【クラス番号】SP 四日市 16V2 【クラス名称】シニアフォーク 2016 四日市 16V2 三重労働局委託事業平成 28 年度シニアワークプログラム地域事業 ※1 ◎ 表面受講申込書と併せ、下記にもご回答下さい。選考資料となりますので必ず全項目（赤枠内のみ）にご記入下さい。受講前の雇用・就業状況（注１） ※ 2. 在職中の場合のみ社名または団体名を記載し、 ①、②、③にもご回答下さい。 1. 離職中 2. 在職中（社名・団体名： ① 雇用 ⑴ （常用（パート / フルタイム）、臨時（パート / フルタイム）、日雇） ⑵ （シルバー人材センターでの派遣、シルバー人材センター以外での派遣） ② 就業 ③ 自営（起業） ※ 2-①-⑴は必須記載。2-①-⑵は該当する場合のみ記載。雇用保険受給有・無シルバー人材センターの会員登録有・無年金受給有・無経験した主な仕事 ① 免許・資格 ① 普通自動車免許 ② ホームヘルパー (２級 ) ③ 保育士 ④ 教員希望する仕事 ① （例 : 経理事務 5 年））有の場合： ① 国民年金 ② 厚生年金 ③ 共済年金 ② ③ 全日出席・修了試験合格で修了証発行！受講料・テキスト代無料！ ※2 フォークリフト講習本講習を全日出席・修了試験合格で、最大荷量 1 トン以上のフォークリフト運転業務に従事するために必要な「フォークリフト運転技能講習」修了証を発行致します。 ⑤ 簿記・経理 ⑥ 情報処理技術者 ⑦ その他（） ⑧ なし ② ③ ④ 特にこだわらない希望収入 ① ５万円未満 ② ５∼10 万円未満 ③ 10 万円∼15 万円未満 ④ 15 万円以上希望勤務時間 ① 時∼ 時 ② １日時間程度 ③ １週日程度 ④ 勤務時間を問わず ◎対象者希望就業形態、日雇）、臨時（パート / フルタイム）（常用（パート / フルタイム） ① 雇用 ⑴ （シルバー人材センターでの派遣、シルバー人材センター以外での派遣） ⑵ ② 就業 ③ 自営（起業）申込のきっかけ（注 2） ※ ① ⑴は必須記載。① ⑵は該当する場合のみ記載。 ① ハローワーク ② 広告を見て ③ ホームページで知った ④ その他（）申込の動機今後の予定１. 早急な就職を希望 2. 早急な臨時・日雇等での就職を希望３. 就職は急いでいない４. 就業を希望５. いずれ就職を希望６. 自営（起業）を希望７. その他（）緊要度（弊社記入欄）（注１）各用語の定義「常用」：雇用契約において雇用契約の定めがないか又は 4 ヶ月以上の雇用期間が定められているもの。「臨時」：雇用契約において１ヶ月以上 4 ヶ月未満の雇用期間が定められているもの。「日雇」：日々雇用の仕事及び１ヶ月未満の雇用期間が定められているもの。「パート」：１週間の所定労働時間が同一の事業所に雇用されている通常の労働者の１週間の所定労働時間に比し短いもの。「就業」：雇用契約以外で仕事をすること（有償ボランティアを含まない）。「自営（起業）」：個人経営の事業を営んでいるもの。（注２）申込のきっかけ欄は、本事業を最初にどこで知ったかをお答え下さい。 ◉ お申し込み方法申込締切日：平成 28 年 6 月 17 日・受講申込書を切り離し、必要事項をご記入下さい（表面・裏面あります）。受講期間 6 月 29 日（水）∼ 7 月 14 日（木） 4 日間説明会 6 月 22 日（水）予定（四日市市内で調整中）定員 20 名受講場所北部輸送サービスセンター募集締切 6 月 17 日（金）問合せ先・返信用封筒（定型サイズ・切手不要。ご自身の住所・氏名・郵便番号をご記入のもの）をご用意いただき、ご記入済の受講申込書と一緒に同封下さい。・郵便にて、下記宛先までお送り下さい。期間最終日 6/17（金）必着となります。宛先（登録されていない方はハローワークにて求職登録完了後、お申込み下さい）普通・中型・大型特殊自動車＜カタピラ限定＞運転免許証をお持ちの方希望勤務地（注 1）ハローワークに求職登録している 55 歳以上の方〒514-0035 三重県津市西丸之内 1-10 西丸ノ内ビルアマテラス内ランゲート㈱シニアワークプログラム申込み係 ※3 ★ 申込者数の関係により募集延長を行う可能性がございます。締切後でもお申込み希望の方は一度弊社までお問い合わせ頂くかまたはホームページをご確認下さいませ。ランゲート株式会社 ☎ 050 - 5847 - 6854（受付時間：平日 9:00 ∼ 18:00） ※1：原則、お 1 人様につき 1 講習のみ受講可能です。 ※2：交通費は自己負担になります。また、欠席等による補講はございません。インターネットからでもお申込みいただけます。詳しくはシニアワークプログラム HP（ http://sp.jobwork.jp ）をご確認下さい→ ※3：応募人数が 14 名以下の場合、講習を中止する事があります。また 20 名を越えた場合は受講をお断りする事があります。 WFL3004<03> 受講申込書フォークリフト講習カリキュラムシニアワークプログラム地域事業受託者ランゲート株式会社行 6 月 29 日（水）フォークリフト学科① 7 月 12 日（火）フォークリフト実技① 7 月 13 日（水）フォークリフト実技② 7 月 14 日（木）フォークリフト実技③ 7 月 28 日（水）修了式 / 企業との面接会 / 修了証交付予定（日時等変更になる可能性があります）・カリキュラム内容は変更になる事があります。 ★新正駅出口から徒歩約 4 分！切り取り線所昭和年月日男・女年齢歳〒 - E メールアドレス連絡先性別発行年月日求職番号 FAX ※ 申込書送付先は別です！（裏面お申し込み方法参照）名ハローワークカード欠席・遅刻・早退等により講習日程を全うされなかった場合、受講者の事由の如何んを問わず、その時点で失格となり、当該講習日程の継続はできません。〒510-0064 三重県四日市市新正 4 丁目 8-8 フリガナ住注欠席・遅刻・早退等北部輸送サービスセンターフォークリフト講習（四日市 16V2）携帯学科：受講票・HB 鉛筆・消ゴム・黒ボールペン・運転免許証実技：受講票・安全な服装・雨天の場合はカッパ希望講習名電話必持ち物平成年月日生年月日準準備物別途、専用の申込書をお渡しします。写真 1 枚（タテ 3.5cm ヨコ 2.5cm・6 ヶ月以内撮影・上三分身・無幅無背景・ポラロイド不可）を準備しておいて下さい。申込年月日氏平成年月日 ̶ ＊個人情報に関する同意＊切り取り線 ※ 切り取り線時間 8:00 - 17:15 （※ 6/29 は学科のため 17:10 終了になります）・本申込書にご記入いただいた個人情報は、受講申込手続、訓練の提供、当社からの連絡および情報の提供に利用させていただきます。・個人情報については、就職支援等のため、本事業の委託者である厚生労働省、三重労働局及びハローワーク等の公的機関から照会や報告の要請があった場合に当該公的機関に個人情報を提供することがあります。・三重労働局及びハローワークにおいて把握した個人情報は、本事業における就職支援のため、受託者（当社）と共有することがあります。・講習受講後の就職状況の確認のため、平成 29 年度にシニアワークプログラム地域事業の受託者が当社から変更となった際には、上記太枠箇所について、本事業の委託者である三重労働局を経由して新たな受託者に引き継ぐ場合があります。・当社は、本人からの求めにより、開示対象個人情報の利用目的の通知・開示・内容の訂正・追加または削除・利用の停止・消去・第三者への提供等の停止に応じます。・申込書に記載漏れがある場合は、サービスの提供ができない場合があります。・個人情報の提出はあくまで任意のものですが、記載間違いや正しい情報を提出いただけない場合は、訓練のご提供や当社からのご連絡等ができない場合があります。・個人情報に関する問合せ先：ランゲート株式会社個人情報保護管理者情報通信部サポート担当電話：075-813-3307 上記内容について □同意する（チェックしてください）