　ファインアート　ジムカーナ・レベルアップ練習会参　加　申込書 2016年9月24日開催される「レベルアップ練習会」に参加を申込みます。＊当日の参加規則書にてタイムスケジュールの確認をお願いします。参加○で囲む 1日参加（16本\17000）午前 or午後・参加（\9000） 1日参加（10本\11000）ふりがな氏名男・女〒住 ←必ず記入の事所電話番号－－携帯番号生年月日年　月　日生（　歳）－－携帯用mail ＰＣ用mail ｲﾍﾞﾝﾄ参加の有無競技に参加した（回）練習会に参加した（　回）　初めて車両登録Ｎｏライセンスの有無（ナンバープレート）国内Ａ・Ｂ・なし参加車両名車両形式排気量タイヤメーカータイヤ銘柄過給器 cc 有・無改造変更のスプリング（）ショックアブソーバー（）ある場合はＬＳＤ）ブレーキ（）（　）内に吸気系統（）排気系統（）銘柄を記入シートベルト（）その他（）（このイベントを何でファインアートＨＰ　店で　ＤＭ　ネットの掲示板　友人　イベント会場でのチラシ知りましたか。○で囲む雑誌「ＲＥＶ・ＡＵＴＯＳＰＯＲＴ・他（　）」誓約文私は当イベント参加に当たり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身および私の指名した運転手、同乗運転者、ピット要員の受けた損害について決して主催者およびイベント役員、係員、雇用者などに対して非難したり、責任を追及したり、損害賠償を要求したりしないことを誓約します。なお、このことは事故が上記主催団体またはイベント関係係員の手違いなどに起因した場合であっても変わりありません。また、同乗走行運転を実施した場合、インストラクターの運転・インストラクターを乗せての運転中に起きた事故について損害請求があった場合責任を持って負う事を誓います。私は参加種目について標準能力を持っていることならびに参加車両についてもコースまたはスピードに対して適格であり、かつイベントが可能であることを誓います。コース・コース周辺設備などを破損した場合、修復にかかる費用を負担する事を誓います。また、(有)ファインアートが、私たちの氏名、車名、タイム、写真を公表する事を承認します。 (有)ファインアートは申込書に記載された個人情報はイベントなどの案内のみに使用します。＊　署名・捺印をわすれずに！！年　月　日競技運転者署名印上記運転者が２０歳未満の場合はその親または保護者の署名保護者名イベントに関する希望や車のこと、走りのことなど、何でも自由に書いて下さい。印