様式第１号（第２条関係） 東通村ふるさと納税寄附金申込書 平成 東 通 村 長 年 月 日 行 〒 ご住所 ＴＥＬ： ＦＡＸ： ふりがな お名前 メール： 男・女 生年月日：Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 月 日 私は、東通村を応援するため、次のとおり寄附します。 １．寄附金の額 金 円 ２．寄附金の納付方法（次のいずれかの方法をご選択ください） □ 払込取扱票（後日、送付します。ゆうちょ銀行での振込となり、手数料は掛かりません） □ 指定口座への振込（後日、お知らせします。恐れ入りますが、振込手数料をご負担願います） □ 現金持参（東通村税務住民課までお越しください） ３．東通村ホームページでのお名前の公表（次のいずれかをご選択ください） □ 氏名およびお住まいの都道府県を公表してもよい □ 公表を希望しない ４．寄附金の使途（次のいずれかをご選択ください。ご指定がない場合は、村長が事業の指定を行います） □ 教育の充実に関する事業 □ 医療および福祉の充実に関する事業 □ 自然公園および地域景観の保全ならびに寒立馬の保護に関する事業 □ 地場産業の振興に関する事業 □ 文化財および伝統芸能の保全に関する事業 ５．ふるさと納税ワンストップ特例の希望 □ 「ふるさと納税ワンストップ特例」の利用を希望します。（払込取扱票または振込先指定口 座のお知らせと併せて送付する「寄附金税額控除に係る申告特例申請書」をご提出ください） □ 「ふるさと納税ワンストップ特例」は利用しません。 （確定申告をされる方、６団体以上にふ るさと納税で寄附をされる方はご利用になれません） ６．返礼品の贈呈（次のいずれかをご選択ください。返礼品については裏面または東通村ホームページをご覧ください） 右記の返礼品を希望します。 申込番号： 品名： ７．アンケートへのご協力のお願い（お答えいただける範囲でご記入ください） Ｑ１．ふるさと納税の寄附について、東通村をご選択いただいた理由を教えてください。 □ 東通村出身者だから（地区： 旧姓： ） □ 家族・親戚が東通村に住んでいるから □ 東通村を訪れたことがあるから □ 返礼品が魅力的だったから □ その他（ ） Ｑ２．東通村のふるさと納税（返礼品）について、どのように知ったかを教えてください。 □ 東通村ホームページ □ ふるさとチョイス □ 新聞・テレビ・雑誌 □ 友人・知人からの紹介 □ 職場 □ その他（ ） ８．東通村への応援メッセージなど（ご自由にお書きください） 様式第１号裏面 東通村からの返礼品 東通村外にお住まいで、１回あたり１万円以上の寄附をいただいた方には返礼品を贈呈させていた だきます。詳細につきましては、東通村ふるさと納税ホームページをご覧ください。 返礼品「Ａ」コース（寄附金額10,000 円～19,999 円） Ａ－１ 尻屋の昆布・干しふのりセット Ａ－２ 尻屋の昆布３種セット Ａ－３ 尻屋の粒ウニ３本 Ａ－４ 野牛のホタテ干し貝柱２本 Ａ－５ 野牛のホタテ３種セット Ａ－６ 野牛のホタテ・ホヤセットＡ Ａ－７ しおさいラーメン・干しふのりセット Ａ－８ 東通村地酒セットＡ Ａ－９ 「祈水」特別純米（一升） Ａ－10 「祈水」吟醸（四合） Ａ－11 東通産米「ほっかりん」１０㎏ Ａ－12 ブルーベリージュース３本 Ａ－13 ブルーベリージュース・ジャムセット Ａ－14 東通牛焼肉セットＡ Ａ－15 東通牛すき焼きセットＡ Ａ－16 東通牛バラ焼きセットＡ 返礼品「Ｂ」コース（寄附金額20,000 円～29,999 円） Ｂ－１ 尻屋の粒ウニ７本 Ｂ－２ 野牛のホタテ干し貝柱５本 Ｂ－３ 野牛のホタテ・ホヤセットＢ Ｂ－４ 東通村地酒セットＢ Ｂ－５ 東通産米「ほっかりん」２０㎏ Ｂ－６ 村内宿泊施設無料宿泊券（１名分） Ｂ－７ 東通牛焼肉セットＢ Ｂ－８ 東通牛すき焼きセットＢ Ｂ－９ 東通牛バラ焼きセットＢ 返礼品「Ｃ」コース（寄附金額30,000 円～39,999 円） Ｃ－１ 東通村地酒セットＣ Ｃ－２ 東通産米「ほっかりん」３０㎏ Ｃ－３ 東通牛ロースステーキ Ｃ－４ 東通牛すき焼きセットＣ 返礼品「Ｄ」コース（寄附金額40,000 円～49,999 円） Ｄ－１ 村内宿泊施設無料宿泊券（２名分） 返礼品「Ｅ」コース（寄附金額50,000 円～59,999 円） 定期便「ＤＸ」コース（寄附金額50,000 円～59,999 円） Ｅ－１ 東通牛ヒレ・ロースステーキセット ５月：「祈水」特別純米 720ml 「祈水」吟醸 720ml 「能舞の郷」720ml ＤＸ ８月：粒ウニ３本 1 1 月：東通産米「ほっかりん」10 ㎏ ２月：モモ・バラミックスカルビ 800g 定期便「Ｗ」コース（寄附金額60,000 円～69,999 円） ６カ月：東通産米「ほっかりん」 Ｗ 10 ㎏×６回 定期便「Ｓ」コース（寄附金額100,000 円～199,999 円） 定期便「Ｇ」コース（寄附金額100,000 円～199,999 円） ４月：モモ・バラミックスカルビ 1 ㎏ ７月：ロースステーキ 1 ㎏ Ｓ－１ 1 0 月：肩ローススライス 1 ㎏ １月：肩・バラミックス 1 ㎏ ５月：モモ・バラミックスカルビ 1 ㎏ ８月：ロースステーキ 1 ㎏ Ｓ－２ 1 1 月：肩ローススライス 1 ㎏ ２月：肩・バラミックス 1 ㎏ ６月：モモ・バラミックスカルビ 1 ㎏ ９月：ロースステーキ 1 ㎏ Ｓ－３ 1 2 月：肩ローススライス 1 ㎏ ３月：肩・バラミックス 1 ㎏ ５月：「祈水」特別純米 1.8Ｌ 「祈水」吟醸 1.8Ｌ 「能舞の郷」1.8Ｌ Ｇ ８月：粒ウニ５本 1 1 月：東通産米「ほっかりん」30 ㎏ ２月：ロースステーキ 1 ㎏ 定期便「Ｐ」コース（寄附金額200,000円～） ４月：「祈水」特別純米 1.8Ｌ 「祈水」吟醸 1.8Ｌ 「能舞の郷」1.8Ｌ ６月：ヒレステーキ 600g ロースステーキ 800g ７月：ブルーベリージュース３本 ブルーベリージャム２個 ８月：粒ウニ７本 Ｐ 1 0 月：東通産米「ほっかりん」20 ㎏ 1 1 月：東通産米「ほっかりん」20 ㎏ 1 2 月：ホタテ干し貝柱２本 「野牛漁協女性部」ホタテ佃煮３Ｐ 「日本橋ゆかり（監修）」ホタテ佃煮３Ｐ 冷凍ホタテ生貝柱２Ｐ 冷凍ホヤ３Ｐ ２月：肩ローススライス 900g 肩スライス 500g ※ ご記入いただいた個人情報は、払込取扱票や地場 産品等の送付など「ふるさと納税（東通村への寄 附） 」に関する業務にのみ使用させていただきます。
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