日本産科婦人科内視鏡学会編 産婦人科内視鏡手術ガイドライン （第2版） （良性疾患編および悪性腫瘍編） 2013-2-28 final draft 3 産婦人科内視鏡手術ガイドライン（第 2 版）の発行にあたって 「産婦人科内視鏡手術ガイドライン（良性疾患編および悪性腫瘍編）」を上梓する運びとなりまし た。ガイドライン作成委員会委員長の櫻木範明教授ならびに作成委員や評価委員の先生方には，刊 行にあたってひとかたならぬお世話になりました。まずもって満腔の謝意を捧げます。 医療技術の進歩に伴い，最近の医療においては低侵襲性，安全性，倫理性さらには経済性も要求 されるようになってきています。近年の内視鏡手術の発展と普及には目覚ましいものがあり，社会 の内視鏡手術に対する要求や高い技術への期待も高まっています。日本産科婦人科内視鏡学会（本 会）は，本邦における産科婦人科領域における内視鏡下手術の進歩と発展を図り，国民に対し安全 で安心な医療を提供する重大な責務を負っています。 本会による内視鏡技術認定制度が開始され 10 年が経過し，現在では認定技術者は 300 名を超えて きています。内視鏡手術には高い技量が要求され，あらゆる面で安全性の確保を優先させなければ なりません。そのためには，本会の技術認定医が社会に対して果たす役割は大なるものがあります。 また，技術認定医を目指す若手医師の育成のための教育システムの確立も本会に課せられた重要な 責務です。本ガイドラインでは内視鏡手術について十分な指導を受けた医師や技術認定医が内視鏡 手術を行うことを前提として，国内外の現時点における最良のエビデンスに基づいて，腹腔鏡下手 術を開腹手術に劣ることがなく安全に，効果的に行うための手引書と考えられます。適応，術式の 選択，起こり得る合併症，治療成績を提示し，わが国において産婦人科領域の腹腔鏡下手術，子宮 鏡下手術を行うための臨床的判断の助けとなる指針を示すことを目的に作成されています。 前立腺がんや大腸がんなど泌尿器科や外科などの領域では，悪性腫瘍に対して腹腔鏡下手術が導 入されておりますが，婦人科悪性腫瘍への導入は遅れてしまいました。これからは婦人科悪性腫瘍 についても腹腔鏡下手術が広く導入されることが望まれます。そのためには，内視鏡技術に十分に 習熟した医師と婦人科腫瘍専門医を加えたチームまたは指導体制により行うのが望ましいと考えら れます。今後猶々産婦人科臨床において内視鏡手術の果たす役割は重要なものとなってくると思わ れます。国民から信頼され，国民にわかりやすい安全で安心な内視鏡下手術を提供するためにも， 尚々本ガイドラインの実践が枢要になると思われます。臨床の現場で本書を携えることで，実践を 通して得た知識を整斉するためにも大いに役立てていただきたいと思います。 最後に，本ガイドラインの刊行にあたられた各先生方に，改めて衷心より感謝の意を表します。 日本産科婦人科内視鏡学会理事長 吉村 泰典 5 産婦人科内視鏡手術ガイドライン（第 2 版）序文 はじめに 産婦人科領域の内視鏡手術には腹腔鏡下手術，子宮鏡下手術，卵管鏡手術が含まれます。本ガイ ドラインの多くを占める腹腔鏡下手術は開腹手術と比較して低侵襲，入院期間短縮，早期社会復帰・ 家庭復帰といった患者の負担軽減の面での利点を有しており，開腹手術とならんで重要な手術手技 となっています。しかし，腹腔鏡下手術における視野と手術器具操作範囲には一定の制限があるこ と，および用いられる器具が開腹手術で用いられる器具とは大きく異なることなどから，その修得 には系統だった教育プログラムと熟練した指導者の存在が必要となります。そのため日本産科婦人 科内視鏡学会では会員の内視鏡手術の技量向上をめざして講習会の実施，産婦人科内視鏡手術スキ ルアップの刊行などを行ってきました。 この度発刊する「産婦人科内視鏡手術ガイドライン（良性疾患編および悪性腫瘍編） 」は既存の ガイドライン（産婦人科内視鏡手術スキルアップ第 5 章）に悪性腫瘍に対する腹腔鏡下手術を新た に加えて大幅に改訂したものです。本ガイドラインでは内視鏡手術について十分な指導を受けた医 師が内視鏡手術を行うことを前提として，国内外の現時点における最良のエビデンスに基づいて， 腹腔鏡下手術が開腹手術に劣ることがなく安全に，効果的に（悪性疾患では再発率や生存率に悪影 響を及ぼさないこと）行えることについての評価を行い，その適応，術式の選択，起こりうる合併 症，治療成績を提示し，我が国において産婦人科領域の腹腔鏡下手術，子宮鏡下手術を行うための 臨床的判断の助けとなる指針を示すことを目的として作成しました。前立腺がんや大腸がんなどさ まざまな領域の悪性腫瘍に対して腹腔鏡下手術が導入されています。しかし婦人科悪性腫瘍への導 入は遅れていました。これからは婦人科悪性腫瘍についても腹腔鏡下手術が広く導入され，患者さ んにとっての利益となるように発展することが望まれます。そのためには婦人科悪性腫瘍の腹腔鏡 下手術については，内視鏡技術に十分に習熟した医師と婦人科腫瘍専門医を加えたチームまたは指 導体制により行うのが望ましいと考えられます。 本ガイドラインが，より良質な医療を患者さんに提供すること，現場におけるチーム医療に役立 つこと，および治療を受ける患者・家族がその治療成績・合併症などを理解することに役立つこと を期待します。このことにより，治療を提供する者と治療を受ける者との相互信頼が増進され，わ が国の産婦人科内視鏡手術治療のさらなる向上がもたらされることを念願します。 最後に本ガイドライン作成にあたり多忙な日常診療や教育・研究業務の中から貴重な時間を割い て献身的な作業に従事していただいた作成委員会の小委員長，作成委員，評価委員の皆様に深謝申 し上げます。 日本産科婦人科内視鏡学会ガイドライン作成委員会委員長 櫻木範明 7 日本産科婦人科内視鏡学会 産婦人科内視鏡手術ガイドライン（第 2 版） 委員長 副委員長 副委員長 櫻木 範明 深谷 孝夫 竹下 俊行 北海道大学 高知大学 日本医科大学 良性疾患 小委員長 明楽 重夫 日本医科大学 浅井 哲 浅田 弘法 伊熊健一郎 市川 雅男 大須賀 穣 可世木久幸 菊地 盤 熊切 順 斉藤寿一郎 塩田 充 高井 泰 寺田 幸弘 白沢 弘光 藤下 晃 丸山 正統 村上 節 森田 峰人 林 保良 新百合ヶ丘総合病院 新百合ヶ丘総合病院 医療法人篤靜会 谷川記念病院 日本医科大学 東京大学 花と森の東京病院 順天堂大学 順天堂大学 順天堂大学 近畿大学 埼玉医科大学総合医療センター 秋田大学 秋田大学 済生会長崎病院 医療法人慈正会 丸山記念総合病院 滋賀医科大学 東邦大学 川崎市立病院 大道 正英 大阪医科大学 委員 伊東 宏絵 加藤 秀則 金尾 祐之 工藤 正尊 寺井 義人 野村 英司 八幡 哲郎 山下 剛 東京医科大学 独立行政法人国立病院機構北海道がんセンター 倉敷成人病センター 北海道大学 大阪医科大学 医療法人王子総合病院 新潟大学医歯学総合病院 市立函館病院 評価委員 青木 大輔 青木 陽一 安藤 正明 伊熊健一郎 井坂 恵一 石塚 文平 片渕 秀隆 北出 真理 久布白兼行 竹下 俊行 竹田 省 堤 治 西井 修 原田 省 深谷 孝夫 舟本 寛 干場 勉 三上 幹男 八重樫伸生 吉川 裕之 吉村 泰典 慶應義塾大学 琉球大学 倉敷成人病センター 医療法人篤靜会 谷川記念病院 東京医科大学 聖マリアンナ医科大学 熊本大学 順天堂大学 東邦大学 日本医科大学 順天堂大学 山王病院 帝京大学医学部附属溝口病院 鳥取大学 高知大学 富山県立中央病院 石川県立中央病院 東海大学 東北大学 筑波大学 慶應義塾大学 委員 悪性腫瘍 小委員長 8 目次 発刊にあたって………………………………………………………………………………………………… 3 序文… …………………………………………………………………………………………………………… 5 ガイドライン総説……………………………………………………………………………………………… 18 1．作成の目的… ……………………………………………………………………………………………… 18 2．利用の対象者… …………………………………………………………………………………………… 18 3．取り扱う疾患… …………………………………………………………………………………………… 18 4．作成の基本方針… ………………………………………………………………………………………… 18 5．本ガイドラインの要点…………………………………………………………………………………… 19 6．本ガイドラインで用いる推奨グレードおよびエビデンスレベルの定義… …………………… 19 良性疾患編 21 第 1 章 ■ 腹腔鏡手術総論 22 序論……………………………………………………………………………………………………………… 21 総説……………………………………………………………………………………………………………… 22 CQ1 腹腔内へのトロカー挿入にはどの方法が推奨されるか？…………………… 23 CQ1─1 トロカー刺入法はどの方法が安全か？………………………………………… 23 CQ1─2 開腹手術既往のある症例に対する腹腔内アプローチの方法は？…………… 23 CQ1─3 高度肥満症例に対する腹腔内アプローチの方法は？………………………… 24 CQ1─4 妊娠症例に対するアプローチの方法は？……………………………………… 24 CQ2 術野確保の方法として気腹法と腹壁吊り上げ法どちらを推奨するか？…… 26 第 2 章 ■ 良性卵巣腫瘍 27 総説……………………………………………………………………………………………………………… 27 CQ1 良性卵巣腫瘍に対して腹腔鏡下手術は推奨できるか？……………………… 28 CQ1─1 腹腔鏡下手術の適応基準は？…………………………………………………… 28 CQ1─2 卵巣腫瘍に対する腹腔鏡下手術は開腹手術と比較してどのような点ですぐれて いるか？…………………………………………………………………………… 29 CQ1─3 卵巣腫瘍に対する腹腔鏡下手術の合併症は？………………………………… 29 CQ1─4 良性卵巣腫瘍（皮様嚢腫）の嚢腫切除後の卵巣機能低下は腹腔鏡下手術で生じる か？………………………………………………………………………………… 30 CQ1─5 腹腔鏡下手術で切除した卵巣腫瘍回収に適切な方法は何か？……………… 30 9 高齢者での卵巣腫瘍に対する腹腔鏡下手術は適応となるか？……………… 30 CQ1─7 卵巣嚢腫の腹腔鏡下手術は吊り上げ法と気腹法でどちらが適切か？……… 31 CQ1─8 卵巣腫瘍を合併した妊婦には腹腔鏡下手術は適応となるか？……………… 31 第 3 章 ■ 不妊症 34 総説……………………………………………………………………………………………………………… 34 CQ1 原因不明不妊症に対して腹腔鏡検査は有用か？……………………………… 35 CQ1─1 原因不明不妊症に対して腹腔鏡検査の診断的意義はあるか？……………… 35 CQ1─2 原因不明不妊症に対して腹腔鏡検査の治療的意義はあるか？……………… 35 CQ1─3 原因不明不妊症に対して，腹腔鏡検査は開腹手術やロボット支援手術と比較し て妊娠率に差があるか？………………………………………………………… 36 CQ1─4 原因不明不妊症に対して，腹腔鏡検査は ART と比較して妊娠率に差があるか？ ……………………………………………………………………………………… 36 CQ1─5 原因不明不妊症に対する腹腔鏡検査で注意を要する合併症は報告されている か？………………………………………………………………………………… 36 CQ2 子宮付属器周囲癒着に対して腹腔鏡下子宮付属器癒着剥離術は有用か？… 38 CQ2─1 腹腔鏡下子宮付属器癒着剥離術の適応は？…………………………………… 38 CQ2─2 腹腔鏡下子宮付属器癒着剥離術によって妊娠率，生児獲得率は向上するか？ ……………………………………………………………………………………… 38 CQ2─3 腹腔鏡下子宮付属器癒着剥離術を施行すべきタイミングは？……………… 38 CQ2─4 腹腔鏡下子宮付属器癒着剥離術の際の癒着防止材使用によって成績に差がある か？………………………………………………………………………………… 38 CQ2─5 腹腔鏡下子宮付属器癒着剥離術において，2nd look 手術の有用性はあるか？ ……………………………………………………………………………………… 39 CQ2─6 腹腔鏡下子宮付属器癒着剥離術と開腹術に差はあるか？…………………… 39 卵管性不妊症に対して卵管鏡下卵管形成術は有用か？……………………… 41 CQ3─1 卵管鏡下卵管形成術の適応は？………………………………………………… 41 CQ3─2 卵管鏡下卵管形成術で妊娠率は向上するか？………………………………… 41 CQ3─3 卵管鏡下卵管形成術は開腹手術・腹腔鏡下手術などと比較して妊娠率に差があ るか？……………………………………………………………………………… 41 CQ3─4 卵管鏡下卵管形成術は ART と比較して妊娠率に差があるか？… …………… 42 CQ3─5 卵管鏡下卵管形成術に注意を要する合併症は報告されているか？…………… 42 CQ3 CQ4 卵管性不妊症に対して腹腔鏡下卵管形成術（卵管采形成術，卵管開口術）は有用 か？………………………………………………………………………………… 44 CQ4─1 腹腔鏡下卵管形成術（卵管采形成術，卵管開口術）の適応は？… …………… 44 CQ4─2 腹腔鏡下卵管形成術（卵管采形成術，卵管開口術）で妊娠率は向上するか？ ……………………………………………………………………………………… 44 CQ1─6 10 CQ4─3 腹腔鏡下卵管形成術（卵管采形成術，卵管開口術）は開腹手術やロボット支援手 術と比較して妊娠率に差があるか？…………………………………………… 44 CQ4─4 腹腔鏡下卵管形成術（卵管采形成術，卵管開口術）は ART と比較して妊娠率に 差があるか？……………………………………………………………………… 45 CQ4─5 腹腔鏡下卵管形成術（卵管采形成術，卵管開口術）で注意を要する合併症は報告 されているか？…………………………………………………………………… 45 CQ5 卵管不妊手術（卵管結紮術）後の腹腔鏡下卵管形成術（卵管吻合術）は有用か？ ……………………………………………………………………………………… 47 CQ5─1 卵管不妊手術（卵管結紮術）後の腹腔鏡下卵管形成術（卵管吻合術）の適応は？ ……………………………………………………………………………………… 47 CQ5─2 腹腔鏡下卵管形成術（端々吻合術）で妊娠率は向上するか？… ……………… 47 CQ5─3 卵管不妊手術（卵管結紮術）の腹腔鏡下卵管形成術（卵管吻合術）は開腹手術と比 較して妊娠率に差があるか？…………………………………………………… 47 CQ5─4 卵管不妊手術（卵管結紮術）の腹腔鏡下卵管形成術（卵管吻合術）はロボット支援 手術と比較して妊娠率に差があるか？………………………………………… 48 CQ5─5 卵管不妊手術（卵管結紮術）の腹腔鏡下卵管形成術（卵管吻合術）は ART と比較 して妊娠率に差があるか？……………………………………………………… 48 CQ5─6 卵管不妊手術（卵管結紮術）の腹腔鏡下卵管形成術（卵管吻合術）に注意を要する 合併症は報告されているか？…………………………………………………… 48 CQ6 卵管留水症に対して腹腔鏡下卵管摘出術は有用か？………………………… 50 CQ6─1 腹腔鏡下卵管摘出術の適応は？………………………………………………… 50 CQ6─2 腹腔鏡下卵管摘出術によって妊娠率，生児獲得率は向上するか？…………… 50 CQ6─3 卵管摘出術は卵管形成術と比較して有効か？………………………………… 50 CQ6─4 卵管摘出術は卵管閉塞術と比較して有効か？………………………………… 50 CQ6─5 腹腔鏡下卵管摘出術に注意を要する合併症は報告されているか？…………… CQ7 51 多嚢胞性卵巣症候群に対して腹腔鏡下卵巣多孔術は有用か？……………… 53 CQ7─1 腹腔鏡下卵巣多孔術の適応は？………………………………………………… 53 CQ7─2 腹腔鏡下卵巣多孔術によって妊娠率，生児獲得率は向上するか？…………… 53 CQ7─3 腹腔鏡下卵巣多孔術の際の power source の違いによって成績に差があるか？ ……………………………………………………………………………………… 53 CQ7─4 腹腔鏡下卵巣多孔術の際の開孔数によって成績に差があるか？…………… 53 CQ7─5 腹腔鏡下卵巣多孔術の効果を期待できる期間は？…………………………… 54 CQ7─6 反復して腹腔鏡下卵巣多孔術を行う意義はあるか？………………………… 54 CQ7─7 腹腔鏡下卵巣多孔術は他の薬物療法による排卵誘発と比較して有効か？… 54 CQ7─8 腹腔鏡下卵巣多孔術に注意を要する合併症は報告されているか？…………… 54 CQ7─9 腹腔鏡下卵巣多孔術と開腹術とで差はあるか？……………………………… 55 11 第 4 章 ■ 子宮内膜症 57 CQ1 卵巣チョコレート嚢胞に対する腹腔鏡下手術は有用か？…………………… 58 CQ1─1 腹腔鏡下手術の適応は？………………………………………………………… 58 CQ1─2 開腹術と比較した手術成績は？………………………………………………… 58 CQ1─3 疼痛に対する腹腔鏡下手術の効果は？………………………………………… 59 CQ1─4 不妊症に対する腹腔鏡下手術の効果は？……………………………………… 59 CQ1─5 腹腔鏡下手術後の再発率は？…………………………………………………… 60 CQ1─6 術後の薬物療法は有用か？……………………………………………………… 60 CQ2 子宮内膜症性腹膜病変に対する腹腔鏡下手術は有用か？…………………… 63 CQ2─1 腹腔鏡下手術の適応は？………………………………………………………… 63 CQ2─2 疼痛に対する腹腔鏡下手術の効果は？………………………………………… 63 CQ2─3 不妊症に対する腹腔鏡下手術の効果は？……………………………………… 63 CQ2─4 腹腔鏡下手術後の再発率は？…………………………………………………… 64 CQ3 ダグラス窩深部子宮内膜症に対する腹腔鏡下手術は推奨できるか？……… 65 CQ3─1 腹腔鏡下手術の適応は？………………………………………………………… 65 CQ3─2 開腹術と比較した手術成績は？………………………………………………… 65 CQ3─3 腹腔鏡下手術後の再発率は？…………………………………………………… 65 CQ3─4 腹腔鏡下手術後の合併症は？…………………………………………………… 66 CQ4 稀少部位子宮内膜症に対する腹腔鏡下手術は推奨できるか？……………… 68 CQ4─1 腹腔鏡下手術の適応となる病変は？…………………………………………… 68 CQ4─2 各稀少部位子宮内膜症に対する術式は？……………………………………… 68 CQ4─3 腹腔鏡下手術後の再発率は？…………………………………………………… 68 CQ4─4 腹腔鏡下手術後の合併症は？…………………………………………………… 69 第 5 章 ■ 卵管妊娠 72 総説……………………………………………………………………………………………………………… 72 CQ1 卵管妊娠に対して腹腔鏡下手術は有用か？…………………………………… 73 CQ1─1 腹腔鏡下手術の適応基準は？…………………………………………………… 73 CQ1─2 腹腔鏡下手術は低侵襲といえるか？…………………………………………… 73 CQ1─3 卵管保存手術後の異所性妊娠遺残（Persistent Ectopic Pregnancy：PEP） の発生率は開腹術と同等か？…………………………………………………… 73 CQ1─4 卵管保存手術後の卵管通過率は開腹術と同等か？…………………………… 73 CQ1─5 術後妊娠率は開腹術と同等か？………………………………………………… 74 CQ1─6 術後異所性妊娠の発生率は開腹術と同等か？………………………………… 74 総説……………………………………………………………………………………………………………… 57 12 CQ2 卵管温存療法において腹腔鏡下卵管保存手術は有用か？…………………… 75 CQ2─1 卵管保存手術の適応条件は？…………………………………………………… 75 CQ2─2 卵管温存の成功率，術後卵管通過率，術後妊娠率は？……………………… 76 CQ2─3 術後妊娠率は卵管切除術よりも優れているか？……………………………… 76 CQ2─4 異所性妊娠の再発率は？………………………………………………………… 76 CQ2─5 PEP の発生率と MTX の予防効果は？…………………………………………… 76 CQ2─6 線状切開創部の縫合はするべきか？…………………………………………… 76 CQ2─7 卵管壁の切開の際，バソプレシンの使用は効果的か？……………………… 77 CQ2─8 卵管保存手術は MTX 療法に較べ，有効か？…………………………………… 77 第 6 章 ■ 子宮筋腫（1） 子宮全摘出術 80 総説……………………………………………………………………………………………………………… 80 CQ1 腹腔鏡下単純子宮全摘出術は有用か？………………………………………… 81 CQ1─1 腹腔鏡を用いた単純子宮全摘出術を選択する意義は？……………………… 81 CQ1─2 TVH との相違点は？… …………………………………………………………… 81 CQ1─3 TAH と比較して利点は？… ……………………………………………………… 81 CQ1─4 TAH と比較して欠点は？… ……………………………………………………… 82 CQ1─5 適応は？…………………………………………………………………………… 82 CQ1─6 術前 GnRH アゴニストの使用は？… …………………………………………… 82 CQ1─7 ロボット支援手術は腹腔鏡下手術より有用か？……………………………… 82 第 7 章 ■ 子宮筋腫（2） 筋腫核出術 85 総説……………………………………………………………………………………………………………… 85 CQ1 子宮筋腫に対して腹腔鏡下子宮筋腫核出術（LM）は有用か？………………… 86 CQ1─1 腹腔鏡下子宮筋腫核出術の適応は？…………………………………………… 86 CQ1─2 開腹手術と比較して低侵襲か？………………………………………………… 86 CQ1─3 子宮動脈塞栓術（Uterine artery embolization，UAE）や集束超音波治療 （Focused ultrasound surgery, FUS）に較べて安全性と有用性はどうか？ ……………………………………………………………………………………… 86 CQ1─4 術後の妊孕性改善はどうか？…………………………………………………… 87 CQ1─5 術前の GnRH アゴニスト投与は有用か？… …………………………………… 87 CQ1─6 バソプレッシン使用の意義と留意点は？……………………………………… 87 CQ1─7 術後癒着防止材の使用は推奨されるか？……………………………………… 88 CQ1─8 術後再発は開腹術よりも多いか？……………………………………………… 88 CQ1─9 術後の子宮破裂は増加するか？………………………………………………… 88 13 CQ1─10 ロボット支援手術の有用性は？………………………………………………… 88 第 8 章 ■ 骨盤臓器脱 91 総説……………………………………………………………………………………………………………… 91 CQ1 骨盤臓器脱に対して腹腔鏡下仙骨腟固定術（LSC）は有用か？… …………… 92 CQ1─1 LSC の適応は？… ………………………………………………………………… 92 CQ1─2 LSC は開腹仙骨腟固定術（ASC）より低侵襲手術か？………………………… 92 CQ1─3 LSC の成績は，他の術式（従来法と TVM 法）と同等か？……………………… 92 CQ1─4 LSC の標準術式とは何か？… …………………………………………………… 93 CQ1─5 LSC には，どのような合併症があるのか？… ………………………………… 93 CQ1─6 腹圧性尿失禁のある患者において，LSC と共に尿失禁手術を行う方がよいか？ ……………………………………………………………………………………… 94 CQ1─7 骨盤臓器脱に対して，ロボット支援手術は有用か？………………………… 94 第 9 章 ■ 先天性腟欠損症 97 総説……………………………………………………………………………………………………………… 97 CQ1 先天性腟欠損症に対する造腟術で腹腔鏡下手術は有用か？………………… 98 CQ1─1 手術の適応は？…………………………………………………………………… 98 CQ1─2 手術は何歳頃が良いか？………………………………………………………… 98 CQ1─3 どのような術式があるか？……………………………………………………… 98 CQ1─4 開腹手術に比べて低侵襲といえるか？………………………………………… 99 CQ1─5 有用性を評価する適切な指標は何か？………………………………………… 99 CQ1─6 腹腔内操作を要さない方法（McIndoe 法など）より優れるか？……………… 101 CQ2 骨盤腹膜利用法（Davydov 法）は有用か？……………………………………… 103 CQ2─1 手術の難度はどうか？…………………………………………………………… 103 CQ2─2 術中，術後の合併症などはないか？…………………………………………… 103 CQ2─3 術後の腟の管理はどうか？……………………………………………………… 103 CQ2─4 腟の自然性はどうか？…………………………………………………………… 103 CQ2─5 Ｓ状結腸利用法（Ruge 法）よりも優れるか？…………………………………… 104 CQ2─6 十分な結果が得られない場合，他の方法による修正が可能か？…………… 104 CQ3 S 状結腸利用法（Ruge 法）は有用か？…………………………………………… 105 CQ3─1 手術の難度はどうか？…………………………………………………………… 105 CQ3─2 術中，術後の合併症などはないか？…………………………………………… 105 CQ3─3 術後の腟の管理はどうか？……………………………………………………… 105 CQ3─4 腟の自然性はどうか？…………………………………………………………… 105 14 CQ3─5 骨盤腹膜利用法よりも優れるか？……………………………………………… 106 CQ3─6 十分な効果が得られない場合，他の方法による修正が可能か？…………… 106 第 10 章 ■ 子宮鏡下手術総論 107 総説…………………………………………………………………………………………………………… 107 CQ1 子宮腔内病変に対して，子宮鏡下手術は安全に行い得るか？……………… 108 CQ1─1 子宮腔内病変の検索方法は？…………………………………………………… 108 CQ1─2 子宮鏡下手術の合併症は？……………………………………………………… 108 CQ1─3 合併症を予防するための留意点は？…………………………………………… 109 CQ1─4 術中に灌流液のモニタリングは必要か？……………………………………… 109 CQ1─5 使用する高周波電流は，安全性において，バイポーラが有用か？…………… 110 CQ1─6 術後の子宮内癒着予防に，セカンドルック子宮鏡は有用か？……………… 110 第 11 章 ■ 子宮粘膜下筋腫 112 総説…………………………………………………………………………………………………………… 112 CQ1 子宮粘膜下筋腫に対して子宮鏡下手術は有用か？…………………………… 113 CQ1─1 手術適応は？……………………………………………………………………… 113 CQ1─2 術前の GnRH アゴニストの投与は有効か？… ………………………………… 113 CQ1─3 子宮粘膜下筋腫の大きさに手術の限界はあるか？…………………………… 113 CQ1─4 子宮鏡下手術により妊孕性は向上するか？…………………………………… 114 CQ1─5 術後，過多月経は改善するか？………………………………………………… 114 第 12 章 ■ 子宮内膜ポリープ 116 総説…………………………………………………………………………………………………………… 116 CQ1 子宮内膜ポリープに対して子宮鏡下手術は有用か？………………………… 117 CQ1─1 手術適応は？……………………………………………………………………… 117 CQ1─2 子宮内膜ポリープの診断法は？………………………………………………… 117 CQ1─3 手術適応のない子宮内膜ポリープはどう管理すべきか？…………………… 117 CQ1─4 治療法は子宮鏡がよいか？……………………………………………………… 118 CQ1─5 手術療法は子宮内容除去術と子宮鏡手術のどちらが優れているか？……… 118 第 13 章 ■ 中隔子宮 121 総説…………………………………………………………………………………………………………… 121 CQ1 中隔子宮に対して子宮鏡下手術は有用か？…………………………………… 122 15 手術適応は？……………………………………………………………………… 122 CQ1─2 中隔子宮の診断法は？…………………………………………………………… 122 CQ1─3 手術の時期はいつが最適か？…………………………………………………… 122 CQ1─4 中隔の切断法は？………………………………………………………………… 123 CQ1─5 中隔子宮の完全切断は必要か？………………………………………………… 123 CQ1─6 Jones 法や Tompkins 法と比較して子宮鏡手術は有用か？… ……………… 123 CQ1─7 術中に腹腔鏡を実施する必要はあるか？……………………………………… 123 CQ1─8 術後どのくらいで妊娠許可が可能か？………………………………………… 124 第 14 章 ■ 子宮腔癒着症（Asherman 症候群） 126 総説…………………………………………………………………………………………………………… 126 CQ1 子宮腔癒着症に対して子宮鏡下手術は有用か？……………………………… 127 CQ1─1 子宮腔癒着症に対する子宮鏡下手術の適応および癒着剥離方法は？……… 127 CQ1─2 子宮鏡下手術以外の治療法は？………………………………………………… 127 CQ1─3 子宮腔癒着症に対する子宮鏡下手術の臨床試験の成績は？………………… 127 CQ1─4 術前・術中・術後の薬物投与あるいは IUD 挿入は有効か？… ……………… 128 悪性腫瘍編 131 第 1 章 ■ 子宮頸がん 132 序論…………………………………………………………………………………………………………… 131 総説…………………………………………………………………………………………………………… 132 CQ1 上皮内癌（CIS）─IA1 期に対して腹腔鏡下手術は有用か？… ………………… 134 CQ1─1 Technical feasibility については？… ………………………………………… 134 CQ1─2 Oncologic outcome については？… ………………………………………… 134 CQ2 IA2 期─IB1 期子宮頸がんに対して腹腔鏡下手術は有用か？… ……………… 136 CQ2─1 Technical feasibility については？… ………………………………………… 136 CQ2─2 LAVRH と TLRH のどちらがより妥当な術式か？……………………………… 136 CQ2─3 TLRH は一般化される術式か？… ……………………………………………… 137 CQ2─4 Oncologic outcome については？… ………………………………………… 137 CQ2─5 神経温存腹腔鏡下広汎子宮全摘出術については？…………………………… 138 CQ3 CQ3─1 IB2 期─IIB 期子宮頸がんに対して腹腔鏡下手術の役割は？…………………… 140 Technical feasibility については？… ………………………………………… 140 CQ1─1 16 CQ3─2 進行子宮頸がん（根治手術不能例）に対する腹腔鏡下傍大動脈リンパ節郭清（生 検）術は有用か？… ………………………………………………………………… 140 第 2 章 ■ 子宮体がん 143 総説…………………………………………………………………………………………………………… 143 CQ1 子宮内膜異型増殖症に対して腹腔鏡下手術は有用か？……………………… 145 CQ1─1 Technical feasibility については？… ………………………………………… 145 CQ1─2 Oncologic outcome については？… ………………………………………… 145 CQ2 臨床的早期（I 期）子宮体がんに対して腹腔鏡下手術は有用か？… …………… 147 CQ2─1 臨床的早期子宮体がんに対する腹腔鏡下手術の適応については？…………… 147 CQ2─2 Technical feasibility については？… ………………………………………… 147 CQ2─3 Oncologic outcome については？… ………………………………………… 148 CQ3 臨床的進行子宮体がんに対して腹腔鏡下手術は有用か？…………………… 150 第 3 章 ■ 卵巣がん 151 総説…………………………………………………………………………………………………………… 151 CQ1 卵巣境界悪性腫瘍を疑ったときの腹腔鏡下手術は有用か？………………… 153 CQ1─1 Technical feasibility については？… ………………………………………… 153 CQ1─2 Oncologic outcome については？… ………………………………………… 154 CQ2 早期卵巣がんに対して腹腔鏡下手術は有用か？……………………………… 156 CQ2─1 早期卵巣がんでの腹腔鏡下手術の歴史的背景は？…………………………… 156 CQ2─2 早期卵巣がんでの腹腔鏡下手術の適応については？………………………… 156 CQ2─3 Technical feasibility，Oncologic outcome については？… …………… 157 CQ3 進行卵巣がんに対して腹腔鏡下手術は有用か？……………………………… 159 CQ3─1 進行卵巣がんでの腹腔鏡下手術の歴史的背景は？…………………………… 159 CQ3─2 進行卵巣がんでの腹腔鏡下手術の適応については？………………………… 159 CQ3─3 Technical feasibility，Oncologic outcome については？… …………… 159 第 4 章 ■ ロボット支援手術 162 総説…………………………………………………………………………………………………………… 162 CQ1 ロボット支援手術は子宮頸がんに対して有用か？…………………………… 163 CQ1─1 Technical feasibility については？… ………………………………………… 163 CQ1─2 Oncologic outcome については？… ………………………………………… 164 CQ2 ロボット支援手術は子宮体がんに対して有用か？…………………………… 166 17 手術の習熟性については？……………………………………………………… 166 CQ2─2 Technical feasibility については？… ………………………………………… 166 CQ2─3 BMI が高い症例に適しているか？… …………………………………………… 167 CQ2─4 Oncologic outcome については？… ………………………………………… 168 CQ3 ロボット支援手術は卵巣がんに対して有用か？……………………………… 170 第 5 章 ■ 合併症 171 CQ1 婦人科悪性腫瘍に対する開腹手術と腹腔鏡下手術の間に，合併症に関して違い はあるか？………………………………………………………………………… 171 CQ2 婦人科悪性腫瘍に対する腹腔鏡下手術において子宮マニピュレーターの使用は 妥当か？…………………………………………………………………………… 174 CQ2─1 18 ガイドライン総説 1．作成の目的 ガイドラインとは特定の臨床状況のもとで，医師と患者が適切な判断や決定を下せるように支援 する目的で体系的に作成された基準や指針のことを指す。本ガイドラインでは，国内外の現時点に おける最良のエビデンスに基づいて，とくに腹腔鏡下手術が開腹手術に劣ることがなく安全に，効 果的に行えることについての評価を行い，その適応，術式の選択，起こりうる合併症，治療成績を 提示し，我が国において産婦人科領域の内視鏡手術手術を行うための臨床的判断の助けとなる指針 を示すことを目的としている。要点は以下の通りである。 1）産婦人科内視鏡手術の現時点での効果と安全性についてのエビデンスおよびその推奨を示 す。 2）産婦人科内視鏡手術の施設間差を少なくする。 3）産婦人科内視鏡手術の安全性と治療成績の向上を図る。 4）適正な内視鏡手術を行うことによって患者の心身の負担および経済的負担を軽減する。 5）患者と医療従事者の相互理解に役立てる。 2．利用の対象者 本ガイドラインは，産婦人科内視鏡手術に携わる医師を対象とする。 3．取り扱う疾患 本ガイドラインで取り扱う疾患は，産婦人科領域の良性疾患と悪性腫瘍である。 4．作成の基本方針 本ガイドラインの作成にあたり，日本産科婦人科内視鏡学会（以下，本学会）が設置する「ガイド ライン委員会」の中に， 「作成委員会」と「評価委員会」を独立して設置し，両者の十分な検討を得て 原案を作成した。その後，日本産科婦人科学会，日本婦人科腫瘍学会，日本産婦人科手術学会，日 本産婦人科医会などの関係する諸学会，諸団体の意見を取り入れて最終案をまとめ，本学会会員な らびに関連諸団体会員に公開してコンセンサスを得た後に，本学会の承認を経て発刊に至った。 本ガイドラインに採用したエビデンスの多くは欧米で公表されたものである。欧米とわが国との 様々な背景の違いから，欧米における質の高いエビデンスであっても，そのままわが国で受け入れ ることが難しいものもある。逆に，わが国で一般に行われている治療内容が欧米のものとは異なる こともある。このような場合には，国内における現時点での臨床におけるコンセンサスを優先させ ている内容もある。 19 5．本ガイドラインの要点 ①本ガイドラインでは産婦人科内視鏡領域で十分な経験を持つ医師を対象とし，科学的な根拠に 基づいて，各種疾患治療における内視鏡下手術の術式・適応基準・合併症などに関するエビデンス と推奨を示した。 ②子宮頸がん，子宮体がん，卵巣がんに対する治療における手術適応，術後治療，再発治療など 治療ガイドラインは，本ガイドラインでは示さず，日本婦人科腫瘍学会より発刊の治療ガイドライ ンに基づいて行われるものとし，これらの悪性腫瘍の内視鏡手術は日本婦人科腫瘍学会が認定する 婦人科腫瘍専門医と日本産科婦人科内視鏡技術認定医あるいは日本内視鏡外科学会技術認定医資格 を有する医師がチームとしてあるいは指導体制のもとで行われるのが望ましいことを明記した。 ③本ガイドラインの利用により，医師はもとより患者，家族に対して有用な情報が開示され，国 民が安心して産婦人科内視鏡治療が受けられることを希望する。現実の臨床状況には多様性があ り，臨床現場における治療法の選択は，それぞれの医療機関の状況，患者の個別的条件や社会的背 景等を総合的に勘案してなされるものであり，そこに存在する医師の裁量を制限するものではな い。尚，本ガイドラインの記述内容に関しては日本産科婦人科内視鏡学会が責任を負うものとする が治療結果に対する責任は治療担当者が負うものである。 6．本ガイドラインで用いる推奨グレードおよびエビデンスレベルの定義 本ガイドラインに示すエビデンスの質の評価および推奨の基準は，「Minds 診療ガイドライン作 成の手引き 2007」を参考にしながら本ガイドラインに則した内容に一部を改変し，以下に示す内容 とした。 推奨グレード グレード A 強い科学的根拠があり，奨められる（有用である） グレード B 科学的根拠があり，奨められる（有用である） グレード C1 科学的根拠は十分ではないが，選択肢と考えて良い（有用と考えられる） グレード C2 科学的根拠がなく，選択肢としては奨められない（有用と考えられない） グレード D 行うように奨められない（有用でない） Inconclusive 行うよう，または行わないよう勧めるだけの根拠が明確でない エビデンスレベルの基準 I 複数のランダム化比較試験のメタアナリシス II ランダム化比較試験，またはよくデザインされた非ランダム化比較試験 III よくデザインされた準実験的研究，または比較研究，相関研究，症例比較研究など， よくデザインされた非実験的記述研究 IV 専門委員会の報告や意見，または権威者の臨床経験 21 良性疾患編 ■ 序論 産婦人科良性疾患に対する内視鏡下手術の現状 内視鏡下手術は，低侵襲性と整容性，対象の拡大能など，様々なメリットを有する。 産婦人科領域での内視鏡の歴史は長く，1970 年代より主として腹腔鏡と子宮鏡が臨床 応用されてきた。1990 年代に入ると腹腔鏡，子宮鏡ともに検査手技から手術の手段へ と大きく転換し，保険収載されたことも相まって社会的ニーズが高まってきた。この内 視鏡下手術の流れは外科系の各領域でも同時に起こり，内視鏡下手術は我が国で急速に 発展してきた。しかし，このような急速な転換は適応の混乱や予期せぬ深刻な合併症の 発生を招き，内視鏡手術の健全な発展を妨げかねない状況となってきた。このような懸 念に対処するため，日本産科婦人科内視鏡学会は 2006 年に基本的術式に対してガイド ラインを作成することを決定，学会誌 2008 年 12 月号にガイドライン委員会報告として 掲載した。さらに，2010 年に改訂なった産婦人科内視鏡下手術スキルアップにも収載 された。 本年でガイドライン初版上梓後５年を経過したが，内視鏡手術は日進月歩であり，各 領域で多くの知見が積み重ねられてきた。また，初版に取り上げられた基本 7 術式以外 にも多くの内視鏡下手術が施行され，良好な成績が報告されてきている。また，良性疾 患のみならず，子宮頸がん，子宮体がん，卵巣がんなどの悪性疾患に対しても臨床応用 が開始され，ガイドライン作成の機運が生じてきた。こういった現状をふまえ，産婦人 科良性疾患に対する内視鏡下手術ガイドラインを改定する運びとなった。 産婦人科良性疾患に対する内視鏡下手術ガイドライン第 2 版の基 本的指針 1）保険収載されている基本術式に加え，先進医療に認可されているエビデンスの高 い術式，日常診療で多く行われている術式を収載した。 2）本ガイドラインは，国内外の代表的臨床研究や臨床試験の結果に基づき，婦人科 内視鏡下手術に関する安全性と有効性についての情報を臨床医に提供するものである。 すなわち，各内視鏡下手術の術式・適応に関して，現時点でのエビデンスを整理して解 説することを目的としたものであり，本邦における標準的治療を示すものではない。 3）各術式にクリニカルクエスチョン（CQ）を設け，それに対してサブ CQ でもって 解説をする形式とし，エビデンスに基づき推奨レベルを設定した。 22 第 1 章 腹腔鏡手術総論 第1章 ■ 腹腔鏡手術総論 総 説 腹腔内へのアプローチ法は Open 法と，気腹針を使用する Closed 法，気腹せずに直接 トロッカーを挿入する Direct puncture 法が主な方法として用いられてきた。最近では トロッカーの先端にスコープを挿入し，侵入の過程をモニターで確認しながら行う方法 も用いられるようになってきている（optiview 法）。また，視野確保の方法として腹腔 内に炭酸ガスを注入する気腹法と，皮下または腹腔内に鋼線や鉤を挿入して腹壁を吊り 上げる腹壁吊り上げ法がある。 腹腔鏡における合併症は，日本内視鏡外科学会アンケート 1）によると 2010 年と 2011 年に合計 59,790 例の腹腔鏡下手術が施行され，トロッカー刺入に伴うもの，炭酸ガス注 入に伴うもの，腹壁吊り上げに伴うものはそれぞれ 177 例，272 例，30 例と報告されて いる。従って，安全に腹腔鏡下手術を遂行する為には腹腔内へのアプローチ法と視野確 保の方法は重要である。 CQ 1 23 腹腔内へのトロカー挿入にはどの方法が推奨されるか？ 推奨 各施設および術者が習熟している方法で行うことが推奨される （グレード B） 。 CQ1─1．トロカー刺入法はどの方法が安全か？ →方法によって合併症の差はない 【解説】 Open 法の方が closed 法に比べて合併症のリスクが少ないとの報告もあるが 2）， Ahmad G 3）らが行った meta-analysis では 28 編，4860 件の RCT を 14 編ずつに分けて比 較解析し，全体として，使用された方法の間で重大な血管損傷や，内臓の損傷の発生率 には差を認めなかったとしている。このレポートでは，開腹歴のある症例や，高度肥満 例などのハイリスク症例を除外して検討していて，Open 法では気腹針を使用した方法 に比べ，エントリーの失敗が少ないと報告されており，Direct puncture 法は気腹針を 使用した Closed 法と比べてエントリーの失敗の確率，腹膜外への空気の混入，大網の 損傷などのマイナートラブルは少ないとの報告もあるが重大な合併症を起こす確率には 差を認めていない。いずれの方法にもそれぞれ長所，短所があると考えられるが，重大 な合併症の発生率に差があるという報告は認めないため，リスクのない症例に関しては 各施設，術者の最も慣れている方法で行うことが重要であり推奨される。 CQ1─2．開腹手術既往のある症例に対する腹腔内アプローチの方法は？ →切開創周囲に癒着を起こしている可能性があるため，創よりやや離れた位置 からのアプローチがよい。 【解説】 開腹手術既往，特に正中切開創のある症例では臍周囲に 3 割の癒着が認められ たとの報告がある 4）。この場合，左上腹部からの気腹し，細径スコープで癒着を確認す る方法や，創部から離れた臍上方でのアプローチが推奨されている 5）─7）。本邦では開腹 既往例に対してのアプローチ法のアンケート調査をした報告があり 8），104 施設中 96 施 設（92. 3％）が臍からのアプローチを行っており，Open 法が 67％ と最も多く認められ， 残りの施設は closed 法や optiview 法を使用していた。臍以外のアプローチでは左第 9 肋 間，季肋部 direct 法を行っている施設もあった。臍部からのアプローチでも臍上縁など 手術創から離れたい位置からのアプローチを行っている施設が多く，創から離れた位置 でのアプローチが推奨される。 腹腔鏡手術総論 CQ 1 24 第 1 章 腹腔鏡手術総論 CQ1─3．高度肥満症例に対する腹腔内アプローチの方法は？ →高度肥満症例に対するアプローチは Direct 法，Optiview 法が有効との報告が あるが，明らかに優れている方法は確立されていない。 【解説】 高度肥満症例に対する腹腔鏡下手術において，国内の論文では症例報告が散見 されるが，多数の症例を解析した報告は少ない。open 法と direct 法を比較して，腹腔 内への到達時間は direct 法が有利だとする報告がある 9）。Optiview 法について 2207 例 の検討があり，血管損傷の発生率は 4 例（0. 18％） 10）あったが致死的なものではなかっ たと報告されている。腹腔内への到達時間が 1 分以内と，短く BMI によって影響を受け ないとの報告もあった 11）12）。肥満症例に対するアプローチの高いエビデンスの報告は ないのが現状である。したがって高度肥満については，他にも術野確保の困難さ，麻酔 リスクの増大など様々な問題があり，手術適応も含め，各施設，術者により慎重に決定 されるべきである。 CQ1─4．妊娠症例に対するアプローチの方法は？ →妊娠週数に応じて first trocar の位置を変更する。 【解説】 妊娠中の腹腔鏡下手術については 1991 年に胆嚢摘出術が初めて報告されてい る 13）。アプローチについては，左上腹部から気腹針を挿入する方法，optiview 法， open 法などいずれも安全に施行されているという報告があるが 14），気腹針を使用した closed 法で気腹針が妊娠子宮に穿孔し開腹になった報告もあり 15），blind でのアプロー チは推奨されない。トロッカーを挿入する位置については妊娠子宮の大きさによってよ り上方からのアプローチが推奨されている 5）が，腫瘍の位置や大きさなど，症例によ り条件が異なるため，症例毎に術者が最も安全と考える方法を選択するべきである。 【参考文献】 1）日本内視鏡外科学会．内視鏡外科手術に関するアンケート調査─第 11 回集計結果報告．日本内視鏡 外科学会雑誌 2012；17：649─660（レベルⅣ） 2） Mayol J, Garcia-Aguilar J, Ortiz-Oshiro E, De-Diego Carmona JA. Risks of the minimal access approach for laparoscopic surgery: multivariate analysis of morbidity related to umbilical trocar insertion. World J Surg. 1997；21：529─33（レベルⅢ） 3） Ahmad G, O'Flynn H, Duffy JM, Phillips K, Watson A. Laparoscopic entry techniques. Cochrane Database Syst Rev. 2012；15：CD006583（レベルⅠ） 4） Audebert AJ, Gomel V. Role of microlaparoscopy in the diagnosis of peritoneal and visceral adhesions and in the prevention of bowel injury associated with blind trocar insertion. FertilSteril. 2000；73：631─5（レベルⅢ） 5） Deffieux X, Ballester M, Collinet P, Fauconnier A, Pierre F. Risks associated with laparoscopic entry: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011；158：159─66（レベルⅡ） 6） Parker J, Reid G, Wong F. Microlaparoscopic left upper quadrant entry in patients at high risk CQ 1 25 腹腔鏡手術総論 of periumbilical adhesions. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1999；39：88─92（レベルⅢ） 7） Jansen FW, Kolkman W, Bakkum EA, de Kroon CD, Trimbos-Kemper TC, Trimbos JB. Complications of laparoscopy: an inquiry about closed- versus open-entry technique. Am J Obstet Gynecol. 2004；190：634─8（レベルⅢ） 8） 坂本愛子，菊地盤，横田元，藤本肇，松井雅史，高木寿人 et al．開腹既往例に対して腹腔鏡左下 腹部 open 法を施行し外腸骨動脈を損傷した 1 例 多施設アンケートによる開腹既往例に対する腹 腔鏡手術アプローチ法の検討．日本産科婦人科内視鏡学会雑誌 2011；27：405─11（レベルⅣ） 9） 高島明子，大高究，斉藤麻由美，石田洋昭，安田豊，川島秀明 et al．肥満症例における腹腔鏡手 術 BMI と腹腔鏡下手術のリスクに関して．日本産科婦人科内視鏡学会雑誌 2008；23：218─20 （レベルⅣ） 10） Sabeti N, Tarnoff M, Kim J, Shikora S. Primary midline peritoneal access with optical trocar is safe and effective in morbidly obese patients. Surg Obes Relat Dis. 2009；5：610─4（レベルⅢ） 11） Rabl C, Palazzo F, Aoki H, Campos GM. Initial laparoscopic access using an optical trocar without pneumoperitoneum is safe and effective in the morbidly obese. Surg Innov. 2008；15： 126─31（レベルⅢ） 12） Bernante P, Foletto M, Toniato A. Creation of pneumoperitoneum using a bladed optical trocar in morbidly obese patients: technique and results. Obes Surg. 2008；18：1043─6（レベルⅢ） 13） Pucci RO, Seed RW. Case report of laparoscopic cholecystectomy in the third trimester of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1991；165：401─2（レベルⅣ） 14） Chohan L, Kilpatrick CC. Laparoscopy in pregnancy: a literature review. ClinObstet Gynecol. 2009；52：557─69（レベルⅢ） 15） Joumblat N, Grubbs B, Chmait RH. Incidental fetoscopy during laparoscopy in pregnancy: management of perforation of the gravid uterus. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2012； 22：76─8（レベルⅣ） 26 第 1 章 腹腔鏡手術総論 CQ 2 術野確保の方法として気腹法と腹壁吊り上げ法どちらを推奨 するか？ 推奨 それぞれの方法に利点があり，どちらも推奨できる （グレード C1） 。 【解説】 腹腔鏡の術野を確保する方法として，気腹法と腹壁吊り上げ法がある。気腹法 と吊り上げ法を比較した腹腔鏡下胆嚢摘出術の RCT によれば，気腹法は，手術時間の 短縮や，肩痛などが軽減されるが，CO2 を使用するため，換気，循環系に対する影響 は吊り上げ法が有利であるとしている 1）2）。吊り上げ法は従来の手術器具が使え，トロッ カーも気腹漏れ防止装置が無いものでも使用できるなど経済性に優れているとの報告が ある 3）4）。それぞれに利点，欠点があり優劣をつけるのは難しいが，麻酔リスクがある 症例や妊娠中には吊り上げ法は考慮される術式であると思われる。 【参考文献】 1）Uen YH, Chen Y, Kuo CY, Wen KC, Koay LB. Randomized trial of low-pressure carbon dioxideelicited pneumoperitoneum versus abdominal wall lifting for laparoscopic cholecystectomy. J Chin Med Assoc. 2007；70：324─30（レベルⅡ） 2） Ogihara Y, Isshiki A, Kindscher JD, Goto H. Abdominal wall lift versus carbon dioxide insufflation for laparoscopic resection of ovarian tumors. J Clin Anesth. 1999；11：406─12（レベ ルⅡ） 3） Uen YH, Liang AI, Lee HH. Randomized comparison of conventional carbon dioxide insufflation and abdominal wall lifting for laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2002；12：7─14（レベルⅡ） 4） Wang Y, Cui H, Zhao Y, Wang ZQ. Gasless laparoscopy for benign gynecological diseases using an abdominal wall-lifting system. J Zhejiang Univ Sci B. 2009；10：805─12（レベルⅢ） 総 説 27 第2章 ■ 良性卵巣腫瘍 総 説 良性卵巣腫瘍は腹腔鏡下手術の導入時期から適応される疾患であり，腹腔鏡下手術の 約 40％〜50％ を占める疾患である。卵巣腫瘍に対する腹腔鏡下手術に関する検討では， Chochrane Database の報告でも 9 つの randomized study がとりあげられていて，術後 侵襲の少なさ，入院期間の短縮，社会復帰の迅速性などが評価されている。エビデンス レベルが高いデータであるため，良性卵巣腫瘍の外科的治療では，腹腔鏡がすぐれた手 術手技であることは明らかになっている。一方，evidenced based medicine 一般にいえ ることであるが，randomized study での優位性が証明されたからといって，個別の症 例において，最良の治療かどうかは明確ではない。腹腔鏡下手術を良性卵巣腫瘍に対し て適応する場合，対象とする腫瘍の大きさに制限はあるか，嚢腫切除術で卵巣機能温存 を図るにはどのような術式がのぞましいか，回収経路として適切な経路はどこか，吊り 上げ法と気腹法のどちらがすぐれているか，および，悪性疾患に遭遇した場合の対処は どうするか，など，多数の未解決の問題が存在している。良性卵巣腫瘍のガイドライン 作製にあたっては，一般的な手術適応の問題点と，それぞれの個別の問題点を列挙し， CQ を作製した。なお，本ガイドラインは卵巣チョコレート嚢胞以外の良性卵巣腫瘍に 対するガイドラインとして作製したので，卵巣チョコレート嚢胞に関しては，本ガイド ラインの子宮内膜症の項を，卵巣癌への腹腔鏡下手術の適応に関しては，悪性腫瘍編を 参照していただきたい。 28 第 2 章 良性卵巣腫瘍 CQ 1 良性卵巣腫瘍に対して腹腔鏡下手術は推奨できるか？ 推奨 良性卵巣腫瘍に対して，腹腔鏡下手術は推奨できる （グレード B） 。 CQ1─1．腹腔鏡下手術の適応基準は？ →卵巣悪性腫瘍でないと判断された手術適応のある卵巣腫瘍 【解説】 良性卵巣腫瘍に関しての適応は，開腹手術と腹腔鏡下手術で適応基準は同様で ある。ただし，CQ1 の sub CQ で述べているように，比較的大きな卵巣腫瘍の腹腔鏡下 手術では内容破綻が比較的多いことや，気腹法や吊り上げ法といった術式によっての特 徴が異なるため，大きさや嚢胞の性状によって，施設ごとに適応基準が異なっているの が現状である。良性卵巣腫瘍の手術適応は，悪性腫瘍の除外診断を目的とした場合と， 茎捻転などの偶発的トラブルを避けるため，および，妊孕能の改善などを目的に治療が なされている。悪性化の頻度に関しては，日本人における卵巣癌の発生率は 0. 03％ と 報告され，比較的大きな嚢胞が診断された場合，悪性腫瘍（境界悪性も含む）の頻度が 高くなる 1）。MRI などの画像診断の精度が向上しているため，術中・術後に卵巣悪性腫 瘍の診断がなされる症例は少ないが，最終的な診断は病理診断によるため，卵巣腫瘍の 手術においては常に悪性化のリスクを忘れてはならない。卵巣チョコレート嚢胞に関し ては，別項にゆずる。茎捻転に関しても，明確な基準はないが，φ4─6 cm 程度以上に なると捻転のリスクが増加するため，囊腫摘出術あるいは付属器切除術を施行すること が推奨されている。一方，境界悪性腫瘍のリスク評価に関しては注意が必要である。粘 液性境界悪性腫瘍は巨大化している場合があり，悪性化の術前診断が困難であるため， 10 cm を超える卵巣腫瘍の取り扱いにおいて，腹腔鏡下手術か開腹手術かいずれを選択 するかには慎重な判断が必要となる。年齢や卵巣腫瘍の大きさを加味して，嚢腫内容遺 残と悪性変化のリスクが少ないと判断された卵巣腫瘍が腹腔鏡下手術による治療の対象 となる。卵巣チョコレート嚢胞，境界悪性腫瘍および卵巣癌に関しての腹腔鏡下手術の 取り扱いに関しては，別項を参照されたい。 付記：術中の割面所見などで悪性が疑われたり，術後診断で悪性もしくは境界悪性と 判明したとき 卵巣腫瘍ではいかなる場合でも常に悪性化のことを念頭におく必要がある。従って， CQ 1 29 術中においては腹腔鏡の視野を生かして，上腹部（横隔膜下）から骨盤腔にいたるまで 腹膜を詳細に観察して大網・腸間膜の所見をとると共に，腹水細胞診を採取しておくこ とが望ましい。そして，術後診断で悪性腫瘍もしくは境界悪性腫瘍と判明した場合には， 症例に応じ，再手術を含めた慎重な対応を個別化して選択する必要がある。 すぐれているか？ →術後疼痛の減弱，合併症の減少，入院期間の短縮が指摘されている。 【解説】 卵巣嚢腫に対する腹腔鏡下手術と開腹手術の比較研究をまとめた Chochrane Database の報告では 9 つのランダム化比較試験で，計 482 症例が取り上げられている 2）。 この報告によれば，腹腔鏡下手術は，発熱・疼痛といった術後の臨床症状は少なく，入 院期間は 2.88 日少なかった。また，米国の試算ではあるが，入院費も腹腔鏡下手術の方 が 1045 ドル少ないと報告されている。これらの研究においては，もともと対象となっ た集団が異なり，保険診療などの社会情勢も違うといった問題点はあるが，術後の回復 や合併症の頻度も含めて，腹腔鏡下手術が開腹手術より優れていることを示唆してい る 3）。 CQ1─3．卵巣腫瘍に対する腹腔鏡下手術の合併症は？ →腹腔鏡下手術術後の短期合併症は開腹術より少ない。 【解説】 卵巣腫瘍に対する腹腔鏡下手術は，主として，皮様嚢腫および子宮内膜症性嚢 胞に対して行われることが多い。開腹手術に比べて腹腔鏡に術後合併症が多いとの報告 は見あたらないが，術中の嚢胞皮膜破綻の頻度が腹腔鏡下手術に多いとの報告はなされ ている 4）。また，嚢腫内容物腹腔内遺残による腹膜炎（皮様嚢腫の場合）などの症例報 告は散見される。嚢腫の回収に関しては，回収袋使用の有無にかかわらず，腹腔内の洗 浄を十分に行うことで術後の腹膜炎様の症状などの発症率は変わらないとの報告もあ る 5）一方で，回収袋を使わなかった症例の中に術後の腹膜炎を発症したとの報告 6）も あり，できるかぎり回収袋での嚢腫の回収を行うとともに，術後は，嚢腫内容物の遺残 がないように腹腔内全体を観察し，よく洗浄することが重要である。皮様嚢腫に限った 長期予後を検討した症例報告では，開腹手術症例では皮様嚢腫での再治療はなかった が，腹腔鏡症例では再治療が 4. 2％の症例に必要であったとの報告もある 7）。また，再 治療のリスクに関して，ランダム化比較試験を行った報告では，腹腔鏡下手術と開腹手 術のいずれのグループおいても再手術症例は発症しなかったとの結果もある 8）。術式別 の卵巣腫瘍の再発に関しては，明確な結論はないが，腹腔鏡下手術の施行においては， 術前 MRI などによる嚢腫の卵巣内の位置や嚢腫の悪性変化の有無に関する術前診断 9） 良性卵巣腫瘍 CQ1─2．卵巣腫瘍に対する腹腔鏡下手術は開腹手術と比較してどのような点で 30 第 2 章 良性卵巣腫瘍 と術中の十分な観察による嚢腫部位の確認により再発率の減少につとめる必要がある。 CQ1─4．良性卵巣腫瘍（皮様嚢腫）の嚢腫切除後の卵巣機能低下は腹腔鏡下手 術で生じるか？（卵巣チョコレート嚢胞に関しては別項を参照） →卵巣チョコレート嚢胞以外の卵巣腫瘍切除術でも卵巣機能低下の可能性があ る。 【解説】 子宮内膜症およびその治療後における卵巣機能評価に関しては，本ガイドライ ンの卵巣チョコレート嚢胞の項にゆずる。皮様嚢腫や卵巣チョコレート嚢胞など良性卵 巣腫瘍の術後の卵巣機能を評価した報告も近年認められるようになってきた 10）。若年 者に対する卵巣嚢腫切除術は卵巣機能への影響は少ないと予測されているが 11），成熟 女性に対する卵巣評価を FSH で行っている報告や AMH，antral follicle の個数，卵巣血 流で評価を行っている報告 12）によれば，腹腔鏡による卵巣腫瘍切除後が，開腹手術に 比較して，卵巣機能が低下する可能性が指摘されている。これらの報告では，腹腔鏡下 手術では卵巣嚢腫切除後の止血に主としてバイポーラー凝固が行われ，開腹手術では主 として縫合止血を行っている。皮様嚢腫の術後における卵巣機能の報告例は少ないが， 卵巣腫瘍切除術後には，できる限り電気凝固を少なくすることが推奨される。 CQ1─5．腹腔鏡下手術で切除した卵巣腫瘍回収に適切な方法は何か？ →嚢胞性の卵巣腫瘍の回収はポート孔あるいはポート孔を開大した創部からの 回収が適している。 【解説】 卵巣嚢腫の回収ルートとしては腹腔鏡のポート周囲から回収する方法と，ダグ ラス窩を切開して回収する方法が報告されている。卵巣嚢腫に関しては，ダグラス窩か らよりもポート創部から回収する方が，手術時間が短く，出血量も少ないと報告されて いる 13）。一方，皮様嚢腫をダグラス窩から回収する方法には，適応により手術時間短 縮などのメリットがあるとの報告 14）もあり，ポートからの回収と同時に，ダグラス窩 からの回収も選択枝として身につけることが望ましい。 CQ1─6．高齢者での卵巣腫瘍に対する腹腔鏡下手術は適応となるか？ →手術適応がある場合，高齢者に対しても腹腔鏡下手術は推奨される。 【解説】 画像診断により悪性の可能性を否定された径 8 cm 以下の卵巣腫瘍の手術を 行った 60 歳以上の患者に対する症例対照研究によれば，炎症所見という観点からの手 術侵襲の軽減と，社会復帰の速さから腹腔鏡下手術のほうが優れているという報告 15） がある。一方，年齢が高齢になるほど悪性腫瘍の頻度も高くなるため，術式の選択にあ CQ 1 31 たっては，術前の画像診断と術中迅速診断を行うことができる施設としての準備が重要 である 16）。 CQ1─7．卵巣嚢腫の腹腔鏡下手術は吊り上げ法と気腹法でどちらが適切か？ いるかの結論はない。 【解説】 腹腔鏡には気腹法と吊り上げ法がある。卵巣嚢腫の手術に関してはいずれの方 法も適応可能である 17）。ランダム化比較試験による研究はみあたらないが，多数の報 告例からは，吊り上げ法は開腹手術に比較して，入院期間の短縮，疼痛の軽減などのメ リットがあるのは気腹法と同様である。気腹法で取り扱いにくい大型の卵巣腫瘍に対し ては吊り上げ法は適応があると指摘されている 18）。比較的大きな卵巣嚢腫（径 7 cm〜 18 cm）の卵巣嚢腫切除術においては，気腹法は吊り上げ法と比較して，術後経過に差 を認めなかったものの，卵巣腫瘍摘出時に内容が破綻する相対危険度が気腹法では 5. 55 であるとの報告もある 19）。また，全身麻酔や腹腔内の気腹を避けたい状況においては 吊り上げ法は適応になると考えられている。近年行われている，単孔式手術を卵巣腫瘍 に適応する場合，嚢腫切除の剥離操作に困難のある気腹法に比べて，吊り上げ法の方は 操作が容易であると指摘されている 20）。単孔式手術や妊娠中の卵巣嚢腫の手術などに 対しては，吊り上げ法は一つの選択肢である。 CQ1─8．卵巣腫瘍を合併した妊婦には腹腔鏡下手術は適応となるか？ →妊娠中に発見された卵巣腫瘍に対しても，腹腔鏡下手術は可能である。 【解説】 妊娠中の腹腔鏡下手術は症例の特徴からもランダム化比較試験はない。妊娠中 の卵巣嚢腫に関して，経過観察をした報告によれば 174 症例のなかで約 14％ が経過中 に卵巣嚢腫茎捻転を発症している 21）。自然消退する可能性を考慮に入れながら，緊急 手術になるリスクと嚢腫の画像診断により手術適応を判断する必要がある。妊娠中の腹 腔鏡下手術に関しては，トロカー穿刺の注意などはあるものの，緊急手術になった妊婦 に対する腹腔鏡下手術の症例報告からは，腹腔鏡下手術が妊娠経過に影響をおよぼした という報告は認められない 22）。SAGES のガイドライン 23）においても，妊娠中でも妊娠 期間によらず腹腔鏡下手術は可能であるとされている。しかし，麻酔管理や薬剤投与の 観点からは，器官形成期への麻酔薬投与は，可能なら回避することが望ましいとの考え があり，麻酔科・産婦人科・小児科による議論を行い，施設ごとに週数などを含めた適 応を検討し決定することが現状では必要である 24）。 良性卵巣腫瘍 →卵巣嚢腫の手術で，吊り上げ法と気腹法も適応可能である。どちらが優れて 32 第 2 章 良性卵巣腫瘍 【参考文献】 1） Brinton LA, Sakoda, LC, Sherman, ME, Frederiksen, K, Kjaer, SK, Graubard, BI et al. 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A review. Acta Anaesthesiol Belg 2007；58：119─123 （レベルⅣ） 34 第 3 章 不妊症 第3章 ■ 不妊症 総 説 不妊症の治療対象は主として生殖年齢の若年婦人であり，腹腔鏡を始めとする内視鏡 は創が小さくて済むメリットなどとも相俟って，現在では不妊診療には欠かせない手段 として，原因検索から治療に至るまで幅広く利用されている。一方，単一疾患ではなく 原因が多岐にわたる不妊症の診療においては，治療手段も多様であり，外科的手術もそ の一翼を担っているが，最近では内視鏡下に施行することも多くなってきた。 以上のようなことを念頭に置き，今回の内視鏡下手術ガイドラインの作成に当たって は，手段としての内視鏡の評価を検討するという立場から，原則として不妊症の原因疾 患とそれに対する保険収載術式という形式で CQ を作成した。なお，子宮内膜症や子宮 筋腫など，不妊症の原因とはなっても他の症状を呈するものについては別項で論じてお り，したがって，本項では主に子宮附属器の疾患とそれに対応する手術について述べる。 CQ 1 35 CQ 1 原因不明不妊症に対して腹腔鏡検査は有用か？ 腹腔鏡検査は原因不明不妊症の原因検索のために有用である （グレード C1） 。 CQ1─1．原因不明不妊症に対して腹腔鏡検査の診断的意義はあるか？ →骨盤内の観察による診断的意義は存在する。 【解説】 不妊症のスクリーニング検査として一般的に行われている子宮卵管造影 （hysterosalpingography：HSG）で異常が認められない原因不明不妊症の症例に対し て，腹腔鏡により子宮内膜症や子宮付属器周囲癒着などの骨盤内異常所見が確認される ことが報告されており 1），その頻度は本邦では高率である 2）3）。また，進行した子宮内 膜症や高度の子宮付属器周囲癒着，両側卵管閉塞などが認められ，腹腔鏡後には ART が選択されるケースも存在する 3）4）。すなわち，骨盤内の観察によって正確な診断が得 られる可能性と確定診断後の治療方針にも影響を及ぼす可能性を有する腹腔鏡検査には 診断的な意義があると考えられる。 CQ1─2．原因不明不妊症に対して腹腔鏡検査の治療的意義はあるか？ →治療的意義については明確ではない。 【解説】 腹腔鏡は検査手段でもあるが診断に引き続き手術操作を行える治療手段でもあ り，適確な診断に基づく腹腔鏡後の妊娠は，42. 5％ に上るという報告がある 5）。腹腔鏡 によって診断された子宮付属器の周囲癒着に関する癒着剥離術と無治療の RCT は検討 されていないが，微症・軽症の子宮内膜症では病巣焼灼・除去が妊孕性を向上させるこ とがふたつの RCT を統合したシステマティック・レビューにより認められている 6）。 原因不明不妊症の症例に対する腹腔鏡検査で子宮内膜症が半数以上に認められる 1）─3） ことを考慮すれば，腹腔鏡の治療的意義があると言って良いかも知れない。 一方で，腹腔鏡を行ってから排卵誘発によるタイミング療法を行う群と腹腔鏡は行わ ずに排卵誘発によるタイミング療法を行う 2 群の RCT 7）によると，6 周期の治療で妊娠 したのは，前者で 44. 7％，後者で 41. 7％ であり，有意差を認めなかった。したがって， 原因不明不妊症に対して排卵誘発を行うに際して，その直前に腹腔鏡を行うことが必ず しも治療効果を上げるわけではない。 不妊症 推奨 36 第 3 章 不妊症 CQ1─3．原因不明不妊症に対して，腹腔鏡検査は開腹手術やロボット支援手術 と比較して妊娠率に差があるか？ →検討はされていない。 【解説】 診断のための検査として導入された腹腔鏡に対して，治療手段と位置付けられ る開腹手術やロボット支援手術を，原因不明不妊症に対して適用し比較した研究はな い。理論的には，腹腔内病変の確定診断を得るという意義は同列であるが，診断目的で 開腹手術を行うことは現実的ではない。確定診断された疾患に対して，その外科的治療 を腹腔鏡で行うか，開腹手術やロボット支援手術とするかは各々の疾患の項目を参照さ れたい。 CQ1─4．原因不明不妊症に対して，腹腔鏡検査は ART と比較して妊娠率に差 があるか？ →比較検討は困難である。 【解説】 両者を直接に比較した RCT はない。ただし，腹腔鏡施行後に妊娠が成立しな い時にはあらためて ART を行う余地があることを考えれば，実際の選択肢は腹腔鏡を するか ART をするかという二者択一ではないので，仮に両者の RCT を行ったとして も，それで優劣が決められるのかどうかは疑問である。原因不明不妊症に対して，最初 から ART を行った群と，まず腹腔鏡を施行しその後 6 ヵ月以上妊娠が成立しなかった 場合には ART に移行した群を比較した後ろ向き研究 8） では，3 年後の妊娠率は同等 （82. 9％ vs. 76. 5％）であり，ただ，腹腔鏡を行った群の方で ART によらない妊娠は有 意に高かった（4. 9％ vs. 31. 4％） 。したがって，自然妊娠を含む ART 以外の妊娠の可能 性を望む場合には，腹腔鏡検査は選択肢となり得ると考えられる。 CQ1─5．原因不明不妊症に対する腹腔鏡検査で注意を要する合併症は報告され ているか？ →報告はない。 【解説】 通常の腹腔鏡の手技に纏わる合併症には注意が必要であるが，原因不明不妊症 の症例に対して行う腹腔鏡に限って生じる合併症の報告はない。 【参考文献】 1） Bonneau C, Chanelles O, Sifer C, Poncelet C. 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Ann N Y Acad Sci. 2000；900：272─85（レ ベルⅢ） CQ 3 41 CQ 3 卵管性不妊症に対して卵管鏡下卵管形成術は有用か？ 近位側の卵管閉塞に関して，卵管鏡下卵管形成術は治療選択肢となり得る （グ レード C1） 。 CQ3─1．卵管鏡下卵管形成術の適応は？ →卵管内腔の閉塞が適応となるが，部位に関しては今後の検討を要する。 【解説】 卵管鏡下卵管形成術は主として本邦で行われており，その対象は，卵管間質部 から卵管峡部の閉塞とするのが一般的であるが，さらに遠位の閉塞にも応用されてい る 1）。ただし，卵管不妊手術（卵管結紮術）後の症例は対象とはならない。 CQ3─2．卵管鏡下卵管形成術で妊娠率は向上するか？ → ART 以外の妊娠の可能性を高めることができる。 【解説】 手術による再疎通率は 90 ％ 前後，症例当たり術後の妊娠率で 30％ 前後と報 告されている 2）─5）。両側の卵管閉塞の場合には，IVF─ET 以外の妊娠成立はあり得ない ことから，本法により ART によらない妊娠の可能性がもたらされると言える。 CQ3─3．卵管鏡下卵管形成術は開腹手術・腹腔鏡下手術などと比較して妊娠率 に差があるか？ →検討されていない。 【解説】 卵管鏡下卵管形成術は主として本邦で行われており，他の術式との比較研究に 乏しく，本手術の有効性については今後の質の高い研究が望まれる。ちなみにマイクロ サージャリーを Macrosurgery や Hysteroscopic canulation と比較したメタアナリシス 6） によれば，マイクロサージャリーの全妊娠率は 58. 9％ であり，Macrosurgery（全妊娠 率 は 36. 5 ％ で Relative risk ＝ 1. 8［CI：1. 3─2. 5］） よ り も 優 れ，Hysteroscopic canulation（全妊娠率は 48. 9％ で Relative risk ＝ 1. 3［CI：0. 9─1. 6］）と差はなかった。卵管鏡 下卵管形成術は Hysteroscopic canulation とも類似する手技であり同等の成績が得られ る可能性があると考えられる。なお，卵管不妊手術（卵管結紮術）後以外の近位卵管閉 塞に対して，腹腔鏡下手術やロボット支援手術を行ったという報告は見当たらない。 不妊症 推奨 42 第 3 章 不妊症 CQ3─4．卵管鏡下卵管形成術は ART と比較して妊娠率に差があるか？ →直接検討されていない。 【解説】 ART と比較した RCT はない 7）。近位の卵管因子に限定した ART の成績は明ら かでないが，後方視的な縦断的コホート研究では卵管因子の ART による累積生児獲得 率は 55. 8％ と報告されており 8），卵管鏡下卵管形成術後の約 30％ という結果に比して 高い。しかしながら，卵管鏡下卵管形成術後 ART 以外の妊娠成立の可能性をもたらす こと，及び妊娠が成立しない場合にあらためて ART を行うことができることを考慮す れば，単純に両者を比較して優劣を決することはできないと考えられる。また，卵管留 水症と卵管結紮後を除く卵管因子における ART による異所性妊娠率は 3. 0％ と報告さ れている 9）のに対して，卵管鏡下卵管形成術後の異所性妊娠率は 0─6. 8％ と報告されて おり 2）3），後者が卵管の再疎通手術であることを考えれば許容される程度と考えられる。 CQ3─5．卵管鏡下卵管形成術に注意を要する合併症は報告されているか？ →本術式に特有の合併症は存在する。 【解説】 卵管鏡下卵管形成術における合併症としては，バルーンや卵管鏡の機器破損， 卵管穿孔が報告されている 2）3）。前者の場合，機器を交換しなければ手術が遂行できな いが，後者では，とくに追加の処置を必要としないとされている。なお，術後の再閉塞 率は 6─22％ 程度と報告されている 2）5）。 【参考文献】 1） 谷垣礼子，末岡浩，松田紀子，土屋慎一，大澤淑子，久慈直昭，他．卵管鏡下卵管形成法による遠 位膨大部よりも末梢側病変の治療指針 経卵管采アプローチの意義．日受精着床会誌． 2000；17： 211─4（レベルⅢ） 2） Sueoka K, Asada H, Tsuchiya S, Kobayashi N, Kuroshima M, Yoshimura Y. 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Obstet Gynecol. 2006；107： 595─604（レベルⅢ） 不妊症 44 第 3 章 不妊症 CQ 4 卵管性不妊症に対して腹腔鏡下卵管形成術（卵管采形成術， 卵管開口術）は有用か？ 推奨 適切な症例選択のもとで，開腹によるマイクロサージャリーと同等に有用であ る （グレード B） 。 CQ4─1．腹腔鏡下卵管形成術（卵管采形成術，卵管開口術）の適応は？ →遠位端の完全閉塞〜非完全閉塞が適応となるが，手術対象卵管の選別につい ての検討は必要である。 【解説】 遠位端の閉塞の程度によって，卵管采形成術か卵管開口術が選択される。年齢 や他の不妊因子の存在もさることながら，高度の癒着が存在した場合には術後妊娠の可 能性は低いことが指摘されており 1），本術式の適応となる対象卵管の選別については考 慮される必要がある。 CQ4─2．腹腔鏡下卵管形成術（卵管采形成術，卵管開口術）で妊娠率は向上す るか？ →妊孕性の回復は期待できる。 【解説】 腹腔鏡下に施行した卵管采形成術後の妊娠率は，20. 4─74. 3％ 1）─4）と報告者に よって大きな差があり，卵管開口術の場合は，16. 3─32. 4％ 1）3）4） と比較的低値である。 しかしながら，そのままでは ART 以外の妊娠が望めないと考えられる状態からの機能 回復の効果はあると考えられる。 CQ4─3．腹腔鏡下卵管形成術（卵管采形成術，卵管開口術）は開腹手術やロ ボット支援手術と比較して妊娠率に差があるか？ →大きな差はないと考えられる。 【解説】 腹腔鏡下に行う卵管形成術（卵管采形成術，卵管開口術）と開腹によるマイク ロサージャリーとの比較を行った RCT 5）では，卵管采形成術の場合の妊娠率は，腹腔 鏡下手術で 44. 2％，マイクロサージャリーで 46. 8％，異所性妊娠率は各々 3. 8％，2. 1％ であり，卵管開口術では，腹腔鏡下手術で 36. 7％，マイクロサージャリーで 40. 8％，異 所性妊娠率は各々 4. 1％，8. 2％ と，いずれの術式も術後の妊娠率や異所性妊娠の頻度 CQ 4 45 に有意差はなかった。また，遠位端の閉塞に対して腹腔鏡下手術と開腹によるマイクロ サージャリーを比較したメタアナリシス 6）では，術後の生児獲得率は腹腔鏡下手術の 方が高い（OR 2. 10［95％ CI，1. 27─3. 47］）という結果がある一方，子宮内妊娠率（OR 1. 32［95％ CI，0. 58─3. 02］ ）や異所性妊娠率（OR 0. 56［95％ CI，0. 18─1. 73］）には差 はなかった。ただし，サブ解析で卵管の病変が高度である症例に限れば，腹腔鏡下手術 よりも開腹によるマイクロサージャリーの方が子宮内妊娠が期待できるという結果 （OR 2. 88［955CI，1. 16─7. 16］ ）が得られている。したがって，対象となる卵管を選ぶ なお，遠位端の閉塞に対するロボット支援手術の報告はまだない。 CQ4─4．腹腔鏡下卵管形成術（卵管采形成術，卵管開口術）は ART と比較し て妊娠率に差があるか？ →明らかなエビデンスはない。 【解説】 システマティック・レビューにより ART と比較した RCT はないことが示され ている 7）。腹腔鏡下卵管形成術（卵管采形成術，卵管開口術）の成績も高いものではな いが，遠位端の閉塞による卵管留水症の場合の ART では胚移植当たりの妊娠率は 10─ 27％ と低いことが知られており 8），腹腔鏡下の手術により ART 以外の妊娠が期待でき るだけでなく，その後の ART 施行時の成功率を高める可能性もあるかも知れない。ま た，卵管留水症の場合には ART による異所性妊娠率は 4. 2％ と報告されており 9），腹腔 鏡下卵管形成術（卵管采形成術，卵管開口術）後の異所性妊娠率 2. 9─9. 7％ 1）3）─5）と比較 して大きな差はないと考えられる。ただし，報告によっては 22. 9％ 2）というものもある ことから，マイクロサージャリーにおいて卵管のダメージにより手術成績が左右される という報告 10）を考え合わせると，手術の適応となる対象卵管についてさらに検討され るべきである。 CQ4─5．腹腔鏡下卵管形成術（卵管采形成術，卵管開口術）で注意を要する合 併症は報告されているか？ →報告はない。 【解説】 本術式に関しての合併症の報告はなく，通常の腹腔鏡の手技に纏わる合併症の ほかには，特段注意すべきものはない。 【参考文献】 1） Dlugi AM, Reddy S, Saleh WA, Mersol-Barg MS, Jacobsen G. Pregnancy rates after operative endoscopic treatment of total（neosalpingostomy）or near total（salpingostomy）distal tubal 不妊症 ことで，開腹手術よりも侵襲の小さい腹腔鏡下手術の利点が高まるものと考えられる。 46 第 3 章 不妊症 occlusion. Fertil Steril. 1994；62：913─20（レベルⅢ） 2） Audebert AJ, Pouly JL, Von Theobald P. Laparoscopic fimbrioplasty: an evaluation of 35 cases. Hum Reprod. 1998；13：1496─9（レベルⅢ） 3） Dubuisson JB, Bouquet de Jolinière J, Aubriot FX, Daraï E, Foulot H, Mandelbrot L. Terminal tuboplasties by laparoscopy: 65 consecutive cases. Fertil Steril. 1990 ；54：401─3（レベルⅢ） 4） Kasia JM, Raiga J, Doh AS, Biouele JM, Pouly JL, Kwiatkowski F, et al. Laparoscopic fimbrioplasty and neosalpingostomy. Experience of theYaoundé General Hospital, Cameroon （report of 194 cases）.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1997；73：71─7（レベルⅢ） 5） Mossa B, Patella A, Ebano V, Pacifici E, Mossa S, Marziani R. Microsurgery versus laparoscopy in distal tubal obstruction hysterosalpingographically or laparoscopically investigatied. 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Fertil Steril. 2009 Apr；91（4）：1164─7（レベルⅡ） 総 説 57 第4章 ■ 子宮内膜症 総 説 子宮内膜症は子宮以外の部位に子宮内膜様組織が存在する慢性的な炎症性疾患と定義 される。主たる子宮内膜症の発生部位は，卵巣，ダグラス窩，腹膜であり，これらの部 位における発生は月経困難症，性交痛，排便痛，慢性骨盤痛などの症状や不妊症の原因 となる。これらの症状および妊孕能の改善のためには薬物療法と手術療法が選択され る。薬物療法では効果が不十分もしくは一時的であることが少なくなく，より高い根治 性を求めて手術療法が選択される場合も多い。子宮内膜症に対する手術療法において 1990 年代初頭より腹腔鏡下手術の報告が増加し，現在では手術療法として腹腔鏡下手 術がスタンダードとなってきている。その理由として，腹腔鏡下手術では微小病変に対 して良好な視野の確保と繊細な手術操作が可能であり，開腹術では困難な詳細な観察と 完全な除去が可能となるからである。また，腹腔鏡下手術は低侵襲のみならず，開腹術 と比較して術後癒着が少ないとされている。しかしながら，低侵襲な腹腔鏡下手術にお いても手術に伴う卵巣機能の低下や合併症が発生しうる点を常に念頭において術式の選 択を行う必要がある。 卵巣チョコレート嚢胞に対する腹腔鏡下手術に関しては，過去より多くのエビデンス レベルの高い報告がなされており，前回のガイドライン作成時から現在においてもその 報告は増加している。これらの新しい報告を追加することで，妊孕能温存に留意したよ り詳細なガイドラインとしての改訂を行った。また，ダグラス窩深部子宮内膜症に対す る腹腔鏡下手術のガイドラインを新しく追加した。ここでは，本邦での一般的な術式で ある腹腔鏡下ダグラス窩開放術およびダグラス窩深部子宮内膜症摘出術に焦点をあて た。稀少部位子宮内膜症に関しては婦人科医が他科と連携して治療する機会が多いとさ れる腸管および膀胱子宮内膜症に対する腹腔鏡下手術のガイドラインの作成を行った。 子宮内膜症腹膜病変に対する腹腔鏡下手術の有用性に関しては過去の海外におけるラン ダム化比較試験で十分に評価されており，これらのエビデンスをより多くの学会員に還 元させるべくガイドラインを作成した。 58 第 4 章 子宮内膜症 CQ 1 卵巣チョコレート嚢胞に対する腹腔鏡下手術は有用か？ 推奨 卵巣チョコレート嚢胞に対する腹腔鏡手術は，囊胞破裂の予防，疼痛の改善， 妊孕能の温存などを期待でき，推奨できる （グレード B） 。 CQ1─1．腹腔鏡下手術の適応は？ →卵巣チョコレート嚢胞に起因する癌化・破裂などのリスクを総合的に判断 し，適応を決める。 【解説】 卵巣チョコレート嚢胞の 0. 7～1％ に癌化がおこる。卵巣チョコレート嚢胞が 癌化すると，類内膜腺癌および明細胞腺癌になることが多い 1）2）。また卵巣チョコレー ト囊胞の癌化には大きさおよび年齢が関与している 1）。卵巣チョコレート嚢胞の悪性転 化は発見されてから 8 年以内，50 歳以上の症例で多い 3）。卵巣チョコレート囊胞の破裂 は，若年者に発症することが多く，月経周期と無関係で，左右差はなく，性交と無関係 であったことが報告されている 4）。また多数例の検討では，7 年間に外科的治療を行っ た 720 例の卵巣チョコレート嚢胞を有する症例の内，卵巣チョコレート嚢胞の破裂症例 は 16 例（2. 22％）であった。この 16 例の平均年齢は 28. 5 歳であり，このうち 10 例は高 度腹痛および中等度のショック症状を呈していた 5）。このように将来的な癌化や囊胞破 裂のリスクはそれぞれ特徴を有しており，これらのリスクを総合的に判断し，外科的治 療の適応を決める必要がある。 CQ1─2．開腹術と比較した手術成績は？ →手術侵襲，手術効果の点から，開腹手術に比べて優れている。 【解説】 腹腔鏡下手術は開腹術と比較して明らかに低侵襲であることが報告されてお り，このことは卵巣チョコレート嚢胞に対する腹腔鏡下手術についても報告されてい る。卵巣チョコレート嚢胞摘出術において，腹腔鏡下手術と開腹手術を比較すると，手 術時間，出血量は有意に短縮もしくは減少し，さらに術後回復期間に関しても腹腔鏡下 手術で有意に短縮した 6）。また開腹術と腹腔鏡下手術を比較したランダム化比較試験で は，術後 2 日目に鎮痛剤を使用しなかった症例と術後 3 日目に退院した症例の割合は有 意に腹腔鏡下手術群で高かった 7）。これらことから卵巣チョコレート嚢胞に対する手術 療法には低侵襲な腹腔鏡下手術が有用である。 CQ 1 59 CQ1─3．疼痛に対する腹腔鏡下手術の効果は？ →術後疼痛は改善する。 【解説】 卵巣チョコレート嚢胞に対する腹腔鏡下手術には囊胞摘出術と内容吸引・囊胞 壁焼灼術が挙げられる。いずれの術式も術後症状の改善に有用であることが報告されて いる。少数例を対象とした嚢胞摘出術および内容吸引・嚢胞壁焼灼術に対するランダム 化比較試験では，慢性骨盤痛を有する卵巣チョコレート囊胞症例の約 67％ に術後改善 が認められ，それぞれの術式に有意差は認められなかった 8）。一方，多数例を対象とし た各術式に対するランダム化比較試験では，術後 24 カ月における月経困難症の再発率 は，内容吸引・嚢胞壁焼灼術と嚢胞摘出術でそれぞれ 52. 9％ vs. 15. 8％，性交痛の再発 た 9）。この結果より，卵巣チョコレート嚢胞に対する術式において，囊胞摘出手術の手 術成績が優れていると考えられる。 CQ1─4．不妊症に対する腹腔鏡下手術の効果は？ →一般には妊孕性の改善が期待されるが，体外受精の成績および卵巣予備能を 低下させる可能性がある。 【解説】 囊胞摘出術と内容吸引・焼灼術の術後妊娠率の比較では，ランダム化比較試験 において囊胞摘出術で術後妊娠率が高いことが報告されている 9）。しかし卵巣チョコ レート囊胞摘出術後症例，卵巣チョコレート囊胞の未治療例，非子宮内膜症性不妊症例 の各群での体外受精周期における治療成績を比較した報告では，妊娠率には有意差はな かったが，採卵キャンセル率および FSH 製剤投与量が囊胞摘出群では有意に増加し， さらに採卵数，卵巣反応性が減少していた 10）。このことから囊胞摘出術は体外受精に よる不妊治療に対して負の影響を及ぼす可能性が考慮される。さらに両側卵巣チョコ レート嚢胞に対する囊胞摘出手術では体外受精における採卵率が有意に低下した報告 や，両側卵巣囊胞摘出術後に卵巣機能不全を発症する頻度が 2. 4％ であったと報告など から 11）12），両側卵巣チョコレート囊胞に対して摘出術を行う場合は，術後妊孕能に対 する十分な配慮を行う必要性がある。 卵巣チョコレート囊胞摘出後に止血目的でおこなった卵巣縫合群と焼灼群の比較で は，術後 3 ヵ月に経腟超音波断層法により計測した月経 3 日目の胞状卵胞数が縫合群で 有意に多かったことから，焼灼による不可逆的な残存卵巣皮膜への影響が示唆されてい る 13）。卵巣チョコレート囊胞摘出後に止血目的でおこなった卵巣縫合群と焼灼群に対 して術後 2─3 ヵ月後に施行したセカンドルック腹腔鏡手術による癒着の評価では，術後 癒着は焼灼群において有意に高かったことが報告されている 14）。これらのことから残 存した正常卵巣皮膜に対する縫合は焼灼と比較して卵巣機能の温存や術後癒着の軽減の 子宮内膜症 率 75％ vs. 20％，慢性骨盤痛の再発率 52. 9％ vs. 10％ とすべて嚢胞摘出術が優れてい 60 第 4 章 子宮内膜症 点で優れている。 腹腔鏡下囊胞摘出手術において卵巣チョコレート囊胞壁の摘出と同時に正常卵素組織 が剥奪される可能性が報告されている 15）16）。また卵巣予備能を間接的に評価できる抗 ミュラー管ホルモン（anti-müllerian hormon；AMH）値は囊胞摘出により有意に低下 することが報告されている 17）。このため，比較的小さい卵巣チョコレート囊胞を有す る無症状の症例に対しての腹腔鏡下囊胞摘出術の選択は慎重に行うべきである。 CQ1─5．腹腔鏡下手術後の再発率は？ →腹腔鏡下卵巣囊胞摘出術後の再発率は約 10─30％ と報告されている。 【解説】 囊胞摘出手術が行われた 52 例と内容吸引・焼灼が行われた 48 例に対して行わ れた術後症状の再発を検討したランダム化比較試験では，囊胞摘出術後の症状再発は術 後 2 年で約 16％ であり，術後 2 年における月経困難症の再発率は，嚢胞内容吸引・焼灼 症例群で有意に高かったことから，囊胞摘出術のほうが術後症状の再発が少ないと考え られる。さらに同試験での術後 2 年での再手術率が嚢胞摘出術で 5. 8％（嚢胞内容吸引・ 焼灼症例群：22. 8％）と低かったことを報告している 18）。一方，囊胞摘出術後の卵巣 チョコレート嚢胞の再発を超音波断層法により評価した報告では，12 ヶ月，48 ヶ月後 の経過観察での再発率はそれぞれ 7. 1％，11. 7％ であり，再手術率はそれぞれ 3. 3％，8. 2％ であった 19）。また腹腔鏡下囊胞摘出術後の再発には，患者および手術背景が関与して いる可能性が報告されている。卵巣チョコレート囊胞摘出術後の 24 ヵ月の再発率は 30. 4％ であり，術後再発に有意に関与していた因子は術前ホルモン療法と囊胞径であっ たことが報告されている 20）。また 315 例に対して施行された卵巣チョコレート嚢胞摘出 術の 60 ヶ月後の予測累積再発率は 31. 7％ であり，その再発リスクには若年者と術中の rASRM 高値例が関与していた。さらに片側卵巣チョコレート嚢胞摘出術例の健側卵巣 には 5. 2％ で卵巣チョコレート嚢胞が新生した 21）。一方，電気凝固と比較して正常卵巣 に対する侵襲が少ないとされるレーザー蒸散術後の再発率も報告されている。囊胞摘出 術とレーザー蒸散術後の超音波断層法を用いた再発率の検討では，レーザー蒸散術で術 後 12 ヵ月の再発率が有意に高く，また術後再発までの期間が有意に短かかったが，5 年 後の再発率には有意差はなかった 22）。 CQ1─6．術後の薬物療法は有用か？ →術後の低用量ピルの投与は再発率を減少させる。 【解説】 卵巣チョコレート囊胞に対する腹腔鏡下囊胞摘出術後に薬物療法を継続するこ とで，術後再発を軽減できる可能性が報告されている。卵巣チョコレート囊胞に対する 腹腔鏡下卵巣囊胞摘出術後に経腟超音波断層法により診断した術後 2 年の再発率は， CQ 1 61 ethinyl-estradiol 0. 035 mg，norethisterone 1. 0 mg の術後投与群では 2. 9％，術後非投与 群では 35. 8％ と投与群で有意に低下していた 23）。卵巣チョコレート囊胞に対する腹腔 鏡下卵巣囊胞摘出術後に対して ethinyl-estradiol 0. 02 mg，gestodene 0. 075 mg を術後 2 年間，周期もしくは継続投与を行った群では，対照群と比較して超音波断層法で診断し た卵巣チョコレート囊胞の再発が有意に減少し，再発囊胞径の増大率も有意に減少して いた。また，術後 6─24 ヵ月の月経痛・性交痛・慢性骨盤痛における VAS score の上昇 を比較したところ，投与群で有意に低かったことが報告されている 24）25）。 【参考文献】 子宮内膜症 1） 小林浩：子宮内膜症のがん化を早期に発見するコツ．産と婦．2006；73：782─784（レベルⅣ） 2） 小畑孝四郎：子宮内膜症の治療ストラテジー 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Fertil Steril. 2010；94：464─71（レベルⅡ） CQ 2 63 CQ 2 子宮内膜症性腹膜病変に対する腹腔鏡下手術は有用か？ 推奨 子宮内膜症性腹膜病変に対する腹腔鏡下手術は有用である （グレード B） 。 CQ2─1．腹腔鏡下手術の適応は？ →月経困難症・慢性骨盤痛を有する子宮内膜症性腹膜病変は腹腔鏡下手術の適 【解説】 子宮内膜症性腹膜病変の腹腔鏡下所見は，腹膜に散在する赤色，黒色，白色の 表層病変として観察される 1）。これらの病変は時として慢性骨盤痛や月経困難症の原因 となる。またこれらの病変は不妊症との関連が指摘されている。そのため薬物療法によ り症状が改善しない症例や原因不明の不妊症例に対して診断・治療的な目的での腹腔鏡 下手術が適応となる。 CQ2─2．疼痛に対する腹腔鏡下手術の効果は？ →腹腔鏡下による病変の摘出もしくは焼灼により疼痛が改善される。 【解説】 有痛性の子宮内膜症性腹膜病変を有する 63 例において，診断のみが行われた 症例では術後 6 ヶ月での疼痛改善率が 22. 6％ であったのに対し，病巣へのレーザー焼 灼術が行われた症例では改善率が 62. 5％ と有意に高かったことが報告されている 2）。ま た子宮内膜症の病巣切除が行われた症例と腹腔内観察のみが行われた症例の術後疼痛改 善率は，観察群 32％ に対して病巣切除群で 80％ と有意に疼痛は改善していた 3）。慢性 骨盤痛を呈した腹膜病変を有する症例に対して，腹腔鏡下に病変の摘出あるいは焼灼を 行ったところ，術後 6 ヶ月で 67％ の症例に疼痛の改善が認められた。また両者の術式 での差は認められなかった 4）。慢性骨盤痛および子宮内膜症 Stage I─II を有する症例 79 例に対して病変の凝固焼灼を行ったところ，術後 3 ヶ月で 74. 7％ に症状の改善が認め られた 5）。 CQ2─3．不妊症に対する腹腔鏡下手術の効果は？ →軽度─中等度の子宮内膜症に対する腹腔鏡下手術により術後妊娠率は改善す る。 子宮内膜症 応となる。 64 第 4 章 子宮内膜症 【解説】 軽度─中等度の子宮内膜症に対して施行された腹膜病変の摘出あるいは焼灼は 腹腔鏡下検査のみと比較して有意に術後臨床妊娠率を改善した（Odds ratio，1. 66； 95％ CI，1. 09─2. 51） 6）。 CQ2─4．腹腔鏡下手術後の再発率は？ →子宮内膜症性腹膜病変に対する腹腔鏡下電気焼灼術では疼痛再発率が低い。 【解説】 子宮内膜症腹膜病変に対して腹腔鏡下にレーザー焼灼術が施行された 20 例の 術後 1 年での疼痛再発率は 10％ と低かったことが報告されている 7）。腹膜病変に対する 電気焼灼が行われた 43 例と腹膜病変に対してはさみ鉗子にて病巣除去が行われた 36 例 の術後疼痛の再発率は，それぞれ 2. 8％，18. 6％ であり，電気凝固が行われた症例で有 意に再発率が低かったことが報告されている 8）。また子宮内膜症性腹膜病変に対して腹 腔鏡下病巣除去もしくは焼灼術が行われた 39 例の術後平均 18. 4 ヶ月後に行ったセカン ドルック腹腔鏡手術で，初回手術で処置が行われた病変部位に再発が認められた割合は 37％ であった 9）。 【参考文献】 1） Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996. 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Fertil Steril. 2010；93：57─61（レベルⅢ） CQ 3 65 CQ 3 ダグラス窩深部子宮内膜症に対する腹腔鏡下手術は推奨でき るか？ 推奨 症状の改善に有用であるが，手術合併症に注意が必要である （グレード C1） 。 CQ3─1．腹腔鏡下手術の適応は？ →腹腔鏡下手術はダグラス窩深部子宮内膜症に関連する症状を緩和させる。 した病態を示す 1）。ダグラス窩深部子宮内膜症は仙骨子宮靭帯へ子宮内膜症が浸潤した ダグラス窩閉鎖や直腸腟中隔や直腸表面の結節として観察される 2）3）。ダグラス窩深部 子宮内膜症の浸潤度は疼痛と関係し 1），重度月経困難症，性交痛，排便痛，慢性骨盤痛 の原因となる 4）─6）。ダグラス窩深部子宮内膜症による症状は薬物療法により軽快するも のの病変自体が消失することはなく 1），薬物療法を行っても症状の改善効果が十分に得 られない症例やその中断により症状が再燃した症例は手術の適応となる 7）。本邦におい てダグラス窩深部子宮内膜症に対する腹腔鏡下術式では病変摘出および癒着剥離・ダグ ラス窩開放術が施行されることが多く，本術式はダグラス窩深部子宮内膜症による症状 を改善させる 8）─18）。 CQ3─2．開腹術と比較した手術成績は？ →低侵襲であり，骨盤内の詳細な観察が可能な腹腔鏡下手術が優れている。 【解説】 ダグラス窩深部子宮内膜症摘出・ダグラス窩開放術における開腹術と腹腔鏡下 手術の手術成績を比較したランダム化比較試験の報告はない。ただし術後回復およびダ グラス窩等の視野の確保，微細な内膜症病変の観察においては腹腔鏡下手術が優れてい るとされている 1）。しかし腸管等に多発する病変の摘出には開腹術が適応となることが ある 3）。 CQ3─3．腹腔鏡下手術後の再発率は？ →術後再発率は 7─30％ と報告されている。 【解説】 ダグラス窩深部子宮内膜症に対して CO2 レーザーを用いた癒着剥離を行った 173 例において，術後疼痛の再発率は 7％ であった 9）。115 例の深部子宮内膜症病変を摘 子宮内膜症 【解説】 深部子宮内膜症は病理学的に子宮内膜症組織が腹膜に対して 5 mm 以上の浸潤 66 第 4 章 子宮内膜症 出した症例のうち，28 例に疼痛再発，15 例に超音波断層法による結節の再発が認めら れた。再手術は 12 例に対して施行された。それぞれの累積再発率は，36 ヶ月で 20. 5％， 9％，60 ヶ月で 43. 5％，28％ であった。また疼痛再発には若年齢，結節の再発には初回 手術におけるダグラス窩閉鎖例，再手術には不完全な初回手術がそれぞれ有意に関与し ていたことが報告されている 19）。 CQ3─4．腹腔鏡下手術後の合併症は？ →術中・術後腸管損傷，術後の膀胱機能障害を起こす可能性がある。 【解説】 過去の報告ではこれらの合併症の報告があり，十分な術前準備と患者に対する インフォームドコンセントを行う必要性がある。ダグラス窩深部子宮内膜症に対して CO2 レーザーを用いた癒着剥離を行った 173 例において，9 例（5％）に術中腸管穿孔が 発生した 15）。212 例のダグラス窩深部子宮内膜症症例に対する CO2 レーザーを用いた病 変切除では，術中の腸管穿孔 6％，術後腸管穿孔の発生が 3. 3％ に認められた 20）。231 例 に対して施行したダグラス窩深部子宮内膜症病変の腹腔鏡下摘出により 3 例（1. 2％） に腸管損傷が発生した。また 3 例（1. 2％）で術後膀胱機能障害が発生した 21）。片側も しくは両側の仙骨子宮靱帯を含めた広範囲なダグラス窩深部病変の切除が行われた 24 例のうち，29. 2％ に下下腹神経の損傷による膀胱機能障害が発生した 22）。これらの合 併症が発生する可能性を考慮して，外科や泌尿器科などの他科との連携が行える環境で 施行されることが望ましい。 【参考文献】 1） Koninckx PR, Oosterlynck D, D'Hooghe T, Meuleman C. 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Acta Obstet Gynecol Scand 2010；89：889─895（レベルⅡ） 80 第 6 章 子宮筋腫（１） 子宮全摘出術 第6章 ■ 子宮筋腫（１） 子宮全摘出術 総 説 良性子宮疾患に対する単純子宮全摘出術は，腟式単純子宮全摘出術（Total vaginal hysterectomy；以下 TVH） ，腹腔鏡を用いた単純子宮全摘出術，腹式単純子宮全摘出 術（Total abdominal hysterectomy；以下 TAH）に分類される。 また，腹腔鏡を用いた単純子宮全摘出術にはさまざまな方法や分類法が報告されてい るが，本ガイドラインでは便宜上，子宮動脈の処置を腟式に行う腹腔鏡補助下腟式子宮 全摘出術（Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy；以下 LAVH），子宮動脈 の処置までを腹腔鏡下に行う腹腔鏡下子宮全摘出術（Laparoscopic hysterectomy；以 下 LH） ，すべての処置を腹腔鏡下に行う全腹腔鏡下子宮全摘出術（Total laparoscopic hysterectomy；以下 TLH）に分類する。 さらに近年，ロボット支援手術も注目されており，悪性腫瘍を含めその有用性が示唆 されてはいるが，本ガイドラインでは良性子宮疾患に対する単純子宮全摘術を対象に， ロボット支援手術の有用性について述べる。 日本産婦人科手術学会において，2008 年に本邦での内視鏡手術の頻度調査が行われ た 1）。日本産婦人科手術学会員の所属する 637 施設ないし診療科を対象にアンケート調 査が行われた。調査対象は 2008 年度症例であり，回答は 183 施設ないし診療科より得ら れた。回答率は 28. 7％ であった。その結果，単純子宮全摘出術は 12, 371 件報告され， そのうち 2, 042 件，16. 5％ が腹腔鏡下もしくは腹腔鏡補助下に行われたことが判明した。 その内訳は LAVH 931 件，TLH 1, 111 件であり，2004 年に行われた同様の調査に比べ， わずかであった TLH が大きく増加し，LAVH より多くなったことが判明した。現在も さらにその傾向は強まっていると考えられる。 CQ 1 81 CQ 1 腹腔鏡下単純子宮全摘出術は有用か？ 推奨 適切な症例選択のもので，腹腔鏡下単純子宮全摘出術は有用である （グレー ド B） 。 CQ1─1．腹腔鏡を用いた単純子宮全摘出術を選択する意義は？ →開腹手術を減少させる。 【解説】 良性疾患に対する単純子宮全摘術においてどの術式を選択するかについては， 明確な基準はない。通常，臨床的な状況，患者の希望，術者の経験により決定される。 一般的に子宮の大きさからその分割が不必要な場合には TVH が，逆に子宮の大きさが 大きい場合は TAH が選択されることが多かった。また悪性疾患に対しては，わが国で は健康保険適用が無いことから TAH が選択される場合が多い。腹腔鏡を用いた単純子 全摘出術の基本術式であるとされる一方で，子宮が大きい場合や経腟操作が困難な場合 は開腹手術に比し腹腔鏡を用いた単純子宮全摘出術が有用であると報告されている 5）6）。 もちろん腹腔鏡を用いた単純子宮全摘出術にも限界が存在する 7）。 CQ1─2．TVH との相違点は？ →手術時間が延長する。 【解説】 手術時間等の手術成績，偶発合併症，短期予後，長期予後を検討した結果，手 術時間は腹腔鏡を用いた単純子宮全摘出術で有意に長く，その他の項目は差がないと報 告されている 8）9）。 CQ1─3．TAH と比較して利点は？ →低侵襲で患者の術後 QOL を有意に向上させる。 【解説】 腹腔鏡を用いた単純子宮全摘出術では手術出血量と術後感染症が有意に少な い 8）。また，入院期間や社会復帰までの期間は有意に短い 9）10）。CRP 等の炎症性物質の 検討から腹腔鏡を用いた単純子宮全摘出術では TAH に比し，組織損傷が有意に少ない と報告されている 11）─13）。また，TAH に比べ，TLH は患者の QOL を有意に増加させ 子宮筋腫（１） 子宮全摘出術 宮全摘出術は TAH を減少させるが，その適応はまちまちである 2）─4）。TVH が単純子宮 82 第 6 章 子宮筋腫（１） 子宮全摘出術 る 14）。 CQ1─4．TAH と比較して欠点は？ →手術時間が長く，尿路損傷の発生率や腟離解のリスクが高い。 【解説】 腹腔鏡を用いた単純子宮全摘出術では手術時間が有意に長く 15）─17），偶発合併 症の発生率 18）19）や尿路損傷の頻度 8）20）21）が高いと報告されている。尿路損傷の確認と して膀胱鏡が推奨されており，術中に確認するべきとされている 22）。さらに特殊な合 併症として，腟断端離開が増加するという報告があるが 23）24），その頻度は，この 10 年 で低下してきているとされている 25）。 CQ1─5．適応は？ →術者の経験や施設により異なると思われ，明確な基準はない。開腹手術の既 往と子宮重量が 500 g を超えると予想されるものは注意が必要である。 【解説】 帝王切開や開腹手術の既往は，膀胱損傷のリスクを有意に増加させる 26）27）。た だし，術者の経験によりリスクは低下し，術中修復が可能で，術後の合併症には影響し ない 26）。腹腔内の癒着は，術後の合併症や 27）開腹移行症例を増加させる 28）。適応とし ては，TLH で子宮重量が 500 g 以下 27），LAVH で 800 g 以下 29），という報告がある。 CQ1─6．術前 GnRH アゴニストの使用は？ →子宮サイズの縮小が期待でき，TAH を回避できる可能性がある 【解説】 術前の GnRH アゴニストの使用により，子宮の大きさの縮小化，手術時間の短 縮化，術中出血量の軽減が報告されている 30）。それにより，TAH ではなく TVH や TLH を選択できる機会が増えた 31）。 CQ1─7．ロボット支援手術は腹腔鏡下手術より有用か？ →大きなアドバンテージがあるとはいえない。 【解説】 単純子宮全摘出術において，ロボット支援手術は腹腔鏡手術より術後の QOL は若干優れているが，長期予後には差はなく，手術時間は延長するとの報告がある 32）。 悪性腫瘍に対しては，ロボット支援手術の有用性は示唆されてはいるものの，現時点で は従来の腹腔鏡下手術に対して，大きなアドバンテージがあるとはいえない。 CQ 1 83 【参考文献】 子宮筋腫（１） 子宮全摘出術 1） 塩田充，平松祐司，三橋直樹，正岡直樹，藤井多久磨，増山寿，寺尾泰久：開腹手術，腹腔鏡下手 術の割合に関する全国調査（2008 年度）．産婦人科手術 2010；21：127─131（レベルⅣ） 2） Kovac SR： Guidelines to determine the route of hysterectomy. 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Kluivers, MD, PhD Quality of Life After Laparoscopic and Abdominal Hysterectomy A Randomized Controlled Trial Obstet Gynecol 2012；119：85─91（ レ ベルⅡ） 15） Raju KS, Auld BJ：A randomized prospective study of laparoscopic vaginal hysterectomy versus abdominal hysterectomy each with bilateral salpingo-oophorectomy. Br J Obstet Gyneacol 1994；101：1068─1071（レベルⅡ） 16） Perino A, Cucinella G, Venezia R, Castelli A, Cittadini E：Total laparoscopic hysterectomy versus total abdominal hysterectomy: an assessment of the learning curve in a prospective randomized study. Hum Reprod 1999；14：2996─2999（レベルⅡ） 17） Summitt RL Jr, Stovall TG, Steege JF, Lipscomb GH：A multicenter randomized comparison of laparoscopic assisted vaginal hysterectomy and abdominal hysterectomy in abdominal hysterectomy candidates. 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Obstet Gynecol. 1997；89（4）：501─6（レベルⅢ） 92 第 8 章 骨盤臓器脱 CQ 1 骨盤臓器脱に対して腹腔鏡下仙骨腟固定術（LSC）は有用 か？ 推奨 適切な症例選択のもとで，腹腔鏡下仙骨腟固定術（LSC）は有用である （グ レード B） 。 CQ1─1．LSC の適応は？ → 60 歳以下の骨盤臓器脱患者，再発性骨盤臓器脱，子宮・腟断端脱など 【解説】 LSC の適応は，フランスやヨーロッパにでは，症状のある骨盤臓器脱を示す 60 歳以下の患者，あるいは腟式手術後の再発骨盤臓器脱患者等である 1）2）。また，アメ リカ合衆国やイギリスにおいては，年齢に関係なく子宮・腟断端脱（Dulancy’s のレベ ル I の損傷が主な病態）は，開腹仙骨腟固定術（ASC）あるいは LSC の良い適応と考 えられている 1）3）。しかしながら，その基準は，はっきりと決まっておらず，各施設に よって異なっているのが実状である。 CQ1─2．LSC は開腹仙骨腟固定術（ASC）より低侵襲手術か？ → LSC は ASC よりも低侵襲である。 【解説】 LSC は，ASC と比較して，同等の高い治療効果を示し 4），かつ，手術時の出 血量が少ない，入院期間が短いと行った利点を持つことから，より低侵襲な術式と言え る 4）─6）。 CQ1─3．LSC の成績は，他の術式（従来法と TVM 法）と同等か？ → LSC は腟断端脱治療において，他の術式より優れている。 【解説】 LSC と従来法：仙棘靱帯固定術とを直接比較した文献はないが，ASC と仙棘 靱帯固定術を腟脱における治療成績を比較した RCT の報告がある。この中で，ASC の 方が手術侵襲度は大きいが，優れた治療効果を示した 7）8）。したがって，LSC は，ASC より低侵襲であるため，より推奨される術式といえる。 LSC と同様にメッシュを用いた骨盤臓器脱術式として，2004 年にフランスで報告さ れた腟式メッシュ手術：Tension-free vaginal mesh（TVM）法がある 9）。近年，LSC とその TVM 法の手術成績を比較した腟脱患者に対する RCT の結果が報告された。そ CQ 1 93 れによると，LSC の方が，TVM より手術満足度が高く（87％ VS 79％），術後の治癒 率も高かった（77％ VS 43％） 。さらに，LSC において，周術期の罹患率や，メッシュ びらん等の初回手術に関連した再手術率（5％ VS 22％）が TVM 法よりも有意に低 かった 10）。この RCT より，腟脱においては，LSC が TVM より多くの点で優れている 事が示された。 CQ1─4．LSC の標準術式とは何か？ →腟管の前後をメッシュで覆い，包括的に腟管を吊り上げる術式が主流である。 【解説】 当初の腹式仙骨腟固定術は，子宮摘出後の腟脱患者に対して行われ，一枚の メッシュを腟後壁に縫合しつり上げる術式であった。しかし，最近の LSC では，二枚 のメッシュを腟管の前後に縫合する方法が主流となり，子宮のある症例にもその適応が 拡がっている。Ganatra et al. らの報告によると，40 症例以上の LSC 症例を扱った論文 11 件のうち，10 件は，二枚のメッシュを用いる方法で，他の一件は，Y 型のメッシュ を用いる方法であった 1）。 前壁メッシュの留置の仕方は，おおむね共通である 1）。すなわち，腟前壁を膀胱下部 まで剝離し，メッシュをそこに縫合固定する。そして，そのメッシュを岬角につり上げ， 強力な Dulancy’s のレベル 1 の補強を得る事によって，子宮脱と膀胱瘤の治療を同時に 可能とする。 一方，後壁メッシュの留置の仕方は，各施設によって異なっている 1）。腟直腸間隙を 骨盤底深くまで剝離して，肛門挙筋を露出させて，それに後壁メッシュを縫合する方法 や 11）─13），そこまでの深い剝離は行わずに腟後壁の中間の位置にメッシュを縫合固定す る方法等がある 13）14）。または，経腟的に後壁の補強を追加する施設もある 2）。さらに， る 15）。一般的には，明らかな直腸瘤が存在する場合は，後壁メッシュの下端を肛門挙 筋に縫合する方法が望ましい。 次に，子宮のある骨盤臓器脱患者に LSC を施行する場合は，子宮亜全摘を行う事が 多い 2）16）。子宮全摘術を併施した場合，術後のびらん発生率が上昇するため，その必要 性を示す特別な理由がない限り，子宮全摘術の併施は避けるべきである 16）17）。また，子 宮温存が可能な術式も報告されている 11）18）19）。 CQ1─5．LSC には，どのような合併症があるのか？ → LSC の術中合併症として膀胱損傷，腸管損傷，異常出血，直腸損傷，腟損傷 等があり，術後合併症としてはメッシュびらん，排尿機能の異常，性活動への影 響，排便機能の障害等が挙げられる。 骨盤臓器脱 Antiphon P et al らのように後壁メッシュは必要ないと主張しているグループもい 94 第 8 章 骨盤臓器脱 【解説】 LSC の術中合併症として，膀胱損傷，腸管損傷，異常出血，直腸損傷，腟損傷 等があげられる。それぞれの合併症の頻度は，11 文献を集約した 1197 例において，膀 胱損傷が 24 症例（2. 0％） ，腸管損傷が 15 例（1. 2％） ，異常出血 14 例（1. 1％），直腸損 傷 5 例（0. 4％） ，腟損傷 5 例（0. 4％）等であった。なお，開腹移行症例は，32 例（2. 7％） であった 1）。 LSC の術後合併症としては，メッシュびらん，排尿機能の異常，性活動への影響，排 便機能の障害等が重要である。まず，メッシュびらんについてであるが，先ほどの 11 文献における，メッシュびらんの平均発生率は，2. 7％（0─9％）と低値である 1）。しかし， その観察期間は十分でないため，この数値は実際より低いかもしれない。というのも， それら 11 文献の内，高いびらん発生率（8. 7％ と 9. 0％）を示した 2 文献 14）20）の観察期 間は，66 ヶ月と 60 ヶ月と他に比べて長期であったからである。今後も，長期的なメッ シュビランの発生率に注目する必要がある 1）。次に，術後排尿機能への影響についてで あるが，腹圧性尿失禁，尿意切迫，尿閉等の発症は，骨盤臓器脱手術の大きな問題の一 つである。実際に，9 文献の結果では LSC 後に，それらの症状が，17. 8％ の割合でみら れると報告されている 1）。続いて，性活動に対する影響であるが，ASC は一般的に腟管 の長さが保たれており，術後性交痛を起こす確率は少ない 3）。LSC については，8 文献 の結果では，術後性交痛の悪化が見られた症例の頻度は 7. 8％ であった 1）。最後に， LSC の排便機能に関する影響についてであるが，9 文献のデータからすると，術後に排 便機能の悪化（便秘，肛門痛，便失禁）の頻度は，9. 8％ であった。ただし，それらの 症状のほとんどが術後六ヶ月以内に消失している 1）。 CQ1─6．腹圧性尿失禁のある患者において，LSCと共に尿失禁手術を行う方が よいか？ →適応について現在議論が分かれており，結論は出ていない。 【解説】 LSC 後に尿失禁に増悪をみる割合は，20％ と高い 1）13）21），ただし，de novo の 腹圧性尿失禁の発生率は 7. 3％ と報告されている 22）。腹圧性尿失禁の存在は骨盤臓器脱 患者の QOL に大きく作用するため，LSC における尿失禁対策は重要な課題である。一 般的には，術前に明らかな尿失禁のある患者に対しては，尿失禁手術：Trans-vaginal Tape（TVT） ，あるいは Trans-obturator Tape（TOT）等を併用する事が有効であ る 18）。潜在性の尿失禁患者に対して，一期的に尿失禁手術を同時に行うべきかどうかは， 議論の分かれるところである 24）。 CQ1─7．骨盤臓器脱に対して，ロボット支援手術は有用か？ →少なくとも LSC よりも優れているとはいえない CQ 1 95 【解説】 近年，登場したロボット支援手術は，今まで内視鏡手術を行っていなかった医 師に対しても，腹腔鏡手術の門戸を開いたため，欧米を中心にその普及が急速に広まっ た。しかしながら，通常の腹腔鏡手術と比較して，ロボット支援手術に，より優位性が あるかどうかについてはっきりしなかった。Paraiso らは，婦人科領域ではじめてとな る腟脱患者に対するロボット支援手術と LSC との RCT を行った。その結果は，ロボッ ト支援手術では，LSC に比べて，手術時間が長い，コストが高い，術後の疼痛が強いと いう事であった 25）。この論文は腟脱に対する RCT であるが，子宮のある場合であって も同様の結果が予想される。従って，現時点では，骨盤臓器脱に対するロボット支援手 術は，腹腔鏡手術に習熟した産婦人科においてはメリットがないと言える 24）25）。 【参考文献】 骨盤臓器脱 1） Ganatra AM, Rozet F, Sanchez-Salas R, Barret E, Galiano M, Cathelineau X, et al. 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Female Pelvic Med Reconstr Surg 2011；17：44─9（レベルⅢ） 総 説 97 第9章 ■ 先天性腟欠損症 総 説 Mayer─Rokitansky─Küster─Hauser 症候群を代表とする先天性腟欠損症は女児 4000─ 5000 人に 1 人に認められるとされている。その診療にあたっては，適切な心理学的サ ポートとともに，通常の性生活を可能とするために造腟術が施行されてきた。造腟術に は観血的手法と非観血的手法があり，前者には腹腔内操作を伴うものと伴わないものが ある。腹腔内操作を伴う観血的手法では従来開腹術が施行されてきたが，近年ではより 低侵襲な腹腔鏡下手術が応用されることが増えている。 今回，先天性腟欠損症に対する腹腔鏡下手術（腟形成術）のガイドラインを作成する にあたって，上述した種々の手法の有効性や安全性を検討するためにクリニカルクエス チョン（CQ）を作成し，それに回答する形式を採用した。 今回の検討で明らかとなったのは，現状では，それぞれの施設が自施設で採用する手 法の成績を報告し，他施設の報告と比較したものが多く，良質なエビデンスが極めて乏 しいことであった。また，我が国からの報告は症例報告が多く，比較可能な指標を用い た報告が少なかった。近年，手術成績を腟の深さや幅などの解剖学的結果だけでなく， 女性性機能に関する Female Sexual Functional Index（FSFI）を指標とした機能的結 果から評価し，他の手法と比較・検討しようとする報告がなされるようになってきてい るため，我が国からも積極的にエビデンスを発信していくことが必要だと思われる。 CQ1 に添付した表 1 に各手法の機能的結果を中心とした最近の術後成績をまとめたた め，参考にされたい。 98 第 9 章 先天性腟欠損症 CQ 1 先天性腟欠損症に対する造腟術で腹腔鏡下手術は有用か？ 推奨 腹腔内操作を伴う観血的手法では有用であるる （グレード C1） 。 CQ1─1．手術の適応は？ →十分な情報提供やカウンセリングの結果，患者が観血的手法を希望した場合 に限られる。 【解説】 非観血的な腟管拡張法（Ingram 法）によっても 90％ の症例で解剖学的・機能 的な腟管が得られたとの報告がある 1）。しかしながら，拡張器による拡張には苦痛を伴 い，治療効果が得られるには数ヶ月を要するため，患者自身の強い希望が不可欠である。 非観血的手法によって十分な効果が得られなかった場合や，患者が非観血的手法を希望 しない場合に，手術の効果や合併症などについて十分な情報提供やカウンセリングを行 い，患者が観血的手法を強く希望した場合に限って，手術適応となる 2）。 CQ1─2．手術は何歳頃が良いか？ →思春期後期以降が望ましい。 【解説】 多くの観血的手法では，形成した腟管を維持するために手術後も継続的な腟管 拡張が必要である。このため，患者自身が手術の意義や限界（特に妊孕性に関する理解 は不可欠と思われる） ，合併症などについて理解ができ，手術後の腟管拡張を継続でき る年齢に達していることが重要である 2）。 CQ1─3．どのような術式があるか？ → Wharton 法，Williams 法，McIndoe 法，Davidov 法，Vechietti 法，Ruge 法 やそれぞれを改良した変法などがある。 【解説】 非観血的手法には，Frank 法と Ingram 法が報告されている。Frank 法は，連 日 30 分から 2 時間程度，腟前庭部粘膜の陥凹に拡張器を押し込み，これを徐々に太くし ていくことによって腟管の伸展と拡張を得ようとするものである。Ingram 法は，自転 車のサドル型の椅子に取り付けた拡張器に患者が座る方法である。 一方，観血的手法には下記の様な方法が報告されている。 CQ 1 99 Wharton 法：直腸と膀胱間の組織を十分に離した後，プロテーゼを挿入して粘膜上 皮の再生を待つ方法である。近年では診断的腹腔鏡と痕跡的ミュラー管の拡張を組み合 わせた変法（Wharton─Sheares─George 法）が報告されている 3）。 Williams 法：大陰唇および会陰部の皮膚を U 字型に切開し，切開創の内側同士，外 側同士を縫合してパウチを形成する方法である。腟が浅く，角度が正常膣とかなり異な る。近年では処女膜の切開を組み合わせた変法（Creatsas 法）が報告されている 4）。 McIndoe 法：直腸と膀胱間の組織を十分に離した後，腹部，臀部，大腿部などから 採取した長方型の皮膚片で筒を形成して人工腟とするもので，腟萎縮を防止するため長 期間のプロテーゼ使用が必要であり，皮膚採取部が瘢痕化するなどの欠点もある。近年 では皮膚片の替わりに羊膜，コラーゲン使用人工皮膚，Interceed ® （酸化セルロース膜）， 培養自己粘膜細胞などを用いる変法も報告されている。 Davydov 法：直腸と膀胱間の組織を剥離してできた間隙に骨盤腹膜を牽出して筒を 形成する方法である。 Vecchietti 法：腹腔側から直腸と膀胱間の組織を剥離して腟前庭部直下に至り，腟前 庭粘膜をオリーブと呼ばれるビーズで腹腔側へ牽引することにより造腟する方法で，約 1 週間で腟形成が可能だが，牽引用の特殊な器具が必要である。 Ruge 法：S 状結腸を腟として利用するもので，十分な長さと広さを持つ腟が形成さ れるが，手術が複雑で患者侵襲が大きいことなどが問題である。回腸を利用する変法も 報告されている 5）。 CQ1─4．開腹手術に比べて低侵襲といえるか？ →少数例の検討では治療効果は同等であり，開腹手術より低侵襲といえる。 【解説】 腹腔内操作を要する Davydov 法，Vecchietti 法，Ruge 法では，開腹手術で行っ ていた操作を腹腔鏡下手術で施行する変法が報告されている。 Vecchietti 法：開腹例 69 例と腹腔鏡例 7 例を比較し，合併症発症率，新生腟の深さと 率，新生腟の深さと湿潤度，性的満足度は同等だった 7）。 CQ1─5．有用性を評価する適切な指標は何か？ →新生した腟管の深さや幅の他，術後の女性性機能を評価する指標としての FSFI スコアが有用である。 【解説】 新生した腟管の深さや幅が十分であるかどうか（概ね深さ 8 cm，幅 2 横指以上） は最も簡便な指標であるが，これまで新生腟の機能や性的満足度に対する評価が十分で はなかった。異なる治療や施設間の治療成績を比較するためには，客観的な指標が必要 先天性腟欠損症 湿潤度，性的満足度は同等だった 6）。開腹例 17 例と腹腔鏡例 3 例を比較し，合併症発症 7 200 5 25 40 6 27 40 23 35 7 26 131 腹腔鏡併用 Wharton 変法 Williams 変法 MaIndoe 変法 （羊膜利用） 腹腔鏡併用 Davydov 法 腹腔鏡併用 Davydov 法 腹腔鏡併用 Davydov 法 腹腔鏡併用 Vecchietti 法 腹腔鏡併用 Vecchietti 法 腹腔鏡併用 Vecchietti 法 Ruge 法＊ 1 腹腔鏡併用 Ruge 法 腹腔鏡併用 Ruge 法 正常対照群 腹腔鏡併用 1 例を含む ＊ 2 7） ＊1 N.A.： not available 5 患者数 Frank 法 術式 ─ 238±49 312±75 183±36 30±10 30±10 約 20 N.A. 134±24 119±39 25±2 28 46±9 ─ 手術時間 （分） 3. 3±0. 5 N.A. 腟の幅 （cm） N.A. N.A. 9. 4±1. 4 ＊ 2 N.A. N.A. N.A. 2. 8±0. 6 N.A. N.A. 2. 8±0. 7 N.A. N.A. 12. 1±1. 1 11. 6±2. 4 N.A. 8. 8±1. 1 7. 5±1. 1 N.A. N.A. 8. 5±1. 6 7. 2±1. 5 9. 3±2. 3 10─12 5 （95. 5％） （95. 5％） 8. 3±1. 1 N.A. 腟の深さ （cm） 4. 1±1. 1 N.A. N.A. 4. 4±0. 9 4. 5±0. 7 4. 2±0. 9 4. 4±0. 8 3. 9±1. 2 4. 3±0. 8 4. 4±0. 9 4. 9±1. 2 N.A. 4. 3±1. 3 4. 7±1. 3 性的欲求 5. 0±1. 0 N.A. N.A. 4. 7±0. 7 5. 9±0. 8 4. 6±1. 0 4. 8±0. 8 4. 0±1. 1 4. 7±0. 8 4. 4±1. 1 5. 0±0. 8 N.A. 5. 4±0. 5 5. 1±1. 0 性的興奮 表 1 先天性膣欠損症に対する造腟術（非観血的手法を含む）の主な術後成績 FSFI 質問紙 5. 5±0. 9 N.A. N.A. 5. 2±0. 9 4. 3±0. 8 4. 5±1. 0 5. 0±0. 8 4. 4±1. 0 5. 1±0. 6 4. 5±1. 4 4. 0±0. 7 N.A. 5. 1±1. 5 5. 1±1. 1 5. 0±1. 2 N.A. N.A. 4. 4±1. 1 4. 6±0. 9 4. 4±0. 9 4. 6±1. 0 3. 3±1. 6 5. 0±0. 6 4. 1±1. 3 5. 5±1. 0 N.A. 4. 9±1. 0 4. 8±0. 9 5. 1±1. 2 N.A. N.A. 5. 4±0. 6 5. 2±0. 6 5. 2±1. 2 5. 4±0. 6 4. 0±1. 8 4. 8±1. 5 4. 6±1. 1 5. 3±1. 4 N.A. 5. 1±1. 5 5. 4±1. 2 性的分泌 オーガズム 性的満足 5. 5±1. 0 N.A. N.A. 3. 9±1. 2 4. 7±0. 7 5. 2±1. 0 5. 0±0. 9 1. 9±1. 9 4. 7±1. 0 4. 4±1. 4 5. 3±1. 8 N.A. 5. 1±1. 1 5. 2±1. 1 疼痛 30. 2±6. 1 N.A. N.A. 28. 0±3. 1 30. 1±3. 8 30. 2±1. 0 29. 0±3. 2 21. 4±5. 3 31. 8±0. 8 26. 5±5. 6 30. 0±6. 9 N.A. 29. 9±4. 3 30. 3±6. 2 合計 （8） （19） （18） （9） （17） （14） （16） （15） （14） （13） （12） （11） （10） （9） 参考文献 100 第 9 章 先天性腟欠損症 CQ 1 101 である。2000 年に Rosen らが発表した Female Sexual Functional Index（FSFI） 8） は， 性行動などに関する 19 の質問から性的満足度，性的分泌液の有無，性交時の疼痛など の 6 つの視点から女性性機能を評価しようとするものであり，近年造腟術の治療成績を FSFI によって評価した報告が欧米から相次いでいる（表 1） 。我が国でも，これを翻訳し た札幌医科大学泌尿器科試案（http : ／／web.sapmed.ac.jp／uro／pdf／research／ed─josei ─ shian.pdf）が種々の疾患における女性性機能を評価する指標として用いられつつある。 CQ1─6．腹腔内操作を要さない方法（McIndoe 法など）より優れるか？ →少数例の報告では，腹腔内操作の有無によって治療効果に有意な差は認めら れない。 【解説】 新生腟の深さなどの解剖学的評価や上述した FSFI などを用いた機能的評価 （表 1）によると，採皮術を伴う McIndoe 原法の替わりに羊膜を用いる McIndoe 変法と の比較においては，腹腔内操作を伴う造腟術（Davydov 法，Vecchietti 法，Ruge 法） の成績はほぼ同等だった。 【参考文献】 先天性腟欠損症 1） Roberts CP, Haber MJ, Rock JA. Vaginal creation for mullerian agenesis. 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Laparoscopically assisted sigmoid colon vaginoplasty in women with Mayer─Rokitansky─Kuster─Hauser syndrome：feasibility and short─term results. BJOG 2007；114：1486─1492.（レベルⅣ） CQ 2 103 CQ 2 骨盤腹膜利用法（Davydov 法）は有用か？ 推奨 先天性腟欠損症の治療の選択肢の一つになり得る （グレード C1） 。 CQ2─1．手術の難度はどうか？ → McIndoe 法や Vecchietti 法に比べて難度が高いが，Ruge 法に比べると難度 は低いと推定される。 【解説】 腹腔鏡を併用した Vecchietti 法 40 例と Davydov 法 40 例を比較した報告では， 手術時間は有意に後者が長かった 1）。多施設からの報告をまとめると（CQ1─表 1 参照）， 一般に腹腔内操作を伴わない手術や Vecchietti 法と比べて Davydov 法の手術時間は長 かったが，腸管操作を伴う Ruge 法に比べれば短かった。手術時間を難度の指標と考え れば，Davydov 法は Ruge 法に次いで難度の高い手術と考えられる。 CQ2─2．術中，術後の合併症などはないか？ →膀胱や直腸の損傷の可能性がある。 【解説】 膀胱・直腸間の結合織を剥離するため，膀胱や直腸の損傷が報告されてい る 2）。最近の報告 1）3）4）では計 71 例中 4 例（5. 6％）に手術による修復を要する合併症を 認めたが，いずれも初期の症例だった。 CQ2─3．術後の腟の管理はどうか？ 拡張器を自己挿入する方法がある。 【解説】 手術後の膣粘膜の扁平上皮化が確認されるまで，プロテーゼを留置して排尿・ 排便時に自分で抜去・再挿入する方法と，ヘガール頚管拡張器を 1 日数回自分で挿入す る方法がある 4）。 CQ2─4．腟の自然性はどうか？ →腟粘膜の扁平上皮化は良好と考えられる。 先天性腟欠損症 →新生腟の狭窄を予防するため，プロテーゼを留置する方法と，ヘガール頚管 104 第 9 章 先天性腟欠損症 【解説】 新生腟粘膜の扁平上皮化は，腟鏡による視診，Schiller テスト，腟粘膜の細胞 診や生検などによって評価される。いずれの報告でも術後 1 年間でほぼ全例に扁平上皮 化を認める 1）。 CQ2─5．S 状結腸利用法（Ruge 法）よりも優れるか？ →少数例の報告では，明らかな差異を認めない。 【解説】 これまでに Davydov 法と Ruge 法を直接比較した報告は認められない。近年の 多施設からの報告をまとめると（CQ1─表 1），新生腟の深さは Ruge 法の方が大きいが， 術後の性機能を評価するための FSFI では明らかな差異を認めなかった。 CQ2─6．十分な結果が得られない場合，他の方法による修正が可能か？ →修正は困難と考えられる。 【解説】 膀胱・直腸間の結合織を剥離するため，Davydov 法による十分な結果が得ら れない場合の他の方法による修正は困難と考えられている。一方，Vecchietti 法による 十分な効果が得られない場合，他の方法による修正は可能だと考えられている 1）。 【参考文献】 1） Bianchi S, Frontino G, Ciappina N, Restelli E, Fedele L. Creation of a neovagina in Rokitansky syndrome：comparison between two laparoscopic techniques. Fertil Steril 2011；95：1098─1100 e1091─1093.（レベルⅢ） 2） Soong YK, Chang FH, Lai YM, Lee CL, Chou HH. Results of modified laparoscopically assisted neovaginoplasty in 18 patients with congenital absence of vagina. Hum Reprod 1996；11：200─ 203.（レベルⅣ） 3） Allen LM, Lucco KL, Brown CM, Spitzer RF, Kives S. Psychosexual and functional outcomes after creation of a neovagina with laparoscopic Davydov in patients with vaginal agenesis. Fertil Steril 2010；94：2272─2276（レベルⅣ） 4） Giannesi A, Marchiole P, Benchaib M, Chevret─Measson M, Mathevet P, Dargent D. Sexuality after laparoscopic Davydov in patients affected by congenital complete vaginal agenesis associated with uterine agenesis or hypoplasia. Hum Reprod 2005；20：2954─2957（レベルⅣ） CQ 3 105 CQ 3 S 状結腸利用法（Ruge 法）は有用か？ 推奨 先天性腟欠損症の治療の選択肢の一つになり得る。 （グレード C1） 。 CQ3─1．手術の難度はどうか？ →最も難度が高い手術と考えられる。 【解説】 CQ2─1 参照。 CQ3─2．術中，術後の合併症などはないか？ →直腸の損傷や出血などの可能性がある。 【解説】 最近の報告 1） ─3） （計 81 例）では，追加手術を要するような合併症は，直腸損傷 2 例（2. 5％） ，骨盤内血腫 2 例（2. 5％），創部感染 1 例（1. 2％）だった。 CQ3─3．術後の腟の管理はどうか？ →腟管の拡張は不要だが，腟入口部狭窄の可能性がある。 【解説】 他の手法とは異なり，原則的に術後のプロテーゼ留置やヘガール拡張器による 腟管拡張処置は不要である。しかしながら，腟管の過伸展や会陰部の切開不足などによ る腟入口部狭窄の可能性があり，腹腔鏡下手術を含む最近の報告 1） ─3） （計 81 例）では 10 例（12. 3％）だった。また，他の手法で十分な結果が得られなかった症例に対する再手 CQ3─4．腟の自然性はどうか？ →十分な深さが得られるが，分泌物が問題となることがある。 【解説】 他の手法に比べて深い腟管を形成することが可能である（CQ1─表 1 参照） 。し かしながら用いる腸管グラフトが長すぎると，腟脱を発症し，修復術を要することがあ る 2）。また，他の手法に比べて性的分泌が得られやすいが（CQ1─表 1） ，非観血的手法 である Frank 法と比較した少数例の検討では，分泌物による不快感を訴える症例が有意 に多かった 2）。 先天性腟欠損症 術として本法が施行される場合は，術の腟管拡張処置が必要と考えられる 1）。 106 第 9 章 先天性腟欠損症 CQ3─5．骨盤腹膜利用法よりも優れるか？ →少数例の報告では，明らかな差異を認めない。 【解説】 A10 参照。また，非観血的手法である Frank 法と比較した少数例の検討では， FSFI を用いた術後の性機能はほぼ同等だった（CQ1─表 1） 2）。 CQ3─6．十分な効果が得られない場合，他の方法による修正が可能か？ →修正は困難と考えられる。 【解説】 Ruge 法も Davydov 法同様に膀胱・直腸間の結合織を剥離するため，本法によ る十分な結果が得られない場合の他の方法による修正は困難と推定される 4）。 【参考文献】 1） Darai E, Toullalan O, Besse O, Potiron L, Delga P. Anatomic and functional results of laparoscopic ─perineal neovagina construction by sigmoid colpoplasty in women with Rokitansky’ s syndrome. Hum Reprod 2003；18：2454─2459.（レベルⅣ） 2） Carrard C, Chevret─Measson M, Lunel A, Raudrant D. Sexuality after sigmoid vaginoplasty in patients with Mayer─Rokitansky─Kuster─Hauser syndrome. Fertil Steril 2012；97：691─696.（ レ ベルⅢ） 3） Cai B, Zhang JR, Xi XW, Yan Q, Wan XP. Laparoscopically assisted sigmoid colon vaginoplasty in women with Mayer─Rokitansky─Kuster─Hauser syndrome：feasibility and short─term results. BJOG 2007；114：1486─1492.（レベルⅣ） 4） Bianchi S, Frontino G, Ciappina N, Restelli E, Fedele L. Creation of a neovagina in Rokitansky syndrome：comparison between two laparoscopic techniques. Fertil Steril 2011；95：1098─1100 e1091─1093.（レベルⅢ） 総 説 107 第 10 章 ■ 子宮鏡下手術総論 総 説 子宮鏡下手術は 1978 年に Neuwirth ら 1） が泌尿器科領域の経尿道的切除術（TUR） に使用するレゼクトスコープを用いた子宮粘膜下筋腫切除術を報告したことにはじま る。林ら 2）はこの方法を「経頸管的切除術（Transcervical resection TCR）」と名づけ わが国における先鞭をつけた。 子宮腔内病変は良性疾患が多く，経過観察が可能な症例がある一方，日常生活に重大 な支障を来たすほどの月経異常や挙児希望例などは積極的な治療を必要とする。子宮腔 内病変への子宮鏡下手術は，侵襲が少なく早期の社会復帰が可能なため広く普及してい る。現在，本邦では，年間約 5, 700 症例の実施が報告されている 3）。 手術は，持続灌流式レゼクトスコープを使用して行う。灌流液によって子宮内腔に空 間を作り，高周波電流発生装置（電気メス）からレゼクトスコープ先端の電極に通電し て子宮内腔病変に対して切開，止血，剥離を行う。レゼクトスコープに CCD カメラを 接続して病変部を光学視管から直接見ながら行うか，TV モニターを見ながら手術を行 う。 持続灌流式レゼクトスコープには，先端の電極は主に切除と止血に有用なループ型と 止血と組織の蒸散に有用なボール型がある。パワーソースには高周波電流発生装置（電 気メス）によるモノポーラが広く用いられている。最近では安全性に優れ，切開・止血 能力がモノポーラとほぼ同様なバイポーラも普及の兆しがある。使用する灌流液は，パ ワーソースにモノポーラを使用する場合には通電を避けるため，電解質を含まない 3％ D- ソルビトールが用いられる。バイポーラの場合には液量負荷や低 Na 血症の合併症を 回避できる，生理食塩水や手術用補液（リン酸リンゲル，乳酸リンゲル）を使用する。 108 第 10 章 子宮鏡下手術総論 CQ 1 子宮腔内病変に対して，子宮鏡下手術は安全に行い得るか？ 推奨 適切な症例の選択のもと，さまざまな合併症に留意して実施する （グレード B） 。 CQ1─1．子宮腔内病変の検索方法は？ → Sonohysterography（SHG）と子宮鏡検査との組み合わせが有用である。 【解説】 子宮鏡下手術の対象となる子宮腔内病変の診断には子宮鏡検査，経腟超音波 法，Sonohysterography（SHG）や MRI 検査が行われるが，SHG は通常の経腟超音波 法に比べ診断に優れ，簡単で，速く，安価な方法で 4）5），外来で麻酔せずに施行できる。 SHG は大きな合併症も起こさず，子宮鏡検査と同様の診断と術前の評価が可能であ る 5）6）。外来での子宮鏡検査の直後に経腟超音波を実施すると，SHG と同様な所見が得 られる 7）。最近では 3 次元超音波を使用した SHG と子宮鏡検査との組み合わせが子宮腔 内病変の子宮内腔への突出の診断に有用であると報告されている 8）。 CQ1─2．子宮鏡下手術の合併症は？ →多彩な合併症があり，留意する必要がある。 【解説】 子宮内腔への到達時に起因する子宮頸部外傷，子宮頸部穿孔，子宮内腔拡張媒体に起 因する灌流液の付加，水中毒，低ナトリウム血症に代表される電解質異常，術中手技に 起因する子宮穿孔，隣接臓器の穿孔（腸管，膀胱，血管） ，子宮頸部，子宮内膜，骨盤 内血管の出血，高周波電流発生装置による局所の熱傷や遠隔部位の熱傷などに留意が必 要である 9）─14）。術後の合併症には子宮内膜炎，腹膜炎などの感染や，晩発性合併症と して，子宮内癒着，妊娠に関連する合併症：子宮破裂，癒着胎盤，穿通胎盤などがある。 日本内視鏡外科学会のアンケート調査 3）では 1990 年から 2011 年までに本邦で行われ た子宮鏡下手術は 46, 270 例であった。2010 年及び 2011 年に行われた子宮鏡下手術数は それぞれ 5, 156 例，5, 691 例，術中偶発症はそれぞれ 31 例（子宮穿孔 23 例，水中毒 7 例， その他 1 例） ，49 例（子宮穿孔 36 例，水中毒 10 例，その他 3 例） ，術後合併症はそれぞ れ 0 例， 9 例であった。本手術による偶発症，合併症の総計は 2010 年 0. 60％，2011 年 1. 02％ であった。 CQ 1 109 CQ1─3．合併症を予防するための留意点は？ ②術中に血中 Na 測定を行う。 ③術中に切除ループの操作に留意する。 ④術中に超音波検査などでレゼクトスコープの位置確認を行う。 ⑤術後に子宮内癒着防止のため，術後 4～8 週間の間にセカンドルック子宮 鏡を実施する。 【解説】 子宮内腔への到達時に起因する子宮頸部外傷，子宮頸部穿孔の予防には，ラミ セル ® などを用いた緩徐な子宮頸管の拡張を十分に行うことが有用である 15）。 子宮鏡下子宮粘膜下筋腫切除術では他疾患に行う子宮鏡下手術に比べて手術時間が長 いため，灌流液の使用量が多い 11）。灌流液は，子宮内腔サイズ，子宮腔内圧，手術時間， 子宮筋腫と子宮の血管分布などさまざまな要因によって体内へ吸収されて 13）過度の吸 収は低 Na 血症，失明，昏睡，死亡等を引き起こす。術中 Na 測定は大切である。そのた め，長時間にわたる場合は灌流液の in と out のバランスのチェックが必要となり 13）14）， その差が 1 リットル以上となった場合には手術の中止を勧めている 11）14）。 子宮穿孔は，ほとんどの場合，子宮頸管拡張時に起こる。このため，ラミセル ® など を用いた緩徐な子宮頸管拡張が大切である。また，切除ループは，電流を流しながら前 進することを避けるべきである。これは，隣接臓器の穿孔をも（腸管，膀胱，血管）予 防する。子宮鏡手術を行う場合には，子宮穿孔を防ぐために，経腹超音波検査や腹腔鏡 を行うのも予防につながる。腹腔鏡の実施では，経腹超音波検査と同等の情報を得られ ないが，気腹によって子宮と隣接臓器に距離を生ずるため他臓器損傷の可能性は軽減す る 8）。 子宮筋腫では術中の大量出血を避けるために，術前貧血の改善，術前 GnRH アゴニス ト投与と子宮筋腫の位置などを把握するために術前 MRI 検査を行う。 高周波電流発生装置による熱傷を防ぐために，対極板の貼付の留意と電極が破損して いないことを確かめる。 晩発性合併症対策として，子宮内癒着防止に術後 4～8 週間の間にセカンドルック子 宮鏡を実施する。もし癒着があった場合には，子宮鏡の先端やハサミ鉗子で癒着を解除 する。妊娠子宮破裂の予防には，帝王切開も考慮されるべきである 15）。 CQ1─4．術中に灌流液のモニタリングは必要か？ →術中に灌流液のモニタリングは合併症の予防に有効である。 【解説】 術中に，慎重に灌流液の in と out をモニタリングすることは水中毒や低 Na 血 症を予防する上で有効である 9）。ただし，汎用されている「ウロマチック S」は表示量 子宮鏡下手術総論 →①術前に子宮頸管の拡張を十分に行う。 110 第 10 章 子宮鏡下手術総論 が 3, 000 mL となっているが，保存による容器からの水分蒸発を考慮して，製造時の充 填量が 3, 100 mL～3, 160 mL くらいの範囲に設定されていることに留意する必要がある。 CQ1─5．使用する高周波電流は，安全性において，バイポーラが有用か？ →バイポーラ電極は水中毒の予防も期待できる上，熱作用がより限局的なため， 狭い術野の子宮鏡下手術に有用である。 【解説】 バイポーラ電極にレゼクトスコープを使用した子宮粘膜下筋腫切除は，子宮粘 膜下筋腫の子宮内腔への突出度に関わらず切除することが可能であり合併症もなく有用 であった 16）。灌流液に生理食塩水を使用できるため水中毒の予防も期待できる。熱に よる作用はより限局的で切開，蒸散，乾燥止血が可能であり，熱凝固層も浅く限定され る。また，閉鎖神経への刺激の軽減と対極板などによる熱傷事故を防止できる。 CQ1─6．術後の子宮内癒着予防に，セカンドルック子宮鏡は有用か？ →術後のセカンドルック子宮鏡は子宮内の癒着防止に有用である。 【解説】 術後約 4～8 週に外来で実施するセカンドルック子宮鏡は，子宮内腔癒着の診 断と，癒着があった場合には，子宮鏡の先端やハサミ鉗子で癒着を解除することで対処 できる 15）。この方法は，対費用効果も高い有用な方法である 17）。また，妊孕性の保持 にも寄与する。 術直後に，子宮内腔に，避妊リングの挿入が広く行われているが，本操作による癒着 防止の効果は明らかではない。 【参考文献】 1） Neuwirth,R.S. 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J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000； 7：351─354（レベルⅡ） 112 第 11 章 子宮粘膜下筋腫 第 11 章 ■ 子宮粘膜下筋腫 総 説 子宮粘膜下筋腫は過多月経，過長月経，不正出血，重症貧血などを伴い，不妊症や不 育症を招く可能性がある。診断は，経腟超音波法，Sonohysterography（SHG），子宮 鏡検査，MRI，子宮卵管造影等によって行われ，子宮鏡下手術の適応を判断する。経腟 超音波法や MRI のみでは筋層内や漿膜下筋腫との鑑別が困難であるため，術前の子宮 鏡検査は必須である。 子宮鏡下手術は，レゼクトスコープを使用して，高周波電流発生装置（電気メス）か らレゼクトスコープ先端の電極に通電して子宮粘膜下筋腫の切開と止血を行う。切除組 織によって病理組織学的診断が可能である。 子宮粘膜下筋腫に対する子宮鏡下手術は，腹腔鏡下子宮筋腫核出術や開腹による子宮 筋腫核出術に比し，保存的外科的治療の第一選択である 1）2）。 CQ 1 113 CQ 1 子宮粘膜下筋腫に対して子宮鏡下手術は有用か？ 適切な症例選択のもとで，子宮鏡下子宮粘膜下筋腫摘出術は有用である （グ レード B） 。 CQ1─1．手術適応は？ →以下を対象とする。 ①挙児希望がある。 ②他に不妊原因のない不妊症や不育症。 ③日常生活に支障をきたす過多月経，過長月経，不正性器出血，月経痛など の症状や重症貧血がある。 【解説】 子宮粘膜下筋腫の患者は筋腫のない不妊女性と比較して妊娠率，着床率の低下 を認める 1）。そのため，一般不妊検査で他に不妊原因のない挙児希望症例では積極的な 手術の実施が必要である。他に不妊原因のない患者に，子宮粘膜下筋腫切除を行うと， その後の体外受精の妊娠率は改善する 2）3）。また，日常生活に支障をきたす過多月経， 過長月経，不正性器出血，月経痛などの症状や重症貧血がある症例も対象となる。 CQ1─2．術前の GnRH アゴニストの投与は有効か？ →術前の GnRH アゴニストの投与は腫瘍の縮小と子宮内膜の菲薄化に有効であ る。 【解説】 GnRH アゴニストによる手術前の処置は，腫瘍の縮小と子宮内膜の菲薄化によ り手術時間の短縮や出血量の減少を認め，子宮粘膜下筋腫の子宮鏡下手術をより容易に することに効果的である 4）。また，術前 GnRH アゴニストの投与群と未投与群の比較で は，投与群で術前後のヘモグロビン値とヘマトクリット値は大幅な改善を示した。また， 子宮と子宮筋腫の体積の減少を認め，手術時間と入院期間が短縮した。しかしながら， 術後の子宮筋腫の再発に関しては差を認めなかった 5）。子宮粘膜下筋腫への GnRH アゴ ニスト投与は，不正性器出血の増加による輸血や緊急手術の報告があり 6）7），慎重投与 となっているので留意が必要である。 CQ1─3．子宮粘膜下筋腫の大きさに手術の限界はあるか？ 子宮粘膜下筋腫 推奨 114 第 11 章 子宮粘膜下筋腫 →手術適応は，子宮筋腫径が 30 mm 以下かつ子宮内腔への突出度が 50％ 以上 を目安とする。 【解説】 安全に合併症を招くことなく術後に，臨床症状の改善や妊孕性の向上などの多 くの効果を得るため，子宮粘膜下筋腫の大きさは，筋腫径が 30 mm 以下かつ子宮内腔 への突出度が 50％ 以上を目安としている 8）。しかしながら，熟達した優れた術者では， 筋腫径が 5～6 cm 程度まで手術適応の拡大も配慮される。 林ら 9） は①子宮の大きさが妊娠 12 週程度以下で，なおかつ子宮消息子診で 12 cm 以 下，②子宮粘膜下筋腫の最長径が 6 cm 未満で，なおかつ子宮腔内への突出が 50％ より 大，③子宮粘膜下筋腫の最長径が 4 cm 以下で，なおかつ子宮腔内への突出が 50％ 以下， ④漿膜筋腫間距離（漿膜と筋腫核の最外側との間の距離）が 5 mm 以上，⑤子宮に悪性 病変のないこと。腟内に下垂している子宮粘膜下筋腫では，その大きさや茎部の太さと は無関係に子宮体部の大きさから決定するとしている。この基準はあくまで子宮鏡下子 宮粘膜下筋腫切除術の手術適応の限界を示している。 すべての子宮粘膜下筋腫が子宮鏡下手術の対象となるわけではなく，手術を行っても 過多月経，不正性器出血，鉄欠乏性貧血，不妊症が改善しないこともある。また，大き さや症状にかかわらず，症例によっては，開腹による子宮筋腫核出術や腹腔鏡下子宮筋 腫核出術を選択することも必要である。 CQ1─4．子宮鏡下手術により妊孕性は向上するか？ →他に不妊原因がない場合，術後の妊娠率改善が期待できる。 【解説】 子宮粘膜下筋腫の患者は筋腫のない不妊女性と比較して妊娠率，着床率の低下 を認める 1）。そのため，子宮内腔が変形する子宮粘膜下筋腫の切除は，他に不妊原因の ない患者に対して，体外受精を行うと妊娠率の改善を示す 2）3）。挙児希望がある場合に は不妊一般検査を行い，他に不妊原因ないことを確認した後に手術を行う。 術後，長期にわたって経過観察を行った症例では，子宮粘膜下筋腫以外の不妊原因の 影響も出現するため，子宮鏡下手術実施の有益性は明らかではなかったという報告もあ る 10）。 CQ1─5．術後，過多月経は改善するか？ →術後の過多月経は改善する。 【解説】 子宮粘膜下筋腫の子宮鏡下手術による切除は，過多月経の改善を認め，患者の 満足度も高いが，子宮筋腫の再発による過多月経とそれに伴う鉄欠乏性性貧血の再発も 認める 10）。 CQ 1 115 【参考文献】 子宮粘膜下筋腫 1） Pritts EA, Parker WH, Olive DL. 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Obstet Gynecol 1999；94： 341─347（レベルⅢ） 116 第 12 章 子宮内膜ポリープ 第 12 章 ■ 子宮内膜ポリープ 総 説 子宮内膜ポリープは婦人科領域では一般的な疾患である。不正性器出血を主訴とする こともあるが，無症状でも偶発的に指摘されることも多い。年齢が最も重要な危険因子 であるが，タモキシフェン使用や不妊も危険因子に含まれる。子宮内膜ポリープの診断 および治療は子宮鏡手術が最も適している。 CQ 1 117 CQ 1 子宮内膜ポリープに対して子宮鏡下手術は有用か？ 適切な症例選択のもとで，診断および治療において子宮鏡手下術は有用であ る （グレード B） 。 CQ1─1．手術適応は？ → 1）不正性器出血など有症状のもの，2）悪性を鑑別したいとき，3）不妊症。 【解説】 子宮内膜ポリープの発生については年齢の上昇が最も一般的な危険因子である が，タモキシフェンの使用も危険因子である 1）─4）。子宮内膜ポリープが悪性である可能 性は低いが，不正性器出血やサイズは悪性との関連も指摘されている 5）6）。前述のタモ キシフェン使用患者に子宮内膜ポリープを認めた場合は，切除すべきである 1）7）。 有症状患者については，治療後にその 75～100％ の症状が軽快したと報告され 8）─10）， 子宮鏡手術の有用性が示されている。また，閉経後の有症状患者については，悪性の鑑 別のために組織学的診断が重要である 11）─14）。 不妊女性に高率に子宮内膜ポリープが存在することは両者の関連を想起させる 15）。不 妊症患者において，治療は自然妊娠率を上昇させた 16）─18）。また，人工授精を施行する 前に治療することで，その後の妊娠率を上昇させた報告もあり 15），子宮鏡手術が有用 である可能性がある。 CQ1─2．子宮内膜ポリープの診断法は ? → 子宮鏡による診断が適している。 【解説】 診断にはまず経腟超音波を用い，必要に応じてカラードプラやパワードプラ法 を併用していく 19）20）が，最終的には子宮鏡で確認する。粘膜下子宮筋腫との鑑別には MRI が，子宮内膜癌との鑑別には子宮内膜細胞診が必要である。 子宮内膜ポリープの組織診断については，盲目的な子宮内膜組織診や子宮内容除去術 は正確性を欠くために診断には適さず 21）─23），子宮鏡を用いた生検が最も正確である 24）。 CQ1─3．手術適応のない子宮内膜ポリープはどう管理すべきか？ → 経過観察も選択肢となる。 子宮内膜ポリープ 推奨 118 第 12 章 子宮内膜ポリープ 【解説】 多くは悪性ではなく，治療対象とならない子宮内膜ポリープは経過観察でよ い。約 25％ は自然消失するとされ，特に径 1 cm 以下のものはその傾向が強い 8）25）26）。 閉経後女性でも無症状であれば，悪性の可能性は低いため 6），患者と相談のうえで経過 観察することも選択肢となる。 CQ1─4．治療法は子宮鏡がよいか？ → 子宮鏡による切除が有用である。 【解説】 診断および治療の点から安全，確実な方法であるため，子宮鏡手術で切除する ことが適切である 16）。子宮内容除去術も選択肢となるが，直視下で切除できないため， 術中経腹超音波下に施行するか，術前後の子宮鏡検査の併用が望ましい。 CQ1─5．手術療法は子宮内容除去術と子宮鏡手術のどちらが優れているか？ →子宮鏡による切除が優れている。 【解説】 直視下で施行するために確実な摘出が可能である子宮鏡手術と比較し，盲目的 に 施 行 す る 子 宮 内 容 除 去 術 に よ る ポ リ ー プ 切 除 の 成 功 率 は 約 50 ％ 以 下 で あ っ た 22）23）27）─29）。以上より，子宮鏡が施行できるのであれば子宮鏡を選択すべきである。 【参考文献】 1） Cohen I. 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Philadelphia: Lippincott-Raven； 2008：539─84（レ ベルⅣ） 126 第 14 章 子宮腔癒着症（Asherman 症候群） 第 14 章 ■ 子宮腔癒着症（Asherman 症候群） Asherman 1）が子宮腔癒着症を 1948 年に詳細に報告したことにより Asherman 症候群 の名称が一般的になったが，その前から子宮腔癒着症の報告はある 2）。子宮鏡は子宮腔 癒着症の診断 3）においても更に治療においても 2） ゴールドスタンダードである。腹腔鏡 下手術の場合には従来法である開腹手術が先に存在し，後発の腹腔鏡下手術が開腹手術 にとって替ったが，子宮温存を考慮した子宮腔癒着症の治療法に関しては，子宮鏡下手 術以外の報告は稀である。 CQ 1 127 CQ 1 子宮腔癒着症に対して子宮鏡下手術は有用か？ 推奨 子宮腔癒着症に対して，子宮鏡下手術は選択肢の一つである。 （グレード C1） 。 CQ1─1．子宮腔癒着症に対する子宮鏡下手術の適応および癒着剥離方法は？ →手術適応には，1. 癒着に起因する月経血逆流による月経困難症，2. 不妊症 の原因として子宮腔癒着が強く疑われる場合等がある。癒着剥離に使用する Power Source は報告された年代により異なるが，術後の再癒着は年々減少する 2000 年以降にはレーザー 2），モノポーラレゼクトスコープ 6），バイポーラ 7）等を用いた 報告が散見される様になった。さらに 2007 年には 1990 年代の術式の改良版として超音 波ガイド下に施行する方法 8）が発表され，2008 年には，ブラントチップ子宮鏡 9）によ る鈍的な癒着剥離術が報告されている。 →確立されたものは報告されていない。 【解説】 へガール拡張器による癒着剥離の文献はない。子宮腔癒着症に対する幹細胞を 用いた子宮内膜の再生が検討されている 10）。その他，子宮内膜の自家移植 11），バルー ンによる子宮腔の開大 12），cross─type nelaton cathter 13）を子宮腔に挿入する等の方法 が少数例で報告されている。 CQ1─3．子宮腔癒着症に対する子宮鏡下手術の臨床試験の成績は？ →子宮鏡揃刀，モノポーラレゼクトスコープ，バイポーラレゼクトスコープの いずれも有効性が期待できる。 【解説】 これまでに報告された主な子宮鏡下手術の臨床試験の結果を表 1 にまとめる。 子子子子 CQ1─2．子宮鏡下手術以外の治療法は？ 子 子 子 子 子 子 子 子 【解説】 1990 年代の報告では，子宮鏡下揃刀による癒着組織の切開が主流であったが 4） 5）， 子子子子子子子 傾向にある。 128 第 14 章 子宮腔癒着症（Asherman 症候群） CQ1─4．術前・術中・術後の薬物投与あるいは IUD 挿入は有効か？ →エストロゲン投与および IUD 挿入は有効な可能性がある 【解説】 術前・術中・術後のエストロゲン投与あるいは IUD 挿入が妊孕性の向上に有 効であったという報告がある（表 2） 。 表1 報告者 方法 症例数 結果 子宮鏡揃刀剥離術（インジゴカ ルミン使用） 178 月経回復率 90％ 以上，術後妊娠率 89. 4％ Broome 等 7） 子宮内腔の造影後，透視下に 子宮鏡揃刀で癒着剥離を施行 55 術後妊娠率 32. 8％ Thomson 等 9） Broome 等の方法に経腹超音波 モニタリングを追加 30 Yu 等 6） モノポーラレゼクトスコープ による癒着剥離術 85 術中の子宮穿孔は 1 例（0. 9％） 月経回復率 50％ Zikopoulos 等 7） モノポーラ子宮鏡とバイポー ラ子宮鏡 46 月経回復率と術後妊娠率： モノポーラ子宮鏡 80. 0％，60％， バイポーラ子宮鏡 100％，71. 7％ Roy 等 14） モノポーラレゼクトスコープ による癒着剥離術 89 全体の術後妊娠率 40. 4％，軽度癒着群の 術後妊娠率 58％，中等度癒着群は 30％， 高度癒着群 33. 3％ 生児獲得率 86. 1％，術後流産率 11. 1％， 累積妊娠率は 97. 2％， 帝王切開率は 43. 8％ Valle 等 4） 月経回復率：96％，術後妊娠率：56. 7％ （n ＝ 17）生児獲得率：53％（n ＝ 9） 表2 報告者 方法 症例数 結果 Myers 等 15） 高度の子宮腔癒着症に経腹超音波 監視下子宮鏡下手術施行，術前・ 術後に経口 E2 を投与，また手術終 了直 前に Copper IUD を子 宮 腔に 挿入 12 月経開腹率 100％，39 歳以下であっ た 9 例のうち 6 例が妊娠成立，そのう ち 4 例がほぼ正期産 Pabuccu 等 16） 腹腔鏡監視下に子宮鏡下癒着剥 離，手術終了直前に IUD 挿入，術 後 2 ヶ月間 E─P 療法施行，IUD 抜 71 28 例が妊娠，生児獲得 17 例 去時に再度子宮鏡下癒着剥離 CQ 1 129 参考文献 子子子子子子子 子 子 子 子 子 子 子 子 子子子子 1）Asherman JG. 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Efficiency and pregnancy outcome of serial intrauterine device─ guided hysteroscopic adhesiolysis of intrauterine synechiae Fertil Steril 2008；90：1973─1977. （レベルⅢ） 131 悪性腫瘍編 ■ 序論 婦人科悪性腫瘍に対する腹腔鏡下手術の現状 近年，低侵襲手術の広まりにより，様々な領域において内視鏡下手術が取り入れられ てきた。産婦人科領域においては，子宮鏡下手術という産婦人科領域特有の内視鏡下手 術をはじめ，腹腔鏡下手術では，不妊領域，子宮内膜症，卵巣腫瘍，子宮筋腫など良性 疾患の領域で広く普及してきた。しかし，一方で子宮頸がん，子宮体がん，卵巣がんな ど悪性腫瘍領域における腹腔鏡下手術は保険未収載であり，消化器がん，泌尿器がんに おける適応，普及に比べると，大きく引き離されているのが現状といえる。2006 年に 本会で初めての内視鏡下手術のガイドラインが発刊されたが，その中にも婦人科悪性腫 瘍の項の提示はなかった。しかし，社会ニーズの高まりや一部の先駆的施設の働きによ り初期子宮体がんにおける腹腔鏡下根治術が，厚労省の定める先進医療で認められたこ と，2011 年大阪で開催された第 51 回日本産科婦人科内視鏡学会での提言により，日本 産科婦人科学会，日本産科婦人科内視鏡学会，日本婦人科腫瘍学会，日本産婦人科手術 学会，日本産婦人科医会の 5 学会・団体合同で婦人科悪性腫瘍領域への内視鏡下手術の 普及への努力を図っていくこととなった。今回，この提言に基づき，本会においても婦 人科悪性腫瘍における内視鏡下手術のガイドラインを作成することとなった。 腹腔鏡下婦人科悪性腫瘍手術の基本的指針 1）産婦人科悪性腫瘍領域における内視鏡下手術は未だ保険収載されていない。 2）本ガイドラインは，主に国外の代表的臨床研究や臨床試験の結果に基づき産婦人 科内視鏡下手術に関する安全性と有効性についての情報を臨床医に提供するものであ る。すなわち，各内視鏡下手術の術式・適応に関して，エビデンスレベルを中心に解説 することを目的としたものであり，本邦の臨床の現状にそのまま当てはまるわけではな い。 3）婦人科悪性腫瘍に対する手術治療の適応などを示すことは本ガイドラインの目的 ではない。婦人科悪性腫瘍の治療の実際は日本婦人科腫瘍学会より発刊されている子宮 頸がん，子宮体がん，卵巣がんの各種治療ガイドラインに基づいて行われるべきである。 4）婦人科悪性腫瘍内視鏡下手術を行う場合には，日本産科婦人科内視鏡技術認定医・ 日本内視鏡外科学会技術認定医の資格を持つ内視鏡下手術の十分な経験を持つ医師だけ でなく，日本婦人科腫瘍学会腫瘍専門医を加えたチームまたは指導体制の下で先進医 療，研究的治療として行われるのが望ましい。 132 第 1 章 子宮頸がん 第1章 ■ 子宮頸がん 総 説 上皮内癌＊ ─IA1 期に対する根治手術としての単純子宮全摘出術は，他の婦人科良性疾 患での有用性が確立され日常臨床で施行されている現状から，現時点では保険適応がな いとはいえその将来的な適応に関しては異論の余地はあまりないと考えられる。ただし 腹 腔 鏡補助下腟式子宮全摘出術（LAVH） は 別 と し て， 全 腹 腔 鏡 下 子 宮 全 摘 出 術 （TLH）に関しては残存無く子宮頸部の摘出に配慮することが要件となる。 早期浸潤子宮頸がんに対する開腹での広汎子宮全摘出術は 100 年に渡り施行されてき ておりその方法論と有用性は確立されたものとなっている。しかしその広汎性ゆえ周術 期の合併症も比較的多く多量の出血により輸血を余儀なくされることもしばしば経験す る。一方で，腹腔鏡下手術は一般的に開腹手術に比して侵襲が少なく出血量の軽減，そ れに伴う輸血率の減少，在院日数の減少，整容性の維持，癒着とそれに伴う合併症の減 少が確立した利点として認められている 1）。このような一般論を子宮頸がんに対する根 治術にも適応しようと，腹腔鏡下広汎子宮全摘出術が Nezhat らにより初めて報告され て以来 2）その方法と有用性が報告されている 3）4）。手術手技の詳細は成書を参照してい ただきたいが，腹腔鏡下広汎子宮全摘出術の方法としては主に開腹と同様の手順で鏡視 下に基靭帯（深子宮静脈）から膀胱子宮靭帯前層，後層の処理，腟壁の切開まで行う全 腹腔鏡下広汎子宮全摘出術（TLRH）と，子宮円索／円靱帯と卵巣固有靱帯の切断など は腹腔鏡下で行っておいて腟式に腟壁輪状切開を入れ基靭帯，膀胱子宮靭帯前層，後層 の切離を行う腹腔鏡補助下腟式広汎子宮全摘出術（LAVRH）の 2 つがある。欧米では 主に LAVRH が行われており，本邦では TLRH が好まれているようである。リンパ節郭 清は後腹膜を切開せず送気し後腹膜が前方へ膨隆・圧排されることで視野を得て（腹膜 外術式）血管近傍のリンパ節を切除していく方法と，後腹膜を切開して骨盤内は開腹と 同様に，傍大動脈節は下大静脈直上の腹膜を正中切開して総腸骨・下大静脈を露出した 後郭清してゆく方法などに分かれる。前者は良好な視野を得やすいが，後腹膜の破綻に よって炭酸ガスが漏れやすいこと，後者は腸管の干渉によって視野を得にくく腹膜のつ り上げなどの工夫が必要なことが欠点としてある。準広汎子宮全摘出術も開腹と同じ手 順で実施されるが，腟式にも施行可能である。いずれにしろ広汎子宮全摘出術の基靭帯 操作，リンパ節切除などは鏡視下ゆえ開腹では得られない角度で拡大・接近した視野が 得られるため習熟すればむしろ開腹より安全に手術を完遂できるという意見もある。し かし，現状では各国の治療ガイドラインでは未だ子宮頸がんに対する一般的な治療選択 肢としては記載されていない。例えば NCCN 5）ではその有用性は認めているものの長 期の治療成績がまだ得られていないとして慎重論が記載されている。一方，NHS 6）で 総 説 133 は患者の理解があれば早期浸潤子宮頸がんの治療の選択肢として認めているし，SIGN 7） いる。適応は 2 cm 以下の non-bulky なもので術者は十分なトレーニングを積むべきとさ れている。前述のように腹腔鏡下広汎子宮全摘出術は海外では比較的積極的に行われて おり実行可能性については肯定的な報告が多く出されているが，本邦ではまだ限られた 施設で施行されているのみで有用性に関する報告も少ない。手技の複雑さからロボット 手術のよい適応ともいわれるが，いずれにしろ今後腹腔鏡下広汎子宮全摘出術の有用性 と根治性が我が国でも検証されて行くことを期待したい。 産婦人科悪性腫瘍領域における内視鏡下手術は 2012 年 9 月時点で未だ保険収載されて いない。子宮頸がんにおいても，主に国外の代表的臨床研究や臨床試験の結果に基づき 術式・適応に関して，エビデンスレベルを中心に記述しているため，本ガイドラインの 内容がそのまま本邦の保険診療体制における臨床の現状に当てはまるわけではない。ま た，子宮頸がんに対する手術治療の適応などを示すことは本ガイドラインの目的ではな く，子宮頸がんの治療の実際は日本婦人科腫瘍学会より発刊されている子宮頸がん治療 ガイドラインに基づいて行われるべきである。さらに子宮頸がんに対する内視鏡下手術 を行う場合には，日本産科婦人科内視鏡技術認定医または日本内視鏡外科学会技術認定 医を持つ内視鏡下手術の十分な経験を持つ医師だけでなく，日本婦人科腫瘍学会婦人科 腫瘍専門医を加えたチームまたは指導体制による手術を行うことが望ましい。以上のこ とを踏まえると，現状では子宮頸がんの腹腔鏡下手術は非常に限られた臨床状況での治 療選択になる。その手術の施行に当たっては，保険診療の適応範囲を考慮しつつ最新の 子宮頸がん治療ガイドラインでの推奨手術の説明など患者の治療選択権を尊重し，十分 に話し合い必要な理解・同意を得た上で実施することが必要である。 注＊．子宮頸癌臨床進行期分類（FIGO 2008，日産婦学会 2011）では上皮内癌は子宮 頸がんから除かれている。 【参考文献】 1）Cuschieri A. 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J Minim Invasive Gynecol. 2009；16：227─30（レベルⅣ） 総 説 143 第2章 ■ 子宮体がん 総 説 子宮体がんに対する腹腔鏡下手術は，1992 年に初めて報告されて以来 , 現在まで多数 の報告があり，最近では大規模な無作為比較試験（RCT）の報告もみられるようになっ た。しかし , 腹腔鏡下手術は NCCN などの海外のガイドラインや日本婦人科腫瘍学会の ガイドラインにおいても，現時点では標準術式としては確立されていない。 内視鏡手術における技術レベルの向上や機器の進歩により，腹腔鏡下の子宮全摘出術 やリンパ節生検・郭清を行うことが可能となり，子宮体がんに対する腹腔鏡下手術の安 全性（Feasibility）に関するエビデンスがみられるようになってきた。悪性腫瘍の治療 にあたっては根治性（Oncologic outcome）が最も大きな課題である。そのエビデンス はまだ少ないものの，つい最近，米国 GOG による大規模 RCT の結果が報告された。本 邦においては，腹腔鏡下子宮体がん根治手術が 2008 年 8 月に先進医療として承認され， 現在では 22 施設で実施されており（2013 年 2 月 28 日現在），一定の条件を満たした施 設・術者によって行われる腹腔鏡下手術は今後も増加していくものと思われ，将来的に は保険診療として承認される可能性もある。 子宮体がんにおける腹腔鏡下手術導入の benefit と risk について列挙すると，benefit については「創部縮小化による整容性向上・術後疼痛減少等による術後早期の QOL 向 上と，拡大視野による詳細な腹腔内の観察・精密な手術操作およびそれに伴う出血量・ 輸血率の減少，入院期間の短縮」 ，であり，同様に risk については，「術者・施行可能施 設の制限，手術時間の延長」に集約される。 産婦人科悪性腫瘍領域における内視鏡下手術は 2012 年 9 月時点で未だ保険収載されて いない。子宮体がんにおいても，主に国外の代表的臨床研究や臨床試験の結果に基づき 術式・適応に関して，エビデンスレベルを中心に記述しているため，本ガイドラインの 内容がそのまま本邦の保険診療体制における臨床の現状に当てはまるわけではない。ま た，子宮体がんに対する手術治療の適応などを示すことは本ガイドラインの目的ではな く，子宮体がんの治療の実際は日本婦人科腫瘍学会より発刊されている子宮体がんの治 療ガイドラインに基づいて行われるべきである。さらに子宮体がんに対する内視鏡下手 術を行う場合には，日本産科婦人科内視鏡技術認定医または日本内視鏡外科学会技術認 定医を持つ内視鏡下手術の十分な経験を持つ医師だけでなく，日本婦人科腫瘍学会婦人 科腫瘍専門医を加えたチームまたは指導体制による手術を行うことが望ましい。以上の ことを踏まえると，現状では子宮体がんの腹腔鏡下手術は非常に限られた臨床状況での 治療選択になる。その手術の施行に当たっては，保険診療の適応範囲を考慮しつつ最新 の子宮体がん治療ガイドラインでの推奨手術の説明など患者の治療選択権を尊重し，十 144 第 2 章 子宮体がん 分に話し合い必要な理解・同意を得た上で実施することが必要である。 CQ 1 145 CQ 1 子宮内膜異型増殖症に対して腹腔鏡下手術は有用か？ 子宮内膜異型増殖症に対して腹腔鏡下手術は有用である （グレード B） 。 注：日本産科婦人科内視鏡技術認定医または日本内視鏡外科学会技術認定医と日本婦人科腫瘍 学会婦人科腫瘍専門医を加えたチームまたは指導体制により行うのが望ましい CQ1─1．Technical feasibility については ? →技術的には問題はなく遂行できる。 【解説】 子宮内膜異型増殖症に対する腹腔鏡下手術の適応に関してのみ検討された RCT などは現在まで発表されていない。しかし，良性疾患に対する腹腔鏡下子宮全摘 出術の有用性に関しては数多くの論文が報告されてきた 1）─5）。いずれにおいても手術時 間はやや延長するも出血量の減少，入院期間の短縮，周術期の QOL の向上が認められ ており技術的には問題はない。ただし良性疾患の適応時と同じく子宮の大きさ，高度な 癒着の有無などを勘案し適応を決めることは論をまたない。 CQ1─2．Oncologic outcome については？ →根治性に関しては問題ないと考えられる 【解説】 初期病変の腹腔鏡下手術による予後に関しても RCT などは発表されていない。 しかしこれに関しても腹腔鏡下子宮全摘出術が問題なく施行されている現状を勘案する と初期病変の根治性に関しても問題はないと考えられる。ただし，子宮摘出方法につい ては，子宮体がん治療ガイドラインの推奨治療を遵守すべきである。また，子宮マニピュ レーターの使用に関しては，早期子宮体がんの項で指摘されているように，病変の散布 や摘出標本の病理学的評価の面から，使用は慎重に行うべきであろう。 付記：子宮内膜異型増殖症は前がん病変であり，転移や浸潤をきたすことがないた め，子宮摘出を行えば再発の危険性はないが，術前の組織診で子宮内膜異型増殖症と診 断された症例における子宮全摘出後の最終診断における癌の共存率は 27─43％ との報告 がある 6）7）。癌の共存があった症例のうち 58. 5％ は子宮内膜に限局していたが，1 ／ 2 以 子宮体がん 推奨 146 第 2 章 子宮体がん 下および 1 ／ 2 を超える筋層浸潤を認めた症例もそれぞれ 30. 9％，10. 6％ であったと報告 されており 7），子宮内膜異型増殖症の治療を行うにあたっては，これらの事実を患者に 説明する必要がある。 【参考文献】 1）Kovac SR. 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Cancer 2006；106：812─9（レベルⅢ） CQ 2 147 CQ 2 推奨 臨床的早期（I 期）子宮体がんに対して腹腔鏡下手術を行うことは有用であ る （グレード B） 。 注：日本産科婦人科内視鏡技術認定医または日本内視鏡外科学会技術認定医と日本婦人科腫瘍 学会腫瘍専門医を加えたチームまたは指導体制により行うのが望ましい CQ2─1．臨床的早期子宮体がんに対する腹腔鏡下手術の適応については？ → I 期は適応となり得る。 【解説】 これまで行われた六つの RCT における対象症例はⅠ期に対するものが多く， 米国の GOG によって行われた 1696 名の腹腔鏡下手術症例と 920 例の開腹手術症例を比 較した大規模 RCT（LAP2 study）では臨床的早期（I 期）子宮体がんであり 74. 5％ が 進行期 I 期であった。子宮摘出の方法は LAVH，TLH，Robotic 手術など study 毎に異 なる。リンパ節摘出についても行わないとする報告や下腸間膜動脈（IMA）level の傍 大動脈リンパ節郭清まで行う報告がある。術式による予後の差については今後の検討課 題ではあるが，子宮摘出やリンパ節摘出の方法については，子宮体がん治療ガイドライ ンの推奨治療を遵守すべきである。 CQ2─2．Technical feasibility については？ →安全に行えるが，子宮マニピュレーターの使用には慎重を要する。 【解説】 子宮体がんに対する腹腔鏡下手術は，1992 年に Childers らにより初めて報告 された 1）。1989 年に良性疾患に対する腹腔鏡下子宮全摘出術の報告 2），1990 年に卵巣が んに対する腹腔鏡下リンパ節郭清の報告があり 3），こうした技術的な進歩にともなって 子宮体がんに対して腹腔鏡下手術が適用されるようになった。その後も，複数の論文で 出血量，術後回復，入院期間が開腹手術に対して優れていることが示された。これらの 報告においても，手術時間は開腹手術と比較して延長するものの，術中出血量，入院期 間，術後 4─6 週までの早期の QOL においては腹腔鏡下手術において優れているとされ， 術中・術後合併症においては両者で差は見られないとの結果が報告された。子宮体がん 子宮体がん 臨床的早期（I 期）子宮体がんに対して腹腔鏡下手術は有用 か？ 148 第 2 章 子宮体がん に対して腹腔鏡下手術を行う場合，触診や腹腔内全体を観察することができないことに よる転移病変の見落とし，腎静脈までの高いレベルでの傍大動脈リンパ節転移の見落と し，気腹によるポート部転移，子宮マニュピレーターの使用による腹腔内への腫瘍細胞 の散布などの懸念が指摘されている。LAP2 study における再発部位の検討では，腹腔 内再発やリンパ節再発の頻度は腹腔鏡下手術と開腹手術において差はみられなかっ た 4）。卵巣がんで高率であったと報告されたポート部転移については，子宮体がんにお いては 0. 33％ と低率であり，腹腔内播種などの転移性病変を有さない場合はほぼゼロ に等しいと報告されている 5）。子宮マニピュレーターの使用は経卵管的に腹腔内への腫 瘍細胞の散布をきたす可能性があり，子宮マニピュレーターの使用により腹腔内細胞診 の陽性率が約 10 倍上昇するとの報告もある 6）7）。ただし，腹腔内細胞診の予後に与える 影響については議論の余地があり，腫瘍が子宮に限局している症例においては，high risk 症例（1 ／ 2 以上の筋層浸潤，G3 症例，類内膜腺癌以外の組織型，脈管侵襲陽性）で は予後不良因子となるが low risk 症例では予後不良因子とはならないとする報告が多 く，欧米においては子宮マニピュレーターを使用している施設も多い。いずれにしても， 使用する場合には，子宮に対する手術操作前に卵管の電気凝固等を行って腫瘍細胞の腹 腔内への散布を予防する処置を行うことがすすめられる。 腹腔鏡下手術に必要な個々の手術手技については技術的に安全に施行できることが報 告されているが，開腹とは異なる手技と解剖の理解が必要となり，当該手術を行うにあ たっては一定の要件を満たした施設において行われることが望ましい。 CQ2─3．Oncologic outcome については？ →開腹手術と同様の根治性がありえる。 【解説】 早期子宮体がんに対する腹腔鏡下手術の予後に関しては，2005 年には初めて の RCT の結果が報告され 8），その後，2009 年に二つの RCT に関する報告が追加され た 9）10）。これらの報告は腹腔鏡下手術症例数が 40─81 例と比較的少数ではあるが，予後 に関しても開腹手術と差がないという結果であった。その後，より症例数が多い三つの RCT の結果が報告された 11）─13）。2012 年に LAP2 study の予後に関する結果が報告され， 術後 3 年の時点での再発率の hazard 比は 1. 14（95％ CI：0. 92─1. 46）とわずかに腹腔鏡 下手術症例で高かったが，その差はわずかであり，推定 5 年生存率は両群ともに 89. 8％ と差が見られなかった 4）。これらの結果は，腹腔鏡下手術が術後の QOL の改善や術中 合併症の軽減に寄与することを考慮すると，早期子宮体がんに対する治療法として開腹 手術に劣らないことを示唆するものである。さらに他の二つの大規模 RCT の予後に関 する結果も近い将来報告されると思われ，それらの結果が待たれる。 現時点では子宮体がんに対する腹腔鏡下手術は保険適応として認められていないが， 腹腔鏡下子宮体がん根治手術は，2008 年 8 月に先進医療として承認され，現在では 22 CQ 2 149 施設で実施されている。今後，実施施設や症例数が増加すれば保険診療として承認され る可能性もあり，本邦においても開腹手術と並んで標準的術式として行われる可能性が ある。 1）Childers JM, Surwit EA. 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Lancet Oncol 2010；11：763─71（レベルⅡ） 子宮体がん 【参考文献】 150 第 2 章 子宮体がん CQ 3 臨床的進行子宮体がんに対して腹腔鏡下手術は有用か？ 推奨 臨床的に明らかな頸部浸潤もしくは子宮外への進展が認められる子宮体がんに 対する腹腔鏡下手術は科学的根拠がなく，選択肢としては奨められない （グレ ード C2） 。 注：日本産科婦人科内視鏡技術認定医または日本内視鏡外科学会技術認定医と日本婦人科腫瘍 学会腫瘍専門医を加えたチームまたは指導体制により行うのが望ましい 【解説】 Technical feasibility・Oncologic outcome について論じるだけのエビデンスに 乏しい。 LAP2 study によるサブグループ解析において，手術進行期がⅢ，Ⅳ期であっても腹 腔鏡下手術と開腹手術の再発リスクは有意な差を認めなかったとされているが，これら の進行症例は全体の 13. 6％ と症例数が少ないため現時点では確定的な結論を得ること はできない 1）。 腹腔鏡下手術で傍大動脈リンパ節転移が見逃されたという症例報告もあり 2），転移の リスクが高い症例においてはリンパ節を含めた腹腔内の十分な観察や検索が必要であ り，進行症例に対する腹腔鏡下手術を推奨できる根拠はない。さらに，腹腔内に播種病 変を有している症例ではポート部転移の頻度が増加するとの報告もあり 3）4），その適用 については慎重にならざるを得ない。 【参考文献】 1）Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM, Eisenkop SM, Schlaerth JB, Mannel RS, et al. Recurrence and survival after random assignment to laparoscopy versus laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group LAP2 Study. J Clin Oncol 2012； 30：695─700（レベルⅡ） 2） Eitan R, Abu-Rustum NR, Walker JL, Barakat RR. 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Gynecol Oncol 2009；112：126─33（レベルⅡ） 総 説 151 第3章 ■ 卵巣がん 総 説 子宮頸がん・体がんと異なる卵巣がんの臨床的特徴として，有効性が確立された検診 システムがないため早期がんとして発見される症例が少なく，さらに術前病理診断が困 難なためがん治療としての術式拡大決定の判断に術中迅速病理診断が必要となることが あげられる。手術時には腫瘍被膜破綻の可能性（人為的アップステージの可能性）のほ か，進行症例においては試験開腹に留まるか合併切除を必要とする症例も少なくないな ど，卵巣がんは開腹標準手術の置換えを目的とする腹腔鏡下手術のためには比較的不向 きな疾患といえる。このような疾患背景は開腹術と比較する大規模臨床試験を計画する ことを事実上困難にしている。 現在のところ卵巣がんに対する腹腔鏡下手術の成績・評価は，無作為比較試験 （RCT）による比較試験がないレベル III までの前・後方視的研究によりなされており， 選択された症例での手術手技の安全性・有効性は示される一方，生存率の同等性の裏付 けには不十分など未解決な点が多い。従って，境界悪性腫瘍や悪性腫瘍における再ス テージング手術など限定された条件での腹腔鏡下手術導入は別途議論するとしても，通 常の判断基準に照らし合わせると卵巣がんでの初回標準手術導入への見通しは不明とい わざるを得ない。 上記の理由により現時点での卵巣がんでの腹腔鏡下手術は，エビデンスに基づく治療 法の選択の結果ではなく，benefit ／ risk の観点からその手術適応が考慮されている。報 告されている要点について列挙すると，benefit については「腹腔鏡下での腫瘍の（迅 速）病理組織学的診断が可能な場合は，それにより不必要な開腹手術を回避」，「拡大視 野による詳細な腹腔内の観察・精密な手術操作」，「出血量・輸血率の減少，腸管圧排操 作排除による術後腸管合併症の減少・消失」，「創部縮小化による術後疼痛減少・入院期 間短縮などの QOL 向上」 ， 「試験開腹回避による早期化学療法導入」であり，risk につ いては， 「術者・施行可能施設の制限」，「腹腔内環境，使用機器によるステージング評 価の誤りの可能性」 ， 「触診不可能かつ合併症発症時のリカバリー操作の困難性」，「手術 時間の延長」に集約される。 現状では卵巣がんの腹腔鏡下手術は非常に限られた臨床状況での治療選択になるが， その手術の施行に当たっては，保険診療の適応範囲を考慮しつつ最新の卵巣がん治療ガ イドラインでの推奨手術の説明など患者の治療選択権を尊重し，十分に話し合い必要な 理解・同意を得た上での実施となることを明記しておく。 産婦人科悪性腫瘍領域における内視鏡下手術は 2013 年 3 月時点で未だ保険収載されて いない。卵巣がんにおいても，主に国外の代表的臨床研究や臨床試験の結果に基づき術 152 第 3 章 卵巣がん 式・適応に関して，エビデンスレベルを中心に記述しているため，本ガイドラインの内 容がそのまま本邦の保険診療体制における臨床の現状に当てはまるわけではない。ま た，卵巣がんに対する手術治療の適応などを示すことは本ガイドラインの目的ではな く，卵巣がんの治療の実際は日本婦人科腫瘍学会より発刊されている卵巣がんの治療ガ イドラインに基づいて行われるべきである。さらに卵巣がんに対する内視鏡下手術を行 う場合には，日本産科婦人科内視鏡技術認定医または日本内視鏡外科学会技術認定医を 持つ内視鏡下手術の十分な経験を持つ医師だけでなく，日本婦人科腫瘍学会腫瘍専門医 を加えたチームまたは指導体制のもとで行われるべきである。 CQ 1 153 CQ 1 卵巣境界悪性腫瘍を疑ったときの腹腔鏡下手術は有用か？ 卵巣境界悪性腫瘍に対する腹腔鏡下手術は開腹手術に代わる選択肢となり得 る （グレード C1） 。 注：日本産科婦人科内視鏡技術認定医または日本内視鏡外科学会技術認定医と日本婦人科腫瘍 学会腫瘍専門医を加えたチームまたは指導体制により行うのが望ましい CQ1─1．Technical feasibility については？ →根治手術は可能であるが，開腹手術と比べて腫瘍破綻の危険性があるため， 破綻させないように注意が必要である。 【解説】 卵巣境界悪性に対する基本術式は，両側付属器摘出術＋子宮全摘出術＋大網切 除 術 ＋ 腹 腔 細 胞 診 で あ り， こ れ に staging laparotomy，primary debulking （cytoreductive）surgry を加える 1）。腹腔鏡下手術は低侵襲な手術として選択される。 適応基準としては，術中迅速病理診断で卵巣境界悪性腫瘍と診断し得た症例が適応とな るが，腹膜 implants の存在などの検索のために大網を含む腹腔内の十分な検索が必要 となる。noninvasive implants は腹膜や大網に 39％，invasive implants が 9％ 認めると の 報 告 や 2），noninvasive implants は 生 命 予 後 に は 影 響 は 少 な い も の の，invasive implants は 3. 5─26. 8％ が再発し予後不良となるものもあるため 3），適切な進行期を診断 し根治術を施行する。また，卵巣境界悪性腫瘍は，卵巣癌と比較して若年者に発症する ことが多く，妊孕能温存を希望する症例が多い。温存手術は原則として患側の付属器摘 出術を行うが，両側発生例や対側卵巣が摘出してある場合には，嚢腫摘出術も可能であ る 4）。腹腔鏡下手術においては，摘出時は回収バックに入れて，腹腔外への摘出に注意 が必要である。開腹手術との比較では，摘出時の腫瘍の破綻により up-stage の危険性に ついて，卵巣境界悪性腫瘍における腹腔鏡下手術と開腹手術における腫瘍の破綻率は変 わらないという報告もあるが 5），多くの報告で開腹手術では 7～35. 7％ に対し，腹腔鏡 下手術では 8. 3～62. 5％ と腹腔鏡下手術で破綻率が有意に高い結果であった 6）─8）。卵巣 境界悪性腫瘍での危険性に関する報告はないが，卵巣癌 stage I 期における腫瘍の破た んは無病生存率における重要な予後因子の 1 つとされるため注意が必要である 9）。また， ポート部再発については，卵巣境界悪性腫瘍におけるポート部再発の危険性は証明され 卵巣がん 推奨 154 第 3 章 卵巣がん ていない。卵巣がんにおけるポート部再発は約 17％ と報告されているが 10），卵巣境界 悪性腫瘍におけるポート再発に関する報告は少なく，卵巣境界悪性腫瘍 34 例中 2 例 （5. 9％）にポート部再発を認めたとの報告がある 11）。しかしポート部再発の予後への影 響は不明である。 CQ1─2．Oncologic outcome については？ →嚢腫摘出術では，再発率が高いため注意が必要である。 【解説】 卵巣境界悪性腫瘍に対する腹腔鏡下手術と開腹手術での比較検討は，いずれも retrospective study であるが，術中の腫瘍破綻率は高いものの，再発率は，腹腔鏡下手 術で 12. 1─36. 7％ と開腹手術で 9. 1─22％ と PFS および OS に差はない結果であった 5）─8）。 また，卵巣がんとは異なり再発時でも，腫瘍の追加切除を行うことで生命予後には影響 しないとされることから 12）13），卵巣境界悪性腫瘍に対する腹腔鏡下手術は根治性を保 てる可能性があるが，RCT はなく，今後の検討が待たれる。 一般に卵巣境界悪性腫瘍開腹手術においては，根治術を施行した場合と比較して嚢腫 摘出術は再発率が高いことが知られているが 14）15），腹腔鏡下手術での検討でも，嚢腫 摘出術は片側付属器摘出術や根治術を施行した群と比較して，有意に再発率が高い結果 であった 5）─8）。以上のことから，若年者で卵巣境界悪性腫瘍に対する腹腔鏡下嚢腫摘出 術は，慎重に取り扱う必要がある。 【参考文献】 1）卵巣がん治療ガイドライン 2010 年版 日本婦人科腫瘍学会編 金原出版，東京 2010；105 2） Lin PS, Gershenson DM, Bevers MW, Lucas KR, Burke TW, Silva EG. 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Outcome and reproductive function after conservative surgery for borderline ovarian tumors. Obstet Gynecol 2000；95：541─547（レベルⅢ） 13） Zanetta G, Rota S, Chiari S, Bonazzi C, Bratina G, Mangioni C. Behavior of borderline tumors with particular interest to persistence, recurrence, and progression to invasive carcinoma: a prospective study. J Clin Oncol 2001；19：2658─2664（レベルⅡ） 14） Suh-Burgmann E. Long-term outcomes following conservative surgery for borderline tumor of the ovary: a large population-based study. Gynecol Oncol 2006；103：841─847（レベルⅢ） 15） Yokoyama Y, Moriya T, Takano T, Shoji T, Takahashi O, Nakahara K, et al. Clinical outcome and risk factors for recurrence in borderline ovarian tumours. Br J Cancer 2006；94：1586─1591 （レベルⅢ） 156 第 3 章 卵巣がん CQ 2 早期卵巣がんに対して腹腔鏡下手術は有用か？ 推奨 早期卵巣がんに対する腹腔鏡下手術は，現時点では推奨するだけの根拠が明 確ではない （Inconclusive） 。 注：日本産科婦人科内視鏡技術認定医または日本内視鏡外科学会技術認定医と日本婦人科腫瘍 学会腫瘍専門医を加えたチームまたは指導体制により行うのが望ましい CQ2─1．早期卵巣がんでの腹腔鏡下手術の歴史的背景は？ →当初の観察目的の手術から現在はステージング手術が試みられている 【解説】 卵巣がんに対する腹腔鏡下手術は，セカンドルック手術として腹腔内の観察に 有用であるとの報告が 1970〜1980 年代になされたが 1）─5），1990 年に Reich H（米国）に より早期がんでの腹腔鏡下ステージング手術が初めて報告された 6）。1990〜2000 年初期 にかけて報告された論文で出血量，術後回復，入院期間が開腹手術に対して優れている ことが示されたため 7）─12），開腹術に置き換え可能かどうかの検討が開始され，早期が んでの初回あるいは再ステージング手術の適応，合併症，アップステージ率，開腹コン バート率，再発・生存率などの臨床研究の結果が現在も報告されている。しかし早期卵 巣がん症例は卵巣がん全体のわずか 15％ 程度と少なく，術前確定診断の難しさもあい まって RCT を計画することは困難なまま現在に至っている。そのため 2005 年から 2008 年に報告された比較的大きなケースコントロール試験の結果がその後の臨床適応や治療 目標の参考にされている 13）─17）。 CQ2─2．早期卵巣がんでの腹腔鏡下手術の適応については？ →破綻なく回収可能なものが適応となる 【解説】 トロッカーないし小切開よりバックなどにて飛散なく摘出・回収可能な腫瘍 で，術中迅速病理診断によりがんと診断されれば，ステージング手術に移行する。迅速 診断不可能な場合は再ステージング手術となる。腫瘍の大きさ，組織型等の違いによる 適応検討の報告は現在のところない。 CQ 2 157 CQ2─3．Technical feasibility，Oncologic outcome については？ →ステージング手術が完遂できた場合は良好な成績であるが，今後の検討を要 する 【解説】 腹腔鏡下手術における初回あるいは再ステージング手術においては開腹手術と のステージング手術の範囲・成績（大網切除の大きさ，傍大動脈リンパ節を含む摘出リ ンパ節数など）に差はなく，その無病生存率あるいは全生存も観察された期間内（10～ テージ率も 11〜26％ と開腹手術と同等とされるが，開腹手術より低下しているという 報告もある 12）17）19）─21）23）。ほぼすべての報告で手術時間は開腹術に比較し 1. 2〜1. 4 倍程 度延長する一方，開腹術と比較し合併症が増加・重症化するような報告はなく，出血量 や輸血率，入院期間は開腹手術に比較し明らかに優れていると報告されている。 従って，現状では術前からの計画的な手術というより結果として適応があるという状 況に限定されるが，そのような症例において日本産科婦人科内視鏡技術認定医または日 本内視鏡外科学会技術認定医を持つ内視鏡下手術の十分な経験を持つ医師だけでなく， 日本婦人科腫瘍学会婦人科腫瘍専門医を加えたチームまたは指導体制により行う腹腔鏡 下手術（ステージング手術）についてはその治療法が妥当である可能性はある。今後本 邦においても，適応や予後を含めたさらなる検討あるいは臨床試験が必要と考えられ る。 【参考文献】 1）1）Rosenoff SH, Young RC, Anderson T, Bagley C, Chabner B, Schein PS, et al. Peritoneoscopy: a valuable staging tool in ovarian carcinoma. Ann Intern Med. 1975 ；83：37─41（レベルⅢ） 2） Quinn MA, Bishop GJ, Campbell JJ, Rodgerson J, Pepperell RJ. Laparoscopic follow-up of patients with ovarian carcinoma. Br J Obstet Gynaecol. 1980；87：1132─9（レベルⅢ） 3） Ozols RF, Fisher RI, Anderson T, Makuch R, Young RC. Peritoneoscopy in the management of ovarian cancer. Am J Obstet Gynecol. 1981；140：611─9（レベルⅢ） 4） Berek JS, Griffiths CT, Leventhal JM. Laparoscopy for second-look evaluation in ovarian cancer. Obstet Gynecol. 1981；58：192─8（レベルⅢ） 5） Qu JY, Sun AD, Lien LC. Laparoscopy in the diagnosis and management of ovarian cancer. J Reprod Med. 1984；29：483─8（レベルⅢ） 6） Reich H, McGlynn F, Wilkie W. Laparoscopic management of stage I ovarian cancer. A case report. J Reprod Med. 1990；35：601─4； discussion 604─5（レベルⅣ） 7） Childers JM, Hatch KD, Tran AN, Surwit EA. Laparoscopic para-aortic lymphadenectomy in gynecologic malignancies. 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Laparoscopic staging in patients with incompletely staged cancers of the uterus, ovary, fallopian tube, and primary peritoneum: a Gynecologic Oncology Group（GOG）study. Am J Obstet Gynecol. 2005；193：1645─9（レベルⅢ） 13） Chi DS, Abu-Rustum NR, Sonoda Y, Ivy J, Rhee E, Moore K et al. The safety and efficacy of laparoscopic surgical staging of apparent stage I ovarian and fallopian tube cancers. Am J Obstet Gynecol. 2005；192：1614─9（レベルⅢ） 14） F. LE ́ CURU, P. DESFEUX, S. CAMATTE, A. BISSERYy, B. BLANCz & D. QUERLEU. Impact of initial surgical access on staging and survival of patients with stage I ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer. 2006；16：87─94（レベルⅢ） 15） Ghezzi F, Cromi A, Uccella S, Bergamini V, Tomera S, Franchi M et al. Laparoscopy versus laparotomy for the surgical management of apparent early stage ovarian cancer. Gynecol Oncol. 2007；105：409─13（レベルⅢ） 16） Park JY, Kim DY, Suh DS, Kim JH, Kim YM, Kim YT et al. 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Gynecol Oncol 2012；124：180─184（レベルⅢ） CQ 1 163 CQ 1 ロボット支援手術は子宮頸がんに対して有用か？ 推奨 子宮頸がんに対してロボット支援手術は現時点では推奨するだけの根拠が明確 ではない （Inconclusive） 。 注：日本産科婦人科内視鏡技術認定医または日本内視鏡外科学会技術認定医と日本婦人科腫瘍 CQ1─1．Technical feasibility については？ →実施可能な術式であるが，今後さらなる検討が必要である。 【解説】 子宮頸がんでは IA1〜IIB 期に対し，type Ⅱ〜Ⅲの子宮全摘術をロボット支援 にて施行している 1）─16）。いずれにおいても開腹手術より出血量の減少，入院期間の短縮， 合併症の低下が認められたが手術時間の延長を認めている。開腹手術との比較検討につ いては手術時間，出血量，輸血量，開腹移行率，入院期間，術中合併症，術後合併症， 再入院率，リンパ節切除数などについての多数の報告がある 6）─8）。子宮頸がんにおける 最初のロボット支援広汎子宮全摘出術の報告は 2006 年 Sert らが case report として報告 している 9）。その後 2007 年に Sert ら 5），2008 年 Nezhat ら 10）が，腹腔鏡下手術と比較し， 手術時間，出血量，入院期間，リンパ節切除数いずれにおいても有意差なしと結論づけ ている。しかしその後の多施設での検討では，手術時間に関してロボット支援手術は腹 腔鏡下手術に比べ開腹手術と同様に短い（p ＝ 0.01）とする報告 11）と，ロボット支援手 術は腹腔鏡下手術と同様に開腹手術に比べ長い（p ＜ 0. 001）とする報告 12）があり必ず しも一致していない。一方，出血量と入院期間に関しては，ロボット支援手術，腹腔鏡 下手術は開腹手術と比較して出血量は有意に少なく（p ＜ 0. 001）入院期間も短い（p ＜ 0. 01）としている。しかし，いずれの study も少数例での成績であり，その適応につい てはさらに検討が必要である。また Boggess ら 2）は，ロボット支援手術と開腹手術を比 較し，合併症の発生率に差はない（p ＝ 0. 35）としている。Estape ら 3）は，術後の合併 症はロボット支援手術の方が腹腔鏡下手術と開腹手術より少ないとしている。Soliman ら 4） は，術中の合併症とし，血管損傷，膀胱損傷，尿管損傷，腸管損傷について比較 しているが有意差はなく，術後の合併症として感染は開腹手術がロボット支援手術や腹 腔鏡下手術と比較し高いとしている（p ＜ 0. 001）が，腸閉塞や血栓症，ヘルニアにお ロボット支援手術 学会腫瘍専門医を加えたチームまたは指導体制により行うのが望ましい 164 第 4 章 ロボット支援手術 いての差はなかった。また Maggioni ら 8）は，自己導尿の必要性についての術式による 差はないとしている。Magrina ら 13）はロボット支援手術における神経温存の有用性に ついて言及している。視野を容易に拡大できるため，骨盤神経が見えやすく，手ブレが なく動きをダウンスケールできるため繊細な手術が容易であるなどロボット特有の機能 を有していることから，広汎性を保ちつつ神経温存に適しているとしている。 CQ1─2．Oncologic outcome については？ →短期予後に関しては開腹手術と同等であるが，長期予後の結果が待たれる。 【解説】 これまで RCT による長期の無病生存（DFS）や全生存（OS）の報告はなく， 最長でも 3 年の術後追跡成績によるものである。2010 年 Cantrell ら 14）は IA1 期から IIB 期の子宮頸癌に対して type Ⅲの広汎子宮全摘出術を行い 3 年のフォローをした。無病生 存（DFS）は 94％（p ＝ 0. 27） ，全生存（OS）は 94％（p ＝ 0. 47）であり，いずれも開 腹手術との有意差はない。また 2011 年 Sert らも IA1 期，IA2 期，IB1 期の子宮頸癌に対 して 3 年のフォローを行いロボット支援手術と腹腔鏡下手術，開腹手術による広汎子宮 全摘出術について報告 15）している。再発，生存率には有意な差はないが長期のフォロー アップが望まれると結論づけている。 婦人科におけるロボット支援手術の臨床への導入は 2005 年であり，いまだ DFS，OS においては長期フォローの結果が無くこれについては現在進行中の RCT の結果を待た なければならない。今後 2008 年より開始されている Obermair らのロボット支援手術 と，腹腔鏡下手術，開腹手術との phase Ⅲの RCT による結果が待たれるところであ る 16）。 【参考文献】 1） Ko EM, Muto MG, Berkowitz RS, Feltmate CM. Robotic versus open radical hysterectomy: a comparative study at a single institution. Gynecol Oncol 2008；111：425─30（レベルⅢ） 2） Boggess JF, Gehrig PA, Cantrell L, Shafer A, Ridgway M, Skinner EN, et al. A case-control study of robot-assisted type III radical hysterectomy with pelvic lymph node dissection compared with open radical hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 2008；199：357. e1─7（レベルⅢ） 3） Estape R, Lambrou N, Diaz R, Estape E, Dunkin N, Rivera A. A case matched analysis of robotic radical hysterectomy with lymphadenectomy compared with laparoscopy and laparotomy. Gynecol Oncol 2009；113：357─61（レベルⅢ） 4） Soliman PT, Frumovitz M, Sun CC, Dos Reis R, Schmeler KM, Nick AM, et al. Radical hysterectomy: a comparison of surgical approaches after adoption of robotic surgery in gynecologic oncology. Gynecol Oncol 2011；123：333─6（レベルⅡ） 5） Sert B, Abeler V. Robotic radical hysterectomy in early-stage cervical carcinoma patients, comparing results with total laparoscopic radical hysterectomy cases. 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J Minim Invasive Gynecol 2008；15：584─8（レベルⅡ） 166 第 4 章 ロボット支援手術 CQ 2 ロボット支援手術は子宮体がんに対して有用か？ 推奨 子宮体がんに対してロボット支援手術は開腹手術に代わる選択肢となり得 る （グレード C1） 。 注：日本産科婦人科内視鏡技術認定医または日本内視鏡外科学会技術認定医と日本婦人科腫瘍 学会腫瘍専門医を加えたチームまたは指導体制により行うのが望ましい CQ2─1．手術の習熟性については？ →従来の腹腔鏡下手術に比較し，習熟曲線は短くなる。 【解説】 子宮体がんを対象としたロボット手術に対する習熟曲線について検討している 文献は多数散見される 1）─7）。特に Seamon らと Lim らは 20 例毎に検討し，手術時間によ り作成した習熟曲線が短くなったと報告している。中でも最初の 1〜20 例と次の 21〜40 例の比較では p ＝ 0. 001，21〜40 例と 41〜60 例では p ＝ 0. 25，41〜60 例と 61〜79 例では p ＝ 0. 37 であり最初の 40 例以降は手術時間の著明な短縮は認められなくなり徐々に曲 線が平坦化した 3）5）。同時に検討された腹腔鏡下手術と開腹手術における習熟曲線は， ロボット支援手術のような早期の手術時間の短縮は認められなかった。Rocconi らはロ ボット支援手術によるリンパ節郭清の習熟曲線は 19 例で短くなると結論づけている 8）。 またロボット支援手術と腹腔鏡下手術の習熟曲線について検討した Lim らの報告では 手術時間は p ＝ 0. 015 でロボット手術が短かった 6）。Lowe らはロボット手術の手術時間， 出血量を腹腔鏡指導医と腹腔鏡未経験者で比較検討したところ，腹腔鏡未経験者は同等 あるいはそれ以上の成績であった 4）。 CQ2─2．Technical feasibility については？ →技術的に問題なく遂行できる。 【解説】 子宮体がんのⅠ〜Ⅲ期に対しロボット支援手術と腹腔鏡下手術や開腹手術とを 比 較 す る 報 告 5）9）─15） は 多 い。 特 に Gaia ら は 16）22 の 論 文 を 引 用 し た Review の 中 で， 1591 症例についてロボット支援手術（589 例），腹腔鏡下手術（396 例），開腹手術（606 例）を比較検討し，ロボット支援手術における摘出リンパ節個数は，傍大動脈リンパ節 CQ 2 167 表 1 ロボット支援手術，腹腔鏡下手術，開腹手術における各因子の比較検討（文献 16） 因子 比較する術式（p 値） 有意差 ロボット vs 腹腔鏡（p ＝ 0. 95） ，ロボット vs 開腹 なし 摘出リンパ節個数 骨盤 （p ＝ 0. 11） 傍大動脈 ロボット vs 腹腔鏡（p ＝ 0. 15） ，ロボット vs 開腹 （p ＝ 0. 28） なし 出血量 ロボット vs 腹腔鏡（p ＝ 0. 001），ロボット vs 開 腹（p ＜ 0. 005） 有り（ロボットは少ない） 入院期間 ロボット，腹腔鏡 vs 開腹（p ＜ 0. 01） 有り（ロボット，腹腔鏡は短い） 手術時間 ロボット，腹腔鏡 vs 開腹（p ＜ 0. 005） 有り（ロボット，腹腔鏡は長い） 輸血 なし 数および骨盤リンパ節個数ともに，腹腔鏡下手術，開腹手術との間に有意差を認めな かった。出血量は，ロボット支援手術が腹腔鏡下手術および開腹手術に比べ有意に減量 を認めた。また入院期間については，ロボット支援手術と腹腔鏡下手術は同等であり， 開腹手術とは有意差を認めた。しかし手術時間は，ロボット支援手術と腹腔鏡下手術に 比較し開腹手術の方が短かった。開腹移行例は腹腔鏡下手術 9. 9％，ロボット支援手術 4. 9％ であり，輸血に関しては，ロボット支援手術は腹腔鏡下手術，開腹手術との間に 有意差を認めなかった（表 1） 。他の多くの報告でも同様にロボット支援手術の開腹手 術・腹腔鏡下手術に対する有用性，非劣性を示す報告が散見される 13）17）─23）。 CQ2─3．BMI が高い症例に適しているか？ → BMI が高くなるにつれ開腹への移行率は，ロボット支援手術は腹腔鏡下手術 に比較し低い。 【解説】 一般に子宮体がんでは BMI が高い症例が多いため，高度肥満症例に対するロ ボット支援手術の有用性について検討している文献が散見される 17）24）。BMI 30〜55 に ついて，ロボット支援手術と腹腔鏡下手術で検討しているが，合併症に関しては変わり ないが，手術時間（p ＝ 0. 0004） ，出血量（p ＜ 0. 0001），リンパ節個数（p ＝ 0. 004）， 入院期間（p ＝ 0. 0119）といずれにおいてもロボット支援手術の方が優位であった。 BMI 高値による開腹への移行率は，腹腔鏡下手術の 26％ に比べロボット支援手術は 12％ と低く（P ＝ 0. 017） ，ロボット支援手術は腹腔鏡下手術に比べ有意に低値を示した （odd 比で 0. 2，P ＝ 0. 002） 15）。一方で，Seamon らはロボット支援手術では BMI が 25 以 下の正常範囲，過体重症例（BMI 25〜29）肥満症例 BMI（30〜39），病的肥満症例 （BMI 40 以上）のいずれにおいて手術時間，出血量，入院日数に差はないが，開腹に移 行した症例の平均 BMI は 40±6. 6 であり，移行しなかった症例の平均 BMI 34±9. 1 と比 ロボット支援手術 ロボット vs 腹腔鏡（p ＝ 0. 22） ，ロボット vs 開腹 （p ＝ 0. 06） 168 第 4 章 ロボット支援手術 較すると有意差があったとしている（P ＝ 0. 008）。更に BMI が 40，45，50，55 での開 腹移行率は 15％，24％，35％，48％ と肥満が高度になるほど移行率が高くなる傾向を 示している 2）。 CQ2─4．Oncologic outcome については？ →短期予後に関しては，開腹術と遜色が無い。 【解説】 Lau らは 2 年以内の短期であるが再発率をロボット支援手術と開腹手術とを比 較している。それによるとロボット支援手術の方が開腹手術より再発率が低いと報告し （ｐ＜ 0. 001） 13），また Fader らは，44 か月のフォローアップ期間では無病生存（DFS） と OS は，ロボット支援手術を含む腹腔鏡下手術と開腹手術と差がないとしている 25）。 なお，米国の GOG によって行われた 1696 名の腹腔鏡下手術症例と 920 例の開腹手術症 例を比較した大規模 RCT（LAP2 study）では推定 5 年生存率は両群ともに 89. 8％ と差 が見られなかったとされているが，ロボット支援手術の割合は極めて少なく Oncologic outcome を論じるには限界がある 26）。 【参考文献】 1）Lin PS, Wakabayashi MT, Han ES. 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Recurrence and survival after random assignment to laparoscopy versus laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group LAP2 Study. J Clin Oncol 2012； 30：695─700（レベルⅡ） 170 第 4 章 ロボット支援手術 CQ 3 ロボット支援手術は卵巣がんに対して有用か？ 推奨 ・卵巣がんにおけるロボット支援手術に関してはまだ推奨される術式ではな い （グレード D） 。 注：日本産科婦人科内視鏡技術認定医または日本内視鏡外科学会技術認定医と日本婦人科腫瘍 学会腫瘍専門医を加えたチームまたは指導体制により行うのが望ましい 【解説】 Technical feasibility，Oncologic outcome について論じるだけのエビデンスに 乏しい。 上皮性卵巣がんにおけるロボット支援手術と腹腔鏡下手術および開腹手術との比較論 文はほとんどなく，ロボット支援手術 25 例の少数例での単施設検討の論文のみであ る 1）。つまり現状ではあくまで試験的・実験的な手術として位置づけられ，卵巣がんに おけるロボット支援手術は腹腔鏡下手術と同様に，標準手術として開腹術からの置換え が可能でかつ臨床的に大きな benefit があるという認識には到達していないと考えられ る。 【参考文献】 1） Magrina JF, Zanagnolo V, Noble BN, Kho RM, Magtibay P. Robotic approach for ovarian cancer: perioperative and survival results and comparison with laparoscopy and laparotomy. Gynecol Oncol 2011； 121：100─5（レベルⅢ） CQ 1 171 第5章 ■ 合併症 CQ 1 婦人科悪性腫瘍に対する開腹手術と腹腔鏡下手術の間に，合 併症に関して違いはあるか？ 推奨 腹腔鏡下婦人科悪性腫瘍手術における周術期の合併症頻度は開腹術に比べて 同等かあるいは軽減される （グレード B） 。 【解説】 子宮体がんにおける大規模 RCT である LAP2 study 1）では，術中合併症に関して腹腔 鏡群，開腹群に差はなく，術後合併症では腹腔鏡群に有意に少ないという結果であった。 本項では対象を子宮頸がん，卵巣がんに拡げ検証した。 周術期合併症を術中合併症と術後 30 日以内に発生した術後合併症に分け，悪性腫瘍 手術に比較的重要と思われる合併症を表 1 に示した。 腹腔鏡下手術の術中合併症頻度は約 0─28. 6％，開腹術の頻度は 0─32. 5％ であり両者 ほぼ同等であった。術中合併症の発生頻度は術者および手術チームの習熟の程度と逆相 関し，多くは learning curve 途上で生じることを指摘している報告は多い 2）─7），すなわ ち術中アクシデントは learning curve 上のはじめの数十例に集中しやすいことに留意し たい。従って当該論文中に報告された腹腔鏡下手術症例数が増えると相対的に術中合併 症の割合が少なくなる傾向が認められた。術中開腹移行率は 0─29. 1％ であり上述のご とく報告者（報告症例数）によって大きな差がある。開腹術に移行した原因が明記され ている 136 例について解析すると，1）腹腔鏡手術適応外（腹膜病変の存在，肥大した 子宮など）27. 2％ が最も多く，以下 2）高度癒着 25. 7％，3）血管損傷あるいは止血困 難な出血 18. 4％，4）肥満 15. 4％，5）膀胱，尿管損傷 5. 2％，6）腸管損傷 2. 9％ であった。 偶発事象としての血管損傷は時に緊急開腹術の原因となり得る重要な合併症であるが， 表 1 に示したように血管損傷の頻度そのものは開腹術と差はない。腹腔鏡手術中に生じ た血管損傷のうち損傷部位の明記された 77 例（すべてが開腹に至ったわけではない） についてさらに解析すると，多くはリンパ節郭清術中に生じており損傷部位は 1）外腸 骨静脈が最も多く 19. 4％，2）下大静脈およびその分枝，および基靱帯血管がそれぞれ 14. 3％，4）大動脈および下腸間膜動脈が 7. 8％，5）内腸骨静脈，閉鎖静脈がそれぞれ 172 第 5 章 合併症 表1 術中合併症 術後合併症 腹腔鏡症例（中央値） 開腹症例（中央値） 膀胱─尿管損傷 0─28. 6％（2. 4％） 0─8. 3（2. 6％） 腸管損傷 0─12. 5％（0. 8％） 0─3. 1（0. 2％） 血管損傷 0─8. 6％（2. 6％） 0─8. 9（2. 0％） イレウス 0─8％（0. 8％） 1─21. 1％（3. 2％） DVT 0─7. 8（0. 6％） 0. 5─8. 1％（2. 5％） PE 0─5. 6％（0. 2％） 0─3％（1. 9％） 膀胱（尿管）─腟ろう 0─30. 8％（2. 7％） 0─35. 7％（3. 6％） 0─11. 5％（3. 6％） リンパ嚢胞 0─15. 0％（2. 5％） ポートサイト転移 0. 4─19. 4％（2. 3％） 乳び腹水 0. 5─4. 5％（4. 3％） 6. 5％，そのほか総腸骨静脈，卵巣血管，腎血管，内腸骨動脈と多岐にわたる。 術後合併症の頻度は腹腔鏡群 0─47. 7％，開腹群 0─57. 1％ であり腹腔鏡群の方が少な いかあるいは同等である 8）。術後合併症の多くは minor complication であるが，そのほ かの合併症に関しても表 1 に示したように開腹術とほぼ差はない。婦人科領域のリンパ 節郭清術後の乳び腹水は，主として傍大動脈リンパ節郭清を行った際に腎静脈下縁レベ ルで切断したリンパ管の頭側断端から逆流する脂質を含むリンパ液（乳び）が貯留する ことによって生じる。7 例ほど報告があるが腎血管直下までの郭清術を解説した報告が 少ないため，少なくとも現時点では開腹術と同様に確実な結紮が求められる。 ポート部再発は 0. 4─19. 4％ に認められたとの報告がある。特に卵巣がんの場合 1. 1─ 19. 4（中央値 16. 0％）と高率であるが，多くは手術時に癌性腹膜炎（癌性腹水）を伴っ ていた症例である。Heitz らは卵巣がんに診断的腹腔鏡下手術を行った症例の 47％ にそ の後の開腹 debulking surgery 施行時にポート部腹壁に腫瘍転移が認められたとした が，それらは原疾患とともに治療され予後に影響しなかったと報告した 9）。そのほか初 回治療後のポート部再発は全身の再発所見の一部として生じることがほとんどである。 Zivanovic らは卵巣がん患者 682 症例中 15 例にポート部再発を認めたが，ポート部の孤 発再発は 1 例（0. 1％）であったと報告している 10）。以上のように真のポート部再発の 頻度は低く，ほとんどは他の病変が併発されており予後に影響しないとする報告が多 い 9）─12）。 【参考文献】 1） Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM, Eisenkop SM, Schlaerth JB, Mannel RS, Spiegel G, Barakat R, Pearl ML, Sharma SK. Laparoscopy compared with laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group Study LAP2. J Clin Oncol. 2009 ； 27：5331─6. （レベルⅡ） CQ 1 173 合併症 2） Possover M, Krause N, Plaul K, Kühne-Heid R, Schneider A. Laparoscopic para-aortic and pelvic lymphadenectomy: experience with 150 patients and review of the literature. Gynecol Oncol. 1998；71：19─28.（レベルⅢ） 3） Ghezzi F, Cromi A, Uccella S, Siesto G, Zefiro F, Bolis P. Incorporating laparoscopy in the practice of a gynecologic oncology service: actual impact beyond clinical trials data. Ann Surg Oncol. 2009；16：2305─14.（レベルⅢ） 4） Xu H, Chen Y, Li Y, Zhang Q, Wang D, Liang Z. Complications of laparoscopic radical hysterectomy and lymphadenectomy for invasive cervical cancer: experience based on 317 procedures. Surg Endosc. 2007；21：960─4.（レベルⅢ） 5） Obermair A, Ginbey P, McCartney AJ. Feasibility and safety of total laparoscopic radical hysterectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003；10：345─9.（レベルⅢ） 6） Köhler C, Klemm P, Schau A, Possover M, Krause N, Tozzi R, Schneider A. Introduction of transperitoneal lymphadenectomy in a gynecologic oncology center: analysis of 650 laparoscopic pelvic and/or paraaortic transperitoneal lymphadenectomies. Gynecol Oncol. 2004；95：52─61. （レベルⅢ） 7） Hertel H, Köhler C, Michels W, Possover M, Tozzi R, Schneider A. Laparoscopic-assisted radical vaginal hysterectomy（LARVH）: prospective evaluation of 200 patients with cervical cancer. Gynecol Oncol. 2003；90：505─11.（レベルⅢ） 8） de la Orden SG, Reza MM, Blasco JA, Andradas E, Callejo D, Pérez T. Laparoscopic hysterectomy in the treatment of endometrial cancer: a systematic review. J Minim Invasive Gynecol. 2008；15：395─401. Review.（レベルⅠ） 9） Heitz F, Ognjenovic D, Harter P, Kommoss S, Ewald-Riegler N, Haberstroh M, Gomez R, Barinoff J, Traut A, du Bois A. Abdominal wall metastases in patients with ovarian cancer after laparoscopic surgery: incidence, risk factors, and complications. Int J Gynecol Cancer. 2010；20： 41─6.（レベルⅢ） 10） Zivanovic O, Sonoda Y, Diaz JP, Levine DA, Brown CL, Chi DS, Barakat RR, Abu-Rustum NR. The rate of port-site metastases after 2251 laparoscopic procedures in women with underlying malignant disease. Gynecol Oncol. 2008；111：431─7.（レベルⅢ） 11） Kruitwagen RF, Swinkels BM, Keyser KG, Doesburg WH, Schijf CP. Incidence and effects on survival of abdominal wall metastases at trocar or puncture sites following laparoscopy or paracentesis in women with ovarian cancer. Gynecol Oncol. 1996；60：233─7.（レベルⅣ） 12） Vergote I, Marquette S, Amant F, Berteloot P, Neven P. Port-site metastases after open laparoscopy: a study in 173 patients with advanced ovarian carcinoma. Int J Gynecol Cancer. 2005；15：776─9.（レベルⅣ） 174 第 5 章 合併症 CQ 2 婦人科悪性腫瘍に対する腹腔鏡下手術において子宮マニピュ レーターの使用は妥当か？ 推奨 子宮体がんあるいは子宮頸がんの腹腔鏡下手術に際して子宮マニピュレーター を用いることには，慎重な使用が求められる （グレード C1） 。 【解説】 欧米では悪性腫瘍手術であっても子宮マニピュレーターが使用されることが多い。 子宮体がんの場合，子宮マニピュレーターの種類によっては子宮体部の腫瘍そのもの が加圧されるため卵管を介した腫瘍細胞の腹腔内散布が懸念される。しかしながら実際 子宮マニピュレーター挿入後に腹腔内洗浄細胞診で陽性になるかは報告者によって異 なっており意見の統一をみない 1）─4）。また現実に腹腔内に腫瘍細胞が漏出しても予後に 影響するか否かはさらなる議論が必要である。現時点では開腹群および腹腔鏡群の予後 の比較として差はないことが一般的なコンセンサスとなりつつある現状から，子宮マニ ピュレーターの使用を控えるよう推奨するのは妥当ではないと考える。しかしながら子 宮マニピュレーターの先端バルーンの過度な加圧によって子宮破裂した症例が報告され ており 5），また子宮体がん手術の術中合併症として子宮破裂を列挙した報告も散見され る 6）。従って子宮体がん手術に子宮マニピュレーターを使用する場合には適切な症例お よび子宮マニピュレーターの選択，慎重な使用法が求められる。 子宮頸がん手術に対して子宮マニピュレーターの使用が妥当か否かに関しては議論が 少ない。 子宮マニピュレーターの使用によって腫瘍細胞が卵管に播種したとする症例が報告さ れているがエビデンスレベルは低い 7）。しかしながら腹腔鏡下子宮頸がん手術後に腹腔 内播種として再発した症例が現在までに少なくとも十数例報告されている 8）9）。腹腔内 播種の要因として子宮マニピュレーターの使用が原因とは断定されないが，それらの事 実は術中に何らかの contamination が生じたことを示唆している。本術式の場合腟管切 開後の子宮回収時に頸部腫瘍組織が腹腔内に露出する可能性があり，少なくとも子宮マ ニ ピ ュ レ ー タ ー の 使 用 に よ っ て 腫 瘍 の 過 度 な 挫 滅， 組 織 の 遊 離 な ど 腫 瘍 の contamination を助長するような使用方法は控えるべきである。子宮体がんと同様に現 時点では開腹群および腹腔鏡群の予後の比較として差はないことが一般的なコンセンサ スとなりつつある現状から，子宮マニピュレーターの使用を控えるよう推奨するのは妥 当ではないと考えるが，子宮マニピュレーターを使用する場合には適切な症例および子 CQ 2 175 宮マニピュレーターの選択，慎重な使用法が求められる。 【参考文献】 合併症 1）Lim S, Kim HS, Lee KB, Yoo CW, Park SY, Seo SS. Does the use of a uterine manipulator with an intrauterine balloon in total laparoscopic hysterectomy facilitate tumor cell spillage into the peritoneal cavity in patients with endometrial cancer? Int J Gynecol Cancer. 2008；18：1145─9 （レベルⅢ） 2） Sonoda Y, Zerbe M, Smith A, Lin O, Barakat RR, Hoskins WJ. High incidence of positive peritoneal cytology in low-risk endometrial cancer treated by laparoscopically assisted vaginal hysterectomy. Gynecol Oncol. 2001；80：378─82（レベルⅢ） 3） Eltabbakh GH, Mount SL. Laparoscopic surgery does not increase the positive peritoneal cytology among women with endometrial carcinoma. Gynecol Oncol. 2006；100：361─4（レベルⅡ） 4） Guralp O, Kushner DM. Iatrogenic transtubal spill of endometrial cancer: risk or myth. Arch Gynecol Obstet. 2011；284：1209─21（レベルⅢ） 5） Wu HH, Yeh GP, Hsieh TC. Iatrogenic uterine rupture caused by overinflation of RUMI manipulator balloon. J Minim Invasive Gynecol. 2005；12：174─6（レベルⅣ） 6） Janda M, Gebski V, Brand A, Hogg R, Jobling TW, Land R, Manolitsas T, McCartney A, Nascimento M, Neesham D, Nicklin JL, Oehler MK, Otton G, Perrin L, Salfinger S, Hammond I, Leung Y, Walsh T, Sykes P, Ngan H, Garrett A, Laney M, Ng TY, Tam K, Chan K, Wrede CD, Pather S, Simcock B, Farrell R, Obermair A. Quality of life after total laparoscopic hysterectomy versus total abdominal hysterectomy for stage I endometrial cancer（LACE）: a randomised trial. Lancet Oncol. 2010；11：772─80（レベルⅡ） 7） Segev Y, Auslender R, Shendler Y, Gemer O, Lavie O. Cervical dysplasia（ CIN III ） disseminating to the fallopian tube during laparoscopic hysterectomy. Isr Med Assoc J. 2009； 11：695─6（レベルⅣ） 8） Belval CC, Barranger E, Dubernard G, Touboul E, Houry S, Daraï E. Peritoneal carcinomatosis after laparoscopic radical hysterectomy for early-stage cervical adenocarcinoma. 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