。但し、結核に感染しているが発症していない人 を探し出すには、まず結核診断自体の質が高いことが必要です。発症しているのを見逃し て、予防のために INH 一剤だけを内服してしまうと、結核の耐性を作ってしまう可能性が あるからです。 ３．おわりに 結核は依然世界において重要な感染症のひとつです。HIV 合併結核患者が多数いたとし ても、結核対策の原則は変わりませんが、一方で、HIV 合併結核の特徴を理解し、HIV 対 策と結核対策が協力し合い、”two diseases in one patient（二つの病気であるが、それを抱え ている患者さんは一人）”ということを念頭において、有効な対策を進めることが重要です。 最後に、お忙しい中アドバイスをいただいた山田紀男様、竹中伸一様、石黒洋平様、杉山 栄美子様、入澤巧様、大室直子様、イラストをご提供いただいた堀井智子様に、厚く御礼 を申し上げます。 参考文献： TB/HIV a clinical manual, WHO Global Tuberculosis Control 2009 epidemiology strategy financing, WHO What is DOTS?, WHO Tuberculosis Handbook, WHO 141 青木正和, 医師・看護職のための結核病学 1－6 巻,結核予防会 財団法人結核予防会ホームページ http://www.jatahq.org 142
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