受付平成年度番入園料 □有料 □免除自動車 □有（駐車場所）□無立会い □有（担当）□無担当主査園長川崎市立日本民家園特別利用・取材申請書つぎのとおり申請します。申請日平成年月日団体名住所〒ＴＥＬＦＡＸ代表者担当者当日担当者携帯申請者 E-mail 希望日時・人数年月日（）時分 ∼ 時分人使用目的企画内容 □写真撮影 □ビデオ・テレビ撮影 □図版借用 □取材 □その他（）利用方法利用内容 (建物･資料名) (点数) 特別利用料合計円 □撮影(建造物) □撮影(その他) □原版使用 □実測 □熟覧（点） □模写 □模造 □拓本 □撮影(建造物) □撮影(その他) □原版使用 □実測 □熟覧（点） □模写 □模造 □拓本 □撮影(建造物) □撮影(その他) □原版使用 □実測 □熟覧（点） □模写 □模造 □拓本掲載書･番組名（発行部数）発行･放送日持込機材 1 2 3 4 5 6 7 8 □有料円 □免除 □有料円 □免除 □有料円 □免除（部）年月日（）時分 ∼ 時分三脚 □有 □無ライト □有 □無レフ板 □有 □無その他（）企画書等、資料がある場合は添付してください。別紙「取材等の撮影をされる方へ」を参照の上、注意事項をお守りください。掲載･放送等にあたっては、「川崎市立日本民家園」のクレジットを入れてください。撮影した写真・映像を申請内容以外のものに使用する場合は、別途申請が必要です。著作権・肖像権の問題は、申請者の責任でご対応ください。記事につきましては、校正段階で一度確認させていただきます。成果物を1組、当園にご寄贈ねがいます。建物、展示品等を損傷した場合、修復費全額お支払いいただきます。川崎市立日本民家園特別利用・取材許可証上記の申請について許可します。平成年月日川崎市立日本民家園長印川崎市立日本民家園〒214-0032 川崎市多摩区枡形7-1-1 TEL 044-922-2181 FAX 044-934-8652