GROW UP BOUT　アマチュアファイターズ３名古屋　参加申込書２０１５年　５月２４日ｶﾀｶﾅ所属：氏名：（男・女）（英語名）　所属代表者：（※リングネーム）印通常体重：　ｋｇ身長：　cm 参加ﾙｰﾙ：□MMA□ｷｯｸ□ｸﾞﾗｯﾌﾟﾘﾝｸﾞ血液型：　型格闘技歴　年部門エントリー：□アマチュア部門・□セミプロ部門過去の戦績（できるだけ詳しく）自宅住所：電話番号：緊急連絡先：生年月日：　19　年　月　日　歳 □オーソドックス　□サウスポー MMA階級：□ﾊﾞﾝﾀﾑ（-60kg）□ﾌｪｻﾞｰ（-65kg）□ﾗｲﾄ（-70kg）□ｳｪﾙﾀｰ（-77kg）□ﾐﾄﾞﾙ（-84kg）□Lﾍﾋﾞｰ（-93kg）□ヘビーキック階級：□ﾊﾞﾝﾀﾑ（-54kg）□ﾌｪｻﾞｰ（-58kg）□ﾗｲﾄ（-62kg）□ｳｪﾙﾀｰ（-67kg）□ﾐﾄﾞﾙ（-73kg）□Lﾍﾋﾞｰ（-80kg）□ﾍﾋﾞｰグラップリング階級：□ﾊﾞﾝﾀﾑ（-60kg）□ﾌｪｻﾞｰ（-65kg）□ﾗｲﾄ（-70kg）□ｳｪﾙﾀｰ（-77kg）□ﾐﾄﾞﾙ（-84kg）□Lﾍﾋﾞｰ（-93kg）□ヘビー □パウンド有・□パウンド無 ※初戦の方はパウンド無、但し会長の推薦及び実績によってはパウンド有セミプロ部門参加選手は写真を同封してください　（上半身裸のファイティングポーズ※頭等が切れることなく） ※1 セミプロ部門参加選手は必ずHIV、B型及びC型肝炎の血液検査を行い、検査報告書のコピー（検査1年以内のもの。必ず検査結果の数値の入ったもの）を必ず提出してください。 ◆健康チェック表 A:この2ヶ月以内に試合をしていますか？　（YES ・　NO） B:　AでYESにチェックした方、その時にダウンはしましたか？（YES ・　NO） C:2週間以内にスパーでダメージを負ったり、練習後に頭痛や吐き気を起こしましたか？（YES ・　NO） D:他人に感染するような疾患はありますか？（あれば記入のこと）（注意）上記の回答を参考にし、試合前にドクターに診察してもらうことがあります。そこで試合出場が可能であっても、試合中ダメージが深いと思われる攻撃を受けた場合、早めにドクターストップをかけます。選手の安全を考慮した措置の為、何卒ご理解の程お願い致します。 ●参加心得・本大会ルール及び規約に尊守し、全力を尽くして正々堂々と試合をすること。・体重オーバー等により、当日、主催者へ被る迷惑はかけないこと。・試合における勝敗の判定、結果に関しては、本アマチュアイベントを主催する格闘技道場BRAVE、CLUB　F3並びに一任する。・大会での事故、後遺症に対して、主催者及び関係者に一切の異議申し立ては行わない。 ●参加費・4000円※グラップリングは3000円（アマチュア部門にエントリーの選手のみ） ●権利等の帰属・本大会に関する諸権利は、全て主催者に帰属することに合意する。お問い合わせ先グロウ・アップ・バウト／バトルコード実行委員　〒454-0802　愛知県名古屋市中川区大塩町3-28 〒454-0802　愛知県名古屋市中川区大塩町3-28　TEL/FAX:052-355-0008 〒454-0802　愛知県名古屋市中川区大塩町3-28 携帯：090-6648-1619（BRAVE:鬼頭）　エントリー締め切り５月６日（水）必着でお送りください