マリコパ・カウンティ・コミュニティ・カレッジ・ディストリクト 2015–2016留学生向け健康保険制度（ISHIP）資格条件ならびに加入資格条件を満たす学生は全員、自動的に留学生向け健康保険制度に登録されます。マリコパ・カウンティ・コミュニティ・カレッジ・ディストリクトの免除要件を満たす学生は、保険が免除されます。本制度の小冊子に規定される場合を除き、保険料の払戻しはできません。 Special GroupまたはStudy Abroadプログラムに加入している学生は、加入用紙に記入して該当する支払金と共にAscension に提出してください。加入用紙はwww.4studenthealth.com/mcccdで入手できます。 ISHIPに加入した場合、配偶者または26歳未満の子供を登録することもできます。資格のある扶養家族を登録するには、扶養家族向け用紙（www.4studenthealth.com/mcccdで入手可能）に記入し、国際教育事務室または教務課の担当者から署名を受けた後、Ascensionまで該当する支払金と共に提出してください。扶養家族は、加入締切日（下記を参照）までに、あるいは婚姻、誕生、養子縁組、または米国到着後31日以内に加入する必要があります。登録に関する質問は、Ascensionまで電話でお問い合わせ下さい。1-800-537-1777（月〜金午前8時から午後5時まで、太平洋標準時））までお問い合わせください。保障の費用ならびに重要な日時保障期間扶養家族加入締切日学生配偶者子供1人 * 秋春／夏 2015年8月11日〜2016年1月15日 2016年1月16日〜2016年8月10日 09/11/15 02/16/16 390.00ドル 546.00ドル 390.00ドル 546.00ドル 390.00ドル 546.00ドル * 保険料はお子様1人につき頂戴しておりますが、最大3人分とし、それ以上のお子様の保険料は頂戴いたしません。保険の使用と保険金の請求本保険制度に加入後： 1. 保険適用期間開始後、保険 I D カードが郵送されます。 I D カードを受取る前に治療が必要な場合、 www.4studenthealth.com/mcccd から仮IDカードをダウンロードできます。保険IDカードは常に携帯してください。医院、応急診療所、病院へ行く場合は、IDカードを提示してください。これら機関は、カード裏面のPersonal Insurance Administrators, Incに電話をかけ、保険適用範囲を確認できます。 2. 医者に行くと、治療を受けた際に必要な自己負担金を請求されることがあり、必ず現金またはクレジットカードを持参して下さい。また、PPO以外の医療提供者から治療を受けた場合、会社が保険給付の支払いを開始する前にまず免責額が患者に請求されます（他に指定されている場合を除く）。 3.PPO加盟の医療機関で治療を受けた後、医療機関が被保険者に代わり、請求管理者に直接治療費を請求する場合があります。その場合、保険が適用された治療の詳細が記載された「Explanation of Benefits」（保険給付金の内訳）が提供され、保険が適用された分を差し引いた治療費の残額が請求されます。 4.PPO以外の医療提供者を利用する場合など、状況により前払いを要求されることもあります。その場合、項目別の病院費と治療費の請求書と、健康保険IDカードのコピーまたは記入済み請求フォーム*のいずれかを下記に送付し、保険会社に支払義務のある額に対し償還請求を提出します。 Personal Insurance Administrators, Inc. P.O. Box 6040 Agoura Hills, CA 91376-6040 * 注記: 請求フォームは必要ありませんが、請求フォームを同封することによって請求に対する支払い手続きが迅速に行われる場合があります。 5. 6. 既に処方箋料金を支払っている場合は、上記住所でPersonal Insurance Administrators, Inc.宛てに償還請求を提出してください。保険IDカーのコピー、または記入済み請求フォーム*のいずれかと領収書を上記の住所宛に提出してください。領収書にCignaグループ番号# 0193186を必ず記入してください。請求書類を提出した後、償還請求の状況に関して質問がある場合は、Personal Insurance Administrators, Inc.までお電話（電話： 1-800-468-4343）でお問い合わせください。お問い合わせは、太平洋時間の月曜日から金曜日の午前8 時から午後5時まで受け付けております。（金曜日は午後4時までとなります。）請求のために提出した書類のコピーを必ず保管してください。保険制度の概要 2015–2016年度の新着情報予防サービスが拡大され、特定の個人の乳癌リスクを低減させる医薬品が適用されます。医療救助の最高額が25,000ドルから50,000に増額されました。遺体送還の最高額が10,000ドルから25,000ドルに増額されました。処方薬の65%に保険が適用されます。 • • • • プラチナレベルプラン保険制度の概要 – 2ページマリコパ・カウンティ・コミュニティ・カレッジ・ディストリクト治療が受けられる場所と治療を受ける方法処方薬どの薬局でも処方薬を出してもらうことができますが、受け取りの際に、全額を支払う必要があります。その後、保険に支払義務がある額に対し、償還請求をします。 PPOネットワーク本制度は、PPO として知られる、医療専門家（医師、病院を含む）のネットワークが提供する保険に組み込まれています。PPO はCignaを通じて利用可能です。どの医療機関で診察を受けるかは自由ですが、PPOの医師または医療機関を利用すると、自己負担金を抑えることができます。PPOの医療提供者を探すにはwww.cigna.comをご覧ください。救急外来/応急診療所救急の場合、911に電話するか、最寄りの緊急治療室（ER）に行くこと。医院が休診で、医療措置を直ちに必要とするが病状または怪我が生死に関わるものではない場合、病院の緊急治療室ではなくPPOの応急診療所に行ってください。これらの施設は多くの場合、夜間や週末も診療を受け付けており、通常救急外来よりも自己負担金が抑えられます。下記の施設を含む応急診療所は、PPOのウェブサイトに掲載されています。常に診療所へは事前に連絡し、診療時間とネットワーク会員であることを確認してください。以下の応急診療所はPPOネットワークの一部です。 7th Avenue Walk-in Clinic 1201 S. 7th Ave Phoenix, AZ 85007 602-344-6655 Concentra Urgent Care 1710 W. Southern Mesa, AZ 85202 866-944-6046 Concentra Urgent Care 1818 E. Sky Harbor Circle, North Bldg. 2, Ste. 150 Phoenix, AZ 85034 602-244-9500 FastMed Urgent Care 415 N. Val Vista Dr., Ste. 101 Mesa, AZ 85215 480-654-5661 FastMed Urgent Care 3730 W. Happy Valley Rd., Ste. 100 Glendale, AZ 85310 623-277-4140 Jesse Owens Urgent Care 325 E. Baseline Rd. Phoenix, AZ 85042 602-824-4352 Kyrene Urgent Care 40 S. Kyrene Rd #3 Chandler, AZ 85226 480-361-6609 Maricopa Urgent Care 21300 N. John Wayne Pkwy., Ste 112 Maricopa, AZ 85239 520-381-3811 保険の適用範囲 ISHIPは、連邦政府の医療改革法が義務付ける保障を含む多くの健康問題に対して、以下のような保険の適用を提供します。 • 予防医療／健康促進医療 – 100%保障、自己負担金または免責金は無料。これらの医療サービスには、定期健康検診、婦人科医療、避妊薬や避妊具、特定の予防接種、乳幼児健診および小児検診が含まれています。 • 通院および急診療 • 緊急医療費 • 外科、入院および外来患者 • 理学療法、カイロプラクティック療法、鍼治療 • X線、血液採取、アレルギー検査などのテスト、手順、および臨床検査サービス • 妊娠と出産 • 処方薬 2015～2016年度のISHIPにおける保険の適用と適用外の詳細については、医療給付と適用外の項目一覧をご覧ください。自己負担金の最高額被保険者が、1保険年度の間に、PPO保険適用額に対する自己負担額のうち6,350ドル（1家族につき12,700ドル）を負担した場合、その保険年度の残りの期間中にPPO提供者の治療を受けた場合の保険適用額は、治療費の100%に増額されます。但し、最大給付額を上限とさせていただきます。自己負担額には、自己負担金だけでなく、支払われた免責金額および共同保険金も含まれます。但し、保険適用外の医療費や任意のサービスを除きます。この条件は、非PPO保険適用額には適用されません。 2015–2016 留学生向け健康保険制度（ISHIP）学生の支払額控除免責金額診療所の来院および応急診療の自己負担金緊急治療室の自己負担金共同保険の金額（ほぼすべての診療に適用されますが、以下に該当する場合を除きます） NATIONWIDE LIFE INSURANCE COMPANYの支払額最高保険金額保険適用の治療費には下記が含まれる予防治療/健康診断成人の健康管理米国保健社会福祉省が推奨する、がん、高コレステロール、うつ病、糖尿病、肥満、性感染症など特定症状のスクリーニング検査が含まれる（詳細は予防医療／健康促進医療の定義を参照）赤ちゃん／子供の健康ケア詳細は小冊子を参照米国疾病対策予防センターが推奨する予防接種は、インフルエンザ、破傷風、ジフテリア、百日咳、Tdap（破傷風・ジフテリア・百日咳）、麻疹・流行性耳下腺炎・風疹、A型肝炎、B型肝炎、HPV（ヒトパピローマウイルス）、肺炎、水ぼうそう、髄膜炎菌に対するものを含むが、これらに限定されない。入院患者入院／病室、食事、病院での雑費（準プライベート病室料金）妊産婦医療／新生児医療出産後の最長48時間（帝王切開の場合は96時間）外科医の費用外科医助手外科医料金の25% 麻酔医診察精神状態／物質使用障害の治療外来患者診察緊急時の出費緊急治療室や医療用品の利用応急診療外科医の費用外科医助手外科医料金の25% 麻酔医日帰り手術にかかる雑費リハビリ治療および療育理学療法（1保険年度につき最高60回の来院に限定）カイロプラクティック治療（1保険年度につき最高20回の来院に限定）鍼治療（1保険年度につき最高15回の来院に限定）精神状態／物質使用障害の治療診断用のX線撮影ならびに臨床検査サービス放射線療法ならびに化学療法アレルギー検査ならびに治療検査/その他医療処置その他救急車の利用耐久医療機器/治療用装具と治療器具/人工装具医師による診察料歯科治療（正常な天然歯の損傷のみ）小児の歯科治療（19歳未満の被保険者限定）小児の眼科治療（19歳未満の被保険者限定）補聴器（1保険年度につき1個に限定）妊娠（妊娠による合併症を含む）承認された臨床試験緊急医療救助* 遺体の送還* 外来処方薬免責金額が適用。処方された避妊薬に保険適用（ジェネリック避妊薬の場合100%）。糖尿病の管理ならびに治療の薬剤、器具、供給品を含む。 * 自己負担金の最高額は適用されません。 PPO加盟の医療機関 PPO非加盟の医療機関なし 1保険年度につき50ドル来院1回につき25ドル 250ドル（入院した場合は免除） 40% なし無制限（特に指定がない場合）最高保険金額まで、あるいは下記規定の通り PPO加盟の医療機関 PPO非加盟の医療機関 PAの100% 最終費用の60% 免責金額ならびに自己負担金が免除 PAの100% 最終費用の60% PAの100% 最終費用の60% 免責金額ならびに自己負担金が免除免責金額ならびに自己負担金が免除 PPO加盟の医療機関 PPO非加盟の医療機関 PAの100% 最終費用の60% PAの100% 最終費用の60% PAの100% 最終費用の60% PAの100% 最終費用の60% PAの100% 最終費用の100% PAの100% 最終費用の60% PAの100% 最終費用の60% PPO加盟の医療機関 PPO非加盟の医療機関自己負担金支払後、PAの100% 自己負担金支払後、最終費用の60% 自己負担金支払後、PAの100% 自己負担金支払後、治療費の100% 自己負担金支払後、PAの100% 自己負担金支払後、最終費用の60% PAの100% 最終費用の60% PAの100% 最終費用の60% PAの100% 最終費用の100% PAの100% 最終費用の60% PAの100% 最終費用の60% 自己負担金支払後、PAの100% 自己負担金支払後、最終費用の60% 自己負担金支払後、PAの100% 自己負担金支払後、最終費用の60% 自己負担金支払後、PAの100% 自己負担金支払後、最終費用の60% 自己負担金支払後、PAの100% 自己負担金支払後、最終費用の60% PAの100% 最終費用の60% PAの100% 最終費用の60% PAの100% 最終費用の60% PAの100% 最終費用の60% PPO加盟の医療機関 PPO非加盟の医療機関最終費用の100% PAの100% 最終費用の60% PAの100% 最終費用の60% 最終費用の100% 詳細は小冊子を参照詳細は小冊子を参照最終費用の60% 他の疾患と同様に支払われる他の疾患と同様に支払われる 50,000ドル 25,000ドル最終費用の65% 薬剤を受け取った時点で、全額を支払う必要があります。その後、会社に支払義務がある額に対し、患者が償還請求します。保険制度の概要 – 3ページ 2015–2016年度　医療給付項目一覧下記はISHIPの保障に関する部分的概要です。PPOをご利用の場合、事前合意料金（PA）の100%にあたる保険適用額が支払われます。保障と制限内容の詳細は、制度の小冊子をご覧ください。マリコパ・カウンティ・コミュニティ・カレッジ・ディストリクト 2015–2016留学生向け健康保険制度（ISHIP） 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 関連する疾患または怪我の診断、管理、治療に対し医療上必要ではない治療、医療業務、医療用品（予防／健康促進の来院に対し提供されている場合を除く）。米国医師会（AMA）が危険、実験的、臨床試験的とみなす治療（承認された臨床試験に関連する場合を除く）。無料あるいは法的な支払い義務なしに受けた、入院、その他医療業務または治療。保険金に対し請求したか否かに関わらず、その他医療保険によって適用が対象となる限り、かかる保険により保証される費用。被保険者と生活を共にするまたは血縁関係または婚姻によって被保険者に関連する医師や看護師の任意のサービス。宣戦布告の有無を問わず、またはいかなる国の軍隊での役務中における、戦争もしくは戦争行為。重罪の犯行または未遂、もしくは暴動または騒乱への参加の結果生じた、怪我または疾患の治療に対する医療業務。自動車または航空機に乗客として乗車または搭乗することで生じた怪我（民間航空会社の定期便に、航空運賃を払った乗客として搭乗した場合を除く）。身体的機能または臓器の疾患管理ではなく、外観を改善するため主に行われると弊社が判断する、美容整形、形成外科、その結果生じる合併症、転帰、後遺症、その他医療サービスならびに品目（ここに規定されているか、保険が適用される怪我の治療を除く）。　身体機能の改善には、自尊心の向上、身体イメージに対する個人的な考え、または社会的、心情的、心理的苦悩の緩和は含まれません。保険が適用されない手術には以下が含まれますが、それらに限定されません。顔のしわ取り、まぶたのたるみ、立ち耳、皮膚の傷跡、いぼ、悪性ではないあざ、病斑（医学上は必要ない場合）、育毛、除毛、女性化乳房を含む乳房の縮小またはインプラントによる乳房の大きさ／非対称性／形の修正（乳房切除術またはリンパ節摘出の結果の修正または変形の場合を除く）、鼻中隔湾曲症（粘膜下切除術を含み、急性化膿性副鼻腔炎の治療が医学上で必要な場合を除く）。適用外の事項には、かかる治療が罹患部分の外傷、怪我、感染、その他疾患の結果による手術に付随あるいは追随して行われた場合の再建手術は含まれません。割礼（本制度で規定されている場合を除く）。歯、歯茎、歯組織のケアまたは治療（本制度で規定されている場合を除く）。この除外は、米国医療保険制度改革法によって義務付けられたサービスには適用されません。怪我の結果として必要な場合を除き、メガネ、コンタクトレンズ、眼屈折検査、視力検査、眼鏡やコンタクトレンズの処方箋または調整、視力矯正手術または視能矯正治療、視覚訓練または放射状角膜切除術または類似の外科的処置。傷害の直接結果として必要な場合を除いた、メガネまたはコンタクトレンズの修理または交換。この除外は、米国医療保険制度改革法によって義務付けられたサービスには適用されません。聴力の医学検査（本制度に特記がある場合を除き、聴力検査、補聴器、補聴器の調整と修理（事故と怪我の場合を除く）。この除外は、米国医療保険制度改革法によって義務付けられたサービスには適用されません。事故が発生した管轄内で自動車運転の正当な免許証を被保険者が保有していない場合の自動車事故による怪我。同乗者が本保険の被保険者である場合、この除外事項は適用されません。怪我または疾患が原因でない生殖／不妊治療。以下を含みますが、これらに限定されません。不妊治療（男性向け、女性向け）。妊娠を誘発する目的あるいは意図で行われた診断／診断テスト／薬剤／手術／医療用品／受精のための手術。結婚前検査、器質的またはその他のインポテンス、または避妊再建手術、精管切除／精管復元術。受精治療の例は、排卵誘発処置、体外受精、人工授精、胚移植、または生殖能力を増大あるいは促進する類似の処置。パラシューティング、ハンググライダー乗り、スカイダイビングなど、危険な活動により生じた怪我。人工妊娠中絶。性転換手術、またはホルモン補充療法などの性同一性障害に対する治療。この除外は、関連する精神保健のカウンセリングを含みません。下記の活動中に被保険者が負った怪我 1) 大学間あるいはプロ、セミプロフェッショナルのスポーツ、競技または試合中 2) かかるスポーツ、競技または試合に参加者として移動中 3) かかるスポーツ、競技または試合における練習または身体調整プログラムに参加中。労働者災害補償または職業病法と法令、あるいは類似の法律に基づき、手当が支払われる、あるいは支払われる可能性がある怪我または疾患。肥満治療：栄養カウンセリングを除く肥満治療の医療サービスならびに関連費用、治療の結果生じる合併症、転帰、後遺症の手術および他の関連費用。これには以下が含まれますがこれらに限定されません。顎針金接合、皮下脂肪切除、食欲抑制剤、余分な皮膚または脂肪の切除術。保険契約者の医療サービスによって一般的に無料で提供するサービス。従業員や医師、または他の者が従事したサービスまたは大学あるいは大学施設の使用によって保持されたサービス。本文書は保険制度の概要です。本文書と保険証書との間に相違点がある場合、保険証書の内容が優先されます。保険制度の概要 – 4ページ除外事項および制限事項