仙台医療センター医学雑誌 Vol 4, 2014 フィリピンレポート驚きの疾病構造菊地佑樹 1) 1) 仙台医療センター研修医（2014 年 3 月 21 日受領）本年度から正式に始まった国立病院機構仙台医日から 2 週間、同僚の研修医とともに RITM にて療センターとフィリピン共和国熱帯医学研究所マーク・パサヤン先生の指導のもとで研修を行った (Research Institute for Tropical Medicine：RITM) （図 1：研修日程）。RITM は感染症専門の病院での若手職員交換協定第 1 号として、2013 年 11 月 3 あり、毎日の回診を通じて日本ではみることのない多数の疾患を経験した。入院患者は主に HIV 感染による後天性免疫不全症候群（AIDS）患者であり、さまざまな感染症を合併していた。結核および非結核性抗酸菌症の合併率が高く、髄膜炎や脳膿瘍、全身のリンパ節腫脹を呈した症例が見られた。リンパ節腫脹により胆道が狭窄し、黄疸を呈した症例では、 CT が使用できないため、超音波検査から経験的に診断し、抗結核薬を開始していた。AIDS 患者においては口腔カンジダがほぼ必発で、帯状疱疹やニューモシスチス肺炎の症例も見られた。2 ヶ月続いた下痢ののち両下肢麻痺で来院した AIDS 患者は、クリプトスポリジウム症に伴って低 K 血症になって図 1 滞在スケジュール毎朝 8:30 から回診がある。残りいた。突然の意識障害をきたした患者は低 Na 血症の時間にカリキュラムが割り当てられている。ケースカンフであり、Na 摂取不足に加えて、抗 HIV 薬による腎ァレンスでは「インフルエンザ」が取り上げられていたが、障害が考えられた。脳症により長期入院している患熱帯のため、日本で診るほどよくある疾患ではないらしい。者も複数見られた。RITM には HIV 専門外来があフィリピン総合病院はマニラ中心部にある中核病院で、カンり、毎日数十人の患者が受診していたが、パサヤンファレンスのテーマは「HIV 患者に対する腎移植」だった。先生はよく通りすがりに患者に声をかけた。パサヤ検査科は基本的に日本と同じだが、結核・マラリア・住血吸ン先生が日本人に病状を聞かせてあげてくれと頼虫の専門部署があった。フィラリアやレプトスピラなど幅広むと、みな快く話してくれた。みな自分の CD4 リい検体が保存されていた。皮膚科には HIV 専門外来、らいンパ球数を覚えていて、すぐに答えてくれるのが印病外来がある他、アトピー性皮膚炎や乾癬、尋常性天疱瘡な象的だった。4/l などという人もしばしばいて驚かどの一般的な疾患も診療していた。された。サイトメガロウイルスによる網膜炎はとて 67 驚きの疾病構造も頻度が高く、外来でガンシクロビルの点滴を受けリが横切ることがあった。パサヤン先生が即座に蹴ている患者がたくさんいた。6 か月前 0.1 だった視飛ばすと、ゴキブリはひっくり返された亀のように力が今は 0.5 あり、CD4 リンパ球数も 5/l から 84/l なって、しきりに足を動かしていた。パサヤン先生まで上がってうれしいと話した患者は、パサヤン先はそのゴギブリをこちらに蹴飛ばしながら「これが生について訊かれると「彼はすばらしい医者だ。天フィリピンのサッカーだ」と言っていた。フィリピ職だね。」と言っていた。私たちが目にした HIV 患ンには蚊も多い。私も十数カ所刺されたが、マニラ者はみな男性で、パサヤン先生によればみなゲイだにはマラリア・フィラリアは存在しないので、基本という。「日本で働いたことがあるのよ」と日本語的にデング熱を考えればよいとのことであった。滞を流暢に話した女性患者は、日本で性転換した男性在中、私は幸いにも何の病気にもかからなかった。だった。なぜフィリピンにゲイが多いのか。パサヤ動物咬傷ン先生によると、理由は不明だが、増えたのはここ 10-20 年程のことらしい。それ以前はむしろカミンフィリピンでは犬に噛まれるひとがとても多い。アニマル・バイト・クリニックには 1 日に 30 人以グアウトが許されない厳しい社会だったそうだ。 AIDS 以外の疾患の診療も多数経験した。開口障上の患者が訪れる。みな犬に噛まれたときは狂犬病害は軽度だが、腹筋の緊張が見られた破傷風の症例予防注射を受けなくてはならないと知っているのでは、抗生剤と免疫グロブリンの他に、ベンゾジアだ。犬に噛まれた後でも、皮下予防接種と受傷局所ゼピンを用いて筋痙縮を予防することの重要性をへの免疫グロブリン注射の１ヶ月に渡るプログラ教わった。皮膚科のらい病外来では、耳介・頬などムを受ければ、狂犬病の発症を確実に防ぐことがでから皮膚生検し、薬物療法の効果を評価していた。きると聞いて驚いた。あまりに多くのひとがあまりらい病は多剤併用療法で治るのだという。ジフテリにいろいろな場所を噛まれて来院する。なぜ噛まれアの赤ちゃんは、呼吸困難のため気管切開まで施行るのか。パサヤン先生によれば「みんな犬が好きなしたが ARDS のため救命できなかった。発熱・関んだ」という。蛇に噛まれたひとも来院した。噛まれた指はもの節痛で来院した患者は、1 日で発疹が消退したことから、チクンギニアが疑われた。パサヤン先生曰く、すごく腫れていたが、抗ヘビ毒血清を用いて、翌日麻疹やデング熱が鑑別診断だが、発疹の出現の仕方の腫れが増悪しないため、問題ないとのことだった。がそれらとは異なるとのことだった。日本で経験しヘビ毒を採取しているスネイク・ファームを見学さたことのない疾患だらけで、パサヤン先生の質問にせてもらった。採取したヘビ毒を馬に注射して、抗も答えられないことが多かった。ジフテリア＝偽膜血清を作っているのだそうだ（図 2：写真）。という知識など習ったかどうかも疑わしかった。最後に日本とは疾病構造が全く異なり、従って鑑別診断も全く異なっていた。検査は日本に比べて限られて今回の研修を通じて、日本でみることのない疾患おり、採血・培養・単純 X 線・超音波検査が使用でを経験することができた。言葉で聞いたことしかなきるが、金銭の問題もあり、できるだけ検査を絞っく、遠い外国の話と感じていた疾患群が、現実感をていた。日本で使用できる薬もフィリピンでは使えもつ重みのあるものとして迫ってきた。英語を用いて途上国で生活するという体験もすない場合があった。診療環境はとても厳しい。ばらしいものだった。現地で私たちを指導してくだ病棟の環境もよいとはいえなかった。クーラーはなく、開け放たれた部屋に扇風機がまわる。壁際のさったパサヤン先生をはじめ、RITM の職員の方々、棚に生食が置かれているが、その横に米粒大の糞が東北大・JICA のスタッフの皆様、このような貴重ぽつぽつと落ちていた。見上げるとイモリのようなな機会を与えてくださった西村先生をはじめ、仙台動物が壁に張り付いていた。回診中、廊下をゴキブ医療センターの先生方に深く御礼申し上げます。 68 仙台医療センター医学雑誌 Vol 4, 2014 図 2 ヘビ毒の採取ヘビがビンに噛み付くと同時にヘビ毒が採取される。一度に採取できるのは 5ml ほど。採取したヘビ毒を馬に注射して抗血清をつくる。毒をもたないヘビもおり、”チェリーパイ”と呼ばれて可愛がられていたが、ぐるぐる巻きにして獲物を絞め殺すのだという。 69