カリフォルニア大学エクステンション プラチナ 英語および国際教育プログラム レベルプラン 2016年度 健康保険制度 有効なパスポートおよび国籍のある国もしくは居住国以外の国に一時的に滞在するための非移民ビザ（学生ビザ）をお持ちで、米国 の永住権を持たない留学生、客員教職員、奨学生、その他の方には、大学で教育活動に従事する期間、本保険に加入することが義務 付けられています。政府や大使館の後援によるその他の保険制度にすでにご加入されている場合、大学からの加入義務は免除され ます。 オプショナル・プラクティカル・トレーニング（OPT） またはカリキュラー・プラクティカル・トレーニング（CPT） で就労する学生にも、本保 険が適用されます。但し、1）OPT/CPTが教科課程修了直後に始まる場合、ならびに2）OPT/CPT期間が12カ月を超えない場合に限りま す。詳細については、所属する大学の留学生事務局までお問い合わせ下さい。 学生が保険に加入できるのは、 プログラム開始の30日前以降となります。 また、学期と学期の間にも保険に加入することができます。 本制度に登録した場合、配偶者または26歳未満の子供を登録することもできます。扶養家族の加入は、必ずご自身が加入される際に 一緒に行うか、婚姻届の提出日、お子さんが生まれた日、養子の受け入れ日、米国到着日、 もしくはその他制度の解約日から31日以内 に行ってください。扶養家族を登録するには、所属する大学までお問い合わせ下さい。 資格条件、保険金、償還請求に関するお問い合わせ先：Personal Insurance Administrators, Inc.（1-800-468-4343）。本制度の小冊子また はIDカードは、www.4studenthealth.com/extensionからダウンロードいただけます。 保険制度概要 加入資格／加入申し込み IDカード 大学担当者より、保険IDカードをお渡しいたします。カードを受け取っていない場合や、受け取ったカードを紛失された場合 は、www.4studenthealth.com/extensionからIDカードをダウンロードいただけます。保険IDカードは必ず携帯して下さい。被保険者で ある扶養者に対してもIDカードを使用できます。 治療が受けられる場所と治療を受ける方法 学生向け医療施設（SHC） 学生向け医療施設は通常、学生の皆さんのために低価格で幅広い治療を提供しています。キャンパス外で治療を受けることを検討す る前に、出来る限り通学している大学の医療施設で医師の診察を受けるようにしてください。 （注記: UCLAの学生は、UCLA student health centerではなく、UCLA Medical Centerで診察を受けてください。 ）被保険者である学生が、認可された学生向け医療施設を最初に利用す る場合や同施設から紹介を受けた場合、控除免責金額の支払いが免除されます（これは被扶養者には適用されません） 。通学されてい る大学の学生向け医療施設が本保険制度に対応しているかについては、該当の医療施設までお問い合わせください。来院料金を請求 される場合があります。請求された場合は、来院時に支払う必要があります。 また、診察費を前払いし、保険会社に支払い義務のある額 を償還請求する必要がある場合があります。 その場合は、必ず請求書の明細を受け取り、償還請求書と一緒に送付してください。 処方薬 どの薬局でも処方薬を出してもらうことができますが、受け取りの際に、全額を支払う必要があります。その後、保険会社に支払い義 務がある額を償還請求します。 PPOネットワーク 本制度の保険適用範囲には、優先医療給付機構（PPO） として知られるFirst Health Network提供の医療専門家（医師、病院を含む）の ネットワークの利用が含まれています。学生向け医療施設以外の医療機関で診察を受ける必要がある場合は、必ずPPOの医療機関 を利用してください。 どの医療機関で診察を受けるかは自由ですが、PPOの医師または医療機関を利用すると、自己負担金を抑える ことができます。PPOの医療機関を探す場合は、First Health Network（1-800-226-5116） までお電話でお問い合わせください。 もしくは、 www.myfirsthealth.comにアクセスし、 ご確認ください。事前に医療機関に問い合わせ、PPOネットワークの加盟機関であるかを確認し てください。 救急外来/応急診療所 救急の場合、911に電話をするか、最寄りの救急外来(ER)をご利用ください。医療施設または診療所が休診で、応急手当てが必要な場 合（ただし、病状またはけがが生死に関わるものではない場合）、病院の救急外来ではなくPPOの応急診療所をご利用ください。 これ らの施設は多くの場合、夜間や週末も診療を受け付けており、通常救急外来よりも自己負担金が抑えられます。PPOに加盟している病 院や診療所がすべて掲載されたリストが必要な場合は、1-800-226-5116までお電話でお問い合わせください。もしくは、 ウェブサイト （www.myfirsthealth.com）をご覧ください。お近くの応急診療所を検索する場合は、First Health Networkのウェブサイトにアクセスし、 ページの左下にある[Providers]（医療機関）から[Urgent Care Centers]（応急診療所）を選択してください。 最寄りのPPO加盟応急診療所/病院 病院の救急外来ではなく応急診療所を使用すると、被保険者の自己負担額が軽くなる場合があります。応急診療所は、応急手当てを必 要とする場合、軽いけがや症状の軽い病気に対して診療を行います。お近くの応急診療所を検索する場合は、www.myfirsthealth.com にアクセスし、ページの左下にある[Providers]（医療機関）から[Urgent Care Centers]（応急診療所）を選択してください。 First Health NetworkのPPO加盟応急診療所/病院のリスト （一部）は以下のとおりです。必ず医療機関がネットワークに加盟していることを 確認してください。 バークレー/オークランド地域 デイビス地域（Davis） アーバイン地域（Irvine） ロサンゼルス地域（Los Angeles） （Berkeley/Oakland） • Concentra Urgent Care • Alta Bates Summit Medical Center • St. Francis Memorial Hospital リバーサイド地域（Riverside） • Loma Linda University Medical Center • Riverside Community Hospital • UC Davis Medical Center • U.S. HealthWorks Medical Group • Mercy General Hospital • Sutter Davis Hospital • Hoag Hospital Irvine • Newport Urgent Care • University Hospital Costa Mesa • Coastal Communities Hospital • UC San Diego Medical Center • Partners Urgent Care • Sharp Memorial Hospital • Scripps Memorial Hospital • The MedCenter Urgent Care • Goleta Valley Cottage Hospital • Santa Barbara Cottage Hospital • Santa Ynez Valley Cottage Hospital サンディエゴ地域（San Diego） サンタバーバラ地域 （Santa Barbara） • Ronald Reagan UCLA Medical Center • Santa Monica UCLA Medical Center • West LA Urgent Care • Cedars-Sinai Medical Center サンタクララ／サンノゼ地域 （Santa Clara/San Jose） • Santa Clara Urgent Care • Santa Clara Valley Medical Center • Regional Medical Center of San Jose 本文書は保険制度の概要です。本文書と保険証書との間に相違点がある場合、保険証書の内容が優先されます。 カリフォルニア大学エクステンション 保険制度概要 – 2ページ 保険の使用と保険金の請求 本保険制度に加入後： 1. 治療を必要とする場合、キャンパス外で治療を受けることを検討する前に、出来る限り通学している大学の医療施設をご利用くださ い。 （注記: UCLAの学生は、UCLA student health centerではなく、UCLA Medical Centerで診察を受けてください。）通学されている大学 の学生向け医療施設が本保険制度に対応しているかについては、該当の医療施設までお問い合わせください。来院料金を請求さ れる場合があります。請求された場合は、来院時に支払う必要があります。 また、診察費を前払いし、保険会社に支払い義務のある 額を償還請求する必要がある場合があります。その場合は、必ず請求書の明細を受け取り、償還請求書と一緒に送付してください。 2. キャンパス内の医療サービスが利用できない場合は、PPO加盟の医療機関をご利用ください。 どの医療機関で診察を受けるかは自 由ですが、PPOの医師または医療機関を利用すると、 自己負担金を抑えることができます。PPOの医療機関を探す場合は、First Health Network（1-800-226-5116） までお電話でお問い合わせください。 もしくは、www.myfirsthealth.comにアクセスし、 ご確認ください。事 前に医療機関に問い合わせ、PPOネットワークの加盟機関であるかを確認してください。 3. 4. 5. 6. 救急の場合は、911に電話をするか、最寄りの病院の救急外来をご利用ください。救急外来受診後に、入院（病院での滞在時間が18 時間を超える場合） となった場合は、2営業日以内にAmerican Health Holdingsまでお電話（1-888-638-5706） でお問い合わせください。 入院手術を含む入院、 または緊急入院する場合、 （予定された入院の場合）少なくとも5日前に事前承認を受ける、もしくは（緊急入 院の場合）2営業日以内に通知する必要があります。Personal Insurance Administrators, Inc.にお電話（1-888-638-5706） でご連絡くださ い。 診療所、応急診療所、病院に来院の際には、保険IDカードを提示してください。医療機関が、Personal Insurance Administratorsに問い合 わせを行う場合があります。番号はカードに記載されています（1-800-468-4343）。 治療を受けた場合、 （特に指定がない限り）保険会社が保険金を支払う前に、治療を受けた方に対して控除免責金額が請求されま す。最初に大学の学生向け医療施設で治療を受けた場合や、同施設から紹介を受けた場合は、被保険者である学生の方の控除免責 金額支払い義務は免除されます。 7.PPO加盟の医療機関で治療を受けた後、医療機関が被保険者に代わり、請求管理者に直接治療費を請求する場合があります。その 場合、保険が適用された治療の詳細が記載された「Explanation of Benefits」 （保険給付金の内訳）が提供され、保険が適用された分 を差し引いた治療費の残額が請求されます。保険会社は、 フォローアップ情報のため連絡させていただくことがあります。 8. 医療機関が請求管理者に直接請求を行わない場合、 もしくはPPOに加盟していない医療機関で診療を受けた場合、 または処方薬の 償還を受けたい場合は、被保険者本人が保険金の請求を行う必要があります。治療を受けた後、必ず治療に関する請求書の明細を 受け取ってください。保険金の請求を行う際に、一緒に送付する必要があります。医療費の明細には、病院または診療所が実施した 手術あるいは診療内容が記載されています。 また、関連手数料も含まれています。治療を受けた日から90日以内に、医療費の明細と 処方薬の領収書（処方薬が処方された場合）、および紹介状を以下の住所宛てに郵送してください。 Personal Insurance Administrators, Inc., P.O. Box 6040, Agoura Hills, CA 91376-6040 最初にキャンパス内にある学生向け医療施設を利用した場合や同施設の紹介を受けた場合には、その紹介状が請求書に同封され ていないと、控除免責金額支払い義務は免除されません。 10. 各種請求書類を提出した後、請求の状況や本制度の保険金に関して質問がある場合は、Personal Insurance Administrators, Inc.まで お電話（1-800-468-4343） でお問い合わせください。お問い合わせは、太平洋時間の月曜日から金曜日の午前8時から午後5時まで受 け付けております。 （金曜日は午後4時まで）太平洋標準時 請求のために提出した書類のコピーを必ず保管してください。 9. 本制度に関する情報 保険会社：Nationwide Life Insurance Company 資格条件、保険金、償還請求に関するお問い合わせ先：Personal Insurance Administrators, Inc.（1-800-468-4343）本制度の小冊子またはオ ンラインIDカードは、www.4studenthealth.com/extensionからダウンロードいただけます。 大学名 本保険制度の番号 カリフォルニア大学バークレー校エクステンション302-086-0413 カリフォルニア大学デイビス校エクステンション302-085-0413 カリフォルニア大学アーバイン校エクステンション302-087-0413 カリフォルニア大学ロサンゼルス校エクステンション302-088-0413 カリフォルニア大学リバーサイドエクステンション302-089-0413 カリフォルニア大学サンディエゴ校エクステンション302-091-0413 カリフォルニア大学サンタバーバラ校エクステンション302-092-0413 カリフォルニア大学サンタクルーズ校エクステンション302-093-0413 重要事項：本書はUCエクステンション留学生向け健康保険制度の英語版の概要のみを記載したものです。保険金、 制限事項、除外事項、定義、請求手続きを含む本制度の規定（全文）は、本制度に関する小冊子をご覧ください。 小冊子は、www.4studenthealth.com/extensionで覧いただけます。本文書と本制度の小冊子との間に相違点がある場 合、小冊子の内容が優先されます。 本制度の概要に関する翻訳版は、オンラインでご利用いただけます。アラビア語、中国語、フランス語、ドイツ 語、イタリア語、日本語、韓国語、ポルトガル語、ロシア語、スペイン語、トルコ語の翻訳版をご用意していま す。本書の英語版と翻訳版の間に相違がある場合は、英語版を優先するものとします。 保険に関する資料を、母国語もしくは希望の言語でお読みする通訳者サービスを無料でご利用いただけます。 この無料 サービスをご利用になる場合は、保険IDカードに記載されている番号、 もしくは1-800-468-4343までお電話でお問い合わ せください。サポートが必要な場合は、CA Department of Insuranceまでお電話（1-800-927-4357） でお問い合わせください。 2016年度 健康保険制度 2016年度 医療給付項目一覧 本制度の保険金に関する概要は以下の通りです。保険金と制限事項に関する詳細は、本制度の小冊子をご覧ください。 被保険者の支払金 し、学生に限る。 扶養家族はキャンパス内の学生向け医療施設の利用不可。） 外来診療自己負担金 共同保険の金額（ほぼすべての診療に適用されますが、以下に該当する場合を除きます） 自己負担金の最高額 PPO加盟の医療機関 PPO非加盟の医療機関 けがまたは病気1件につき けがまたは病気1件につき 75ドル 75ドル 該当しない 0% 50% 1人あたり6,350ドル/1世帯あたり12,700ドル （保健年度1年あたり） 被保険者には、以下に別段の指定がない限り、保険会社が保険金を支払う前に、けがまたは病気の診療1回につき75ドルを支払う責任があります。 保険会社の支払金 最高保険金額 保険会社が支払う共同保険の金額 予防治療/健康診断 健康診断（成人、乳児、子供）、予防接種 アメリカ合衆国保健福祉省より推奨されている場合のみ （詳細は小冊子を参照） NATIONWIDE LIFE INSURANCE COMPANY 無制限（特に指定がない場合） 事前合意料金（PA） 妥当で慣例的な料金（R&C） の100% の50% PPO加盟の医療機関 PAの100% PPO非加盟の医療機関 R&Cの50% 免責金額の適用 入院患者† PPO加盟の医療機関 PPO非加盟の医療機関 外来患者 PPO加盟の医療機関 PPO非加盟の医療機関 入院/病室と食事、入院雑費 妊婦/新生児のケア 外科医の費用 外科医助手 麻酔医 放射線業務* 入院前の検査 診察* 精神状態/物質使用障害の治療 診察 緊急時費用救急外来（医師の費用込み） 応急診療 外科医の費用 外科医助手 麻酔医 日帰り手術にかかる雑費 リハビリサービスおよびハビリテーションサービス 診断用のX線撮影と臨床検査サービス 精神状態/物質使用障害の治療 放射線治療と放射線業務* 化学療法 検査/その他医療処置 外来処方薬 注記: 被保険者は、処方薬の受け取りの際に、全額を支払う必要があります。その後、 保険会社に償還請求します。 その他 救急車の利用 耐久医療機器／固定装具ならびに電気器具／人口装具ならびに矯正装具 医師による診察料 アレルギー検査ならびに治療 小児の歯科治療（19歳未満の被保険者限定） 小児の眼科治療（19歳未満の被保険者限定） 妊婦／定期検査サービス 出生前検査、最初の出生後検査、定期検査および超音波検査 妊婦／診断サービス（妊娠による合併症を含む） 人工妊娠中絶 承認された臨床試験（生命を脅かす疾患や症状を対象とする試験） 任意のサービス 付添い看護師 結核（TB）検査（医療の必要性は問いません） 歯科治療（正常な天然歯の損傷のみ） メガネ、コンタクトレンズ、補聴器の修理（怪我に直接起因する破損/故障の結果必要 となる場合） 本国での治療。1保険年度につき最高10万ドルまで保障 米国外での緊急でない治療。 医療救助／遺体の送還 緊急医療救助 遺体の送還 PAの100% PAの100% PAの100% PAの100% PAの100% PAの100% PAの100% PAの100% PAの100% PAの100% PAの100% PAの100% PAの100% PAの100% PAの100% PAの100% PAの100% PAの100% R&Cの50% R&Cの50% R&Cの50% R&Cの50% R&Cの100% R&Cの50% R&Cの50% R&Cの50% R&Cの50% 請求額の100% PAの100% PAの100% PAの100% R&Cの50% 請求額の100% R&Cの50% R&Cの50% R&Cの50% R&Cの100% R&Cの50% R&Cの50% R&Cの50% R&Cの50% R&Cの50% R&Cの50% 実費の50%、 ジェネリックの避妊薬は100% 免責金額の適用 PPO加盟の医療機関 PPO非加盟の医療機関 R&Cの100% R&Cの100% R&Cの50% PAの100% R&Cの50% PAの100% R&Cの50% 詳細は小冊子を参照してください 詳細は小冊子を参照してください PAの100% R&Cの50% 免責金額の適用 他の疾患と同様に支払われます PAの100% R&Cの50% 他の疾患と同様に支払われます PAの100% PAの100% R&Cの50% R&Cの50% R&Cの100% PAの100% R&Cの50% R&Cの50% R&Cの50% 50,000ドル（控除免責金額の免除） 25,000ドル（控除免責金額の免除） † 入院には事前承認が必要です。 * 放射線科医および入院患者の診察については、PPO加盟の医療機関でPPOに加盟していない医療従事者による治療を受けた場合、100%保険が適用されます。 保険制度概要 – 3ページ 免責金額 （学生向け医療施設での治療、または同施設から照会された場合は免責金額支払免除。但 カリフォルニア大学エクステンション 英語および国際教育プログラム 保険制度概要 – 4ページ 2016年度 健康保険制度 保険の適用対象外となる場合 別途規定されている場合を除き、 （1）以下に記載の状況に起因して発生する、 （2）以下に記載の状況が一因となり発生する、もしくは（3）以 下に記載の状況の結果として発生する損失や費用、あるいは（4）以下に記載の状況に関連する治療、診療、医療用品は、本保険の適用対象 外となります。 1. メガネ、 コンタクトレンズ、屈折力検査、視力検査（ただし、けがの場合を除きます）。視力矯正のための放射状角膜切除術や類似の外 科手術（ただし、疾患の過程による場合を除きます）。 メガネやコンタクトレンズの修理や交換（ただし、けがに直接起因する破損/故障 の結果必要となる場合を除きます）。 この除外は、米国医療保険制度改革法によって義務付けられた予防治療には適用されません。 2. 補聴器および補聴器の調整、修理または交換（事故と怪我の場合を除く）。 この除外は、米国医療保険制度改革法によって義務付けら れた予防治療には適用されません。 3. 美容整形、美容整形手術、形成手術、その結果生じる合併症、整形の結果や後遺症、 もしくは保険会社が身体機能や器質性疾患ではな く主に容姿を改善するために提供される医療行為と判断する、その他の医療行為や治療器具（本書で規定されている場合や本保険で 適用されるけがの治療である場合を除きます）。身体機能の改善には、自尊心の向上や個人が抱く身体のイメージ、社会的、精神的、 心理的苦痛の緩和は含まれません。保険が適用されない手術には以下が含まれますが、 これらに限定されません。顔のしわ取り、ま ぶたのたるみ、立ち耳、皮膚の傷跡、いぼ、良性のほくろや病斑（治療する上で必要な場合を除きます）、育毛、除毛、乳房の大きさの矯 正、非対称の矯正、乳房縮小、豊胸、女性化乳房を含むインプラント （豊胸） （但し、乳腺切除やリンパ節摘出に起因する乳房の変形を 矯正する場合を除きます） 、粘膜下切除を含む鼻中隔彎曲（但し、治療する上で急性化膿性副鼻腔炎の治療が必要な場合を除きます） 。 適用外の事項には、かかる治療が罹患部分の外傷、怪我、感染、その他疾患の結果による手術に付随あるいは追随して行われた場合 の再建手術は含まれません。 4. 性転換手術。但し、医療上必要であると判断された場合の手術、もしくは、性同一性障害の症状がなく、治療が本制度に基づいて保険 適用となる場合を除く。 この除外は、関連する精神保健のカウンセリングまたはホルモン治療を含みません。 5. 関連する疾患または怪我の診断、管理、治療に対し医療上必要ではない治療、医療業務、医療用品（本制度で規定されている場合を除 く）。 これは、学生向け医療施設や被保険者のかかりつけの医師や歯科医が処方、推奨、承諾した場合であっても適用されます。 6. 米国医師会（AMA）が危険、実験的、臨床試験的とみなす治療、およびその結果生じる合併症（承認された臨床試験に関連する場合を 除く）。 7. 歯、歯茎、歯組織のケアまたは治療（本制度で規定されている場合を除く）。 この除外は、米国医療保険制度改革法によって義務付けら れた予防治療には適用されません。 8. 生殖／不妊治療。以下を含みますが、 これらに限りません。不妊治療（男性向け、女性向け）。妊娠を誘発する目的あるいは意図で行わ れた診断／診断テスト／薬剤／手術／医療用品／受精のための手術。結婚前検査、器質的またはその他のインポテンス、避妊再建手 術。精管復元術。受精治療の例は、排卵誘発処置、体外受精、人工授精、胚移植、 または被保険者の生殖能力を増大あるいは促進する 類似の処置。 9. 無料あるいは法的な支払い義務なしに受けた、入院、その他医療業務または治療。 10. 被保険者の公共医療業務が、一般的に無料で提供するサービス、あるいは学生健康費用により保証される、 または提供されるサービ ス。 11. 公立病院での治療。但し、被保険者が治療に対し法的な支払い義務がない場合に限ります。 12. 被保険者の家族である医師または看護師の医療業務。 13. 保険の延長条項で記載された規定を除き、被保険者の保険終了後に受けたサービス。 14. 給付項目一覧に記載されている外来処方薬給付に基づき、以下に該当するすべての薬剤・医薬品。a) 予防サービスの一環として特別 に提供された場合を除く、市販の医薬品（OTC）、b) 脱毛症（抜け毛） または多毛症（脱毛）の治療用に用いられる薬剤・医薬品、c) 体重 管理を目的とした薬剤・医薬品、d) 筋肉増強のためのタンパク同化ステロイド、e) 不妊治療用の薬剤・医薬品、f) 整形（老化や身体的成 熟によるしわやその他自然に出てきたしみの除去を含むがこれに限定されない）、g)「Caution – limited by federal law to Investigational use」 （注意：連邦法により、使用が臨床試験に限定されています）のラベルが付いた薬剤・医薬品、 もしくは実験薬、h) 保険が終了した 後に購入された薬剤・医薬品、i) 既定の数値を超えて補充された、 または処方日から1年を過ぎてから補充された薬剤・医薬品、j) 30日 分を超える用量の薬剤・医薬品、k) アメリカ食品医薬品局（FDA）が、処方薬が症状の治療に対して適当なものではない、 または実験薬 であると判断した薬剤・医薬品（承認済みの治験に関する薬剤・医薬品は除く）。 15. 重罪の犯行または未遂の結果生じた、怪我または疾患の治療に対する医療業務。 16. 宣戦布告の有無を問わず、 またはあらゆる国の軍隊での役務中における、戦争もしくは戦争行為。 17. 体重の減少を目的とするサービス。 18. 留学生の場合、1保険年度につき10万ドル以上である、本国で受けた治療。 19. 生体自己制御。 20. 睡眠検査を含むが、 これに限らない睡眠障害の診断ならびに治療。 21. 長期的な治療。 本文書は保険制度の概要です。本文書と保険証書との間に相違点がある場合、保険証書の内容が優先されます。
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