平成２８年度版 高齢者のための 福祉サービス利用の手引き 白糸の滝 浅間大社 市役所 富士宮市保健福祉部 福祉総合相談課 この福祉サービス利用の手引きは、市のホームページにも掲載しています。 目 次 ﾍﾟｰｼﾞ ■ 富士宮市における相談受付体制 ■ 福祉相談センターの紹介 ■ 高齢者向けサービスについて 1 2・3 4 ■ 高齢者福祉サービス ﾍﾟｰｼﾞ 各種サービス申請書等 21･22… 別紙1及び2 ホームセキュリティシステム設置 寝具洗濯乾燥消毒サービス 5 訪問理美容サービス 21… 別紙1 ねたきり老人等特殊寝台貸与 21… 別紙1 ねたきり老人等介護手当 6 はり･きゅう･マッサージ費用助成 紙おむつ購入費助成 配食サービス助成 徘徊高齢者在宅生活継続支援 移動制約者運賃助成 家族介護教室 応急小口資金貸付金 ■ 事業者一覧表 ■ 認知症についての相談 23･24… 別紙3 31… 別紙7 7 8 9 10～19 ■ 各種サービス申請書等様式 (別紙1～8) 20～32 21… 別紙1 33～34 ■ 認知症サポーター養成講座チラシ 35 ■ ふじさんｼﾆｱｸﾗﾌﾞ富士宮加入について 36 ■ 富士宮市役所連絡先 37 25･26… 別紙4 27･28… 別紙5 29･30… 別紙6 32… 別紙8 富士宮市における相談受付体制 富士宮市では、介護に関する悩みや相談のほか、健康、福祉、医療、生活などに関する 様々な相談に応じるための相談窓口として福祉相談センターを設置し地区社会福祉協議 会の区域ごとに担当しています。 また、地域包括支援センターは、福祉相談センターや地域福祉活動団体等と連絡を取り 合い、問題に応じたサービスや機関、制度などを紹介し、皆様が安心して生活できるよう、 お手伝いをしています。 北山・山 宮地区 上野地区 大富士地区 富士根北 地区 猪之頭地区 大富士 北部 富士根北 上井出地区 富士根南 西富士 富士根南 地区 富士宮市 白糸地区 柚野・稲子 地域包括支援センター 大宮 大宮地区 柚野・稲子 地区 芝川 大宮東 大宮西 富丘 大宮東地区 芝川地区 大宮西地区 富丘地区 地区社会福祉協議会 福祉相談センター この他にも、様々な地域福祉活動に取り組んでいる団体があります。 詳しくは、富士宮市社会福祉協議会(☎22-0054)又は富士宮市地域包括支援センター(☎22-1591) までお問い合わせください。 1 2 福祉相談センター富丘 ☎ 29-7808 FAX29-7761 富丘地区 大中里・淀橋・淀師・青木・青木平・宮原区・外神 〒418-0041 富士宮市淀川町３５－１５ （デイサービスセンターいちばん星内） 富士根南地区 福祉相談センター富士根南 杉田・小泉・上小泉・大岩 ☎ 66-8825 FAX 66-8826 〒418-0022 富士宮市小泉１６２５－２５ （グループホームたかはら内） 福祉相談センター富士根北 ☎ 66-8215 FAX 66-8216 富士根北地区 粟倉南・舟久保・村山・粟倉 〒418-0011 富士宮市粟倉１１１４－３ （社会福祉法人恩心会法人事務所内） 福祉相談センター大宮東 ☎ 23-0486 FAX 23-4459 大宮東地区 阿幸地・富士見ヶ丘・日の出・瑞穂・咲花・大和・清水窪・源道寺・ 田中・黒田・星山１区・山本・高原・貫戸 〒418-0024 富士宮市貫戸１０３－２ （特別養護老人ホーム高原荘内） 福祉相談センター大宮 ☎ 21-4848 FAX 21-9144 大宮地区 木の花・城山・ひばりが丘・常磐・神田・浅間・高嶺・宮本・二の宮・ 琴平・三園平・神田川 〒418-0076 富士宮市錦町１－１４ （福祉相談センターウィルケア内） 福祉相談センター大富士 ☎28-3900 FAX25-3939 大富士地区 万野・万野希望・外神東・宮原１区 〒418-0005 富士宮市宮原３３７－４ （介護老人保健施設みゆきの苑内） 福祉相談センター大宮西 ☎ 66-8208 FAX 23-8782 大宮西地区 福地・神賀・神立・貴船・松山・羽衣・野中・星山２区・安居山・沼久保 〒418-0043 富士宮市泉町６２６－３ （ふるーら泉内） 福祉相談センター北部 ☎ 54-2233 FAX 54-2662 北山・山宮地区／上野地区 北山・山宮・上条・下条・精進川・馬見塚 〒418-0103 富士宮市上井出２０２９－１ （特別養護老人ホーム富士宮荘内） 福祉相談センター西富士 ☎ 54-1092 FAX 54-2338 白糸地区／上井出地区／猪之頭地区 内野・原・半野・佐折・狩宿・上井出・芝山・人穴・猪之頭・麓・根原・ 富士丘 〒418-0103 富士宮市上井出１２８５－１ （特別養護老人ホームしらいと内） 福祉相談センター芝川 ☎ 65-3800 FAX 65-1200 芝川地区 西山・大久保・長貫・上羽鮒・下羽鮒・稗久保・香葉台・内房 〒419-0316 富士宮市羽鮒２５０５－１ （特別養護老人ホーム楓の丘内） 福祉相談センター柚野・稲子 ☎ 67-0677 FAX 67-0656 柚野・稲子地区 大鹿窪・猫沢・明光台・上柚野・下柚野・鳥並・上稲子・下稲子 〒419-0303 富士宮市大鹿窪１４３－１ （特別養護老人ホーム百恵の郷内） お住まいの地域を担当する福祉相談センターをご利用ください。また、必要に応じてご家庭を訪問させていた ☆ だきますので、お気軽にご連絡ください。 3 高齢者が住みなれたまちで自分らしく日常生活を 営むことができるよう次の制度があります。 高 齢 者 介護や支援が必要な人 今は介護や支援を必要としていない人 要介護認定の申請 生 活 機 能 評 価 介護や支援が必要になったら要 介護認定の申請をします。 【申請窓口】介護障害支援課 要 介 護 認 定 要介護 特定高齢者の判定 特定高齢者 要支援 非該当 該当されない方 ５ ４ ３ ２ １ ２ １ 介護が必要とされる人 支援が必要とされる人 介護や支援が必要と なるおそれのある人 介護保険のサービスを 利用できます。 介護保険の介護予防サービ ス(新予防給付)を利用でき ます。 富士宮市が行う介護予防事 業(地域支援事業)を利用で きます。 介護サービス計画 の作成 介護予防サービス 計画の作成 介護予防 ケアマネジメント 介護サービス (介護給付) の利用 介護予防サービス (予防給付) の利用 介護予防事業 (地域支援事業) 一般高齢者 このほかにも生活や身体等の状況に応じて福祉サービスがご利用いただけます。 ※ 詳細は、各メニューの説明(５ページ以降)をご覧ください。 4 ホームセキュリティシステム設置 （担当：福祉総合相談課 地域支援係） 内 容 [申請：別紙１(P21)及び２(P22)] ひとり暮らしの高齢者等の緊急事態に対処するシステムを設置し、緊急時の不安の軽減 と安全確保を図ります。 【ワイヤレス緊急ボタン・火災感知器・ガス漏れ感知器・宅内伝送装置】 次のいずれかに該当する方 ◆65歳以上のひとり暮らしの方で市民税非課税者 対 象 者 ◆ねたきり高齢者を抱える高齢者のみの世帯で市民税非課税世帯に属している方 ◆身体障害者手帳1･2級のみの世帯で市民税非課税世帯に属している方 利 用 料 １か月 500円 実施機関 富士通ｿｰｼｬﾙﾗｲﾌｼｽﾃﾑｽﾞ㈱・㈱ザ･トーカイ・エスピトーム㈱ （平成28年度設置の方は(株)ザ・トーカイになります。） ※固定電話のアナログ回線（ひかり電話・KDDI回線・ＩＰ電話回線は不可）が必要になります。 寝具洗濯乾燥消毒サービス （担当：福祉総合相談課 地域支援係） 内 容 [申請：別紙１(P21)] 寝具（綿布団）の丸洗いをします。実施確認証を年3枚発行します。実施確認証１枚につ き、掛布団1枚、敷布団1枚、毛布1枚の3枚まで利用できます。 寝具の衛生管理ができない方で次のいずれかに該当する方 ◆65歳以上のひとり暮らしの方で市民税非課税者 対 象 者 ◆世帯員が高齢者のみで市民税非課税世帯に属している方 ◆身体障害者手帳1･2級の方 ◆65歳以上のねたきり高齢者で市民税非課税世帯に属している方 利 用 料 掛布団432円 ・ 敷布団432円 ・ 毛布162円 静岡県クリーニング生活衛生同業組合富士宮地区 実施機関 ※事業者一覧表参照 訪問理美容サービス （担当：福祉総合相談課 地域支援係） 内 容 対 象 者 [申請：別紙１(P21)] 一般の理美容店を利用できない(理美容店に出向くことができない)方に自宅で理美容 サービスが受けられるよう、訪問にかかる費用を負担します。（年度内４回まで） 65歳以上の高齢者で、心身の障害及び疾病等の理由により理美容店に出向くことが困難 な方 利 用 料 理美容代の実費 静岡県理容生活衛生同業組合富士宮支部 実 施 機 関 静岡県美容業生活衛生同業組合富士宮支部 ※事業者一覧表参照 このページに記載されているサービスの利用を希望の方は、担当のケアマネージャー、お住まいの地区の福祉相談セン ター、富士宮市地域包括支援センターまたは富士宮市福祉総合相談課までお問い合わせください。 5 ねたきり老人等特殊寝台貸与 （担当課：福祉総合相談課 地域支援係） 内 [申請：別紙１(P21)] 容 ねたきりの方に特殊(介護用)寝台エアーマットをお貸しします。 対 象 者 60歳から64歳までの高齢者で、病気等によりねたきりの方のうち 介護給付の対象でない方 利 用 料 寝台1,000円/月 ・ ｴｱｰﾏｯﾄ500円/月 実 施 機 関 株式会社 オギ ねたきり老人等介護手当 （担当：福祉総合相談課 地域支援係） 内 容 [申請：別紙３(P23・24)] 在宅のねたきり高齢者又は認知症高齢者の介護者に対し、その労をねぎらい併せてねた きり高齢者等の福祉の増進を図ります。 自宅において下記のいずれかに該当する常時介護が必要な65歳以上の方と同居し、かつ 生計を共にしており、6か月以上継続して介護している方 対 象 者 ◆ねたきりの高齢者 (要介護4以上で、障害高齢者の日常生活自立度B以上の人) ◆認知症の高齢者 (要介護1以上で、認知症高齢者の日常生活自立度Ⅳ以上の人) 手 当 の 額 月額 5,000円 （年に2回状況調査書により支給対象月分の手当の支給を行います。） 手 続 き ◆介護者名義の預金通帳の写し ◆認印 はり･きゅう･マッサージ費用助成 （担当：福祉総合相談課 地域支援係） [申請：別紙７(P31)] はり･きゅう･マッサージ費用を助成します。 内 容 市役所福祉総合相談課、各出張所の窓口で交付しています。 次のいずれかに該当する方 ◆満70歳以上の方 対 象 者 ◆身体障害者手帳1･2級の方 ◆戦傷病者手帳所持者 助 成 券 年度内に1人1回、4枚つづりの助成券を 交付 1枚につき、市から1,000円助成 富士宮はり･きゅう･マッサージ師会から1,000円助成 （1回の施術に対して1枚使用できます。） 富士宮はり･きゅう･マッサージ師会 実施機関 ※所属施術施設一覧参照 ◆申請者（窓口に来る方）の認印 手 続 き ◆対象者の氏名、住所、年齢が確認で きるもの(保険証または運転免許証等) または身体障害者手帳等（複写したも のは不可） このページに記載されているサービスの利用を希望の方は、担当のケアマネージャー、お住まいの地区の福祉相談セン ター、富士宮市地域包括支援センターまたは富士宮市福祉総合相談課までお問い合わせください。 6 紙おむつ購入費助成 （担当：介護障害支援課 介護保険係） 内 [申請：別紙４(P25・26)] 容 紙おむつの購入費を助成します。 在宅で生活する紙おむつの使用が常時必要な方で次のいずれかに該当する方 対 象 者 ◆『要介護1～5』または『要支援1・2』の認定を受けている方 ◆65歳以上の方 ◆対象者本人と窓口に来る人の認印 手 続 き ※介護認定を受けていない方は、ケアマネージャー又は、福祉相談センター相談員 のアセスメントの記入が必要になります。 市民税課税世帯 市民税非課税世帯 申請日 助 成 券 年間５，０００円分 4/1 ～ 6/30 年間40,000円分 7/1 ～ 9/30 年間30,000円分 10/1 ～ 12/31 年間20,000円分 1/1 3/31 年間10,000円分 ～ ◆有効期限は3月31日までとなります。 ◆高齢者のみの世帯等特別な事情により自宅への配送が必要な方へは、配送券を 支給します。 配 送 券 ◆配送券は、申請月から3月までの月数分の枚数を交付します。 ◆配送券の利用者は、1回の配送につき配送料の1割（50円）の負担があります。 実 施 機 関 紙おむつ購入費助成券取扱店（別紙一覧のとおり） 配食サービス助成 （担当：介護障害支援課 介護保険係） 内 [申請：別紙５(P27・28)] 容 ご自宅にお届けする食事の費用の一部を助成します。 下記の要件を全て満たす方のうち、在宅で生活している方で、食事の確保が難しく、栄 養状態の改善や安否確認等の必要があると判断できる方 （なお、必要性については申請書裏面のケアマネージャー等のアセスメントの結果によ り市が個別に審査･決定します） 対 象 者 ◆65歳以上の方または第2号被保険者の方 ◆本人及び配偶者が市県民税非課税または市県民税が均等割りのみ賦課されている ◆独居または高齢者のみでお住まいの方、またはそれに準ずる状況の方 ◆本人及び同居の方が買い物・調理ができない状態 助 成 額 1食 400円 実 施 機 関 富士宮市配食サービス登録事業者（別紙一覧のとおり） このページに記載されているサービスの利用を希望の方は、担当のケアマネージャー、お住まいの地区の福祉相談セン ター、富士宮市地域包括支援センターまたは富士宮市介護障害支援課までお問い合わせください。 7 徘徊高齢者在宅生活継続支援 （担当：介護障害支援課 介護保険係） 内 [申請：別紙６(P29・30)] 容 認知症高齢者が徘徊した際に、早期に発見するための機器を貸与する。 GPSシステムを応用し、徘徊高齢者の速やかな位置検索及び対象者の所在位置情報の家族への提供 対 象 者 徘徊の見られる在宅の高齢者 基本料金 月額 594円（基本料金540円＋保険料54円） 検索費用 電話 216円/回 利 用 者 インターネット 108円/回（月2回まで無料） 負 担 現場急行費用 10,800円/回 ※消費税込 市 負 担 の ①初期導入費用（加入料金・付属品費用等） 範 囲 ②機器維持管理費用（交換用バッテリー代金） 実 施 機 関 ㈱セコム 移動制約者運賃助成 （介護障害支援課 障害支援係） 内 [申請：別紙８(P32)] 容 お出かけの際の、小型タクシー、介護タクシーの基本料金(初乗り運賃)を助成します。 在宅生活をしている方のうち、市民税非課税世帯の方で次のいずれかに該当する方 ※ただし、生活保護者、自動車税･軽自動車税の減免を受けている方は除きます。 対 象 者 ◆身体障害者手帳1･2級の方 ◆療育手帳Ａの方 ◆精神障害者保健福祉手帳1･2級の方 ◆介護保険被保険者証 要介護1～5の方 助 成 券 年間最高２４枚 手 続 き 印鑑及び上記のいずれかの手帳又は介護保険証をお持ちください。 身体障害者手帳・療育手帳をお持ちの方は、タクシー乗車の際手帳を乗務員に提示すれ そ の 他 ば、タクシーのメーター料金が1割引きになります。移動制約者助成券をお持ちの方 は、併せて利用できます。 このページに記載されているサービスの利用を希望の方は、担当のケアマネージャー、お住まいの地区の福祉相談セン ター、富士宮市地域包括支援センターまたは富士宮市介護障害支援課までお問い合わせください。 8 家族介護教室 内 容 介護の方法や介護に関する情報交換の場など実施機関により内容は異なります。 対 象 者 高齢者の介護に対する知識、技術を習得しようとする方 利 用 料 無料 実 施 機 関 富士宮市社会福祉協議会(総合福祉会館内)☎22-0054までお問い合わせください。 応急小口資金貸付金 内 容 緊急かつ一時的に必要とする生活資金、生業資金及び医療費の貸付を行い、生活の安定 を図ります。 対 象 者 富士宮市内に居住する低所得世帯 貸付限度額 及 返 び ５万円以内(無利子) 【月額5,000円ずつ返済】 済 ◆保証人１名(市内居住者で、独立の生計を営みかつ市民税を納付している身元確実なもの) ◆担当地区の民生委員の意見の記入が必要 貸付条件 ※審査により貸付不承認となることがあります。 実 施 機 関 富士宮市社会福祉協議会(総合福祉会館内)☎22-0094までお問い合わせください。 9 各種サービス事業者一覧表 一覧表 (㌻) 申請書 様式 ｻｰﾋﾞｽ 内容 (㌻) 11 別紙１ 5 福祉総合相談課 地域支援係 訪問理美容サービス 12～15 別紙１ 5 〃 はり･きゅう･マッサージ費用助成 16～17 別紙７ 6 〃 紙おむつ購入費助成 18 別紙４ 7 介護障害支援課 介護保険係 配食サービス助成 19 別紙５ 7 〃 福祉サービス 寝具洗濯乾燥消毒サービス 10 市役所担当課 富士宮市寝具洗濯乾燥消毒サービス事業 事業者一覧表 平成２８年４月１日現在 店 名 所 在 地 氏 名 電 話 １ クリーニング堀内 富士宮市西町 11-9 堀内 章 26-3520 ２ 雨宮クリーニング店 富士宮市中央町 14-14 雨宮 章智 26-2368 ３ 篠原クリーニング店 富士宮市大宮町 1-6 篠原 嘉宜 24-2511 ４ 山崎クリーニング店 富士宮市野中町 420 山崎 辰夫 26-3241 ５ 井出クリーニング店 富士宮市泉町 81 井出 昌義 26-2526 ６ 渡辺クリーニング店 富士宮市淀川町 26-5 渡辺 政広 26-5957 ７ 美貴クリーニング店 富士宮市北町 1-23 後藤 幹夫 26-5080 ８ (有)新村クリーニング店 富士宮市宝町 4-1 新村 辰雄 26-4086 ９ (有)オリエンタル 富士宮市矢立町 143 鈴木 里志 26-3642 １０ 杉山クリーニング店 富士宮市万野原新田 3040-14 杉山 徳一 27-4656 １１ 伊東クリーニング店 富士宮市上条 776-1 伊東 国正 58-3883 １２ ロイヤルクリーニングユタカ 富士宮市田中町 758-1 望月 寛 22-1500 ※ 一般世帯については、利用料１枚につき、掛布団４３２円、敷布団４３２円、 毛布１６２円がかかります。 寝具洗濯乾燥消毒サービスについては、５ページを参照してください。 11 富士宮市訪問理美容サービス事業実施事業者一覧表 理 容 室 番号 事 業 所 名 【平成28年4月1日現在】 代 表 者 所在地 電話番号 理容 備考 1 アサマ理容所 大崎憲二 浅間町9-2 27-1527 ○ 2 芦沢理容所 芦沢和重 大中里753-20 27-2506 ○ 3 オダバーバー 小田敏也 宮町3番2号 26-3611 ○ 4 カットサロンＷＥＳＴサイトー 斉藤嘉彦 宮町11-7 27-0093 ○ 5 カットサロンワタイ 渡井國夫 東町11-1 26-5832 ○ 6 カットショップエイト 小田切康司 宮原612-1 58-4844 ○ 7 カットショップヒロシ 山本 浩 下条179-1 58-3992 ○ 8 カットハウスガイ 下川道代 泉町111 24-1350 ○ 9 カットハウススズキ 鈴木 正 淀師137-3 24-5496 ○ 10 カットハウス・タカハシ 高橋達男 大鹿窪1408-4 66-0191 ○ 11 髪切職人勝又 勝又勇樹 城北町230 27-2907 ○ 12 髪クラブ・オオサカ 大坂浩文 小泉1646-12 22-0500 ○ 13 髪処スズキ 鈴木 薫 宮町12-1 26-5668 ○ 14 齊藤理容所 齊藤一夫 矢立町304 26-2806 ○ 15 佐野理容所 佐野 肇 西町27-3 26-5947 ○ 16 佐野理容所 佐野昌司 万野原新田3328-18 27-7719 ○ 17 しえいくまん 岩辺宗治 穂波町11-10 24-6076 ○ 18 シマヤ 望月 衛 内房瀬戸島3301-2 65-0282 ○ 19 下條理容所 下條敦江 西町4-13 26-4653 ○ 20 高須理容所 高須秀明 貴船町2-1 26-4216 ○ 21 タカラ理容所 佐野善市 宝町20-11 27-1160 ○ 22 フジミ理容所 篠原秀幸 朝日町7-8 26-3513 ○ 23 ヘアーサロン柏木 柏木文一 小泉2484-2 27-6671 ○ 24 ヘアーサロンコヌタ 小岱 寛 西町20-12 26-5665 ○ 25 ヘアーサロンセピア 佐野英治 長貫1181 65-0158 ○ 26 ヘアーサロンニシダ 西田 享 羽鮒本町1242 65-0553 ○ 27 ヘアーサロン林 林 政雄 外神140-12 58-2958 ○ 28 ヘアーサロン・ヤマモト 山本勝太郎 城北町325 27-6057 ○ 29 ぽぴい理容所 佐野堅次 大中里1450-6 24-7017 ○ 30 ポプラ理容所 佐野伸生 淀川町24-13 26-8644 ○ 12 支部長 富士宮市訪問理美容サービス事業実施事業者一覧表 理 容 室 番号 事 業 所 名 【平成28年4月1日現在】 代 表 者 所在地 電話番号 理容 備考 31 理容アカバネ 赤羽文典 小泉1658-2 24-9041 ○ 32 理容エンドー 遠藤秀文 下条339 58-0124 ○ 33 理容オオタケ 大竹 彰 野中東町224 27-0285 ○ 34 理容オノダ 斧田高明 西町14-2 27-4109 ○ 35 理容サカイ 酒井敏章 西町10-7 25-3633 ○ 36 理容サクライ 桜井 隆 小泉1107-8 27-0728 ○ 37 理容タナカ 田中俊夫 中央町8-9 26-4728 ○ 38 理容はしもと 橋本浩一 淀川町8-4 26-8306 ○ 39 理容ムラマツ 村松 悟 豊町15-14 27-4067 ○ 13 富士宮市訪問理美容サービス事業実施事業者一覧表 美 容 室 番号 事業所名 【平成28年4月1日現在】 代表者 所在地 電話番号 美容 備考 1 アマノ美容院 天野久子 宮町11-11 26-3310 ○ 2 ウテナ美容院 遠藤房子 中央町13-2 26-5327 ○ 3 エンドウ美容室 遠藤美恵子 原1104 54-0553 ○ 4 大宮美粧院 平馬悦子 大宮町5-12 24-0224 ○ 5 カットショップ洋子 犬飼 洋子 淀平町1035 23-4208 ○ 6 金森美容室 金森しづゑ 小泉1971-3 27-8459 ○ 7 京美容室 坂井嘉津子 野中1189-17 27-2917 ○ 8 コスモス美容室 伊藤キミ子 野中東町45-2 27-9826 ○ 9 貞子美容室 後藤貞子 錦町2-38 23-3068 ○ 10 佐野美容室 佐野育子 星山237-38 23-2079 ○ 11 ジュリアナ美容室 影山恒子 西町6-23 27-4045 ○ 12 杉永美容院 杉永澄子 西町7-13 24-1342 ○ 13 すずらん美容室 佐野さな江 下条319-3 58-0249 ○ 14 スタジオイマジン 塚田聖美 北町7-16 26-9868 ○ 15 動夢美容院 石動須磨子 神田川町9-9 24-4871 ○ 16 トニーの部屋 佐藤孝彦 山本608-13 26-6225 ○ 17 トモエ美容院 鈴木照子 東町22-8 26-4819 ○ 18 ナカダ美容室 中田早苗 舞々木町824 24-7244 ○ 19 パーマわらしな 藁科公子 泉町489 24-2070 ○ 20 ヘアスペースリンク 植松むつ江 朝日町8-11 26-5862 ○ 21 ビューティサロンちえ 小田巻千恵子 原1130-9 54-1032 ○ 22 びゅーてい花里 井上好子 城北町6 26-8835 ○ 23 美容室アフロデイーテ 金刺裕子 山本312-4 22-6101 ○ 24 美容室オークラ 大倉美佐子 野中町735 27-4411 ○ 25 美容室チエ 佐野ちゑ 内房3185-4 65-0772 ○ 26 美容室ひろ 佐野広美 猫沢160 66-0663 ○ 27 hair salon sky. 川口和子 大岩281-10 27-3208 ○ 28 美容室ワールド 渡辺正一 三園平1458 23-2579 ○ 29 美容室Ｏne´s（ワンズ） 牧野圭子 西町6-9 23-5451 ○ 大宮町25-1 26-3028 ○ 30 ヘアーサロンヌーヴンマルヤマ 丸山正子 14 係 富士宮市訪問理美容サービス事業実施事業者一覧表 美 容 室 番号 事業所名 【平成28年4月1日現在】 代表者 所在地 電話番号 美容 備考 31 ぼたん美容室 佐野よしゑ 貴船町2-10 26-4743 ○ 32 望月美容室 望月友子 羽鮒878-58 65-0809 ○ 33 ヤマカ美容院 山鹿米子 田中町336 27-6697 ○ 34 ヤマ美容院 山口京子 三園平1685 23-6031 ○ 35 ゆかり美容室 渡辺由子 西町30-27 24-1332 ○ 36 ワイズ マヤ（木村美容院） 木村保子 宮町9-14 24-1337 ○ 37 若林美容院 若林たつ子 貴船町1-1 26-4402 ○ 38 Hair×Make ｇｇ 久保田寿人 黒田215-13 22-6639 ○ 39 スタジオ２１ 谷川嘉英 小泉2395-22 26-0021 ○ 40 Regalo 藁科 孝 万野原新田3323-18～103 22-3950 ○ 15 支部長 富士宮はり・きゅう・マッサージ師会所属施術施設 番号 治療施設所名 代表者名 点字者 郵便番号 (418-) （平成28年度） 治 療 法 施設所在地 電話番号 はり きゅう マッ サー ジ 1 あおぞら治療院 斉藤 俊英 0051 淀師1703-2 22-5778 ○ ○ ○ 2 赤坂治療院 渡辺 元 0021 杉田1168-4 27-4180 ○ ○ ○ 3 飯田鍼灸調整院 飯田 剛士 0022 小泉364-14 26-8875 ○ ○ ○ 4 石川はり・きゅう院 石川 彰洋 0066 大宮町1-5 26-2616 ○ ○ ○ 5 石川治療院 石川 哲男 0022 小泉248-1 27-1247 ○ 6 市川ハリ灸院 市川 哲也 0067 宮町3-14 26-2330 ○ ○ ○ 7 稲葉はり治療院 稲葉 定吉 0043 泉町33 26-4776 ○ ○ ○ 8 今村治療院 今村 0044 大中里1179-10 23-0874 ○ ○ ○ 9 海野指圧治療院 海野 てる 0021 杉田409-8 24-5073 ○ 10 遠藤治療院 遠藤 欣一 0105 原1054 54-1341 ○ 11 長田治療院 長田 肇 0056 西町31-21ｻﾝﾊｲﾂ富士宮606 22-9336 ○ ○ ○ 12 貴船治療院 佐野 勝 ★ 0042 貴船町6-25 24-0803 ○ ○ ○ 13 キヨキ治療院 植松 喜久治 ★ 0001 万野原新田3733-1 23-8316 ○ ○ ○ 14 斉藤はり・きゅう治療院 斉藤 多喜美 ★ 0001 万野原新田3110-11 23-3397 ○ ○ ○ 15 佐野治療院 佐野 0112 北山1518-24 58-7822 ○ ★ ★ 久 彰 ★ 16 富士宮はり・きゅう・マッサージ師会所属施術施設 治療施設所名 番号 代表者名 16 塩川鍼灸マッサージ治療院 塩川 雄三 17 芝川はり灸療院 芝川 勘二郎 18 鈴木治療院 鈴木 実 19 つくし針灸療院 葉山 昇 20 西富士ハリキュウセンター 21 点字者 郵便番号 (418-) （平成28年度） 治 療 法 施設所在地 電話番号 はり きゅう マッ サー ジ 0056 西町16-7 26-8628 ○ ○ ○ ★ 0064 元城町9-17 26-5410 ○ ○ ○ ★ 0077 東町24-13 26-4441 ○ 0041 淀川町11-8 24-9700 ○ ○ 市川 雅之 0066 大宮町12-1 24-8989 ○ ○ ○ hajimeはりきゅうマッサージ 山下 元一 0066 大宮町17-2 24-9311 ○ ○ ○ 22 富士宮長生館 内藤 0022 小泉559 23-0127 ○ 23 森治療院 森 千里 0056 西町22-9ﾘﾊﾞﾃｨｰﾙｰｸ102号 24-6056 ○ 24 鍼灸治療「気楽菴」 秋山 和夫 0022 小泉2331-9 23-3338 ○ ○ 25 養春堂鍼灸院 田口 雅子 0001 万野原新田3137-4 24-8610 ○ ○ ○ 26 保坂鍼灸治療院 保坂 英紀 0071 東阿幸地245 27 きたまち鍼灸院 大谷 安菜 0061 北町17-2 28 富士山の麓 さわだ治療院 澤田 学 0021 杉田838-7 080-1580○ ○ ○ 7673 29 平野鍼灸院 平野 智子 0041 淀川町20-13 ｸﾞﾘｰﾝﾊｲﾂ淀川108 090-9117○ ○ 7023 修 ★ 090-4306○ ○ 7991 22-6223 ○ ○ (29施設) はり・きゅうマッサージ費助成は、６ページを参照してください。 17 平成２８年度 紙おむつ購入費助成券取扱店登録一覧 店 番 号 屋号等 舗 所在地 電話番号 配送可能地域 配 富 富 送 大 大 大 上 可 宮 宮 宮 富 士 士 上 北 井 白 芝 根 根 丘 野 山 糸 川 否 東 中 西 出 北 南 不 可 1 アイダ薬店 富士見ヶ丘２５４ ２４-３１５６ 2 秋山薬局 舞々木町６６０ ２６－２６１９ 可 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 3 アメリカヤ薬局 東町１５－２ ２６-２３７１ 可 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 4 株式会社 大富士ライフケア 北山５２０３－１ ５８－８８８２ 可 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 5 介護ショップオギ 淀師１７３０－１ ２３－９５４０ 可 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 6 介護ショップあんず 大鹿窪１４３－１ （百恵の郷施設内） 0545-66-3030 可 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 7 有限会社 かぎや薬局 宮町８－２３ ２６－２３６３ 不 可 8 くすりのカトウ 北山１０３０－３ ２９－０１５２ 不 可 9 コヨタ薬店 万野原新田３３４７－４ ２３－３６３７ 不 可 10 篠原薬局 光町９－６ ２６－３４４３ 可 11 寺田源道寺薬局 弓沢町１０６６ ２６－５３６７ 可 ○ 12 寺田七郎薬品株式会社 東町１３－５ ２６－２１７１ 可 ○ ○ 13 ＤＲＵＧＳコンドウ野中店 野中東町１８１ ２３－０８８０ 可 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 14 中川薬局 上井出７１６－１ ５４－００３４ 可 15 ふかさわ薬局 野中６４０－６ ２７－０８６８ 不 可 16 フジミ薬局 西町９－７ ２７－０２７８ 不 可 17 マルキチ薬局 西町５－１１ ２６－３７２７ 不 可 18 メイプル薬局若の宮店 若の宮町３７７ ２２－３９２９ 可 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 19 メイプル薬局田中店 田中町１８４－４ ２５－５８７７ 可 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 20 メイプル薬局中央店 中央町１２－２ ２５－６６７７ 可 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 21 メイプル薬局上小泉店 小泉１５３９－１８ ２５－８６００ 可 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 22 わか葉薬局芝川支店 大久保１３－１ ６５－３８８５ 可 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 小泉３３６－１７ ２８－５０９２ 可 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 24 有限会社 フォレストタウン 淀川町３０－６ ２４－２４１４ 可 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 25 介護ショップ しずき 富士市中島４８０－１ 0545-65-9191 可 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 26 株式会社 かごや 淀平町７１４ ２５－０１８１ 可 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 27 ニチイケアセンター富士宮 淀師４９６－１６ ２８－５８９１ 可 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 28 有限会社空間工房匠屋 万野原新田３３２２-１１-１ ２２－７０５６ 可 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 23 ウェイクアップ 介護用品ショップ 18 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 平成２８年度 富士宮市配食サービス登録事業者一覧 昼夕食の有無と配達時間 事業者名 電話 配送エリア 利用可能日 昼食 株式会社 大富士 58-8882 有限会社 明日香 富士宮市内 （昼食は上井 27-0671 出以北及び 内房を除く） 有限会社 夢季 （富士ディナーサービス） 有限会社 望月給食 社会福祉法人 湖成会 株式会社 富士山シャイニング エリア（まごころ弁当） 市内全域 毎日 毎日 有り 10時～12時 夕食 食事の メニュー キャンセル 連絡期日 普通食・やわ らか食・糖尿 有り 前日の 病食・腎臓病 14時～17時 午前中まで 食・透析食・嚥 下食・健康食 普通食・糖尿 病食・腎臓病 有り 有り 食・透析食 10時半～12時 15時～17時半 ただし、昼食 は普通食の み 前日の 午前中まで 大宮東・大宮 西・大宮中・富 0545- 士根南・富士 月～土 有り 根北・富丘・北 60-2022 山・上野（上条 （祝日含む） 10時～12時 上・上条下に 限る。） 普通食・糖尿 有り 病食・腎臓病 13時～16時 食・透析食 富士宮市内 （昼食は北山 以北及び芝 24-0334 川地区を除 き、夕食は猪 之頭以北及 び内房を除く） 普通食・糖尿 病食・腎臓病 有り 食・透析食･一 前日の 14時～17時 口大（1ｃｍ、ミ 午前中まで キサー等)及 び各カット食 67-0655 芝川地区 富士宮市内 （猪之頭・根 52-0888 原・麓・人穴・ 村山・粟倉を 除く） 毎日 有り 10時～12時 前日の 午前中まで 普通食・糖尿 月～土 有り 有り 病食・塩分制 前日の （祝日含む） 10時半～12時 16時半～18時 限食・カリウム 午後８時まで 制限食 毎日 有り 10時～12時 普通食・糖尿 病食・透析食・ 有り カロリー調整 前日の 16時～18時 食・きざみ食・ 午前中まで とろみきざみ 食・ムース食 ※自費での配食をご希望の方は、事業者に直接連絡のうえ契約してください。 ※市の助成を受けての配食サービスを利用する場合は、利用開始時のほか、中止、事業者変更の際にも市への手続 きが必要ですのでご留意ください（なお、事業者を変更する際は原則として前月１５日までのお手続きで翌月１日から の変更となります）。 19 各種サービス申請書等様式 様式 ｻｰﾋﾞｽ 内容(㌻) 別紙１及び２ 5 福祉総合相談課 地域支援係 寝具洗濯乾燥消毒サービス 別紙１ 5 〃 訪問理美容サービス 別紙１ 5 〃 ねたきり老人等特殊寝台貸与 別紙１ 6 〃 ねたきり老人等介護手当 別紙３ 6 〃 はり･きゅう･マッサージ費用助成 別紙７ 6 〃 紙おむつ購入費助成 別紙４ 7 介護障害支援課 介護保険係 配食サービス助成 別紙５ 7 〃 徘徊高齢者在宅生活継続支援 別紙６ 8 〃 移動制約者運賃助成 別紙８ 8 介護障害支援課 障害支援係 福祉サービス ホームセキュリティシステム設置 20 市役所担当課 別紙１ 第１号様式（第４条関係） 在宅福祉事業利用登録申請書 平成 年 月 日 富士宮市長 宛 次のとおり在宅福祉事業を利用したいので申請します。 申請者 住 所 連 絡 先 氏 名 利用者と の 関 係 代 理 申請機関 住 所 富士宮市 連 絡 先 氏 名 生年月日 利用者 つ け て く だ さ い 。 利 用 を 希 望 す る 事 業 に ○ を 緊 急 連絡先 緊 急 連絡先 １ ホームセキュリテイシステム設置事業 ２ 寝具洗濯乾燥消毒サービス事業 ３ ねたきり老人等特殊寝台貸与事業 ４ 訪問理美容サービス事業 ５ 福祉電話等貸与事業 住 所 連 絡 先 氏 名 利用者と の 関 係 住 所 連 絡 先 氏 名 利用者と の 関 係 明治･大正･昭和･平成 年 月 日 【承諾書】 私は、私の世帯に係る課税状況及び世帯員の構成等、個人情報に関して、必要に応じて市が調査することに 同意いたします。 また、実施機関等が市からその情報の提供を受けることを承諾します。 平成 年 月 日 氏 名 ㊞ 市処理欄 本 人 市民税 課税・非課税 世 帯 市民税 課税・非課税 世 帯 所得税 課税・非課税 21 介護保険の介護保険認定 要支援（１・２） 要介護（１・２・３・４・５） 別紙２ ※ホームセキュリティシステム設置サービスを申請される方のみご記入ください。 ホームセキュリティシステム利用対象者調査票 (第３号様式の補足) 住 対象者 所 氏 性 別 富士宮市 名 生年月日 電話番号 (0544) 明治・大正・昭和 年 月 日 年 齢 歳 １ 心身の状況 視 力 普 通 弱 視 全 盲 上 肢 普 通 少し不自由 不自由 言 語 普 通 少し不自由 不自由 下 肢 普 通 少し不自由 不自由 聴 力 普 通 やや難聴 難聴 血液型 Ａ Ｂ Ｏ ＡＢ ＲＨ(＋ ) 精神の状況 ２ 健康の状況 健康時の状況 血圧 体温 脈拍 かかりつけの ☎ - - 医 療 機 関 ☎ - - 既往症状(病歴) 現在の健康状態 ３ 緊急連絡先 氏 名 住 所 続柄 電話番号 富士宮市 - - - - (事業所名） ガス供給事業所 (所 在 地） ☎ - ※ガスの種類（ﾌﾟﾛﾊﾟﾝ･都市ｶﾞｽ） ◎ 緊急通報後、確認の電話に応答がなければ、 緊急連絡先に連絡 ・ 救急車の要請 をお願いします。 備 考 ◎ 本人負担 ・ 利用料免除 調査年月日 平成 年 月 日 22 調査員 - 別紙３ 第１号様式（第３条関係） ＊ 受 平成 ＊ ＊調 査 年 月 日 （調査者 理 年 月 日 平成 年 決 印） 月 日 平成 ＊ 認 定 年 月 定 番 号 日 第 号 ねたきり老人等介護手当受給資格認定申請書 平成 年 月 日 富士宮市長あて 住所 富士宮市 氏名 印 （電話 － ） 富士宮市ねたきり老人等介護手当の受給資格の認定を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請 します。 氏 名 住 所 同 上 ねたきり老人等 生 年 月 日 明治・大正・昭和 年 月 日 歳 男・女 申請者との続柄 金 融 機 関 名 支払金融機関 （介護者名義） 口 現 在 の 状 態 ねたきり等又は入 退院の時期・原因 備 考 座 銀行・信用金庫・農協 支店 普通預金・貯蓄預金 口座番号 預金者氏名カタカナ（ 号 ） □ 自宅でねている。（かかりつけの病院名 □ 入院している。 （病院名 □ か月（ねたきり又は重度認知症の時期 年 （ねたきり又は重度認知症の原因・病名等 入院 年 月 日～退院 各項目の該当□にレ点をつけてください。 添付書類 介護者の通帳のコピー 23 ） ） 月 年 日） 月 日） 別紙３ ねたきり老人等介護手当の申請につき、次の要件をご確認ください。 １ 富士宮市に住民登録がしてあり、65歳以上ですか ２ 現在、在宅で介護されていますか ３ 介護度４以上で障害老人の日常生活自立度判定基準ランクＢ以上 介護を受けている老人 または 介護度１以上で認知症老人の日常生活自立度判定基準ランクⅣ以上 ですか 24 ４ 上記３の状態で、在宅で、６カ月以上継続して介護されていますか 介 護 ５ 者 富士宮市に住民登録がしてあり、その老人と同居し、生計を一にしていて現に介護を していますか ６ ６カ月以上継続して日常生活において、常時の介護をしていますか 老人のねたきりの時期 年 月頃 老人の退院の時期 年 月 日 ※必要書類 ○介護者名義の預金通帳（郵便局は除く） （※）注 意 介護サービスを受ける希望がなく介護認定がない場合は、調査により決定します。 別紙４ 富士宮市紙おむつ購入費（配送費）助成申請書 平成 富士宮市長 年 月 日 あて 申請者 住 所 氏 名 電話番号 本人との関係（ ） 次のとおり、富士宮市紙おむつ購入費助成券等の交付の申請をします。 被保険者番号 生年月日 明・大・昭 年 月 日 フ リ ガ ナ 利 用 氏 名 年 齢 歳 性 別 男 ・ 女 〒 住 所 電話（ 者 無 ・ 有 （要介護度 ） － ） 要介護認定等 居宅介護支援事業所： 私は、このサービスを受けるにあたり、私の属する世帯の所得状況及び私の介護認定調査 に係る個人情報を必要に応じて市が調査することに同意いたします。 平成 年 月 日 委 任 委 任 者 住所 （利用者） 氏名 印 ○ 氏名 状 印 ○ 私に交付される紙おむつ購入費助成券（紙おむつ配送費助成券）の受け取りを下記の者 に委任します。 受 任 者 住所 氏名 受領証 紙おむつ購入費助成券 円分、配送費助成券 25 回分を確かに受け取りました。 ○ 印 利用者のアセスメント 別紙４ 新規に申請される方で介護認定を受けていない方は、地域型支援センター相談員･担当ケア マネージャーに記入してもらってから提出してください。 対象者氏名 被保険者番号 記入日 平成 記入者 所 属 年 月 日 該当するものについて、全て記入してください。 ⑴ 寝たきり又はそれに近い状態かどうか 寝返り □ 何かにつかまればできる □ できない 起き上がり □ 何かにつかまればできる □ できない 座位保持 □ 支えてもらえばできる □ できない ⑵ 排尿・排便に支障があるかどうか 衣服着脱 □一部介助 (ｽﾞﾎﾞﾝ･ﾊﾟﾝﾂ等) □全介助 排便 □ 一部介助 □ 全介助 立位保持 （両足） 移乗 □ 支えが必要 □ できない □ 一部介助 □ 全介助 □何かにつかまればできる □できない 歩行 排尿 □ 一部介助 □ 全介助 尿意・便意 □ なし ⑶ 失禁の原因となっている疾病名 ⑷ その他に紙おむつが必要な理由 （市記入欄） （交付内容） 紙おむつ購入費 助成券 配送費助成券 □ □ □ □ 市民税課税世帯 □ 年間 5,000 円（500 円×10 枚） 市民税非課税世帯 年間 40,000 円：500 円×10 枚＋1000 円×35 枚（申請日 4 月 1 日～ 6 月 30 日） 年間 30,000 円：500 円×10 枚＋1000 円×25 枚（申請日 7 月 1 日～ 9 月 30 日) 年間 20,000 円：500 円×10 枚＋1000 円×15 枚（申請日 10 月 1 日～12 月 31 日） 年間 10,000 円：500 円×10 枚＋1000 円× 5 枚（申請日 1 月 1 日～ 3 月 31 日） 高齢者のみ世帯等のため 購入費助成券№ 交付日 平成 □ 該当 （ □ 非該当 枚） 配送費助成券№ 年 月 日 決 裁 欄 26 介護障害 介護保険 支援課長 係長 課 員 担 当 別紙５ 平成２８年度富士宮市配食サービス助成金交付申請書兼連絡票 平成 富士宮市長 年 月 日 あて 申請者 住 所 氏 名 電話番号 本人との関係（ ） 次のとおり、富士宮市配食サービス助成金交付の申請をします。 被 保 険 者 番 号 フ 利 リ ガ 生年月日 明・大・昭 年 月 日 別 男 ・ 女 ナ 氏 名 用 住 所 年 齢 歳 性 〒 電話 （ 要介護認定 者 要 介 護 認 定 連 氏 先 住 所 － 無 ・ 有（要介護度： ） 居宅介護支援事業所名（介護保険サービス利用者のみ記入） 名 絡 ） 利 用者 との 続 柄 〒 電話 （ ） － 開始希望日について 利 用 事 業 者 名 私は、実施機関等が、私の介護保険被保険者情報の提供を受けることを承諾します。 また、このサービスを受けるにあたり、私の属する世帯の所得状況及び私の介護認定調査に 係る個人情報を必要に応じて市が調査することに同意いたします。 平成 年 月 日 印 ○ 氏名 助成食数 食 決定 ・ 不可 市 記 入 欄 決 平成 裁 日 年 月 課 治療食 有 長 係 日 27 無 長 （ ） 係 員 担 当 別紙５ アセスメント 福祉相談センター相談員･ケアマネージャー等にこのアセスメント表を記入してもらってか ら提出してください。 ※アセスメントの結果により助成食数の制限または助成対象にならない場合もあります。 記入者 所 属 対象者氏名 被保険者番号 記入日 平成 年 月 日 世帯の状況について、各項のいずれか当てはまるものに○を記入してください。 １ 独居・高齢者のみの世帯 またはそれに準ずる世帯である はい ・ いいえ ２ 買い物ができない はい ・ いいえ ３ 調理ができない はい ・ いいえ ４ 治療食等の希望 ５ 要介護要支援認定を受けて ６ 食事の提供を伴う介護サービスの利用状況 ※利用がある曜日に○をつけてください （○の日は対象外） あり ・ なし （ ） いる ・ いない ⇓ 質問終了 月・火・水・木・金・土・日 富士宮市記入欄 本 人 及 び そ の 配 偶 者 が 市 県 民 税 非 課 税 で あ る （ただし質問５で「いない」を選択した場合は最大週 3 食まで） 本人またはその配偶者が市県民税課税だが、本人及びその配偶者 が均等割のみ賦課されている （最大週 3 食まで） 本人またはその配偶者が市県民税課税で、均等割及び所得割が賦 課されている 28 食/週 対象外 （連絡先） 〒 別紙６ （住所） （氏名） 様 徘徊高齢者在宅生活継続支援サービス利用申請書 平成 年 月 日 年 月 日 別 男・女 富士宮市長 あて 申請者 住 所 氏 名 電話番号 本人との関係（ ） 徘徊高齢者在宅生活継続支援サービスについて次のとおり利用を申請します。 28 被保険者番号 生年月日 明・大・昭 フ リ ガ ナ 利 用 氏 名 住 所 年 齢 歳 性 〒 者 要介護認定 電話（ 無 ・ 有 （要介護度 ） － ） 居宅介護支援 事 業 所 名 （担当ケアマネ等： ） 私は、このサービスを受けるにあたり、私の属する世帯の所得状況及び私の介護認定調査 に係る個人情報を必要に応じて市が調査することに同意いたします。 平成 年 月 日 氏名 印 ○ 徘徊高齢者在宅生活継続支援サービス利用承認（不承認）通知書 富士宮市長 （保健福祉部・介護障害支援課） 平成 年 月 日付で申請のあった徘徊高齢者在宅生活継続支援サービスの利用につい て承認（不承認）します。 （不承認の理由） 29 別紙６ アセスメント票（確認用） 地域型支援センター･ケアマネ等にこのアセスメント票を記入してもらってから提出してください。 記入者 対象者氏名 被保険者番号 記入日 平成 所 属 年 月 日 該当するものについて全て記載してください。 認知症高齢者の日常生活自立度 □自立 □Ⅰ □Ⅱa □Ⅱb □Ⅲa □Ⅲｂ □Ⅳ 短期記憶 自分の名前や生年月日を言うことが 意思を伝達することが 毎日の日課を理解することが 今の季節を理解 火の始末や火元の管理が 場所を理解することが 一人で外に出たがり目が離せないことが 外出して戻れないことが □ □ 問題あり 問題なし □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ できない ときどきできる できる できない ときどきできる できる できない ときどきできる できる できない ときどきできる できる できない ときどきできる できる できない ときどきできる できる ある ときどきある ない ある ときどきある ない サービスを必要とする理由 特記事項 担 当 確 認 印 30 □M 別紙７ 第１号様式 はり・きゅう・マッサージ費用助成券交付申請書 平成 年 月 日 富士宮市長 住 所 富士宮市 申請者 氏 名 電 話 印 （受給者との関係： ） はり・きゅう・マッサージ費用の助成を受けたいので、助成券の交付を申請 します。 住 所 同 上 ふ り が な 受 給 氏 名 生年月日 明・大・昭・平 者 年 身体障害者手帳 月 級 日 歳 第 手帳交付年月日 年 月 手帳番号 戦傷病者手帳 担当処理欄 申請書受理年月日 年 月 日 助成券交付年月日 年 月 日 助成券番号 第 号 助成券受領印 31 号 日 別紙８ 第 1 号様式（第 6 条関係） 富士宮市移動制約者運賃助成券交付申請書 平成 富士宮市長 年 月 日 宛 住 所 申請者 氏 名 ㊞ 電話番号 富士宮市移動制約者運賃助成要綱による助成券の交付を申請します。なお、助成券の交付に係る世帯 の課税状況を確認することについて承諾します。 ※市確認欄 種類 等級 番号 交付日及び認定日 身体障害者手帳 1級 ・ 2級 第 号 年 月 日 療育手帳 Ａ 第 号 年 月 日 精神障害者保健福祉手帳 1級 ・ 2級 第 号 年 月 日 介護保険被保険者証 要介護度１・２・３・４・５ 第 号 年 月 日 市民税（世帯状況） 課税 ・ 非課税 居住 在宅 ・ 非在宅 自動車・軽自動車税 減免 ・ 非減免 生活保護 受給 ・ 未受給 交 付 日 及 び 交 付 番 号 受 領 者 住所 平成 年 月 日 氏名 第 ㊞ 号 本人との関係 電話番号 32 ■ 認知症についての相談 ■ このページの目安で思い当たることがございましたら、 かかりつけのお医者さんにご相談ください。 地域包括支援センターやお近くの福祉相談センター、健康増進課でも相談を受け付 けています。相談は電話でもできます。 認知症・早期発見のめやす もの忘れがひどい 今切ったばかりなのに電話の相手の名前を忘れる 同じことを何度もいう・問う・する しまい忘れ置き忘れが増えいつも探し物をしている 財布・通帳・衣類などを盗まれたと人を疑う 判断・理解力が衰える 料理・片付け・計算・運転などのミスが多くなった 新しいことが覚えられない 話のつじつまが合わない テレビ番組の内容が理解できなくなった 判断・理解力が衰える 約束の日時や場所を間違えるようになった 慣れた道でも迷うことがある 人柄が変わる ささい 些細なことで怒りっぽくなった 周りへの気づかいがなくなり頑固になった 自分の失敗を人のせいにする 「このごろ様子がおかしい」と周囲から言われた 不安感が強い ひとりになると怖がったり寂しがったりする 外出時 持ち物を何度も確かめる 「頭が変になった」と本人が訴える 意欲がなくなる 下着を替えず 身だしなみを構わなくなった 趣味や好きなテレビ番組に興味を示さなくなった おっくう ふさぎ込んで何をするのも億劫がり いやがる 33 まずは、かかりつけ医(主治医)に相談してください。 医療機関名 医療機関所在地 電話番号 阿南胃腸科外科 富士宮市小泉2145-7 26-8813 池田クリニック 富士宮市下条148-1 58-5558 大宮望月クリニック 富士宮市大宮町18-22 25-5338 北山医院 富士宮市北山2695-2 58-6500 後藤外科医院 富士宮市東町9-1 26-5002 指出泌尿器科 富士宮市朝日町9-5 24-3511 さとうクリニック 富士宮市中央町12-3 28-1188 佐藤内科医院 富士宮市羽鮒583 65-0995 佐野記念クリニック 富士宮市宮町13-30 27-1151 静岡富士病院（毎週月曜日 午前のみ） 富士宮市上井出814 田中医院 富士宮市舞々木町711-2 地域連携室 54-0912 22-6166 東静脳神経センター 富士宮市西小泉町14-9 23-1801 永松医院 富士宮市東町26-8 26-3070 南陽堂内科循環器科クリニック 富士宮市穂波町12-8 28-3010 南富士病院 富士宮市宮原348-1 26-5197 ヒロ・クリニック 富士宮市万野原新田3923-2 22-0211 富士心身リハビリテーション研究所附属病院 富士宮市星山1129 26-8101 三浦医院 富士宮市淀川町29-11 26-3888 吉見内科クリニック 富士宮市万野原新田3162-3 25-1112 渡辺クリニック 富士宮市三園平488-2 21-1239 連絡先 〒418-8601 富士宮市弓沢町150 TEL:0544-22-1591 FAX:0544-28-4345 〒418-0072 富士宮市矢立町693 TEL:0544-23-3366 FAX:0544-26-0644 34 市民のみなさま 認知症について学んでみませんか？ キャラバンメイトによる 認知症サポーター養成講座を開催します 認知症は誰にでもおこりうる脳の病気です。 みなさんで、認知症を学び、「認知症になっても安心して暮らすことができる地域 富士宮」を 目指しましょう。 認知症サポーター養成講座の内容 ◆認知症とは？ ◆認知症の方への接し方 ◆認知症を予防するには どうしたらいいの？ ◆地域の中でできることは？ など 認知症について理解を広め るために、対象者に合わせ た内容を盛り込んでいます。 キャラバンメイトってなあに？ キャラバンメイトとは、認知症を正 しく理解するために規定の研修を終了 し、認知症サポーター養成講座で、習 得した知識や体験等を市民に伝える役 割の方をいいます。 時間：1時間半程度 講師派遣料は無料です！！ H28.4.1現在、富士宮市内には、 約12,500人 地域の中で・・・ 寸劇や当事者の声もいれて・・・ の認知症サポーター（養成講座受講者）がいます！ 大人だけではなく子ども達も学んでいます 医師も参加 大宮小学校6年生 富岳館高校福祉系列２年生 朝日生命さん 当事者も一緒に 旅館料理組合・ﾀｸｼｰ協会・保険会社・小売店等で・… 生活をしている場の住民へ・・・当事者も一緒に 市役所の職員もサポーター 市長・副市長・市議会議員・消防組合・警察で… 【連絡先】 富士宮市役所 福祉総合相談課キャラバンメイト事務局 ＴＥＬ：0544-22-1591／ＦＡＸ：0544-28-4345 35 ふじさんシニアクラブ富士宮では、健康づくり・社会奉仕・友愛活動など、さまざまな取り組みを通じ、 仲間づくりや生きがいづくりを進めています。 高齢になっても、いつまでも元気で心豊かに生活していくために、一緒に楽しく活動しませんか。 ＊ふじさんシニアクラブ富士宮って何？ 社会福祉活動や健康増進活動、教養活動、交通安全活動などを行っている地域を基盤とする団体です。 富士宮市では、昭和３７年４月に１７クラブ、会員数８４３人にて発足しました。平成２７年４月 1 日 現在では６３クラブ、会員数３，３７８人となっています。 ＊加入できる人は？ おおむね６０歳以上の方ならどなたでも加入できます。年齢の上限はありません。 ＊会費はいくらかかるの？ ふじさんシニアクラブ富士宮の年会費：１人 ３７０円 各クラブ年会費：クラブごとに決まっています。（１，０００円～） 下記のふじさんシニアクラブ富士宮事務局にご確認ください。 ＊どんなことをやっているの？ ●社会奉仕活動の実施 ・８８歳の方へのお祝い（敬老の日）・全国一斉「社会奉仕の日」の実施 ●健康増進活動 ・グラウンドゴルフ大会・スポーツ大会 ●教養活動 ・趣味の会の活動促進・各種教養講座への参加と生涯学習の推進 ・文化祭の実施（舞台部門・展示部門） ・囲碁大会の開催・文化の伝承と他世代との交流 ●交通安全活動 ・シルバーポリス活動の推進・高齢者交通安全運動・行事への協力 ●女性部活動 ・ダンス講座・フォークダンス講座・創作活動 ●研修会の開催、参加 ・日帰り旅行・世代交流イベント開催事業 など様々な事業を行っています。 ＊興味のある事業だけ参加したいのですが…。 「社会奉仕活動だけ参加したい」 、 「グラウンドゴルフだけ参加したい」といった方ももちろん大歓迎です。 ＊どの地区のクラブにも入会できるの？ 基本的には自分の住んでいる地区のクラブに加入していただきます。 ＊ためしに参加してみたいのですが…。 体験入会ができます。下記のふじさんシニアクラブ富士宮事務局にお問い合わせください。 ふじさんシニアクラブ富士宮事務局 富士宮市総合福祉会館内 ☏ ２２－００５４ 36 富士宮市役所 連絡先 保健福祉部 福祉総合相談課 地域支援係 TEL: 22-1561 福祉相談支援係 TEL: 22-1591 地域包括支援センター TEL: 22-1591 ＤＶ相談 TEL: 22-1143 保護係 TEL: 22-1144 FAX: 28-4345 介護障害支援課 介護保険係 TEL: 22-1141 障害支援係 TEL: 22-1145 認定審査係 TEL: 22-1474 FAX: 28-4345 健康増進課 TEL: 22-2727 37
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