江原 一雅 連載 第２回 Kazumasa_EHARA 滋慶医療科学大学院大学 医療安全管理学専攻 教授／医学博士 士 医師／脳神経外科学会専門医 1975年神戸大学医学部卒業，1985年神戸大学医学部脳神経外科学講座助 手，1996年同大学医学部脳神経外科学講座助教授，2000年同大学医学部附 属病院危機管理室副室長，2003年同大学医学部附属病院医療安全管理室 副室長，2005年同大学医学教育センター副センター長，2007年同大学大学院医学系研究科脳神 経外科学分野准教授，2010年同大学大学院医学研究科外科系講座教授。2010年神戸大学退職， 滋慶医療経営管理研究センター主席研究員，神戸大学大学院医学系研究科客員教授（兼任） ， 2011年滋慶医療科学大学院大学教授。 そのまま研修で使える！ 記事内のスライドデータがダウンロードできます http://www.nissoken.com/ps/（使い方はP.２参照） エラーに学び，エラーを防止する 自発的なエラーの報告から学習する文化の醸成 医療における安全文化とは 第１回の講義で，安全文化の４本柱を示しました。 今回は，その柱の中のＢ「ヒューマンエラーを防止 するための報告・学習文化の醸成」について解説し ます。旧来の医療安全の考え方では，エラーを個人 の注意不足の産物と見なし，エラーを犯した個人を 非難し，時には懲罰するという対応が取られてきま した。 しかし， “To err is Human（人は誰でも間違え る） ”の報告書が公表され，医療安全の最も大事な 考え方として， 「自発的なエラーの報告から学習す 江原一雅：医療安全活動の歴史と今後のあり方，医療事故・紛争 対応研究会誌，Vol.７，P.11～23，2013. る文化の醸成」が拡まったのです。 エラー（error）とは • 簡潔な定義： 「正しいことをしようとして，間違ったことをしてしまうこと。」 Bill Runciman • より正式な定義： 「計画された精神的又は身体的な一連の行為が意図し た結果を達成できなかったもので，その失敗が何らかの 偶然の作用には起因しない場合。」 エラーとは， 「正しいことをしようとして，間違っ てしまうこと」と定義されています。また， 「失敗 が偶然の作用には起因しない場合」ともされていま す。 James Reason スイスチーズモデルから学ぶエラーの防止～目に見える失敗 スイスチーズモデル（1） 目に見える失敗 潜在的要因 組織的なプロセス ― 業務負荷，手書きの処方箋 経営上の決定 ― スタッフの配置，新人研修医への支援が欠如した文化 エラーを生み出す要因 環境 ― 多忙な病棟，作業の中断 チーム ― 監督の欠如 個人 ― 知識の不足 業務 ― 繰り返し作業，薬剤投与記録票の設計の不備 患者 ― コンプレックス，コミュニケーション困難 目に見える失敗 エラー ― スリップ，ラプス 違反 不安全行動 AMH= Australian Medicines Handbook オーストラリア薬剤ハンドブック Source: Why do interns make prescribing errors? A qualitative study MJA 2008; 188 (2): 89-94 Ian D Coombes, Danielle A Stowasser, Judith A Coombes and Charles Mitchell Adapted from J. Reason’s model of accident causation WHO患者安全カリキュラムガイド（多職種版2011） 112 病院安全教育 Vol.1 No.2 防護策 不十分 ― AMHは混乱を招きやすい 欠如 ― 薬剤師が関与しない 『WHO患者安全カリキュラムガイド （多職種版2011） 』によると，エラーを した個人に対する非難の文化から脱却す るためには，システムアプローチでエ ラーを考えることが重要であるとされて います。そのことについて，Reasonの スイスチーズモデルを示して説明してい ます。 すなわち，事故を防御するさまざまな バリア（スイスチーズ）を通り抜けたも のが事故に至るという解釈です。 スイスチーズモデルでは，さまざまなバリアを， 「潜在的要因」 「エラーを生み出す要因」 「目に見える 失敗」「防護策」の４つに分けて考えています。では，まずは「目に見える失敗」 （不安全行動）に注目し てみましょう。 認知科学的アプローチによる失敗のタイプ分類 スリップ 動作の失敗 意図しない行動 ラプス 記憶の失敗 勘違い 不安全行動 意図した行動 James Reason“Human Error” Cambridge Univ.Press, 1990 ミステイク 規則ベースの誤り 知識ベースの誤り 違反 規則違反 手順の逸脱 イギリスの心理学者であるReasonは，不安全行 動を， 「意図しない行動」と「意図した行動」に 分類しています。意図しない行動は，さらに「ス リップ」と「ラプス」に分けられます。 スリップとは動作の失敗であり，例えば引き出 しの中の注射アンプルを隣のアンプルと間違って 手に取り注射してしまう，というようなことで す。ラプスとは記憶の間違いであり，例えば医師 が投薬の処方をする時に，効能を勘違いして別の 薬を処方してしまう，というようなことです。 一方，意図した行動は「ミステイク」と「違反」 に分類されています。ミステイクは規則や知識の誤りのため結果的に失敗する場合で，例えば医師が誤っ た処方の指示を出した場合，その指示どおりに正確に投薬した看護師が，結果として誤った薬を患者に飲 ませるという失敗をしたことになるようなケースです。違反というのは，意図して規則違反や手順の逸脱 が行われた場合を言います。例えば，採血の際に患者確認をすることがルールとして決められているのに， それをしないで別の患者の採血をしてしまったような場合です。 救急カートのラシックスとプリンペランの取り 違え→スリップ（動作ミス）の例 術後、尿量が少なく、主治医からラシックス1/2A と 生食100mLをミキシングして投与するよう指示があっ た。事前に処方されていなかったので救急カートか ら取り出して使用した。 翌日、薬剤部から『処方箋はラシックスになってい るが、救急カートからはプリンペランが使用されてい る』との連絡があった。ラシックスとプリンペランを間 違えて使用したことに気付いた。 ではここで，Ａ病院のインシデントレポートの 中から，スリップの一例を示します。術後の患者 さんの尿量が少なく，主治医からラシックス（利 尿剤）1/2アンプルを生理食塩水100ｍLに混ぜ， 点滴するように指示がありました。術前に処方が されていなかったので，救急カートから取り出し て病棟に配置されていた生理食塩水と共に使用し ましたが，翌朝，救急カートを点検してみると， 定数からプリンぺラン（吐き気止め）が１本減っ ており，ラシックスは定数どおりでした。どうや らラシックスのつもりで，誤ってプリンぺランを使用した可能性があります。 この例の問題点として，まず救急カートの薬剤を使用する場合，薬剤師の処方チェックや，投与までの ダブルチェックが省略されるため，防御機構が脆弱になることが挙げられます。 この例では，再発防止策として，処方のダブルチェックがかからない病棟配置薬は禁止，救急カートの 薬剤常備は必要最低限にし，注射の前のダブルチェックを徹底するように委員会に提言しました。 スイスチーズモデルから学ぶエラーの防止～防護策 次に，スイスチーズモデルの「防護策」を見ていきます。問題点の抽出と対策立案のためには，なぜエ ラーを検出できなかったかという点を考える必要があります。 Reasonによると，防護策には①エラーの検出，②エラーの修正，③影響緩和の３つの段階があります。 病院安全教育 Vol.1 No.2 113 スイスチーズモデル（2） 防護策 防御機構‐認知心理学における エラーの検出法 潜在的要因 組織的なプロセス ― 業務負荷，手書きの処方箋 経営上の決定 ― スタッフの配置，新人研修医への支援が欠如した文化 1. 自己監査： • 指さし呼称、チェックシート 2. 他者による確認 • ダブルチェック、チェックシート 3. システムによるチェック • バーコード、アラームなど 機械による警告 エラーを生み出す要因 環境 ― 多忙な病棟，作業の中断 チーム ― 監督の欠如 個人 ― 知識の不足 業務 ― 繰り返し作業，薬剤投与記録票の設計の不備 患者 ― コンプレックス，コミュニケーション困難 目に見える失敗 エラー ― スリップ，ラプス 違反 防護策 不十分 ― AMHは混乱を招きやすい 欠如 ― 薬剤師が関与しない AMH= Australian Medicines Handbook オーストラリア薬剤ハンドブック ＊エラーの検出 ＊エラーの修正 ＊影響緩和 Source: Why do interns make prescribing errors? A qualitative study MJA 2008; 188 (2): 89-94 Ian D Coombes, Danielle A Stowasser, Judith A Coombes and Charles Mitchell Adapted from J. Reason’s model of accident causation エラーの検出のためには見える化し、 分かりやすくする James Reason“Human Error” Cambridge Univ.Press, 1990 WHO患者安全カリキュラムガイド（多職種版2011） エラーの検出法としては，基本的に次の３つの方法があります。 ①自分でエラーを検出する（自己監査） ②他者による確認 ③システムによるチェック まず，自分でエラー検出力を強化する方法としては，指差し呼称とチェックシートがあります。他者に よる確認としてはダブルチェックがあり，ダブルチェックを行ったことを明確にするためにチェックシー トがあります。さらに，システムによるチェックとしては，バーコードによる確認やアラーム監視などの 方法があります。防御策として最も有効なものは「ダブルチェック」であり，チェックシートでチェック 項目が見えるようにする「見える化」も重要です。 では，先に例に挙げたＡ病院の防護策を見ていき 点滴・注射薬の ダブルチェック （病棟） ます。Ａ病院では，注射指示箋の実施予定時間のと ころに，スタンプによって，準備，混合，実施のサ イン欄と開始時間を記入する枠が設けられていま • 確認のサインをする！ す。また，点滴のラベルにも，準備，混合，実施， 確認をサインする欄が設けられ，サインをするルー ルになっています。このことで，チェックがされた かどうか，誰がチェックしたかが誰にでも分かるよ うに「見える化」されています。 先の誤薬事故の後，救急カートをチェックしてみ たところ，ラシックスとプリンぺランは共に褐色の アンプルであり，外形が似ていました。しかも，引 き出しの中ではラシックスとプリンぺランが隣同士 救急カートの改善策 に並んでいたことも分かりました。外見の似た薬剤 が隣接して保管されていたことが，今回のエラーを 生み出した要因だと考えられます。 外見の似た アンプルは 離して配置 そこで，再発防止策として，全病棟の救急カートに ついて「標準化」を行い，その際，外見の似たアンプル は離して配置する，という対策が立案されました。写 真は，対策策定後の救急カートの引き出しです。仕切 られた枠内にも，医薬品名が印字されていて，どの枠 ・救急カート内の薬剤配置を変更 （形状、劇薬、薬効別） 114 病院安全教育 Vol.1 No.2 にどの薬剤を保管するかについても決められています。 スイスチーズモデルから学ぶエラーの防止～エラー発生要因 スイスチーズモデル（3） エラー発生要因 潜在的要因 組織的なプロセス ― 業務負荷，手書きの処方箋 経営上の決定 ― スタッフの配置，新人研修医への支援が欠如した文化 に，スイスチーズモデルにおいて，エ ラーを生み出す要因は「目に見える失 エラーを生み出す要因 環境 ― 多忙な病棟，作業の中断 チーム ― 監督の欠如 個人 ― 知識の不足 業務 ― 繰り返し作業，薬剤投与記録票の設計の不備 患者 ― コンプレックス，コミュニケーション困難 ヒューマンファクター 救急カートの誤薬事故で示したよう 敗」の上流に位置します。今回のケース は，外見の似たアンプルが引き出しの中 目に見える失敗 エラー ― スリップ，ラプス 違反 で隣り合った位置に配置されていたとい 防護策 不十分 ― AMHは混乱を招きやすい 欠如 ― 薬剤師が関与しない うハードウエアの問題でした。しかし， 一般的にエラーを生み出す要因は人的要 AMH= Australian Medicines Handbook オーストラリア薬剤ハンドブック 因の方がより多く，それらはヒューマン Source: Why do interns make prescribing errors? A qualitative study MJA 2008; 188 (2): 89-94 Ian D Coombes, Danielle A Stowasser, Judith A Coombes and Charles Mitchell Adapted from J. Reason’s model of accident causation ファクターズと呼ばれています。 WHO患者安全カリキュラムガイド（多職種版2011） ヒューマンファクターズに関するエ ヒューマンファクターズに関するエラー発生要因 エラー発生要因 人が短期に記憶できる量の限界（ワーキングメモリー）に限界がある タスクに慣れていない ■経験がない ■チェックが不十分 時間が足りない ■機材のインターフェースが貧弱 訓練不足 指導者の不在 エラー増強因子 疲労 ■ストレス 病気 ■言語・文化的要因 ラー発生要因には，８つの項目がありま す。心理学的研究によると，人が一度に 記憶できる数（ワーキングメモリー）に は限界があり，その数は７つ程度とされ ています。また，教育訓練の不足なども エラー発生要因となります。 ■空腹 ■危険な気質、怒り さらに，エラー増強因子として，疲労， ストレスなど６つの項目が挙げられてい ます。 このように，医療事故やインシデントの問題点を抽出し，対策を立案するには，ヒューマンファクター ズの考え方を導入することが有用です。スライドは『WHO患者安全カリキュラムガイド（多職種版 2011）』を引用しました。「２．見えるようにする」 「４．共通のプロセスや手順の標準化」については， 前述したとおりです。 先のＡ病院では，ヒューマンファクターズに基づく「記憶に頼らない」の実例として，電子カルテシス テム上で医薬品名を右クリックすれば，いつでも薬剤情報が参照できるシステムを導入しました。 作業環境にヒューマンファクターズの考え方を用いる 1. 2. 3. 4. 5. 6. 記憶に頼らない 見えるようにする プロセスをレビューし単純化する 共通のプロセスや手順の標準化 チェックリストを日常的に使う 人間の注意に頼りすぎない WHO患者安全カリキュラムガイド（多職種版2011） （対策）記憶に頼らない • 記憶に頼らない •投薬・注射オーダー→薬剤情報提供システム •患者確認 •リストバンド •一度に複数の作業をしない •注射の準備：１患者１トレイ •採血：１患者１試験管立て WHO患者安全カリキュラムガイド（多職種版2011） 病院安全教育 Vol.1 No.2 115 注射薬ー1患者1トレイ 病棟での人工呼吸器の点検（チェックシート） 人工呼吸器日常チェックリスト 患者氏名（ ） （ ／ ） （ ／ ） （ ／ ） （ ／ ） （ ／ ） チェック項目 １ 胸郭の動き ２ 設定の確認 ３ 設定量の確認 ４ アラーム設定 ５ 気管内チューブの固定・接続 ６ 回路の確認 ７ カフ内圧の確認 ８ 人工鼻の汚れ・日付 深 日 準 深 日 準 深 日 準 深 日 準 深 日 準 ９ 10 電源・耐圧ホースのあそび 人工呼吸器のチェック表（病棟、毎日ナースが実施） 臨床工学技士の点検と回路交換（週１回） また，点滴のミキシングの際に，複数の患者の点滴を同時に作業すると混同しやすく，勘違い（ラプス） や取り間違い（スリップ）が起こる可能性が高くなります。したがって，一人の患者の注射薬と処方箋を 一つの入れ物に入れておき，一人の患者ごとに作業する「１患者１トレイ」方式が採用されています。そ の際，２人で薬剤名，患者名，実施時間，投与量など5Rで指差し呼称しながら確認する「ダブルチェック」 がルール化されています。 さらに，５．チェックシートを用いれば，人工呼吸器の毎日の始業点検をより確実に漏れなく行うこと が可能となり，ほかのスタッフも点検が確実に行われたことが分かります。 スイスチーズモデルから学ぶエラーの防止～潜在的要因 潜在的要因とは スイスチーズモデル（4） 潜在的要因 潜在的要因 組織的なプロセス ― 業務負荷，手書きの処方箋 経営上の決定 ― スタッフの配置，新人研修医への支援が欠如した文化 エラーを生み出す要因 環境 ― 多忙な病棟，作業の中断 チーム ― 監督の欠如 個人 ― 知識の不足 業務 ― 繰り返し作業，薬剤投与記録票の設計の不備 患者 ― コンプレックス，コミュニケーション困難 目に見える失敗 エラー ― スリップ，ラプス 違反 不安全行動 防護策 不十分 ― AMHは混乱を招きやすい 欠如 ― 薬剤師が関与しない 潜在的条件 組織の要因 •不充分な技術 •不充分なトレーニング •実用的でない手順 •低い品質水準 •非現実的時間圧力 •人手不足 •不充分な人員配属 •欠陥のある設備 •情報不足、不確実性 •ストレスのある環境 •低いモチベーション •低級なトレーニング 潜在している失敗。主に組織上の問題であり、患者安全に対する脅威の 根本的原因（システムエラー） AMH= Australian Medicines Handbook オーストラリア薬剤ハンドブック Source: Why do interns make prescribing errors? A qualitative study MJA 2008; 188 (2): 89-94 Ian D Coombes, Danielle A Stowasser, Judith A Coombes and Charles Mitchell Adapted from J. Reason’s model of accident causation WHO患者安全カリキュラムガイド（多職種版2011） 一方，スイスチーズモデルによれば，医療 事故やインシデントのさらに上流には，医療 機関内の組織内部の潜在的要因もあります。 潜在的要因については，第１回の講義でも述べたように，安全を最優先にする組織文化が浸透している ことが第一であり，そこには人員不足，訓練，情報不足，モチベーションの問題などが含まれます。根本 原因の解明と再発防止策立案については，場合によってはこの要因を検討する必要があります。 116 病院安全教育 Vol.1 No.2 まとめ～エラーに学び，エラーを防ぐために 安全文化の醸成 ＝報告する文化（エラーから学ぶ） 「ニアミスは神様からの贈り物」 •ハーマン病院看護部長が医療事故後の振り返りの場にお いて語った言葉。 •ハーマン病院の医療事故：１９９６年８月に生後２か月の 心臓病の男児にジゴキシン0.09ｍｇ投与すべきところを0.9 ｍｇ投与し、男児が死亡。 李啓充：アメリカ医療の光と影－医療過誤防止からマネジドケアまで、医学書院、2000. まとめ ～エラーに学び、エラーを防ぐために •医療におけるエラーは複雑な問題であるが、エラーそのもの は人間の特性として避けられない。 •失敗から事故に至るまでには様々な要因が関連し、それを整 理し説明するためにはスイスチーズモデルが有用である。 •目に見える失敗（不安全行動）には、心理学的に①スリップ、 ②ラプス、③ミステイク、④違反の4種類ある。 •事故を防ぐためには目に見える失敗（不安全行動）のさらに 下流の防護策を工夫する必要がある。 •事故を未然に防ぐためにはエラー発生要因となるヒューマン ファクターズを調べ、その上で対策を考える。 •エラーから学ぶことが、事故防止、医療安全の基本である。 以上に述べたように，自発的なエラー報告を奨励し，そこから再発防止に向けた学習を行うことが，医 療安全において最も基本的な活動となります。 スライドの表題は，ハーマン病院における医療事故の振り返りの会議での，看護部長の言葉です。ニア ミス，つまり，幸いにも患者さんに被害が生じなかったような小さなインシデント，いわゆるヒヤリハッ トこそを皆で大切に共有し，そこからシステムの問題を探り不備を修正することで，重大なアクシデント の発生が二度と起こらないようにしたいという思いが込められています。 引用・参考文献 １）東京医科大学医学教育講座訳：WHO患者安全カリキュラムガイド（多職種版2011） http://www.tokyo-med.ac.jp/mededu/news/detail2.html（2013年８月閲覧） ２）江原一雅：医療安全活動の歴史と今後のあり方，医療事故・紛争対応研究会誌，Vol.７，P.11 ～23，2013. ３）James Reason “Human Error” Cambridge Univ.Press, 1990 ４）李啓充：アメリカ医療の光と影－医療過誤防止からマネジドケアまで，医学書院，2000. 病院安全教育 Vol.1 No.2 117
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