安全衛生教育ビデオ購入申込書兼サンプルDVD無料レンタル申込書株式会社イーリバースドットコム御中下記のとおり、商品の［購入］［レンタル］を申し込みます。 ※［購入］または［レンタル］を〇でお囲みください商品名レンタル申込価格(税込) 安全衛生教育ビデオ第１弾『つくる！安全現場の1年』 26,460円安全衛生教育ビデオ第２弾『実践！専門職種別送り出し教育』 42,660円安全衛生教育ビデオ第３弾『はじめよう！リスクアセスメントKY』 37,260円購入数量合計金額（税込） ※商品のレンタルをご希望の場合は「レンタル申込」欄に○印をご記入願います ※商品をご購入される場合は「購入数量」欄に購入数量と、「合計金額」欄に合計金額をご記入願います申込日年社日社印フリガナ貴月印名フリガナ〒貴社住所（送付先住所）都道府県電話番号ご担当者名 ※ご購入の際に請求書が必要な場合は、右の□にチェックをご記入願います ※ご購入の際に納品書が必要な場合は、右の□にチェックをご記入願います □ □ 備考《お申し込みに関する注意事項》 1. ご記入・ご捺印いただいた本申込書を、下記窓口までFAX送信願います。 2. レンタルをご希望の場合は、レンタル期間の1週間以内にご返却をお願いいたします。なおレンタル料は無料ですが、ご返却時の送料等はお客様のご負担とさせていただきます。 3. ご購入される場合は、弊社からご連絡する口座へ商品代金のお振り込みをお願いいたします。ご入金確認次第、商品の発送手続きを開始いたします。 ※振込み手数料は貴社負担にてお願いいたします。 ※お振り込みいただいた商品代金につきましては、ご返金いたしかねますのでご注意ください。 4. ご記入方法などご不明な点がございましたら下記窓口までお問い合わせくださいますようお願い申し上げます。窓口：〒105-0022　東京都港区海岸1-2-20 汐留ビルディング3F 株式会社イーリバースドットコム　安全衛生教育ビデオ販売係電話番号：03-6402-8851 FAX番号：03-6402-8852 H