入会申込書兼免責同意書教室名私はフィットネスコミュニティ元気王国のに参加します。なお、別紙の免責事項同意書をよく読みかつ理解し、プログラムに参加することを承諾致します。平成年月日ふりがなご署名印参加プログラム生年月日（年月日曜時分～時分）才住所連絡先電話－－メールアドレス会費納入方法 FAX －＠どちらかに○をご記入ください ※「ご参加頂くに当たって」の会費についてをご覧ください口座振替現金支払い１ヶ月毎・３ヶ月毎身長・体重既往歴ｃｍＫｇ（血圧・血糖値・更年期等）血圧ｍｍＨｇ～ｍｍＨｇ喫煙いいえ・はい（本位）最近の健康診断の結果良好・要指導服薬中のお薬なし・あり（かかりつけ医の同意あり参加の目的・なし）・必要ないご参加頂くに当たってフィットネスコミュニティ元気王国のプログラムにご参加頂きましてありがとうございます。皆様１人１人が、“なりたい自分の心と体をフィット”していただけるよう、元気王国スタッフ一同、誠意をもってサポートさせて頂きたいと思っております。末永くよろしくお願い致します。施設・会費等に関しましては、中央商店街空き店舗利用のため、また、ＮＰＯ法人による経営のため何かとご不便をおかけすることがあるかと思いますが、お気づきの点はご遠慮なくスタッフまでご相談下さい。また、より安全により気持ちよくご使用していただくため皆様には下記の点についてご了解頂きたくお願い申し上げます。入会の手続き随時入会を受け付けております。免責事項同意書をよくお読みになり、入会申込書兼同意書をご提出下さい。できれば健康診断等、メディカルチェックを事前に受けて頂くことをおすすめします。会費について口座振替または現金での納入になります。口座振替日は２６日です。前日まで残高確認をお願いします。現金でお支払いの方は前月第４週までに納入してください。初回参加予定日の第１週より会費が発生致します。途中入会の場合は月割りで計算させて頂きます。ひと月に４回の開講を基本とします。休んだ分の払い戻しは致しませんのでご了承下さい。休日の振り替えおよび休講分につきましてはそれぞれの講師にご確認ください。教室名エアロビクス・ピラティスヨガ・バランスエクササイズ・シニアエクササイズ・シェイプアップヨガ・なごみヨーガ・マットサイエンス・スリムクラブ・はじめてのジョギング教室元気クラブキッズ体育教室ジュニア体育教室幼児リトミック・はじめての運動教室 EZ ダンス・キッズチャレンジダンス月会費（１ヶ月あたりの金額）口座振替の場合￥３，５００現金払いの場合￥３，８００非会員￥４，２００備考軽体操(月２回) 口座￥2,000 現金￥2,300 口座振替の場合￥２，７００￥５，０００現金払いの場合￥３，０００￥５，６００非会員￥３，４００口座振替の場合￥３，２００￥１，９００現金払いの場合￥３，５００￥２，２００口座振替の場合￥１，９００現金払いの場合￥２，２００非会員￥２，３００口座振替の場合￥３，０００現金払いの場合￥３，３００非会員￥３，７００４回／月８回／月４回／月８回／月４回／月２回／月４回／月２回／月保険について当法人ではレクリエーション保険（傷害保険）に加入しておりますが、さらに保証を高めたい方は別途料金でスポーツ安全保険にご加入いただけます。受付までお問い合わせください。施設の入場について正面の受付にお申し出ください。上履きのご使用をお願い致します。施設について運動中次のような症状が現れた場合は、運動を中止し指導員までご連絡下さい。めまい・吐き気・ふらつき・麻痺・頭痛・胸痛・激しい動悸・その他いつもと違った自覚症状用具については使用説明を理解したうえでご使用下さい。危険な使用はしないでください。不明な点は指導員に遠慮なくご相談下さい。譲り合ってご使用下さい。維持管理・点検には細心の注意を払いますが、使用中に不具合を感じられましたら使用を中止し指導員までご連絡下さい。駐車場について中心街のため、狭くご迷惑をおかけ致します。中央地下駐車場をご利用の際は２時間無料券がありますので、受付で受け取ってください。駐車場案内に基づき注意事項をお守り下さい。駐車場におけるトラブルに関しては責任を負いかねます。休会および退会について休会・退会の場合は一ヶ月前まで申し出てください。休会・退会届用紙をお渡ししますのでご記入捺印の上ご提出ください。申し出後の会費については月割りの払い戻し等の対応をさせて頂きます。 ※ 個人情報に関しましては、その取り扱いに十分配慮し、目的以外の使用は致しません免責事項同意事項この度はフィットネスコミュニティ元気王国のフィットネスプログラムへの参加申し込みを賜りありがとうございます。ご参加いただくプログラムは各種の有酸素運動やレジスタンス（筋力トレーニング）運動、ストレッチ運動などが含まれております。また、屋内外において用具等をお使い頂くこともございます。この同意書には指導にあたります運動指導者やインストラクターの免責事項、および施設の使用についてご了承頂きたいことを記したものです。よくお読み頂きご理解の上、別紙の入会申込書兼同意書にご承認の署名捺印をお願い申し上げます。１）運動参加に関して何らかの支障や制限がある場合は、参加の際に必ず指導者に申し出てください。指導者との十分な相互理解のもとでプログラムにご参加下さい。２）医師の承認のもとにご参加頂くことが望ましいと判断された場合には、プログラムにご参加頂く前に医師の診断を受けて頂く場合がございます。３）用具については指導者に使用方法の説明を受け、十分にご理解頂いた上でご使用下さい。４）プログラム参加中の不慮の事故による怪我が発生した場合には、指導者が然るべき応急処置にあたり、最善を尽くすことをお約束しますが、その責任を負うことはできません。５）その他別紙の注意事項について、お守り頂けない場合は退会して頂くこともございます。山形県酒田市中町１丁目９－１７特定非営利活動法人元気王国代表者佐藤香奈子