平 成 27 年 4 月 1 日 配 布 株式会社日本大学事業部 学校法人日本大学における包括契約の対象となる各種損害保険の 取扱い手引き（平成２７年度版） 【包括契約の目的】 損害保険に係る包括契約を学内に導入することにより，オリエンテーションや学園祭，国内及び海 外への研修・修学旅行・出張，実習（介護体験）等（以下「行事等」という）での傷害及び損害賠償 責任等，年間を通して漏れなく補償するとともに，加入申込に伴う事務手続きの簡素化と，日本大学 のスケールメリットを活かした保険料コストの削減を図ることを目的とします。 【包括契約の対象となる保険種類】 Ａ．行事参加者傷害保険 Ｂ．施設入場者傷害保険 Ｃ．実習活動賠償責任保険 Ｄ．国内旅行傷害保険 Ｅ．海外旅行傷害保険【Ａプラン・Ｂプラン・駐在者プラン】 【包括契約対象期間】 平成２７年４月１日 より 平成２８年３月３１日まで（年度ごとに更新） 【加入申込から保険料精算までの流れ】 Ⅰ．加入申込内容が保険契約の対象となるか，本書類及び添付書類にてご確認ください。 ↓ Ⅱ．行事等の実施前に対象となる保険種類の「加入申込書」に必要事項を記入の上，FAX にて㈱日 本大学事業部へ送信ください。なお，加入申込の際は，会計課への支出確認の上，お申し込み ください。 ↓ Ⅲ．㈱日本大学事業部にて加入申込書を受理後，受付印を押印した加入申込書を担当者へ FAX に て返信いたします。 ↓ Ⅳ．保険加入の対象となる行事等の実施に際し，参加人数・実施期間に変更が生じた場合は，行事 等終了後１週間以内にその旨を FAX にて報告願います。 （行事等終了から１週間以後の変更報 告は受け付けできません。）なお，変更を報告する際は，弊社から返信した加入申込書（受理印 の押印済のもの）を用い，該当箇所を修正ください。また，変更がない場合は，担当者自身に て手続完了印欄に斜線を入れてください（ご報告頂かなくて結構です）。 ↓ Ⅴ．年度末に確定保険料を算出し，本部財務部から各部科校の会計課へ請求を行います。 － 1 － － 2 － 《各種保険について》 Ａ．行事参加者傷害保険 １．契約方法 保険契約者 学校法人日本大学 被保険者（補償対象者） レクリエーション行事の参加者全員 ２．補償内容の概要 ○行事の参加者が，行事活動中に偶然な事故によりケガをされた場合に，参加者に対し，保険金をお 支払いします。 ○細菌性食中毒およびウイルス性食中毒の補償・・・行事開催中に生じた細菌性食中毒またはウイル ス性食中毒によって参加者が身体に障害を被られた場合に，保険金をお支払いします。 ○往復途上の補償・・・所定の集合・解散場所と参加者のご自宅との通常の往復途上で生じた事故に よるケガに対しても，保険金をお支払いします。 ※次の①および②のいずれも該当する場合に限ります。 ①参加者がレクリエーションに参加する目的をもってご自宅を出発する前に，参加者の氏名が主 催者の備える名簿により確定していること。 ②開催日，開催場所が活動計画表および活動状況に関する実行状況日誌などの客観的資料により 確定できること。 ＜ご注意＞・・・参加者が,日射・熱射によって身体傷害を被った場合（熱中症）は,お支払の対象と なりません。 ○お支払いする保険金の内容 種類 死亡保険金 お支払いする保険金の内容 参加者が、行事開催中に偶然な事故によってケガをされ、そのケガのため 左記保険金は重複してお支払いしますが、ご契約期間を通 事故発生日からその日を含めて１８０日以内に亡くなられた場合、死亡・ じ、死亡・後遺障害保険金額が限度となります。 後遺障害保険金額の全額をお支払いします。 後遺障害 参加者が、行事開催中に偶然な事故によってケガをされ、そのケガのため事故発生日からその日を含めて１８０日以内に身体の一部を失わ 保険金 れたり、その機能に重大な障害を永久に残された場合、その程度に応じて死亡・後遺障害保険金額の４％～１００％＊１をお支払いします。 ＊１ 既に後遺障害のある方がケガをされ、同一部位の後遺障害の程度が重くなった場合には、重くなった後遺障害に該当する割合から既 にあった後遺障害に該当する割合を差し引いたものを適用します。 入院保険金 参加者が、行事開催中に偶然な事故によってケガをされ、そのケガのため入院された場合、事故発生日からその日を含めて１８０日以内の 入院に対し、１８０日を限度として入院日数１日につき入院保険金日額をお支払いします。 手術保険金 参加者が、行事開催中に偶然な事故によってケガをされ、そのケガの治療のために病院または診療所において、（１）のいずれかの手術を受 けられた場合、（２）によって算出した額を手術保険金としてお支払いします。ただし、１事故につき１回の手術に限ります。 （１）対象となる手術 ①公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に、手術料の算定対象として列挙されている手術。ただし、創傷処理、皮膚切開 術、デブリードマン、骨または関節の非観血的または徒手的な整復術・整復固定術および授動術、抜歯手術は対象となりません。 ②先進医療＊２に該当する手術。ただし、治療を直接の目的としてメスなどの器具を用いて患部または必要部位に切除、摘出などの処置を 施すものに限ります。 （２）お支払いする手術保険金の額 ①入院中＊３に受けられた手術の場合：手術保険金の額＝入院保険金日額×１０（倍） ②外来で受けられた手術の場合：手術保険金の額＝入院保険金日額×５（倍） ＊２ 病院などにおいて行われる医療行為のうち、一定の施設基準を満たした病院などが厚生労働省への届出により行う高度な医療技術 － 3 － をいいます。対象となる先進医療の種類については、ご契約期間中に変更となることがあります。 ＊３ 参加者が、行事開催中に偶然な事故によってケガをされ、そのケガのために入院している間をいいます。 ※ １事故に基づくケガに対して（２）①および②の手術を受けた場合は（２）①の算式により算出した額とします。 通院保険金 参加者が、行事開催中に偶然な事故によってケガをされ通院（往診を含みます。）し、医師の治療を受けられた場合、事故発生日からその 日を含めて１８０日以内の通院に対し、９０日を限度として、通院日数１日につき通院保険金日額をお支払いします。ただし、入院保険金 をお支払いするべき期間中の通院に対しては、通院保険金をお支払いしません。 また、実際に通院されない場合であっても、骨折、脱臼、靭帯損傷などのケガをされた部位（脊柱、肋骨、胸骨、長管骨など）を固定するた めに医師の指示によりギプスなどを常時装着したときはその日数について通院したものとみなします。 【ご注意】次のような通院は、通院保険金のお支払いの対象となりません。 薬剤、診断書、医療器具の受領などを目的とした医師による治療を伴わない通院 【ご注意】通院保険金をお支払いする通院期間中に新たに他のケガをされた場合であっても、重複しては通院保険金をお支払いしません。 ○保険金をお支払いできない主な場合 次の事由によって生じたケガや損害賠償責任に対しては保険金をお支払いできません。 ・実参加人数の報告やそれによる精算ができない行事 ・参加者の本来の職業として行われる行事 ・宿泊を前提とする行事（宿泊を伴う場合は，国内旅行保険にてお引き受けします。） ・故意または重大な過失によるケガ ・自殺行為，犯罪行為または闘争行為によるケガ ・無資格運転，酒気を帯びた状態で運転している間のケガ ・脳疾患，疾病または心神喪失によるケガ ・地震，噴火，津波によるケガ ・戦争，外国の武力行使，暴動などによるケガ ・むちうち症または腰痛などでそれらの症状を裏付けるに足りる医学的他覚所見のないもの ・危険なスポーツ（ピッケルなどの登山用具を使用する山岳登はん，ハンググライダーなど）を 行っている間のケガ ・自動車，原動機付自転車，モーターボートなどによる競技（競技場における競技に準じる行為 を含みます。 ），競争，興行，試運転をされている間のケガ ・日射・熱射によって身体傷害を被った場合（熱中症） ３．１名あたりの補償内容と保険料単価 保険金額 死亡・ 後遺障害 500 万円 入院保険金 日額 3,000 円 ※行事の危険度により Ａ～Ｃに分類 保険料 （１名・１日あたり） 団体割引 ２０％ Ａ ２３円 Ｂ １４４円 Ｃ ２８７円 行事の種類 通院保険金 日額 2,000 円 ※上記保険料の適用にあたっては，平成 27 年度に見込まれる年間行事参加者の暫定人数により算出しております。 満期後に確定する参加人数等により，適用される保険料が異なる場合があります。 ※「行事の種類」における行事の危険度分類については，添付資料１（２１～３０頁）にてご確認ください。 ※合計保険料は，参加延べ人数に保険料を乗じた金額としてください。 － 4 － 【主なレクリエーションの種類】 ○添付資料１「行事参加者料率適用種目一覧表」（２１～３０頁）をご参照ください。 記載のないレクリエーション（行事）については㈱日本大学事業部へお問い合わせください。 ４．加入申込書 「〈別紙.1〉行事参加者傷害保険 加入申込書」(３５頁)をご利用ください。 ５．その他 （１）加入申込の際は，名簿及び行事内容が把握できる要項またはパンフレット等を添付してください。 （２） 「往復途上傷害危険補償特約」をご希望される場合は申込時に名簿を添付してください。 － 5 － － 6 － Ｂ．施設入場者傷害保険 １．契約方法 保険契約者 学校法人日本大学 施設入場者全員 被保険者（補償対象者） ※但し，施設に勤務している従業員や職業として施設を利用する方は被保険者 となりません。 ２．補償内容の概要 ○施設の入場者（以下「入場者」）が，その施設内で偶然な事故によりケガをされた場合に，入場者 に対し，保険金をお支払いします。 ○細菌性食中毒およびウイルス性食中毒の補償・・・行事開催中に生じた細菌性食中毒またはウイル ス性食中毒によって参加者が身体に障害を被られた場合に，保険金をお支払いします。 ○往復途上の補償・・・所定の集合・解散場所と参加者のご自宅との通常の往復途上で生じた事故に よるケガに対しても，保険金をお支払いします。 ※次の①および②のいずれも該当する場合に限ります。 ①参加者がレクリエーションに参加する目的をもってご自宅を出発する前に，参加者の氏名が主 催者の備える名簿により確定していること。 ②開催日，開催場所が活動計画表および活動状況に関する実行状況日誌などの客観的資料により 確定できること。 ＜ご注意＞・・・参加者が,日射・熱射によって身体傷害を被った場合（熱中症）は,お支払の対象と なりません。 ○お支払いする保険金の内容 保険金の種類 死亡保険金 後遺障害保険金 入院保険金 手術保険金 通院保険金 お支払いする保険金の内容 入場者が、施設内で偶然な事故によってケガをされ、そのケガのため事故発生日からその日を含 左記保険金は重複してお支 めて１８０日以内に亡くなられた場合、死亡・後遺障害保険金額の全額をお支払いします。 払いしますが、ご契約期間を 入場者が、施設内で偶然な事故によってケガをされ、そのケガのため事故発生日からその日を含 通じ、死亡・後遺障害保険金 めて１８０日以内に身体の一部を失われたり、その機能に重大な障害を永久に残された場合、 額が限度となります。 その程度に応じて死亡・後遺障害保険金額の４％～１００％をお支払いします。 入場者が、施設内で偶然な事故によってケガをされ、そのケガのため入院（入院に準じた状態を含みます。）された場合、事故発 生日からその日を含めて１８０日以内の入院に対し、入院日数１日につき入院保険金日額をお支払いします。 入院保険金をお支払いする場合で、そのケガの治療のために所定の手術を受けられたとき、入院保険金日額に手術の種類に 応じて定めた倍率（１０倍、２０倍または４０倍）を乗じた額をお支払いします。ただし、１事故につき１回の手術に限ります。 入場者が、施設内で偶然な事故によってケガをされ、そのケガのため医師の治療を受けられた場合、平常の生活または業務がで きる程度に治った日までの通院(往診を含みます。）に対し、９０日を限度として通院日数１日につき通院保険金日額をお支払 いします。ただし、事故発生日からその日を含めて１８０日以内の通院が対象となります。 ご注意 次のような通院は、平常の生活または業務に支障がある通院ではないため、すべて通院保険金のお支払いの対象 にはなりません。 ○回復程度を確認するための通院 ○薬剤や診断書の入手、検査その他医師によるケガの治療行為を伴わない通院 ○ケガが治った後または医師によるケガの治療行為が終了した後の消毒や包帯の取替えなど、簡易な処置だけの通院 ○保険金をお支払いできない主な場合 次の事由によって生じたケガや損害賠償責任に対しては保険金をお支払いできません。 ・入場者数を通知いただき保険期間終了後に保険料の精算を行うことができない施設 ・施設内外の区分が客観的に把握できない施設 ・入口が特定されておらず，その入口において入場者数が把握できない施設 ・宿泊を前提とする施設 ・故意または重大な過失によるケガ ・自殺行為，犯罪行為または闘争行為によるケガ ・無資格運転，酒酔い運転をしている間のケガ ・脳疾患，疾病または心神喪失によるケガ － 7 － ・地震，噴火，津波によるケガ ・戦争，外国の武力行使，暴動などによるケガ ・むちうち症または腰痛などでそれらの症状を裏付けるに足りる医学的他覚所見のないもの ・危険なスポーツ（ピッケルなどの登山用具を使用する山岳登はん，ハンググライダーなど）を 行っている間のケガ ・自動車，原動機付自転車，モーターボートなどによる競技（競技場における競技に準じる行為 を含みます。 ），競争，興行，試運転をされている間のケガ ・日射・熱射によって身体傷害を被った場合（熱中症） ３．１名あたりの補償内容と保険料単価 保険金額 保険料 施設の種類 死亡・後遺障害 500 万円 入院保険金 通院保険金 日額 日額 3,000 円 2,000 円 （１名・１日あたり） 団体割引 ２０％ イ（ａ） １２円 イ（ｂ） １２円 ロ ２８円 Ａ ２８円 Ｂ １３７円 Ｃ ２８７円 ※上記保険料の適用にあたっては，平成 27 年度に見込まれる年間施設入場者の暫定人数により算出しております。 満期後に確定する入場者数等により，適用される保険料が異なる場合があります。 ※合計保険料は，参加延べ人数に保険料を乗じた金額としてください。 ※「施設の種類」の分類については，添付資料２（３１～３２頁）にて以下の表にてご確認ください。 【主な施設の種類】 ○添付資料２「施設一覧」（３１～３２頁）をご参照ください。 記載のない施設については㈱日本大学事業部へお問い合わせください。 ４．加入申込書 「〈別紙.2〉施設入場者傷害保険 加入申込書」（３６頁）を御利用ください。 ５．その他 （１）加入申込の際は，施設内容が把握できる要項またはパンフレット等を添付ください。 （２） 「往復途上傷害危険補償特約」をご希望される場合は申込時に名簿を添付してください。 － 8 － Ｃ．実習活動賠償責任保険 １．契約方法 保険契約者 学校法人日本大学 介護体験，インターンシップ，教育実習，博物館実習等の実習 被保険者（補償対象者） 活動に参加する学生・生徒等 ２．補償内容の概要 日本大学の学生及び生徒等が日本国内において実習活動中に他人にケガをさせたり，他人の物 を壊したりして，法律上の賠償責任を負担することによって被った損害について保険金をお支 払いします。 介護体験，インターンシップ，教育実習，博物館実習等の実習活動に参加 する次の①，②に属する学生・生徒 被保険者（対象者） ①医学部・歯学部・松戸歯学部・生物資源科学部（獣医学科）・薬学部の学 生及び大学院生および各種医療系専門学校生（医学部付属看護専門 学校，歯学部付属歯科衛生専門学校，松戸歯学部付属歯科衛生専門 学校） ②上記①以外の部科校 【１】上記①および②の部科校が，教育活動の一環として，正課活動の一環 と位置付ける国内での「実習活動中」に，次に掲げる事由により他人の身 体に障害を負わせ，または他人の財物を損壊（滅失，毀損もしくは汚損） させ，被保険者が法律上の賠償責任を負った場合。 イ）活動に伴い発生した偶然な事故 補償の対象となる 主な場合 補償の対象とならない 主な場合 ロ）活動に伴って提供した財物に起因する偶然な事故 ハ）活動の結果に起因する偶然な事故 【２】上記①および②の学部・学科・学校が，教育活動の一環として，正課活 動の一環と位置付ける国内での「実習活動」に伴って，占有・使用または 管理する受託物の偶然な事由による損壊・紛失または盗取により，受託 物に対し正当な権利を有する者に対し，被保険者が法律上の賠償責任 を負った場合。 （以下は抜粋ですので詳細は引受保険会社にご照会ください。） (1)保険契約者または被保険者の故意。 (2)被保険者の心身喪失に起因する事故。 (3)被保険者の親族に対する賠償責任。 (4)環境汚染。ただし、突発的な事故により汚染物質が流出、溢出または漏 出し汚染物質の拡散が急激な場合を除く。 (5)地震・噴火・洪水・津波、またはこれらに関連して発生した火災等により 異常な状態が存続している間に生じた事故。 (6)核物質に係る事故。 (7)石綿または石綿の代替品に係る発がん性等の有害な性質に係る事故。 (8)資格を有する者がその資格に基づいて行う業務に係る事故。 (9)戦争、外国の武力行使、革命、政権奪取、内乱、武装反乱その他これら に類似の事変または暴動 (10)被保険者と他人との間に締結された損害賠償に係る約定・合意により 加重された賠償責任。 (11)航空機・自動車・車両・銃器・船舶の所有・使用・管理に起因する事故。 ただし、貨物の積み込みに起因する事故、施設・工事場内にある車両・船 舶の使用または管理に起因する事故を除く。 (12)塵埃または騒音、排水・排気に起因する事故および掘削工事等による － 9 － 振動・地盤沈下・隆起・土砂の流出に係る事故。 (13)被保険者の製造物または完成作業自体に発生した財物の損壊に対し て負担する損害賠償責任。 (14)被保険者の製造物が原材料または部品であり、完成品の一部として分 離不可能な場合において、被保険者の製造物に起因する事故により請求 される完成品全体の損害賠償。 (15)被保険者が受託する財物に対する修理・加工に起因する賠償責任 ３．１名あたりの補償内容と保険料単価 てん補限度額 年間保険料（１名あたり） 対 人 一事故 対 物 一事故 1 億円 250 万円 医学部・歯学部・松戸歯学部・ 生物資源科学部（獣医学科）・ 薬学部の学生及び大学院生， 各種医療系専門学校生 (事故免責 5,000 円) （事故免責 5,000 円） 左記以外の学部学科の 学生・大学院生及び生徒 ７８０円 ２５０円 ４．加入申込書 「〈別紙.3〉実習活動賠償責任保険 加入申込書（兼 付保証明書発行依頼書）」 （３７頁）をご利用く ださい。 ５．付保証明書の発行 実習活動する際に受入先から保険加入を証明する証書（付保証明書）の提出を求められた場合に限 り発行いたします。 付保証明書が必要な場合，発行までに２週間程度要する場合がありますので，早めに加入申し込み ください。 ６．その他 （１）加入申込の際は，名簿及び行事内容が把握できる要項またはパンフレット等を添付してください。 （２）保険期間は申込日から当該年度末までとなります。 （保険料はいつ加入しても同一料金です。 ） （３）本保険に限り，確定報告を年度末に１回のみで済ますことも可能です。 － 10 － Ｄ．国内旅行傷害保険 １．契約方法 保険契約者 学校法人日本大学 被保険者（補償対象者） 国内旅行に参加する教職員・学生生徒等 ２．補償内容の概要 国内旅行中（旅行参加者の自宅を出発してから帰宅するまでの往復途上も含む）で急激かつ偶然な 外来の事故により旅行者がケガした場合に，保険金をお支払いします。 国内における宿泊を伴う研究活動，修学旅行，学会参加，実験・ 実習，部活動，入学試験係員，現場見学会，インターンシップ・ 教育実習，校外測量，船上調査（国内）等の活動。 補償の対象となる 主な場合 補償の対象とならない 主な場合 教職員の私的な国内旅行（家族旅行等），学生生徒等の私的な国 内旅行（卒業旅行等）等 保険金の種類 死 保 保険金をお支払いする場合 責任期間中に日本国内において急激かつ偶然な外来の事故によりケガをされ、事故の発生の日からその日を含め 険 亡 て１８０日以内に死亡された場合、死亡・後遺障害保険金額の全額をお支払いします。 金 ただし、すでに後遺障害保険金を支払っている場合は、その金額を差し引いて支払います。 責任期間中に日本国内において急激かつ偶然な外来の事故によりケガをされ、事故の発生の日からその日を含め 後 遺 障 害 て１８０日以内に後遺障害が生じた場合、その程度に応じて死亡・後遺障害保険金額の４％～１００％をお支払いしま 保 険 金 す。ただし、支払う後遺障害保険金の額は、保険期間を通じ、死亡・後遺障害保険金額を限度とします。 入 保 険 院 責任期間中に日本国内において急激かつ偶然な外来の事故によりケガをされ、入院された場合、事故の発生の日か 金 らその日を含めて１８０日以内の入院日数に対し、１日につき入院保険金日額をお支払いします。 責任期間中に日本国内において急激かつ偶然な外来の事故によりケガをされ、事故の発生の日からその日を含め て１８０日以内にそのケガの治療のために病院または診療所において、次の①または②のいずれかの手術を受けた 場合、入院中に受けた手術の５倍の額を、手術保険金をして支払います。ただし１事故につき１回の手術に限ります。 なお、１事故に基づくケガに対して、入院中および外来で手術を受けたときは、入院中に受けた手術の場合の手術保 険金を支払います。 手 保 険 術 ①公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に、手術料の算定対象として列挙されている手術（※１） 金 ②先進医療に該当する手術（※２） （※１）ただし、次の手術は対象とはなりません。 創傷処理、皮膚切開術、デブリードマン、骨または関節の非観血的または徒手的な整復術・ 整復固定術および授動術、抜歯手術 （※２）先進医療に該当する手術は、治療を直接の目的としてメスなどの器具を用いて患部または必要部位に切除、 摘出等の処置を施すものにかぎります。 責任期間中に日本国内において急激かつ偶然な外来の事故によりケガをされ、通院された場合、事故の発生の日か らその日を含めて１８０日以内の通院日数に対し、９０日を限度として、１日につき通院保険金日額をお支払いしま 通 保 す。ただし、入院保険金を支払うべき期間中の通院に対しては、通院保険金をお支払いしません。 険 院 （注１）通院されない場合であっても、骨折、脱臼、靭帯損傷などのケガをされた部位（脊柱、肋骨、胸骨、長管骨など） 金 を固定するために医師の指示によりギプス等を常時装着したときは、その日数について通院したものとみなします。 （注２）通院保険金の支払いを受けられる通院期間中に新たに他のケガをされた場合であっても、重複して通院保険 金をお支払いしません。 国内旅行行程中の偶然な事故により他人にケガをさせたり、他人の物をこわしたりしたことにより法律上の損害賠償 責任を負担された場合、１事故につき賠償責任保険金額を限度として損害賠償金をお支払いします。 また、日本興亜損保の同意を得て支出された訴訟費用・弁護士報酬または仲裁、和解もしくは調停に要した費用など 賠 償 責 任 もお支払いします。 保 険 金 ご注意 賠償金額の決定には事前に損保ジャパン日本興亜の承認を必要とします。示談の前には必ずご相談くださ い。 ご注意 傷害保険の他、火災保険や自動車保険などで、同種の賠償責任を補償するご契約がある場合、補償の重 複が生じる可能性がありますので、他のご契約の補償内容・ご契約金額を十分にご確認ください。 国内旅行行程中に次のいずれかに該当した場合、実際に要した捜索・救助費用などをお支払いします。ただし、ご契 救援者費用等 約期間を通じて救援者費用等保険金額を限度とします。 保 険 金 ●被保険者が搭乗されている航空機または船舶が行方不明になった場合または遭難した場合 － 11 － ●急激かつ偶然な外来の事故によって被保険者の生死が確認できない場合または緊急な捜索・救援活動を要する 状態となったことが警察などの公的機関によって確認された場合 ●被保険者が自宅外で偶然な事故によってケガをされ、事故発生日からその日を含めて１８０日以内に亡くなられた 場合または継続して１４日以上入院された場合 保険金の種類 死 亡 保 険 金 後 遺 障 害 保 険 金 入 院 保 険 金 手 術 保 険 金 通 保 保険金をお支払いできない主な場合 （１）故意または重大な過失によるケガ （２）自殺行為、犯罪行為または闘争行為によるケガ （３）無資格運転、酒気を帯びた状態で運転している間のケガ （４）脳疾患、疾病または心神喪失によるケガ （５）地震、噴火、津波によるケガ （６）戦争、外国の武力行使、暴動または核燃料物質の有害な特性などによるケガ （７）むちうち症または腰痛などでそれらの症状を裏付けるに足りる医学的他覚所見のないもの （８）自動車、原動機付自転車、モーターボートなどによる競技（競技場における競技に準じる行為を含みます。）、競 争、興行または試運転をしている間のケガ 険 院 （９）危険なスポーツ（ピッケルなどの登山用具を使用する山岳登はん、ハンググライダーなど）を行っている間のケガ 金 など ●故意による事故 ●地震、噴火、津波による事故 ●戦争、外国の武力行使、暴動または核燃料物質の有害な特性などによる事故 ●職務遂行に直接起因する事故 賠 償 責 任 ●同居のご親族および旅行行程を同じくするご親族に対する損害賠償責任 保 険 金 ●他人から預かったり借りたりしている物の損壊についての損害賠償責任（ただし、ホテル・旅館などの客室・客室内の 動産・ルームキーに与えた損害は保険金をお支払いします。） ●自動車（ただし、原動機付身体障害者用車いす・歩行補助車や、ゴルフ場敷地内でのゴルフカートによる事故は保険 金をお支払いします。）、原動機付自転車、航空機、船舶、銃器による事故 など ●故意または重大な過失による事故 ●自殺行為、犯罪行為または闘争行為による事故 ●無資格運転、酒気を帯びた状態で運転している間の事故 救援者費用等 ●脳疾患、疾病または心神喪失による事故 保 険 金 ●地震、噴火、津波による事故 ●戦争、外国の武力行使、暴動または核燃料物質の有害な特性などによる事故 ●危険なスポーツ（ピッケルなどの登山用具を使用する山岳登はん、ハンググライダーなど）を行っている間の事故 ●むちうち症または腰痛などでそれらの症状を裏付けるに足りる医学的他覚所見のないもの など ３．１名あたりの補償内容と保険料単価 保険金額 死亡・ 後遺障害 1,000 万円 入院日額 3,000 円 通院日額 2,000 円 個人賠償 救援者費用 5,000 万円 30 万円 活動期間 保険料（確定） （１人あたり） 1 泊 2 日まで※1 357 円 3 泊 4 日まで 430 円 6 泊 7 日まで 509 円 13 泊 14 日まで 703 円 1 ヶ月まで 1,162 円 ※1 日帰りの活動についても対象となります（１泊２日までと同額） ４．加入申込書 「〈別紙.4〉国内旅行傷害保険 加入申込書」（３８頁）をご利用ください。 ５．その他 （１）加入申込の際は，名簿及び旅行の内容が把握できる要項またはパンフレット等を添付ください。 － 12 － Ｅ．海外旅行傷害保険 １．契約方法 保険契約者 学校法人日本大学 被保険者（補償対象者） 海外へ出張及び研修する教職員及び学生生徒等 ２．補償内容の概要 海外旅行中（旅行参加者の自宅を出発してから帰宅するまでの往復途上や国内での前泊・後 泊も含む）で急激かつ偶然な外来の事故により旅行者がケガや賠償責任が生じた場合に等に， 保険金をお支払いします。 海外における学会参加，実習実験，研修旅行，調査，船上調査， 各種引率など。なお，学生生徒等の場合は，大学が単位認定する 留学プログラムに限ります。 教職員の私的な海外旅行（家族旅行等），学生生徒等の私的な海 外旅行（卒業旅行等）など。 補償の対象となる 主な場合 補償の対象とならない 主な場合 ※補償の対象とならない海外旅行については，個別にご提案いたします。 ３．保険プラン 【派遣研究員（長期・中期）】 地域 アジアなど （右記以外） ヨーロッパ・ オセアニア 北米 （アメリカ・カナダ） プラン Ｅプラン Ｆプラン Ｇプラン 【上記以外】 携行品の有無 有 無 プラン Ａプラン Ｂプラン ※Ａ・Ｂの区分は下記の表のとおり部科校ごとに決まっております。ＢからＡへの変更のみ対応 可能ですので，希望される際は部科校庶務課・係を通じてご連絡ください。 【部科校におけるプラン適用状況】 部科校名 法学部 文理学部 経済学部 商学部 芸術学部 国際関係学部（短期大学部含む） 理工学部（短期大学部含む） 生産工学部 工学部 医学部（病院・専門学校含む） 歯学部（病院・専門学校含む） 松戸歯学部（病院・専門学校含む） 生物資源科学部（短期大学部含む） 薬学部 通信教育部 適用プラン Ａ Ａ Ａ Ａ Ａ Ｂ Ａ Ａ Ａ Ｂ Ａ Ａ Ａ Ａ Ａ 部科校名 大学院総合社会情報研究科 大学院法務研究科 日本大学高等学校・中学校 日本大学櫻丘高等学校 日本大学鶴ヶ丘高等学校 日本大学藤沢高等学校・中学校 日本大学豊山高等学校・中学校 日本大学豊山女子高等学校・中学校 日本大学三島高等学校・中学校 日本大学明誠高等学校 日本大学山形高等学校 日本大学習志野高等学校 日本大学東北高等学校 日本大学幼稚園 日本大学本部 日本大学藤沢小学校 － 13 － 適用プラン Ａ Ａ Ａ Ａ Ａ Ａ Ａ Ａ Ｂ Ｂ Ｂ Ａ Ａ Ｂ Ｂ Ａ プランＥ～Ｇ：派遣研究員（長期・中期）【１名あたりの補償内容と保険料単価】 補償内容 （駐在員プラン） 死 亡 ・ 後 遺 障 害 治 療 ・ 救 援 費 用 疾 病 死 亡 航空機寄託手荷物遅延費用 航 空 機 遅 延 費 用 家 族 総 合 賠 償 責 任 被 害 者 治 療 費 用 生 活 用 動 産 （ 長 期 用 ） 保険期間 6か月まで 7か月まで 8か月まで 9か月まで 10か月まで 11か月まで 12か月まで 渡航先 E. アジアなど F. ヨーロッ G. 北米（アメ （右記以外） パ・オセアニア リカ・カナダ） 3,000万円 3,000万円 3,000万円 10万円 2万円 5,000万円 20万円 30万円 保険料 82,520円 83,010円 83,500円 96,610円 97,160円 97,710円 111,430円 112,040円 112,650円 126,150円 126,820円 127,490円 141,080円 141,810円 142,540円 155,690円 156,480円 157,270円 170,170円 171,010円 171,860円 【本保険プランの主な特徴】 （１） ２４時間年中無休で受け付けるＡＩＵアシスタンスセンターが日本語で対応。 （２） 多くの医療機関で現金不要のキャッシュレス・メディカルサービスで受診可能。 （３） 近隣の病院をキャッシュレス対応とすることも可能。 （４） 失火による借用住宅に対する損害賠償責任にも対応。 （５） 駐在中に他人にケガを負わせてしまった等の法律上の損害賠償責任を負った場合にも対応。 （６） 居住施設に保管中のものが盗難等の偶然な事故によって損害を受けた場合にも対応。 （７） １２か月を超える保険期間についても対応可能。 （１２カ月を超える保険期間については，㈱日本大学事業部へお問い合わせください。） など － 14 － プランＡ～Ｂ：【１名あたりの補償内容と保険料単価】 プラン 補償内容 A 死 亡 ・ 後 遺 障 害 治 療 ・ 救 援 費 用 疾 病 応 急 治 療 ・ 救 援 費 用※１ 疾 病 死 亡 個 人 賠 償 責 任 航 空 機 遅 延 費 用 緊 急 歯 科 治 療 費 用※１ 携 行 品 航空機寄託手荷物遅延費用 保険期間 1日まで 2日まで 3日まで 4日まで 5日まで 6日まで 7日まで 8日まで 9日まで 10日まで 11日まで 12日まで 13日まで 14日まで 15日まで 17日まで 19日まで 21日まで 23日まで 25日まで 27日まで 29日まで 31日まで 34日まで 39日まで 46日まで 53日まで 2か月まで 3か月まで 4か月まで 5か月まで 6か月まで 7か月まで 8か月まで 9か月まで 10か月まで 11か月まで 12か月まで B 3,000万円 3,000万円 300万円限度 3,000万円 5,000万円 2万円 10万円 30万円 － 10万円 － 保険料 3,440円 2,850円 4,020円 3,370円 4,470円 3,760円 4,860円 4,090円 5,480円 4,460円 6,070円 4,860円 6,590円 5,260円 7,070円 5,650円 7,500円 6,030円 7,940円 6,420円 8,370円 6,780円 8,780円 7,120円 9,200円 7,470円 9,530円 7,750円 9,900円 8,080円 10,450円 8,580円 11,230円 9,230円 12,030円 9,890円 12,810円 10,600円 13,560円 11,260円 14,430円 11,950円 15,220円 12,640円 16,060円 13,390円 15,620円 12,810円 16,650円 13,610円 20,050円 16,770円 24,050円 20,530円 27,820円 24,010円 38,810円 34,140円 52,350円 46,670円 69,130円 62,560円 80,990円 73,530円 94,920円 86,570円 109,590円 100,360円 124,160円 114,030円 138,950円 127,940円 153,410円 141,510円 167,750円 154,960円 任意上乗せ 金額の上限 7,000万円 － － － 5,000万円 － － 70万円 － 【本保険プランの主な特徴】 （１） 保険期間３１日（上表網掛け部分）までは，「持病・既往症」や「緊急歯科治療」を補償。 （２） 補償内容を上乗せすることも可能。（上乗せ金額の上限あり） － 15 － （３） １２か月を超える保険期間についても対応可能。 （１２カ月を超える保険期間については，㈱日本大学事業部へお問い合わせください。） （４） ２４時間年中無休で受け付けるＡＩＵアシスタンスセンターが日本語で対応。 （５） 多くの医療機関で現金不要のキャッシュレス・メディカルサービスで受診可能。 （６） 近隣の病院をキャッシュレス対応とすることも可能。 など ４．加入申込書 「〈別紙.5〉海外旅行傷害保険 加入申込書」（３９頁）をご利用ください。 ５． 加入申込みにあたっての留意事項 （１） 申込の際は必ず「海外旅行傷害保険 加入申込書」を用い，㈱日本大学事業部へＦＡＸに てご提出ください。 （２） 同一旅行（出張）であっても，行程が複数ある場合は，行程・期間ごとに申込書を作成し てください。 （３） 保険金額の上乗せを希望する場合や，１２ヶ月間を超える保険加入については，別途㈱日 本大学事業部へ御相談ください。 （４） 保険料合計欄には，渡航期間・タイプにて算出される保険料に，人数を乗じた金額を記入 してください。 （５） 渡航者情報を別添とする場合，申込書の渡航者情報欄に「別紙のとおり」と記入し，必ず 全ての項目を網羅のうえ，全員分を記載した名簿を添付してください。 （６） 渡航者情報の氏名（ローマ字）欄には，パスポートに記載のローマ字表記のとおり記入くださ い。 （７） 「駐在員プラン」は生活の拠点となる地域によって保険料が異なりますので渡航期間中に転居 を伴う場合は、異動処理が必要となります。（駐在員本人ではなく、事務担当者からの申し出 でお手続きが可能） （８） 住居を構えている地域から国を超えて出張に行く場合は、ご加入いただいている地域での補償 限度が適用されます。 ６．添付書類 ＡＩＵの海外旅行保険 法人向け海外出張・駐在プランのパンフレット ７．その他 （１）加入申込の際は，海外旅行の内容が把握できる書類（内申書類または実施要項等）を添付 ください。 （２）申込後，㈱日本大学事業部にて保険証券を発行し，原則学内便を用いて申込者へ送付いた します。 （３）ご加入・お手続き等の詳細につきましては、株式会社日本大学事業部までお問合せください。 － 16 － 《各種保険に係る事故時の対応》 １． 事故対応時の留意事項 事故に遭われた際は，事故発生後速やかに保険加入申込先の取扱保険会社（事故受付対応フリー ダイヤル）及び勤務する部科校所管部署へ御連絡願います。 なお，賠償をしなければならないと思われる事故が発生した場合には，事故の処理について保険 加入申込先の取扱保険会社へご連絡願います。あらかじめ保険会社の承諾を得ずに示談金や賠償 金をお支払いになった場合には，その一部あるいは全部について保険金をお支払いできないこと がありますので，御注意願います。 ２．事故発生時の対応 事故が発生した場合には，以下のとおりご対応ください。 事故発生後，被保険者は速やかに保険加入申込先の取扱保険会社へ連絡し，以下の①～⑤の内容 をお伝えください。あわせて所属する部科校の所管部署にも以下の②～⑤の内容をお伝えくださ い。 なお，部科校所管部署は，被保険者からの事故報告に基づき〈別紙.6〉 「事故報告書 兼 事故証明 書」（４０頁）を作成の上，㈱日本大学事業部へご提出ください。 【連絡時に伝えていただく内容】 ① 証券番号 ② 被保険者の氏名・住所・年齢・生年月日・連絡先携帯電話番号 ③ 事故の区分：傷害（自分のケガ）・損害賠償責任（他人へのケガ等）等 ④ 事故発生日，時刻及び発生場所，事故の原因・状況等（“いつ，どこで，どうしたか”の報 告） ⑤ 傷害・損壊の程度 － 17 － 《事故発生時の連絡先（取扱保険会社別）》 保険種類 取扱保険会社 行事参加者傷害保険 損害保険ジャパン日本興亜株式会社 施設入場者傷害保険 損害保険ジャパン日本興亜株式会社 実習活動賠償責任保険 損害保険ジャパン日本興亜株式会社 国内旅行傷害保険 損害保険ジャパン日本興亜株式会社 海外旅行傷害保険 ＡＩＵ損害保険株式会社 保険種類 行事参加者傷害保険 取扱保険会社 損害保険ジャパン日本興亜株式会社 証券番号 ３５４９２２３９７３ 【連絡先１】 連絡先・受付時間 損害保険ジャパン日本興亜株式会社事故サポートセンター ０１２０－７２７－１１０ ２４時間３６５日受付 東京保険金サービス第一部 【連絡先２】 連絡先・受付時間 東京火災新種保険金サービス第二課 電話０３－３３８５－６０２１ 平日（月～金）／９時～１７時 保険種類 施設入場者傷害保険 取扱保険会社 損害保険ジャパン日本興亜株式会社 証券番号 ３５４９２２３９８１ 【連絡先１】 連絡先・受付時間 損害保険ジャパン日本興亜株式会社事故サポートセンター ０１２０－７２７－１１０ ２４時間３６５日受付 東京保険金サービス第一部 【連絡先２】 連絡先・受付時間 東京火災新種保険金サービス第二課 電話０３－３３８５－６０２１ 平日（月～金）／９時～１７時 － 18 － 保険種類 実習活動賠償責任保険 取扱保険会社 損害保険ジャパン日本興亜株式会社 証券番号 ３４２０９４７４４４ 【連絡先１】 連絡先・受付時間 損害保険ジャパン日本興亜株式会社事故サポートセンター ０１２０－７２７－１１０ ２４時間３６５日受付 東京保険金サービス第一部 【連絡先２】 連絡先・受付時間 東京火災新種保険金サービス第二課 電話０３－３３８５－６０２１ 平日（月～金）／９時～１７時 保険種類 国内旅行傷害保険 取扱保険会社 損害保険ジャパン日本興亜株式会社 証券番号 R００１１７５６２３ 【連絡先１】 連絡先・受付時間 損害保険ジャパン日本興亜株式会社事故サポートセンター ０１２０－７２７－１１０ ２４時間３６５日受付 東京保険金サービス第一部 【連絡先２】 連絡先・受付時間 東京火災新種保険金サービス第二課 電話０３－３３８５－６０２１ 平日（月～金）／９時～１７時 保険種類 海外旅行傷害保険 取扱保険会社 ＡＩＵ損害保険株式会社 証券番号 １５５１２２２８９０ ＡＩＵアシスタンスセンター 【連絡先１】 連絡先・受付時間 ※連絡先は保険小冊子（「海外旅行保険・ご契約のしお り」）に記載の各地域を担当するＡＩＵアシスタンス センターの電話番号を御確認ください。 ２４時間３６５日受付（日本語受付） ＡＩＵ事故受付センター 【連絡先２】 連絡先・受付時間 海外から （８１）３－５６１９－２７４１ 日本国内から ０１２０－０４－１７９９ ２４時間３６５日受付（日本語受付） － 19 － － 20 － 添付資料１ 行事参加者料率適用種目一覧表 ＊行事名に記載はなくても、練習・教室・大会・審判等その行事に関連する内容のみを引き受け る場合も同一の料率区分になります。 ＊年齢は問いません。ただし、行事名称に記載のある場合は除きます。 ＊下記料率区分にない行事名称であっても、同種の行事の料率区分を準用してください。 五 十 音 順 料 率 区 分 （ 行 事 ー レ ク リ エ ョ シ ） ン 参 加 者 傷 害 保 険 で の 引 受 不 可 種 目 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ いかだ 違法看板撤去 岩のぼり ウォータージャンプ 大凧揚げ 海上実習 化学実験 家庭用ガス管組み立て競争 川下り・ライン下り（観光用以外） キャニオニング 競技会（自動車整備） 行事の準備または片付けのみ 狩猟（銃を使用するもの） 消防団の訓練 クライミングボード 草刈り（電動工具を使用する場合） 建設機械観覧（工事現場見学、建設機 械試乗を含む） 交通安全街頭指導 交通指導・補導員契約 サバイバルゲーム 沢登り 自衛隊公開訓練 ジェットスキー操縦 下草刈り、枝はらい（電動工具を使用 する場合） 少年補導 自転車モトクロス シュノーケリング（船などで足のつか ないところまで行く場合） 宿泊を伴う行事 植林 水上オートバイ運転 スキューバダイビング スノーケル車搭乗（はしご車にかごが ついたもの） スノーパラセール 石鹸つくり 高飛び込み 町内見回り ツリークライミング 出初め式 鳥人間コンテスト トレールランニング トレッキング ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 熱気球搭乗（固定してある場合も不可） 廃品回収 バザー準備 蜂蜜採取 パラグライダー バンジージャンプ バンジートランポリン ハンググライダー疑似体験 避難（不発弾処理中） フリークライミング 舟釣り 防犯・防火パトロール ポケットバイク 母子家庭訪問相談 盆踊りやぐらの組立・解体 ボルダリング マウンテンバイク 祭り（『お灯祭』） 祭り（『おまんと祭り』） 祭り（『御柱祭』） 祭り（『かんとう祭』） 祭り（『ケンカみこし』） 祭り（竹筒に火薬を詰めて空砲をうつ） 祭り（『だんじり祭』山車を急旋回さ せる祭り） 祭り（『博多山笠』） 祭りの見回り 祭りのやぐらの組立・解体 棟上げ（建前） 夜間パトロール 流鏑馬 山焼・野焼き 山登り（ハイキング程度のものを除 く。登山道具の使用の有無を問わな ） 遊覧ヘリコプター 雪おろし ヨットレース ライン下り（観光用以外） ラフティング ロードレース（バイクを使用） ワンダーフォーゲル - 付録２ 1 - － 21 － 添付資料１ 五 十 音 順 あ 行 料 率 区 分 種 目 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Ａ 料 ○ ○ 率 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Ｂ 料 率 Ｃ 料 率 アーチェリー ○ ＳＬ乗車会 空カン拾い ○ エスキーテニス アクアビクス ○ 演芸会 歩こう会 ○ 園児のゆうぎ会 ○ 演奏会 居合い（素振りのみ） 慰安会（懇談、飲食程度のもの） ○ 遠足（日帰り） 囲碁 ○ 縁日（保育園、幼稚園等主催） 石けり ○ お祝会（挨拶、飲食程度のもの） いすとりゲーム ○ 応援 磯遊び ○ 大玉ころがし いちご狩り ○ 大縄跳び いなごとり ○ お神楽（舞台で踊る程度のもの） ○ お菓子作り 犬のコンテスト ○ お好み焼き会 犬のしつけ教室 稲刈り（コンバインを使用しないもの） ○ お座敷列車（ジョイフルトレイン） いも煮会 ○ おしるこ会 いも堀り ○ オセロゲーム 慰問（人形劇、歌程度のもの） ○ お茶会 イルカ乗り（素もぐり、背びれにつか ○ お手玉 ○ 踊り太鼓 まって泳ぐ） 慰霊祭 ○ 鬼ごっこ インディアカ ○ おはじき ウォークラリー ○ お花見 ウォータージャギー ○ おはやし 牛の乳搾り競争 ○ 御参り 腕相撲 ○ お店屋さんごっこ 腕立て伏せ ○ 親子親睦会（おゆうぎ、じゃんけん ゲーム程度のもの） うなぎつかみ 馬飛び ○ オリエンテーリング（徒歩によるも 馬のパレード ○ 折紙 ○ 音楽鑑賞 エアロビクスダンス ○ 温泉旅行（日帰り） 映画鑑賞 (注) 上記種目でも、船を使用する場合は、Ｂ料 エキストラ ○ アイススケート ○ アスレチック（アスレチック場で総合 的に行うもの） ○ アルティメット（フリスビーを利用 し、アメフト、バスケットと似た競 技） ○ 安全運転講習（二輪） ○ 磯釣り ○ 一輪車 ○ 慰霊祭（船を利用する場合） ○ インラインスケート（ローラーブレー ド） ○ ウインドサーフィン ○ 鵜飼体験 ○ 合気道 ○ アイスホッケー ○ アメリカンフットボール ○ 居合道 ○ ウエイクボード ○ ウェーブカッター（モーターボートで 引っ張ってもらうボート） 率を適用します。 ○ 運動会 ○ エアドーム、エアローム、エアーマッ ト（風船の中で飛びはねる、あるいは トランポリンのようなもの） ○ 駅伝 ○ 駅伝先導（自動二輪、原付を使用する ○ エコノミーラリー（オートバイ、原付 によるもの） ○ 遅乗競争（自動二輪、原付、自転車を 使用するもの） ○ エイトボート ○ エコノミーラリー（自動車によるも ○ オリエンテーリング（自動車によるも の） - 付録２ 2 - － 22 － 添付資料１ 五 十 音 順 か 行 料 率 区 分 Ａ 料 率 種 目 ○ ○ ○ ○ ○ ○ カーリング 開会式 会議、会合 会食会 海水浴 害虫駆除（薬剤散布程度）ただし、落 下の危険を伴う場合は不可 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 街頭ビラ配り 街頭募金 買物旅行（日帰り） 化学教室（観察する程度） 鏡開き 柿狩り 学芸会 影絵 貸しボート乗り 河川清掃 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 仮装行列 ガタスキー 華道 鐘つき 紙芝居 紙すき教室 カラオケ 借物競争 カルタ 川原遊び（ゲーム、すいか割り、水遊 び程度のもの） 観劇 観月会 乾布摩擦 学園祭（模擬店、コンサート、フォー クダンス程度のもの） 学習会（読書程度） 合唱 我慢会（熱さ寒さの我慢会） カンガクリケット キックターゲット キックバレーボール キックボール（ボールをけりながら旗 を回って帰ってくる） きのこ狩り 木の実拾い 肝だめし ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ キャスティング（釣糸を正確にどこま で飛ばせるかを競う。屋内または広場 で行うもの） ○ キャッチング・ザ・スティック（魚取 りの網のようなもので軟式テニスボー ルをやりとりする） ○ 救急活動講演会（応急処置程度） ○ 救急法（講習。人工呼吸、応急処置の 仕方程度） ○ 弓道 ○ 教会（ミサ、日曜学校） ○ 郷土芸能パレード ○ 金魚すくい ○ キンボール ○ クイズ大会 ○ 草刈り（電動工具を使用しない場合） ○ 組合大会、組合オルグ（専従職員を除 く） ○ クリケットゴルフ ○ クリスマス会（保育園、幼稚園等主 ○ 栗拾い ○ 車椅子テニス ○ クロッケー ○ グラウンドゴルフ ○ グリーンボール ○ 敬老会（観劇、カラオケ程度のもの） ○ 結婚式 ○ 見学会（工場、公共施設、展覧会、ス ポーツ、○○ショー、美術館等） ○ ケンケン大会 ○ 健康診断 ○ 健康増進教室（体力テスト、血圧測定 程度のもの） ○ 懸垂 ○ けん玉 ○ ゲートボール ○ 講演会 ○ 工芸 ○ 工作（子供対象程度のもの） ○ 講習会（スポーツの場合は、実技を伴 わないもの） - 付録２ 3 - － 23 － 添付資料１ 五 十 音 順 料 率 区 分 Ａ 料 か 率 Ｂ 料 率 行 Ｃ 料 率 さ 行 Ａ 料 率 種 目 ○ 交通安全教室（講義程度のもの） ○ 交通量調査（市民等が奉仕で行うも の） ○ 校庭、プール清掃 ○ 交流会（国際交流、華道、茶道等） ○ 氷の彫刻（子供対象程度のもの） ○ 子供用三輪車競争 ○ こてき隊 ○ コンサート ○ 懇親会（懇談、飲食程度のもの） ○ カヌー教室（プールで行う） ○ 川下り・ライン下り（観光用） ○ 機械体操 ○ キックベースボール ○ 騎馬戦 ○ キャンプ（日帰り） ○ キャンプファイヤー（日帰り） ○ 競歩 ○ 炬火リレー ○ 組体操 ○ カッター競技 ○ カッターボート ○ カヌー教室（川、海等で行う） ○ カヌー競漕 ○ カヌーポロ ○ カバディ ○ カポエイラ ○ カヤック ○ 空手（グローブ空手を含む） ○ 昆虫採集 ○ コンテスト（日焼け比べ程度） ○ コンビネーションユニットマシーン （ルームランナー、自転車こぎ） ○ 御詠歌 ○ ゴムボート遊び（川下りを除く） ○ ゴルフ (注) 上記種目でも、船を使用する場合は、Ｂ料 率を適用します。 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ サイクルモノレール ○ ○ サウナ ○ 魚のつかみどり（プール、川の浅瀬で 行う場合） ○ 魚の放流 ○ 簀立て（観光客を対象とする程度のも ○ さくらんぼ狩り ○ 撮影会 ○ 山菜とり ○ サンバ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 参拝 座禅 潮干狩り 式典 詩吟 獅子舞 史跡巡り 自然観察（海岸、野原等） 七五三（お宮参り） 七宝焼 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 車椅子ジョギング 車椅子バスケットボール 車椅子マラソン クロスカントリー（スキーを使用しな い場合） 見学会（船を使用する場合） 剣道 交通安全自転車キャラバン隊 子供祭（紙のみこしかつぎ） キックボクシング 草競馬 草スキー グランドホッケー クルーザー遊覧（クルージング） クロスカントリー（スキーを使用する 場合） 硬式野球 ゴーカート（遊園地にある程度のも の） 下草刈り、枝はらい（電動工具を使用 しない場合） 謝恩会（懇談、会食程度のもの） ジャグリング 社交ダンス 写生会 シャッフルボード 射的 手芸 珠算 シュノーケリング（船を使用せず、陸 から足のつく程度の場合） 将棋 植樹祭（公園等で行う記念植樹程度の もの） 植物採集 書道 シンクロナイズドスイミング 身体障がい者技能競技会（和裁、洋 裁、陶芸等） 森林浴 自転車整理（市民が奉仕で行う程度の もの） 自転車乗り方教室 - 付録２ 4 - － 24 － 添付資料１ 五 十 音 順 料 率 区 分 さ 行 ○ 地引き網、地曳き網（観光客を対象と ○ スポーツ大会の奉仕 する程度のもの） ○ スポーツ大会（役員、ボランティア） ○ ジャズダンス ○ スポンジサッカーゲーム ○ じゃんけんゲーム ○ スマイルボウリング ○ 柔軟体操 ○ スローピッチングゲーム（ソフトボー ルと同じルール。ピッチャーはボール ○ 順送球 を一回真上に投げ、その落ちてきた ○ 陣取りゲーム ボールをバッターに投げる） ○ 水泳（遠泳を含む） ○ すいか割り Ａ ○ 清掃（市民が奉仕で行う程度のもの。 ○ 水質調査 海岸、公園、河川等） ○ 垂直飛び ただし、落下の危険を伴う場合、電動 機械を使用する場合は不可 料 ○ スカッシュ ○ 雪上タイヤ滑り ○ すごろく ○ セパタクロウ ○ スタンプラリー ○ 創作ダンス 率 ○ ストーンハンティング（川原で小石拾 ○ 卒業式、卒園式等 い） ○ そば打ち体験 ○ ストライダー ○ ソフトバレーボール（柔らかいボール ○ ストレッチ体操 を使用したバレーボール） ○ 砂あそび ○ ソフトボール (注) 上記種目でも、船を使用する場合は、Ｂ料 ○ 巣箱作り 率を適用します。 ○ スピードガン遊び ○ スプーンレース ○ スポーツカイト ○ サイクリング ○ 乗馬（ポニー、ろば等を含む） ○ サイクルオリエンテーリング ○ ジョギング ○ サイクルロードレース ○ 精霊流し ○ 魚釣り（船上での釣り、船を使用して ○ 新体操 釣り場に行っての釣りは不可） ○ 人力車 ○ 地震体験車に乗る ○ スーパースライダー Ｂ ○ 水球 ○ 自転車遅乗り競争 ○ スケート ○ 自転車障害物競走 ○ スケートボード ○ 自動二輪安全運転講習会 料 ○ 自動二輪試乗会（教習所内で試乗する ○ ストラックアウト ○ ストリートバスケット もの） ○ 射撃（クレーによる射撃） ○ スポーツチャンバラ ○ 射撃（ライフルによる射撃） ○ 聖火リレー 率 ○ 射撃（ボーガンによる射撃） ○ セグウェイ ○ 射撃（エアーガンによる射撃） ○ 雪上運動会（スキーを使用しない場合） ○ 銃剣道 ○ 船上パーティー ○ 重量挙 ○ 消火訓練（一般市民、学童等が行う程 度のもの） ○ サーフィン ○ 水上オートバイ（搭乗のみ） ○ 祭礼で山車、みこしに参加するもの ○ 水上スキー ※みこしは子どもが行うものも含まれ る。ただし、みこしの材質が紙・樽・ 発泡スチロールの場合は、「子供祭」 Ｂ料率 Ｃ ○ サッカー ○ 水上相撲 ○ サロンフットボール（ミニサッカーと ○ スキー（歩くスキーを含む） 料 同じ） ○ スノーボード ○ サンドボード ○ スノーホッケー 率 ○ サンボ ○ スノーモービル ○ シーカヤック ○ 相撲 ○ 少林寺拳法 ○ 雪上運動会（スキーを使用する場合） ○ 自動車試乗会 ○ そり（スノーボードは除く） ○ 自動車安全運転講習会 ○ 象とのつなひき ○ 柔道 種 目 - 付録２ 5 - － 25 － 添付資料１ 五 十 音 順 た 行 料 率 区 分 Ａ 料 率 種 目 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Ｂ ○ 料 率 ○ ○ ○ ○ ○ Ｃ ○ 料 ○ 率 ○ ○ ○ ○ ○ 代官行列 ○ 町内清掃 太極拳 ○ つな引き タイヤ乗り ○ 釣教室（建物内で行うもの） 体力テスト ○ 釣堀での釣り 田植え ○ ティーボール（プラスチックボール、 宝さがし プラスチックバットを使用する場合） 炊き出し ○ テニス 竹馬遊び ○ テニポン 竹細工 ○ テーブルマナー 竹とんぼ ○ 点字 ターゲットバードゴルフ ○ 天体観測、地学・天文観測 タグラグビー ○ ディスクゴルフ タケノコ狩り ○ 陶芸 凧あげ（子供用） ○ とうもろこし狩り ダーツ ○ 灯ろう流し 卓球 ○ 討論会 たてぼし ○ ドッチビー 七夕祭り（笹の飾り付け、バザー、食 ○ 飛び箱 事程度のもの） ○ トランプ遊び ダブルディスクコート ○ トリム体操 たまいれ ○ 豚汁会 ダンスパーティー ○ 同窓会（懇談、飲食程度のもの） ダンベル体操 ○ 動物と親しむ 地籍調査 ○ 土器作り チュックボール ○ どじょうつかみ 稚児行列 ○ ドッチボール 茶つみ ○ どんど焼き（どんど祭り） (注) 上記種目でも、船を使用する場合は、Ｂ料 彫刻 率を適用します。 ちょうちん行列 体育祭（体育大会） 体操（床運動、鞍馬、つり輪、跳馬、 ○ ツーリング（自動二輪、原付、自転 鉄棒、平行棒、段違い平行棒、平均台 車） 等） ○ ティーボール（プラスチックボール、 プラスチックバットを使用しない場 タイムマラソン（事前に申告したタイ 合） ムに一番近いタイムで走ったものが勝 ち） ○ テニス野球（テニスのラケットとボー ルを用いて行う野球） 樽みこし（子供たちが市内をかついで 回る） ○ トライアスロン（水泳、自転車、マラ ソンの競争） チアリーディング ○ トランポリン 躰道 ○ テコンドー 山車に参加するもの（祭礼で山車に参 ○ トライアスロン（スキー、自転車、マ 加するもの） ラソンの競争） タッチフットボール ○ トライアスロン（ボート、自転車、マ ラソンの競争） タッチラグビー 玉せせり（木のボールの奪い合い） ○ ドラゴンボート（モーターボートで 引っ張ってもらうボート） たらいぶね ちびっこ相撲 ツーリング（自動車） つぎじし（四国郷土芸能） 剣の舞い - 付録２ 6 - － 26 － 添付資料１ 五 十 音 順 料 率 区 分 種 目 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 梨狩り ○ 寝たきり老人や身体障がい者に対する ヘルパー活動（市民等が奉仕で行うも なぞなぞゲーム の） なわとび 二人三脚 ○ ネットボール（バレーボール形式） 入学式、入園式等の式典 ○ 粘土細工 乳幼児教室 ○ 農業体験 人形劇 ○ 納涼大会、納涼パーティー等 人形作り ○ ノルディックウォーキング 人間囲碁、将棋（人間を碁石、将棋の (注) 上記種目でも、船を使用する場合は、Ｂ料 率を適用します。 駒に見たてて行うもの） Ａ な 料 率 ○ なぎなた ○ 軟式野球（準硬式を含む） Ｂ 行 料 ○ 軟式野球（準硬式を含む）審判講習会 （実技を含む） 率 Ｃ 料 率 は 行 Ａ 料 率 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 長靴ホッケー 日本拳法 パークゴルフ パーティー（懇談、飲食程度のもの） バードウォッチング バーベキュー パーリング ハイキング 俳句会 バウンドテニス バケツレース バザー 走り幅跳び バスケットピンポン バス旅行、バスハイク（日帰り） パターゴルフ 発掘調査 パットゴルフ 初詣 バドミントン パドルテニス バトントワリング 花火見物 花火大会（市販程度の花火） 羽根つき 刃物（包丁）とぎ教室 早食い、早飲み競争 バランスボール バレエ パレード（徒歩によるもの） バレーボール 版画 ハンカチ落とし 飯ごうすいさん バンブーダンス ○ ネットボール（バスケットボール形 式） ○ 納涼船 ○ 納涼大会、納涼パーティー等（船を使 用する場合） ○ 人間ばんば競技（雪上で荷物をのせた そりを５～６人でひいて競う） ○ バンポン（テニスボールより小さい ボール、卓球のようなラケットを使 用。ルールはテニスと同じ） ○ ビーチバレーボール ○ ビーチフットボール（ビーチボールで フットボールをする） ○ ビームライフル（レーザー光線の銃） ○ 筆記試験 ○ 筆記試験の監督 ○ 筆記等の試験の監督（自ら実技を行わ ないもの） ○ ヒップホップダンス ○ ビニールバレーボール ○ 美容・健康美体操 ○ 表彰式 ○ ビリヤード ○ ビルテーリング（ビルを回るオリエン テーリング） ○ びわ狩り ○ ビンゴゲーム ○ 品評会 ○ 風船割り、風船運び、風船飛ばし ○ フォークダンス ○ ふき狩り ○ 吹き矢 ○ ふくわらい ○ フットバック ○ ぶどう狩り ○ ブーメラン ○ フライングディスクゴルフ ○ ブラスバンド ○ フラッシュボール ○ プラネタリウム見学 ○ フラフープ ○ プラモデル - 付録２ 7 - － 27 － 添付資料１ 五 十 音 順 料 率 区 分 種 目 ○ ○ ○ ○ ○ Ａ 料 は 率 Ｂ 料 率 行 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ フリースロー フリーテニス フリスビー フリンゴ フルーツバスケット（椅子とりゲーム と同じ） ブレイクダンス プレイブイ（２本のロープにブイを通 し動かす） プロ野球観戦 分譲地内覧会 閉会式 ペダルボート ペタンク ペナルティキックゲーム ベビーゴルフ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ペロタ ペンキ塗り（高所作業は除く） 勉強会 棒踊り 盆踊り ボウリング ホースシューズ（馬蹄輪投げ） ボートオリエンテーリング ボート教室（手こぎボートを使用） ボールカロッティ ボールプール 歩行ラリー ほたる狩り ホッピング ボンバン（インディアカのルールで、 手で打つ代りにラケットを使う） （注）上記種目でも、船を使用する場合は、Ｂ料 率を適用します。 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ハードル走 ハッキーサック ハンドベースボール ハンドボール 馬術 バスケットボール パレード（自動二輪、原付、自転車） パワーリフティング ビーチフラッグ 火おこし体験 避難訓練（一般市民、学童等が行う程 度のもの） 氷上運動会 ファイヤーストーム 裸祭り（通常「けんか祭り」とよばれ ているものは除く） バッテリーカー バナナボート（モーターボートで引っ 張ってもらうボート） Ｃ 料 ○ ばんば競技 ○ ファミリーラリー（公道上を安全法規 を守って走行する） 率 ○ ビーチサッカー ○ フットサル（ミニサッカーと同様のも の） ○ ブルームボール（ホッケーの一種） ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ フィールドアーチェリー フィールドアスレチック フェンシング フットベースボール フラッグフットボール ヘックボール 豊漁祭（船から稚魚を放流する程度の もの） 防災訓練（一般市民、学童等が行う程 度のもの） 棒倒し ボディビル ポートボール ○ ○ ○ ○ プラスノースキー（草スキー） ペーロン競漕 ホッケー ボートレース ○ ○ ○ ○ 棒持て（真剣でカタの披露） ボクササイズ ボクシング ボディボード（ブギーボードを含む） ○ - 付録２ 8 - － 28 － 添付資料１ 五 十 音 順 料 率 区 分 種 目 ○ ○ ○ ○ ○ Ａ ○ ○ ○ 料 ○ ○ 率 ○ ○ ○ ○ ○ ○ マーチングバンド、マーチングフェス ○ ミニＳＬ乗車 ティバル ○ ミニゴルフ 麻雀 ○ ミニテニス マスゲーム ○ ミニバレーボール マタニティスクール ○ ミュージカル（出演者） マット運動 ○ 民謡 まつたけ狩り ○ むかで競争 祭り（『よさこい祭り』） ○ メーデー行進 的当てゲーム（円型の的にゴムボール ○ 迷路 を当てる） ○ メンコ 豆まき ○ 模擬店 丸太切り（手動） ○ 模型飛行機（製作と遊び） 丸太のり ○ もちつき マルチアクシス（無重力体験） ○ 木工教室 マレットゴルフ（木槌で打つゴルフ） ○ もみじ狩り （注）上記種目でも、船を使用する場合は、Ｂ料 みかん狩り 率を適用します。 みこしの誘導 水遊び ま ○ 祭り（火渡りの神術、炭の上を渡る） ○ 祭り（『投大松明祭り』） ○ 祭り（漁船の海上パレード） Ｂ ○ 祭りの中で火縄銃を撃つ 料 率 ○ マラソン ○ 湖の氷上でのわかさぎ釣り ○ ミニアスレチック ○ マリンロディオ（バナナボート） 行 （モーターボートで引っ張ってもらう ボート） ○ 祭り（山車に参加するもの） Ｃ ○ 祭り（長い竹を持ち、ぐるぐる回る） 料 率 ○ ○ ○ ○ ○ や 行 Ａ ○ 料 ○ 率 ○ ○ ○ Ｂ ○ 料 率 ○ Ｃ ○ 料 率 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ミニサイクルの競争 ミニバイク安全運転コンテスト ミニバスケットボール ミニマラソン 盲人野球 もち投げ祭（投げられたもちを取りあ う） ○ 祭り（みこしに参加するもの） ※みこしは子どもが行うものも含まれ る。ただし、みこしの材質が紙・樽・ 発泡スチロールの場合は、「子供祭」 Ｂ料率 ○ 祭り（『やっさいもっさい祭り』スミの上をみ こしを担ぎ歩く） ○ 祭曳船（小船をみこし代りに） ○ みこしに参加するもの みこしは子どもが行うものも含まれ る。ただし、みこしの材質が紙・樽・ 発砲スチロールの場合は、「子供祭」 Ｂ料率 ○ ミニサッカー（サッカーボールより小 さめのボールを使用、６人制） ○ モーターボート遊覧 ○ 雪合戦 ○ ユニカール ○ ヨーヨーつり ○ ヨガ 祭り（『ねぶた祭り』） 祭り（『鞍馬の火祭り』） 祭り（馬が引くそりに乗る） やきいも会 薬剤散布（森林）落下の危険を伴う場 合は不可 遊園地 （注）上記種目でも、船を使用する場合は、Ｂ料 遊戯 率を適用します。 雪遊び 雪かき（スコップ等で行うもので屋根 等の高所作業（雪おろし）は除く。） 屋形船 ○ ユニホック 野球（軟式野球、準硬式を含む） ○ ヨット教室 ※キャッチボールを含む 遊覧船 野球（硬式野球）※キャッチボールを含む - 付録２ 9 - － 29 － 添付資料１ 五 十 音 順 料 率 区 分 種 目 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Ａ ら 料 率 Ｂ 行 料 率 Ｃ ○ 料 ○ 率 ○ ○ わ Ａ ○ 料 行 率 ○ ○ ラインサッカー ○ りんご早剥き大会 落語観賞会 ○ リンボーダンス 落成式 ○ 礼拝 ラケットテニス ○ 浪曲 ラジオ体操 ○ 老人スポーツ大会（血圧測定、輪投 ラジコン げ、パン食競争等） ランニングバイク ○ 老人大学講座 リサイクル教室（手芸・工芸） ○ ローンボウルス （注）上記種目でも、船を使用する場合は、Ｂ料 リズム体操 率を適用します。 リハビリ体操 料理教室 りんご狩り リングテニス（バドミントンコート で、ゴム製の輪を使用） ライン下り（観光用） ○ ローラースケート ラケットベースボール ○ ロディオマシーン ランドヨット ランニング 陸上競技（短距離、中距離、長距離、 競歩、走り幅跳び、三段跳び、砲丸投 げ、円盤投げ、やり投げ、ハンマー投 げ、走り高跳び、棒高跳び、障害物競 走等） ラクロス ○ レスリング ラグビー（ラグビー教室を含む） ○ ローラーホッケー レガッタ 綿菓子作り ○ わらび狩り 輪投げ ○ ワンバウンドバレーボール （注）上記種目でも、船を使用する場合は、Ｂ料 わら細工 率を適用します。 わら投げ - 付録２ 10 - － 30 － 添付資料２ ＜ １ ＞ 次頁＜ ２ ＞ 以外の施設入場者料率 （ 観客として入場する者等の料率） イ（ ａ ） 観覧施設 イ（ ｂ ） 観覧施設以外 ロ 展覧会会場、展示会会場、 結婚式場（ 結婚式参加者） 、 ゴルフ場（ ギャラリー） 、サウナ 博覧会会場、自動車ショー会場 遊園地、老人浴場、児童館、 果樹園、理髪店、献血車、 運動競技場、映画館、 碁会場、将棋道場、 美容院、飲食店、カルチャーセンター 動物園、美術館、博物館、植物園 試験場（ 模擬試験等の筆記試験、 （ 英会話、パソコン、お茶、お花、 公民館（ ○ ○ ショーの入場者） 珠算検定、簿記試験、英語検定、 料理教室程度のもの） 劇場、図書館、鍾乳洞、 その他同程度のもの（ 自動車運転免許の 公共施設（ 会合、お茶、お花、 水族館、サーカス場、競艇場、 実技試験等の危険の高いものは 料理教室、陶芸程度のもの） 自動車競走場、郷土資料館、 除きます。） ） 老人会館・老人センター プラネタリウム館、 注： 本区分（ ｂ ） の施設は上記に （ 食堂、卓球、俳句、茶道程度 競馬場、競輪場、 列挙された施設のみに限定し、 のもの） 、ラジコンのサーキッ サファリパーク、庭園、おばけ屋敷 新規には一切追加しません。 ト場、リハビリテーション施設 神社、仏閣、コンサート場、 貸スタジオ、駐車場、駐輪場 公共施設（ 見学者） 、演芸場、 農園（ たけのこ園、きのこ園等） その他観覧のみを目的とする施設 バザー会場（ 保育園、幼稚園主催） レントゲン車 教会の日曜礼拝、健康保健 相談室（ 保健師等が相談に当るもの） 巨大迷路、クアハウス ビリヤード場、ミニＳＬ場 フロートカプセル場、カラオケボックス 葬儀場、キャンプ場所 － 31 － 添付資料２ ＜ ２ ＞ 運動に係る施設入場者の料率 （ 当該運動施設本来の目的にしたがい利用する者の料率） Ａ Ｂ Ｃ ボウリング場、プール、弓道場 ローラースケート場、インラインスケート場、 スキー・スケート場、水上スキー､ バッティングセンター、アーチェリー場 サイクリング場、フィールドアスレチック場、 ゴーカート場（ バギー車、ポケットバイク場 ゴルフ場、ゴルフ練習場 クレー射撃場、フィールドアーチェリー場、 を含みます）、サッカー場、 海水浴場（ 有料） 、テニス場 ヨットハーバー、トランポリン場、 野球場（硬式用）、柔道場、ラグビー場 オートテニス場、スカッシュ場 野球場（ 軟式用、準硬式用） 、 アイスホッケー場、合気道場 卓球場、ゲートボール場 スケートボード場、馬術場、 空手道場、オートゲレンデ場 ジャズダンス場、ダンスホール、ヨガ道場 ライフル射撃場、剣道場、 グラススキー場、スリックカート場 ラケットボール場、 重量挙げジム、スーパースライダー場、 ターフスキー場 テニストレーニングルーム スピンキャット場、人工芝ぞり場、 ※ なお、校庭を開放したり、体育館、 美容体操場、潮干狩場（有料） ポニーランド、ローラーディスコ場、 アスレチック場を利用して運動を行う場合 ソフトボール場、オリエンテーリング場 ロディオマシーン場、 は、その運動の種類（ 「行事参加者料率 バドミントン場、エアロビクスダンス場 ン場、一輪車乗場（ 一輪車専用広場） 適用種目一覧表」） に応じて料率を 釣ぼり（ 海釣公園を含みます。） ボディビル場、エアドーム、 適用します。 サイクルモノレール場 フェンシング場、アスレチック場、 ビームライフル射撃場、太極拳 バスケットボール場 ケイマンゴルフ場、バレーボール場 フライングディスクゴルフ場 ターゲットバードゴルフ場 パターゴルフ場 － 32 － 《様式一覧》 別紙 種類 様式 １ 行事参加者傷害保険 行事参加者傷害保険 加入申込書 ２ 施設入場者傷害保険 施設入場者傷害保険 加入申込書 ３ 実習活動賠償責任保険 実習活動賠償責任保険 加入申込書 （兼 付保証明書発行依頼書） ４ 国内旅行傷害保険 国内旅行傷害保険 加入申込書 ５ 海外旅行傷害保険 海外旅行傷害保険 加入申込書 ６ 事故報告 事故報告書 兼 事故証明書 － 33 － － 34 － 〈別紙.1〉 加入申込日 平成 年 月 日 【平成２７年度版】 行事参加者傷害保険 加入申込書 部科校名 部署名（予算単位） 担当者名 担当者連絡先電話番号 担当者連絡先ＦＡＸ番号 行事名 実施期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 （ 日間） 行事の種類別区分（保険料） ※行事の危険度によりＡ～Ｃに分類 Ａ （@23円） ・ Ｂ （@144円） ・ Ｃ （@287円） ※選択した行事の種類を〇で囲むこと 学生 生徒 参加延べ人数 名 教職員等 名 合計 名 円 保険料合計 予算計上 有 ・ 無 会計課への支出確認の後 チェックマークを入れてください □ 参加者氏名 （□別紙名簿のとおり） ※名簿を別紙とする場合はチェックマー クを入れてください ※加入申込の際は，行事内容が把握できる要項またはパンフレット等を添付 ください。 留意事項 ※参加人数及び実施期間に変更があった場合は，保険料の修正を行うため， 行事等終了後１週間以内にその旨報告願います。 受付印 連絡事項 本加入申込書の送付・お問い合わせ先 手続完了印 〒102-0076 東京都千代田区五番町２－６ 日本大学桜門会館 TEL / 03(5275)8008 FAX / 03(5275)8155 E-mail / [email protected] （担当：佐野） － 35 － 〈別紙.2〉 加入申込日 平成 年 月 日 【平成２７年度版】 施設入場者傷害保険 加入申込書 部科校名 部署名（予算単位） 担当者名 担当者連絡先電話番号 担当者連絡先ＦＡＸ番号 行事名 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 （ 日間） 施設開場日 施設の種類別区分（保険料） ※施設の種類によりイ(a)～Ｃに分類 ※選択した区分を〇で囲むこと 入場者延べ人数 イ ・ ロ ・ Ａ ・ Ｂ ・ Ｃ (@12円) (@28円) (@28円) (@137円) (@287円) 名 保険料合計 予算計上 有 ・ 無 会計課への支出確認の後 チェックマークを入れてください 円 □ ※加入申込の際は，行事内容が把握できる要項またはパンフレット等を添付 ください。 留意事項 ※参加人数及び実施期間に変更があった場合は，保険料の修正を行うため， 行事等終了後１週間以内にその旨報告願います。 受付印 連絡事項 本加入申込書の送付・お問い合わせ先 手続完了印 〒102‐0076 東京都千代田区五番町２－６ 日本大学桜門会館 TEL / 03(5275)8008 FAX / 03(5275)8155 E-mail / [email protected] （担当：佐野） － 36 － 〈別紙.3〉 加入申込日 平成 年 月 日 【平成２７年度版】 実習活動賠償責任保険 加入申込書 （兼 付保証明書発行依頼書） 部科校名 部署名（予算単位） 担当者名 担当者連絡先 ＦＡＸ番号 担当者連絡先電話番号 実習活動名 年間保険料区分（１名あたり） ※選択した年間保険料区分を〇で囲むこと 医学部・歯学部・松戸歯学部・生物資源科学部 （獣医学科）・薬学部の学生及び大学院生， 各種医療系専門学校生 左記以外の学部学科の 学生・大学院生及び生徒等 780円 250円 名 保険料合計 活動人数 有 ・ 無 予算計上 学生番号 円 会計課への支出確認の後 チェックマークを入れてください 姓 名 受入先期間への付保証 明書提出が必要 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 活動者氏名 （□別紙名簿のとおり） ※名簿を別紙とする場合はチェックマークを 入れてください ※別紙名簿には付保証明の要・不要を忘れ ずにご記載願います 留意事項 □ ※加入申込の際は，実習活動が把握できる要項またはパンフレット等を添付 ください。 ※活動人数及び実施期間に変更があった場合は，保険料の修正を行うため， 実習活動終了後１週間以内にその旨報告願います。 手続完了印 連絡事項 本加入申込書の送付・お問い合わせ先 〒102‐0076 東京都千代田区五番町２－６ 日本大学桜門会館 TEL / 03(5275)8008 FAX / 03(5275)8155 E-mail / [email protected] （担当：佐野） － 37 － 〈別紙.4〉 加入申込日 平成 年 月 日 【平成２７年度版】 国内旅行傷害保険 加入申込書 部科校名 部署名（予算単位） 担当者名 担当者連絡先電話番号 担当者連絡先ＦＡＸ番号 行事名 旅行先 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 （ 泊 日） 旅行期間 活動期間別保険料区分 ※選択した活動期間・単価を〇で囲むこと 活動期間 1泊2日迄 3泊4日迄 単価（1人） 357円 430円 13泊14日迄 509円 703円 1ヶ月迄 1,162円 期間別 加入申込者数 名 名 名 名 名 期間別保険料 合計 円 円 円 円 円 学生 生徒 参加人数 6泊7日迄 名 教職員等 名 合計 名 円 保険料合計 予算計上 有 ・ 無 会計課への支出確認の後 チェックマークを入れてください □ 参加者氏名 （□別紙名簿のとおり） ※名簿を別紙とする場合はチェックマー クを入れてください 留意事項 ※加入申込の際は，旅行内容が把握できる要項またはパンフレット等を添付 ください。 ※参加人数及び実施期間に変更があった場合は，保険料の修正を行うため， 旅行終了後１週間以内にその旨報告願います。 受付印 連絡事項 本加入申込書の送付・お問い合わせ先 手続完了印 〒102‐0076 東京都千代田区五番町２－６ 日本大学桜門会館 TEL / 03(5275)8008 FAX / 03(5275)8155 E-mail / [email protected] （担当：佐野） － 38 － 〈別紙.5〉 加入申込日 平成 年 月 日 【平成２７年度版】 海外旅行傷害保険 加入申込書 部科校名 部署名（予算単位） 担当者名 担当者連絡先電話番号 担当者連絡先ＦＡＸ番号 旅行（出張）名 旅行（出張） 種 別 渡航先 第１種 第２種 第４種 その他（ ） 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 （ 泊 日） 渡航期間 *下記該当プランのいづれか一つに〇をお願いします。（中長期で借用住宅を契約する場合のみE・F・Gとなります） 保険プランの確認 ※部科校において年間を通し適用するプラ Ａ （携行品補償有り） ・ Ｂ （携行品補償無し） ンを必ず確認ください。（A・Bプラン） ※長期・中期出張者は住居をかまえる地域 をご選択ください。（E・F・Gプラン） E (アジア等） ・ F （ヨーロッパ・オセアニア） ・ G （北米/アメリカ・カナダ） 保険料合計 ※「１名あたりの補償内容と保険料単価」を 円 確認の上，渡航期間に基づき算出。 有 ・ 無 予算計上 № 氏 名 漢 字 パスポート記載のローマ字表記 渡航者情報 ※任意上乗せを希望する方は№に ○印を付してください。 □ 会計課への支出確認の後 チェックマークを入れてください 生年月日（和暦） 性別 S 1 H S 2 ※「区分」欄には，学生・生徒・教職 員等の渡航者の身分を記入くだ さい （□別紙名簿のとおり） ※名簿を別紙とする場合はチェックマー クを入れてください H S 3 H S 4 H S 5 / / / / / / / / / / 区分 H ※保険金額の任意上乗せを希望される場合は，この用紙とは別に専用の申込書への 本人による記載・署名を要しますので，事前にご連絡ください。 留意事項 ※加入申込の際は，海外旅行（出張）内容が把握できる書類（内申書類また 実施要項等）を添付 してください。 手続完了印 連絡事項 本加入申込書の送付・お問い合わせ先 〒102‐0076 東京都千代田区五番町２－６ 日本大学桜門会館 TEL / 03(5275)8008 FAX / 03(5275)8155 E-mail / [email protected] （担当：佐野） － 39 － 作成日 平成 年 月 日 【平成２７年度版】 事故報告書 兼 事故証明書 【保険金請求者（被保険者）】 Ａ． 行事参加者傷害保険（証券番号:3549223973） 加入保険の種類 ※加入保険を〇で囲む 受付印 Ｂ． 施設入場者傷害保険（証券番号:3549223981） Ｃ． 実習活動賠償責任保険（証券番号:3420947444） Ｄ． 国内旅行傷害保険（証券番号:R001175623） Ｅ． 海外旅行傷害保険（証券番号:1551222890） 加入申込した部科校名 実施行事等名 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 （ 日間） 加入申込保険期間 事故対応所管部署名 担当者名及び確認印 担当者連絡先電話番号 印 担当者連絡先ＦＡＸ番号 【事故の内容】 事故日時 平成 年 月 日 午前 ・ 午後 時 分頃 事故の原因・状況等 事故地 都・道・府・県 市・区・郡 道路上 ・ 施設内（施設名： ） ・ その他（ ） 届出署 [ 署] 警察届出 無 ・ 有 ※警察届出が「有」の場合 届出日 [ ] 受理番号 [ ] 《被保険者自身が怪我をした場合》 事故場所 負傷者氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ） 負傷者の 住所・連絡先電話番号 負傷者生年月日 年 月 日 〒 電話 （ ） 負傷者のケガの状況 （部位・症状） 傷病程度 入院・通院先医療機関名 及び住所・電話番号 □入院（ 日） □通院（ 日間） □後遺障害（ ） □死亡 医療機関名 〒 電話（ ） 《賠償事故の場合》 〈加害者〉 氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ） 生年月日 年 月 日 〒 電話 （ ） 〈相手方（被害者）〉 ※対物事故の場合は所有者となります。 住所・連絡先 氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ） 生年月日 年 月 日 〒 住所・連絡先 電話 （ ） (対物事故の場合) ※損害状況がわかる写真、修理等にかかる見積書があれば添付願います。 修理業者名： 損害を与えた財物の名称 修理業者 連絡先： 損害状況 損害見込額 円 （対人事故の場合） 被害者の状況 （部位・症状） 入院・通院先医療機関名 及び住所・電話番号 程度 □入院 □通院 □後遺障害 □死亡 医療機関名 〒 電話 （ ） 本加入申込書の送付・お問い合わせ先 〒102‐0076 東京都千代田区五番町２－６ 日本大学桜門会館 TEL / 03(5275)8008 FAX / 03(5275)8155 E-mail / [email protected] （担当：佐野） － 40 － － 41 － お問い合わせ先 〒102-0076 東京都千代田区五番町２－６ 日本大学桜門会館 TEL / 03(5275)8008 FAX / 03(5275)8155 E-mail / [email protected] － 42 －
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